1、,胜利油田中心医院麻醉手术科王大龙2018 年 6 月,无痛分娩的临床管理,麻醉手术科,科室核心技术,无痛分娩发展概况,分娩镇痛的发展史,1842年3月30日，美国Georgia麻醉医生Crawford Long为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了第一例乙醚全麻。1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,为什么要开展无痛分娩？,分娩，“痛不欲生”是许多产妇的感受。50%抱怨很厉害和无
2、法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%轻微疼痛90%的孕妇对分娩有不同程度的恐惧感,分娩痛的危害,产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力引起产程延长；产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫。,对分娩疼痛的传统观念,分娩必痛分娩室中常听到的一句话： 生孩子哪有不痛的！ 正常而伟大的过程？人们往往对产妇的歇斯底里喊叫和失去理智的举动 无动于衷！,观念的转变,1992年美国妇产科学院分娩镇痛委员会指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的
3、重视。” 世界卫生组织先后在1995年提出“分娩镇痛，人人有权享受”，于2000年提出“提供分娩镇痛服务，最大限度减轻分娩痛”的口号。在2015年世界镇痛日之际，国家卫生计生委中国人口宣传教育中心启动了“快乐产房，舒适分娩”项目。,国内外开展分娩镇痛的现状,一个国家的分娩镇痛从侧面反映了该国经济发展和国民综合素质水平。发达国家分娩镇痛率远远高于发展中国家。美国 85%产妇分娩镇痛 剖宫产率 10%-20%英国 1946年，分娩镇痛率 32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%,国内外开展分娩镇痛的现状,分娩镇痛率 剖宫产率 发达国家 85% 10%-20% 中
4、国 1% 50% *与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力！WHO倡导：剖宫产率15%。,国内现状令人担忧！,剖宫产率高 平均达46.2%, 社会因素23%，惧怕疼痛10% 已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足1%,分娩镇痛的意义,分娩镇痛 医疗服务（人性化服务）产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务，提高市 场竞争力麻醉科 有利于学科发展，提高麻醉医 师的地位妇产科 增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益,分娩疼痛的产生机理,第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位内脏（子宫）痛 下腹部
5、 早期T 11-12子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢,第二产程疼痛产生的机制及部位 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S 2-4,分娩疼痛的特点,分娩疼痛是“生理性疼痛”属“急性疼痛”范畴疼痛历时时间长，可长达1020多个小时节律性疼痛程度严重，仅次于烧灼性疼痛，位居 第二位随着产程的进展，疼痛进行性加剧分娩结束，产痛缓解,如何正确看待分娩疼痛？ 分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益处： 1.临产的信号 2.有助于医护人员判断产程进展状况,缓解分
6、娩疼痛的益处,通过阻断伤害刺激的传入和交感神 经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态,无痛分娩的方法,分娩镇痛法,理想的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要,分娩镇痛法 镇痛有效率非药物性 精神安慰法 10% 经皮电刺激神经疗法 25% 水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切药物性 吸入性镇痛（N2O) 50% 阿片类药物（杜冷
7、丁） 50%60% 会阴神经阻滞 局限椎管内阻滞 连续硬膜外、CSEA 95%,笑气（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易误吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制,椎管内阻滞镇痛法,公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。 是“金标准”优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下
8、地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险，3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产程 及母婴产生不良影响,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural),选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼或舒芬尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%,蛛网膜下腔麻醉,蛛网膜下腔麻醉是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无
9、运动阻滞 将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半。 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg,病人自控硬膜外镇痛（PCEA),最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担,分娩镇痛的操作常规,1、宫口开1cm时，助产士通知麻醉医师去产房。2、麻醉医师需评估分娩镇痛的适应症。（先查阅病历）（1）分娩镇痛的麻醉方面适应症：无中枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；无隐性脊柱裂；无腰椎间
