1、质控科：阴建兵,手术部位感染的预防与控制Prevention and control ofSurgical site infection,质控科业务学习,2018年07月31日,几个容易混淆的基本概念,炎症与感染定植与感染发热、炎症、感染,inflammation vs infectionclonilization vs infection,各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植” Bacterial Colonization。 病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。,炎症,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生
2、的防御反应血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程,炎症的原因病原体（生物性）微生物、寄生虫损伤（物理、化学）机械、热力、放射、 电、化学毒物缺血 坏死组织免疫性 变态反应、免疫异常,感 染,病原体进入人体增殖并与机体相互斗争的过程是病因、宿主、环境三角的动态相持过程医院感染、社区感染、医疗保健相关感染,定 植微生物在人体体内一定生境或解剖位置落脚或存活但不引起疾病的状态,炎症是感染的表现感染是炎症的生物学原因不是所有的炎症都是感染,医院感染定义,是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染的;但不包括入院时已开始或入
3、院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,什么是SSI？手术部位感染（SSI）的预防第一部分 手术部位感染（SSI）概述第二部分 手术部位感染（SSI）预防的建议第三部分 手术部位感染（SSI）预防的策略小结,主要内容,手术部位感染概述（基本概念、手术部位感染、手术切口的分类、发病率与危险因素）手术部位感染的基本要求与防控措施（围手术期SSI预防、手术前的预防、手术中的预防及手术后的预防）手术部位感染管理质量控制,概况：,手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）是指患者术后30天内发生的表浅切口、深部切口、器官（或腔隙）感染，有植入物的手术于
4、手术后1年内发生的与手术有关的器官或腔隙的感染。1988年美国疾病控制中心（Center for Disease Control，CDC）发表了医院感染的定义。所谓医院感染广义地将是指病人在住院期间获得的微生物引起的感染。,概况,其中外科伤口感染（Surgical Wound infection。SWI）一词用来描述外科手术后的切口感染。通过临床实践人们逐步发现，1988年定义中SWI规定不够明确，SWI未能说明深部感染的解剖位置，况且“伤口”一词也包括了外伤后需要处理的创口。四年以后即1992年由美国感染控制与流行病专业协会（Association for Professionals in
5、Infection Control and Epidemiology，APIC），美国医院流行病学会（Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）和外科感染协会组成的联合小组修正了这一定义，改名为手术部位感染（Surgical Site Infection，SSI）,概况,七年之后即1999年美国CDC新制定了预防手术部位感染的准则，将SSI分为切口和器官/腔隙感染。SSI可分为皮下组织感染（表浅切口感染）和深部软组织感染（深部切口感染）。器官/腔隙SSI可发生于机体的任何部位（器官或腔隙），而不是发生在手术切口的体表层，后者是开放的
6、。2004年美国卫生系统药师学会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）、美国CDC和多个专业组织共同制定了预防手术感染指南。指南刊登在Clin Infect Dis 2004年第38期,概况,2006年中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会感染与重症医学会和手术学组，制订了针对中国国情的SSI预防指南。该指南在“中国SSI预防指南全国委员会”第一次会议启动后，先后获得了北京、广州、杭州、武汉、上海、南京、成都和沈阳当地SSI预防指南委员会的讨论和支持，并再次经中国SSI预防指南全国委员会第二次会议通过。,概
7、况,2010年11月29日，卫生部办公厅印发了外科手术部位感染预防与控制技术指南。SSI包括手术切口及手术脏器的感染，是常见的医院感染。大约2%-5%非腹部清洁手术如胸部外科手术、整形外科手术等患者和20%腹部手术患者会发生手术部位感染。根据CDC有关数据，美国每年发生约50万例手术部位感染。发生手术感染者较未发生感染的患者留住重症监护病房（ICU）时间增加60%。需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍。治疗费用亦显著增加。我国近年统计资料显示SSI感染率约为13%-18%。,基本概念,手术部位感染 surgical site infection,SSI 指患者发生于无植入物手术
8、后30天(有植入物手术后1年)内的与手术相关感染,包括表浅切口感染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染表浅切口感染 superficial incisional surgical site infection 发生于手术后30天内,与手术有关的切口软组织(皮肤和皮下组织)的感染。深部切口感染 deep incisional surgical site infect ion无植入物的手术于手术后30天内,有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等)手术于手术后1年内,发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。器官(或腔隙)感染 organ/ space surgical si
9、te infection无植入物的手术于手术后30天内,有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节等)的手术于手术后1年内,发生的与手术有关的器官或腔隙的感染(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外),基本概念,手术切口的分类手术 operation 患者接受外科医师至少在其皮肤或黏膜上切开一个切口,包括经内镜治疗性操作及介入治疗性操作,并在患者离开手术室前闭合(缝合)切口的医疗操作过程。类: 清洁切口 clean incision 手术部位无炎症,也不进入人体呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等带菌腔道的切口。清洁切口及时缝合,仅在必要时留置密闭引流管。类:清洁-污染切口 clean-contamin
10、ated inc is ion 手术切口进入人体呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等带菌腔道,但采取措施没有意外污染;涉及胆道、胃肠、阴道、咽喉部的手术切口。类:污染切口 contaminated incision 外伤造成的新鲜伤口;包括 手术中无菌操作技术存在明显缺陷(如开胸心脏按压)、胃肠道内容物外溢、手术部位存在急性非化脓性炎症。类:感染切口 infected incision 手术部位已经存在感染(如有失活组织的陈旧性创伤手术,已有临床感染或脏器穿孔),类 清洁切口手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者例如：单纯甲状腺手术
11、、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，,类 清洁-污染切口手术（进入）涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。,例如：无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术1、剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切
12、开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术2、凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。3、二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切口也是类,类 污染切口开放的新鲜切口术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术胃肠道内容物有明显溢出污染手术进入急性炎症区但未化脓区域切口,新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷，如：化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术,类 污秽（感染）切口有坏死组织、异物、排泄物污染
13、的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术,1、易将类（清洁-污染）切口混淆为类（清洁）切口的手术：,剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为类。另外，凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。,2、易将类切口混淆为类切口的手术：,单
14、纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。,发病率与危险因素,发病率外科手术部位感染（SSI）包括手术切口及手术脏器的感染，是最常见的医院感染。非腹部清洁手术如胸部外科手术感染率约为2%5%，整形外科手术和腹部手术感染率为20%。造成手术部位感染的主要原因：系手术技术自身所决定，因为外科手术必然破坏人体宿主抵抗力的第一道防线皮肤和粘膜屏障，易使细菌进入体内，其感染率在不同的国家和地区差异颇大，可能与所施行的手术和研究人群之间的差异不同有
15、关。根据美国CDC有关资料显示，美国每年发生约50万例手术部位感染。发生手术部位感染者叫未发生感染的患者留住重症监护病房时间增加60%，需再次住院治疗的可能性增加5倍，死亡的危险性增加2倍，治疗费用亦显著增加。近年我国有关统计资料显示SSI感染率约为13%18%。据有关调查显示：北京市10所医院8种手术共计276例发生医院感染，与未发生感染患者的费用进行对照研究，平均每例感染患者增加额外费用47840元。目前有研究表明，感染控制可以减少SSI感染。且不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%，清洁-污染切口为7%，污染切口为20%，感染切口为40%。因此，手术切口分类
16、是临床医师选择抗菌药物预防的重要依据。,发病率与危险因素,危险因素 影响SSI感染相关的危险因素甚多，且导致手术切口感染的先决条件是：必须有细菌的来源、合适的传播载体、足够的细菌数量和细菌毒力额以及患者的自身免疫力降低等因素，极易引起感染。临床造成SSI感染的危险因素为以下方面：年龄因素：年龄因素主要是指老年人和婴幼儿术后易发生感染，目前已被公认手术部位感染独立的危险因素。其原因是前者因机体老化懂啊只全身免疫防御功能低下，后者则免疫系统尚未健全而罹患感染。肥胖因素：临床流行病学调查显示，肥胖者术后感染率大约为13.5%16.5%，明显高于非肥胖患者，也被视为手术部位感染的危险因素。肥胖感染机遇
17、增大的原因可能与脂肪组织血供量少以及影响手术暴露，延长手术时间，并难以完全避免脂肪层死腔形成有关。,发病率与危险因素,慢性疾病：患慢性肾脏疾病、糖尿病、粒细胞减少、血小板增多症、免疫缺陷、严重营养不良、尿毒症、慢性肺疾患、术前低蛋白血症、手术部位放射治疗时等患者，由于全身抵抗力下降对细菌的易感性增加，属高危人群。高血糖是SSI已知的独立危险因素。Fumary和他的同事证明深部胸骨切口感染在术后实施持续胰岛素控制血糖能显著改善疗效。如果有必要，术前、术中和术后都应优化控制血糖。住院时间：住院时间越长，手术部位感染率越高。据统计术前住院1d患者清洁切口感染率为1.2%，一周为2.1%，二周为3.4
18、%，三周以后则高达14.7%，感染率与日剧增的原因可能是患者皮肤上和体内存在的细菌与医院环境中和医护人员身上携带毒力强且具耐药性的细菌相交融所致。手术时间：手术时间超过3h发生切口部位感染的几率增加，已被诸多的临床调查和研究所证实。因为长时间的暴露、牵拉和摸弄可直接损伤组织；大量出血甚至休克，加之麻醉时间太长导致机体免疫力下降，手术医师疲劳而疏于无菌操作规程，手卫生不佳、手术中意外污染及消毒剂等污染也使得感染的机会增多等。,发病率与危险因素,防御屏障的损伤：SSI继发于手术导致机体防御屏障的损伤。皮肤菌群常为典型的污染源。外界的污染源例如手术操作人员、手术器械或手术环境也可能导致污染的发生。细
19、菌密集程度超过机体防御能力时即可能导致显性临床感染。术前备皮与SSI风险增加有关联。这种风险是由于皮肤上的小切口允许细菌定居增殖，造成污染所致。外科无菌手术操作：抗菌药物的使用不能代替良好的外科技术。术中忽视无菌技术操作、组织不力不当、切口冲洗不够、缝线放置不当、缝合部位缺血、引流管放置不当或局部存在死腔等，均可增加SSI机会。治疗因素：免疫抑制治疗对手术切口修复愈合有不利影响并可增加术后的感染率。文献报道应用激素等免疫抑制剂23个月以上的患者发生感染机率明显增加。此外诸如接受放射治疗、抗癌药物治疗等患者更为易感。污染的细菌量：完整的皮肤黏膜是人体抵御细菌入侵的第一道屏障，而手术切口可致皮肤防
20、御机制破坏，因此所有的手术切口都存在细菌污染的可能，但只有一小部分患者被感染。其中细菌量是最主要的SSI预测因素。既往研究发现清洁级手术、清洁-污染手术和污染级手术SSI发生率分别为1%、7%和15%。,发病率与危险因素,发病率与危险因素,细胞毒力： 不同细菌的毒力不同，如金黄色葡萄球菌的毒力因子（如凝固酶）较表皮葡萄球菌强 虽然表皮葡萄球菌污染的机会很多，但它并不是切口感染常见的病原菌 细菌产生对抗菌药物的抗性或者获得其他毒性因子已经成为SSl的一个重要问题切口局部微环境： 手术切口本身的微环境变化是另外一个重要因素 手术部位的红细胞和血凝块中的血红蛋白含有丰富的铁元素，而铁元素能够促细菌增
21、殖并增强细菌毒力 手术创伤造成的失活和坏死组织提供了细菌增殖的场所，切口死腔内血浆和体液聚集，其中的细菌污染也增加了感染的机会,发病率与危险因素,宿主对感染的免疫反应： 是SSI发生的一个重要因素。在一定范围内，宿主免疫反应能够清除手术部位的细菌，从而将感染率控制在较低水平。当宿主免疫力降低时，SSI发生率升高。宿主反应受遗传性因素和获得性因素的影响，其中遗传因素决定机体对环境致病菌的基本反应能力；获得性因素包括不可干预的因素（如年龄）、某些急性病理生理状态（如低温、缺氧、高血糖等）以及治疗引起的宿主反应降低（如输液、皮质类固醇治疗等）,发病率与危险因素,病原体*近年来SSl的发生率逐渐增高，
22、病原体耐药比例逐渐增加引起手术部位感染最常见的病原菌是G-杆菌，其中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌和变形杆菌为主，G+葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌亦很常见此外厌氧菌和肠球菌也不容忽视，高耐药或多重耐药菌种虽然不是很多，但不易治疗，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素的肠球菌（VRE)等由于手术部位感染的病原学在不同国家、地区和医院存在很大差异，即使在同一所医院的不同时期也有变化，况且随着时代的变迁，大量新的抗菌药物不断问世，检测技术的提高等使人们对手术部位病原学也有了一个逐渐认识的过程，如20世纪60年代主要为金黄色葡萄球菌（45%）、大肠埃希菌（22%）、葡萄球菌、大肠
23、埃希菌混合（15%）、变形杆菌及铜绿假单胞菌（13%）,发病率与危险因素,病原体70年代则演变为需氧/厌氧杆菌（55%）、金黄色葡萄球菌（25%）、其它混合感染（10%）；8090年代的病原菌则发生了新的变化，主要以大肠埃希菌（16%）、金黄色葡萄球菌（13%）、铜绿假单胞菌（13%）、肠杆菌属（10%）、厌氧菌（8%）等为主要病原菌。目前最普遍的病原菌是金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌（12%）。SSI中金黄色葡萄球菌为最常见的病原菌（19%），其次为凝固酶阴性葡萄球菌（14%）、肠球菌（12%）、大肠埃希菌（8%）、铜绿假单胞菌（8%）。尽管手术部位感染的病原菌各家报道不尽一致，但总体趋势仍倾向
24、于G-杆菌为主，G+球菌为辅，某些少见的微生物如支原体属、军团菌属、非典型分枝杆菌和真菌等亦不容忽视。,发病率与危险因素,感染源 手术部位感染的感染源主要来自于医护人员、患者及医院环境。 一般说来清洁切口感染绝大部分是外源性感染，与医院工作人员和环境有关，也与患者本身因素有关。引起感染的大多数细菌可来源于患者以外的地方，也可为患者自身携带，包括呼吸道、生殖泌尿系统、胃肠皮肤等。医护人员手术组人员的手是术后感染的潜在菌源，据有关调查显示，即使手术人员的手经过正规洗手消毒后，手上仍残留有细菌，一旦手套破裂，便成为感染的来源。手术组人员和患者的皮肤是潜在而相当重要的感染源，因为临床上手术室所使用的手
25、术衣和消毒巾并不能完全阻止皮肤上的细菌进入手术野，一旦手术衣或消毒巾被浸湿后，会使细菌穿透速度加快。根据诸多调查显示，医护人员不佩戴帽子、口罩与手术切口感染密切相关，因为呼气、说话、咳嗽或打喷嚏时，可使鼻腔内细菌排出到空气、物体和人体上直接或间接污染切口手术人员的头发也是导致切口感染的传染源之一，国际上已有多次报道切口感染暴发源于手术人员头发中携带金黄色葡萄球菌。,发病率与危险因素,感染源环境因素空气中的微粒、尘埃、飞沫等均可携带细菌。这些带菌的微粒即可直接落入切口，也可先落到器械或物品上然后污染切口。手术器械、医疗用品、药物等在临床使用时按规定不应该有细菌存在。只有在误用未经消毒的器械、敷料
26、或布垫实施手术，将未消毒或消毒未达到标准的导管插入血管，静脉输入被细菌污染的液体等，才会引起严重的感染。患者因素患者自身的皮肤、消化道、呼吸道中正常菌群被认为是手术切口的重要感染源。隐蔽部位如脐、会阴部、指（趾）甲下及毛发等，如不保持清洁亦存在大量的细菌。有伤口感染的患者，其伤口及周围皮肤存在大量致病菌。体内感染灶在手术过程中切开或穿刺，可使正常组织受到污染，不但易引起局部感染，细菌也可通过淋巴系统、循环系统播散到手术野甚至全身。手术部位感染的发生是指宿主防御与微生物之间相互作用，相互斗争的结果，其过程极其复杂，SSI感染的发生取决于多种因素，如致病菌的数量、毒力以及宿主自身防御能力等。一旦切
27、口中微生物的数量和毒力总和足以克服局部宿主防御机制并得以生长，手术切口部位的感染就会发生。,发病率与危险因素,感染源细菌因素某些种系的细菌其表面成分能抑制细菌吞噬作用而产生致病力（如克雷伯菌和肺炎链球菌的包被）G-细菌的表面成分（内毒素或脂多糖）具有毒性，其它诸如梭状芽胞杆菌和链球菌某些株系，均能产生很强的外毒素。这些毒素一旦时机成熟便可引发切口部位感染。此外，细菌的增殖往往会产生多种酶与毒素，从而激活凝血-补体-激肽系统以及血小板和巨噬细胞等，导致炎症介质，诸如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素1、血小板活化因子、血栓素等的生成，引发相应的症状如红、肿、热、痛等这些炎症介质又可以引起
28、血管通透性的增加及扩张，使感染部位的血流增加，形成恶性循环，加重感染。,发病率与危险因素,感染源局部伤口因素 组织缺血或手术切口处血流减少，如血管闭塞状态、低血容量休克、局部使用血管收缩药会增加感染发生，干扰吞噬细胞直接接触和杀死细菌能力的因素容易引起切口感染，如使用异物（缝合线、引流管）、组织没有对齐、缝线太紧造成组织绞窄、局部血肿或血清肿，均能增加切口感染。免疫功能受损 患者术前曾患严重的基础病，如白血病、尿毒症、糖尿病、肝硬化及先天性免疫缺陷症等。接受多种免疫抑制剂疗法或长期使用抗菌药物，手术后会使体内总体水平下降，从而对新抗原产生抗体的综合能力降低，加上中性多形核细胞趋向作用异常，周围
29、血中T、B细胞总数减少，抑制性T细胞/辅助性T细胞比值异常，使机体免疫功能受到抑制而引起感染。,发病率与危险因素,感染途径手术部位感染的途径主要分为两个方面，即接触感染（包括直接接触感染和间接接触感染）和空气传播而致的感染。接触感染直接接触感染：手术人员手上的细菌可通过手套破裂直接进入手术野；手术切口附近表肤上的细菌通过浸湿后的消毒巾直接进入手术野；病人手术切口附近皮肤鳞屑内的细菌可通过潮湿的消毒巾直接进人手术野；空腔脏器切开或切除后，细菌经手术人员的手、器械、沙布垫、冲洗液直接进人手术野；被污染的器械、敷料、绷带和消毒液直接传人手术切口。间接接触感染：皮肤鳞屑、飞沫、头发上的细菌等通过流动空
30、气和污染的物体媒介进入切口引起感染。空气传播感染尽管现代化的手术室消毒方式较以往有了很大的改进，但仍然未能达到空气中绝对无菌的要求，尤其是在一般手术室实行的清洁手术切口，迄今仍时有切口感染发生：因此加强手术室空气监测仍是一项十分艰巨的任务。,手术部位感染管理的基本要求,各医疗机构应制定完善SSI预防与控制相关规章制度和工作规程，定期进行督导检查，不断质量持续改进。各医疗机构要加强对手术医生、护士医院感染管理专业培训教育，掌握SSI的预防控制要点。当发生SSI感染时，去除切口皮肤处缝线和皮钉，敞开感染区域的切口，排空所有脓液和渗出液，其中有的切口脓肿局限，只需部分去除缝线和皮钉，如果切口周围伴有
31、广泛的皮肤红肿，形成硬结者则需彻底敞开切口，对已敞开的切口应保持对炎症渗出液的引流，用盐水纱布（条）蓬松堵塞，为避免敷料干燥使渗出液变干结痂，故在覆盖切口时应使用半干敷料，有利于切口尽快闭合，包扎时不宜过紧。,手术部位感染管理的基本要求,对敞开的切口，负压辅助闭合（VAC）已成为目前临床一项重要的方法，此方法可为切口创面引流提供闭合负压，有助于局部血液的改善，减轻组织水肿，有利肉芽组织生长，更好地促进伤口愈合。医疗机构应开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施，降低SSI的感染率。严格按照预防抗菌药物的使用有关规定，正确合理的使用抗菌药物。定期评估患者发生手术部位感染的危险因素，医院和医
32、院感染管理科（办）要加强对SSI的管理及技术指导。认真收集污染物品置于不渗漏的双层医疗废物袋内，封口后转运处理。,手术部位感染管理的基本措施,根据手术部位感染（SSI）的临床分析，手术部位感染管理的基本预防措施应从以下几个方面着手：术前预防性应用抗菌药物；围手术期SSI的预防；手术前的预防；手术中的预防；手术后的预防。术前预防性使用抗菌药物循证医学证实术前0.52h（0.5-1h）一次性使用抗菌药物即可有效预防SSI，且效果优于手术后多次长时间使用抗菌药物，其中某些清洁切口可不使用抗菌药物，尽管如此，国内外外科手术医生已经接受术前预防性使用抗菌药物。预防性用药的适应证部分清洁手术和大部分清洁一
33、污染手术需要预防性使用抗菌药物以减少SSI发生率。随着无菌技术的发展，清洁手术的SSI发生率降低，因此应综合考虑预防性使用抗菌药物的风险和效益比，决定是否预防性使用抗菌药物。一般认为需要植入假关节或血管内材料的手术，以及一旦发生SS1后果严重的手术，即使是清洁手术，仍推荐使用预防性抗菌药物。,手术部位感染管理的基本措施,抗菌药物的选择抗菌药物的选择主要取决于手术部位以及抗菌药物的抗菌谱。一般情况下，情节手术中SI主要病原菌为革兰阳性球菌，可以选用第一代头孢菌素作为预防性用药；而清洁污染手术中SSI的病原菌包括革兰阳性、革兰阴性菌以及厌氧微生物，因此需要选用第二代头孢菌素。用药时机预防性抗菌药物
34、应在切皮前30min1h使用，万古霉素如用于围手术期用药可提前2h给药。一般认为在切口封闭前给予抗菌药物均能发挥作用，而切口封闭后预防性使用抗菌药物带来的益处可能消失。而且大多数比较单次和多次给药方案的研究显示，多次给药并不优于单次给药，因此多数指南推荐在手术24h内不继续使用预防性抗菌药物。最新的指南建议在心胸手术后，预防性抗菌药物可继续使用至48h，但没有证据证实，在预防SSI方面，48h用药比24h效果更好。,手术部位感染管理的基本措施,不同疾病术前预防性抗菌药物选择阑尾炎的不同病变是术后SSl发生的重要决定因素。穿孔性或坏疸性阑尾炎术后SSI的发生率是单纯阑尾炎的45倍。前瞻性的研究表
35、明，阑尾切除术后SSl发生与无抗菌药物使用和阑尾炎的病变程度有关。但由于术中不能准确判断阑尾炎的病变程度，所有阑尾炎行阑尾切除的患者均应预防性使用抗菌药物。应选用既针对需氧菌又针对厌氧菌敏感的抗菌药物。胃肠液中含有大量细菌，胃肠道外伤破裂常合并细菌的污染，也是SSI发生的重要原因之一。腹部损伤如合并有胃肠道的破裂，预防性抗菌药物的使用时间应延长至术后1d3d。腹部损伤如无胃肠道破裂，术前一剂抗菌药物足可预防SSl发生。SSl高危患者，采取敞开切口、生理盐水纱布堵塞可降低SSl的发生。对于因创伤而致的血胸、气胸而行胸腔闭式引流，预防性抗菌药物应用可降低SSI的发生。,手术部位感染管理的基本措施,
36、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)感染的预防近10年内MRSA导致的SS1有所增加，己占所有SSI的30%，MRSA感染患者死亡率更高、住院时间更长、住院费用也更高最新的美国疾病预防控制中心指南提出，如果医疗机构内MRSA感染处于高水平，则需要考虑使用万古霉素进行预防,围手术期SS1预防,手术部位消毒和术者手部消毒 皮肤消毒的目的是使消毒剂或灭菌剂消除病原菌而最大限度地减少手术切口的细菌。外科医生传统的洗手方式为用刷子或海绵蘸取抗菌剂（碘或氯）进行510min刷洗。有研究发现，洗手时间从510min减为1.5min，对减少手部皮肤菌群效果相似，所以现在认为术前应使用抗菌肥皂擦洗26min后戴
37、无菌手套，或者用肥皂清洗手和前臂后再用乙醇擦洗，然后戴无菌手套改善组织供氧 组织供氧能够提高宿主的抵抗力，其机制可能是增强吞噬细胞的杀菌能力。最近的一项荟萃分析发现，术前吸人高浓度氧气的患者SSI发生率低于吸人低浓度氧的患者；但也有研究发现剖宫产手术患者接受辅助供氧后SSI发生率并没有明显变化。因此，目前关于改善供氧是否能够降低SSI尚无定论，可能与手术类型、患者病理生理状态等其他影响SSI发生的因素有关。,围手术期SSI预防,防止体温过低围手术期体温过低是大手术（颅内、胸内、腹内或盆腔内手术）患者的一个重要问题。有研究发现，在结肠手术中，用耳枪测得核心温度降至34.5的患者SSI感染率为19
38、%，而深部体温维持在36.5以上的患者SSI感染率降至6%。因此，主动保温（局部或全身保温）应该被列入所有围手术期患者的护理常规。维持血糖水平稳定高血糖是SSI的独立危险因素。有研究发现接受心脏直视手术的糖尿病患者如果术中血糖控制在200mg/ml以下，胸骨SSI发生率明显降低；血糖在300100mg/ml范围内，SSI发生率随着血糖水平的降低而降低。因此，糖尿病患者应在术前预防性使用胰岛素控制血糖。同时对应激性血糖增高的患者也应控制血糖。,手术前的预防,尽量缩短术前住院时间，择期手术和延期手术前应及早发现及时治疗远离手术部位的感染，直至感染痊愈。手术前原则上不要去除毛发，除非毛发生长在切口部
39、位或周围而影响手术实施。如需去除毛发，最好用电剪在术前或当日去除，避免使用刀片刮除毛发。对所有糖尿病手术应尽量控制血糖水平，以免出现围手术期高血糖症。至少在手术前30d停止吸烟。手术前晚应进行沐浴。在进行皮肤抗菌准备前应彻底清洗切口周围部位，以去除污垢。,手术前的预防,选择合适的消毒剂准备皮肤。术前皮肤的消毒应从中心向周围扩展，准备区要大于切口范围，应事先考虑到延长切口，增加新的切口可能。不主张为了防止SSI的发生而限制用必需的血液制品。应尽可能缩短患者手术住院前天数。不推荐采取加强外科患者营养支持治疗，创口供氧等，防止SSI。对有适应症的患者，术前可以预防性地应用抗菌药物。抗菌药物的选用应根
40、据某种手术引起SSI最常见的致病菌而定。同时要注意给药时间、途径、剂量等。选择性结肠、直肠手术前要进行灌肠及口服泻药。术前一天分次给予不吸收性抗菌药物。勿以万古霉素作为常规的预防性抗菌药物。,手术前的预防,手术人员准备遵守医务人员手卫生规范的要求，严格做好手卫生。按照要求佩戴帽子、口罩，盖住头、口及鼻部，将头发全部包住。不采用穿鞋套预防SSI手术服及覆盖敷料能阻止液体通过。手术服有明显污斑、污染、血液或其他感染物渗透时，需及时更换。术中手套一经刺破立即更换。患有感染性疾病的医务人员，未治愈前不应进入手术室。,常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外
41、科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)
42、第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定,2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选
43、用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,手术中的预防,多年来，一些临床实践证明传统手术原则仍应严格遵守。如手术中应轻柔地对待组织，保持有效地止血，尽可能减少失活组织和异物（如缝线、焦化组织、坏死碎屑），在手术部位消灭死腔。保温即保持术中体温正常是近年来预防SSI的重要进展之一。已认识到低体温、代谢性酸中毒和凝血机制异常是创伤患者的致死性三联征，三者之间可互为因果，并形成恶性循环。低体温可导致凝血机制的障碍，也使多种免疫功能无法正常作用，长时间地低体温还会导致能量消耗的增加。低体温是SSI发生的重要原因之一。因此对各种手术，除非有控制性降温的需要，均应采取各种措施保持体温的正常，如将室内空调温度调高、
44、围手术期及手术过程中使用保温毯。术中腹腔冲洗与胸腔冲洗时，也应使用接近体温的生理盐水进行冲洗。,手术中的预防,丝线不能吸收，且容易吸附细菌，在手术部位形成异物，进而引起手术部位的感染。临床常可见到，手术已经完全成功，患者已经出院，但部分患者还常常需要前往医院，去除切口部位异物反应并伴感染的“线头”。肠吻合与修补口处的缝线也是影响肠瘘患者自行愈合的因素之一。因此在手术部位，应尽可能使用可吸收缝线。研究表明皮下全层连续缝合法在切口的抗张强度与预防SSI方面明显优于丝线逐层缝合法，使用可吸收缝线进行皮下全层连续缝合是预防SSI的最佳方法。即使发生了切口部位的感染，也不需拆除缝线，只需按常规伤口换药，
45、缝线仍可保持进一步张力，并可进而吸收，不影响感染伤口的愈合。对于可以拆除切口皮肤的缝线则选择不会吸附细菌的单股不吸收缝线。对污染和污秽伤口，还可使用含抗菌药物的可吸收缝线缝闭切口。,手术中的预防,具体措施如下：手术室保持正压通气，使走廊、通道内未经过滤的空气不易进入手术室内。除必要的工作人员外，严格限制进入手术室的人数，避免不必要的交谈。手术过程中，环境表面（如桌面、地面、墙面、天花板、灯等）或设备被体液、血液污染，在下一台手术前应用消毒剂进行局部清理。当日或当夜最后一台手术后，应常规用消毒剂对地面进行清洁擦拭，并进行空气消毒。手术器械和用品的灭菌，应符合国家“标准”、“规范”的有关要求，尽可
46、能缩短手术时间，若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500ml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。手术中应保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。手术过程中接触组织时要轻柔，以保持有效的血液供应，减少组织的失活、异物（如缝线、烧焦组织、坏死物）及消除手术部位死腔。如需引流可采用闭合式引流。,手术后的预防,手术后患者处理手术切口缝合后24h内开始形成上皮组织，这一段时间内切口易发生感染。因此美国疾病预防控制中心规定在易感染期间应使用无菌敷料覆盖，以防止切
47、口污染。现在已有商业化的手术切口敷料，使用简捷，能够高效地预防手术切口感染。另外，术后患者还应继续监测体温、血糖等影响SSI发病的因素：调整患者病理生理状态，减少SSI的发生。医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。,为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。手术后应保持引流通畅，根据患者病情尽早拔除引流管，外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。,手术部位感染管理质量控制,各医疗机构要针对SSI感染各种危险因素，采取行之有效的干预措施，评价预防
48、控制SSI的效果。各医疗机构应结合本单位实际开展SSI的目标性监测，降低SSI感染率。运用医院感染信息系统，查看每日手术病人和住院手术病人情况，现场督查手术病人手术记录和护理记录，密切观察患者手术前、手术中及手术后情况和相关记录。及时了解病原学送检、细菌耐药和抗菌药物使用情况，针对SSI相关危险因素（性别、年龄、体重、入院时间、感染发生时间），手术类型（急诊、择期），麻醉方式（局麻、全麻），手术中患者基础疾病、患者体温，吸烟、血糖、手术器械灭菌、植入物及预防使用抗菌药物等。,手术部位感染管理质量控制,强化围手术期护理职能 强化围手术期护理能够提高宿主对SSI的抵抗力。除了传统的护理角色外，围手术期护士还应承担感染控制主管的角色，负责术前备皮和预防性使用抗菌药物术中和术后生命体征监测等。手术前，护士还应用正确的方法进行手术区备皮，可能的情况下应尽量保留毛发，如果必须清除毛发，应由专门人员完成。围手术期，护士还应负责对手术部位及周围区域进行彻底消毒，以减少皮肤局部定植的病原菌。消毒过程中应避免损伤皮肤，尽量保持皮肤完整。,