10、盘脱出；无椎管内狭窄史；无脊柱外伤史；无全身化脓性感染及在穿刺部位和其临近组织有炎症者；ASA-级,无重症休克及未纠正的低血容量者;无败血症、凝血机制障碍及全身肝素化者，血小板10万；无过度肥胖、穿刺点标志不清者；无急性心力衰竭或冠心病发作者；无椎管内肿物和其他病变或经过多次重复穿刺注药者；无癔病、情绪特别紧张不合作者；无贫血（Hb5），可追加药液5ml。配方：1%罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2ml+生理盐水18ml=20ml,30分钟后接泵。泵内配方:1%罗哌卡因8ml+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理盐水92ml=100mlPCA配方：单纯PCA模式，PCA6ml，locktime1
11、5min,1h limits 24ml(2)如果无舒芬太尼，改为芬太尼，需要0.2mg(2支)首次剂量：1%罗哌卡因2ml+芬太尼0.8ml(0.04mg)+生理盐水17ml=20ml配泵：1%罗哌卡因8ml+芬太尼3.2ml(0.16mg)+生理盐水89ml=100ml宫口开全时嘱咐孕妇勿按泵，胎儿娩出后可继续接泵用于会阴伤口侧切口缝合,分娩镇痛的配药方案（硬膜外）,2.宫口开大7-8cm时，只配首次剂量，不用镇痛泵（1）硬膜外法：首次剂量：0.1%盐酸罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼混合液10ml,20min后如孕妇仍主诉疼痛可追加药液5ml。配方：1%盐酸罗哌卡因2ml+舒芬太尼0.2
12、ml+生理盐水18ml=20ml（2）腰硬联合法：舒芬太尼5-10ug，用生理盐水稀释至1.5-2ml,蛛网膜下腔注药，留置硬膜外导管备用，不接泵。,分娩镇痛的配药方案（腰麻）,首次剂量配方：2mg盐酸罗哌卡因+1ug舒芬太尼+生理盐水=2mlPCA配方：盐酸罗哌卡因80mg+舒芬太尼0.8ml/（40ug）+生理盐水91.2ml=100ml,无痛分娩的推广,开展分娩镇痛的最大障碍,55.3% 缺少足够的麻醉医师31.6% 产妇不愿意多花钱30.2% 产科大夫不支持21.1% 没有分娩镇痛技术收费标准18.4% 麻醉科与产科未协调好利益分配关系14.5% 产妇愿意选择剖宫产11.8% 医院领导
13、不支持10.5% 害怕麻醉风险3.9% 掌握分娩镇痛技术不足3.9% 麻醉科不支持,医院领导,领导的支持是开展好分娩镇痛的先决条件。开展无痛分娩能吸引更多患者提高医院的竞争力和知名度提高床位周转率经济政策和人员的支持,产妇对分娩方式的误区,担心分娩疼痛 试产后再剖宫产是“吃二遍苦” 百姓对剖宫产认识存在误区 选择时间分娩求个“良辰吉日” 巨大胎儿增多，增加了难产几率 越来越多的“被迫剖宫产”,宣传分娩镇痛的工作,孕妇学校宣传展板发放宣传材料媒体（电视、报刊等）,人力资源,拥有一支高素质的、高业务水平，具有进取精神的优秀团队，而这支团队最基本的组成是产科和麻醉科的医护人员,产科医师,具有相关的产
14、程管理经验及处理产科异常情况的能力，评估产妇的生产情况，是否能自然顺产，有无相关并发症及异常情况，检查宫口、宫缩、胎心等情况。,麻醉科医师,麻醉科医师没有理由对那些经历剧烈产痛煎熬的产妇采取漠视态度 分娩镇痛是麻醉科医师责无旁贷的工作职责 麻醉科医师是分娩镇痛的理想人选四个基本要求： 1. 数量上的要求：人手不足 2. 质量上的要求：一定年资，熟练掌握EA、CSEA操作 3. 思想上的要求：奉献精神、团队精神、高“情商” 4. 身体上的要求：24小时值班，工作辛苦,助产士,获取产妇疼痛信息创造一个有信任感的环境，增强了产妇接受镇痛及其及其相关治疗信息的愿望 更有助于帮助麻醉科医师调整疼痛治疗方
15、案 应掌握有关疼痛的心理、分娩镇痛方法及新技术病人自控镇痛技术（PCA）治疗等方面的知识宣传分娩镇痛技术；选择分娩镇痛时机；配合麻醉科医师操作；监护母婴生命体征等,制定并遵守各项规章管理制度 医疗风险降至最低的可靠保证,分娩镇痛的工作程序及具体内容（签字、操作、监护、记录、登记、收费）麻醉科医师的工作职责助产士的工作职责分娩镇痛的工作常规麻醉药品的管理制度医护人员的业务培训制度,怎样开展好无痛分娩：万事开头难,产妇的选择镇痛时机镇痛方式穿刺点的选择可行走的镇痛,产妇的选择,无麻醉禁忌无剖宫产指征产妇自愿（家属同意）,产妇的选择,开展分娩镇痛开始阶段不应追求数量的多少而应该重视成功率，一定要选取
16、最有可能成功的产妇，只有成功的例子才能让大家尤其是院内的医护人员接受。医护人员能接受是成功的开端。较高的成功率可以提高整个团队的信心，顺利打开局面。,镇痛时机：过去的观点,通常认为进入活跃期宫口开大3cm实施镇痛为最佳时机，过早有潜伏期延长之顾虑，过晚则失去意义。潜伏期硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象，但这个被广泛接受的结论并没有仔细论证。,镇痛时机：过去的做法,原则上进入活跃期开始镇痛经产妇可适当提前宫口开大者根据产程情况调整给药,镇痛时机:美国妇产科学院,“分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛，在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已经被证实
17、安全有效的镇痛治疗是不人道的。在没有禁忌症的情况下，妈妈们要求减轻分娩中的疼痛本身就是一个强烈的临床指证。无论什么时候，只要有临床指证，就应该提供减轻疼痛的措施。”,镇痛时机：潜伏期镇痛,越来越多的研究证明：潜伏期硬膜外镇痛对宫缩、宫口扩张速率、产程并没有明显影响。潜伏期镇痛开始逐渐被国内接受。全产程镇痛,镇痛时机,初期建议采用过去的做法：原则上进入活跃期开始镇痛经产妇可适当提前宫口开大者根据产程情况调整给药,镇痛方式：硬膜外 or 硬腰联合？,活跃期镇痛：联合起效快凸显镇痛效果广告效应有利于推广无痛分娩,镇痛方式：硬膜外 or 硬腰联合？,潜伏期镇痛：硬膜外镇痛要求不迫切安全性高效果同样有保
18、证必要时可满足手术需要,穿刺点的选择,第一产程：子宫收缩，子宫下段及宫颈扩张。 特点：疼痛范围弥散不固定，产妇对疼痛部位， 性质说不清。 潜伏期：牵拉性涨痛 活跃期：疼痛加剧，宫口开大7-8cm，疼痛最为难忍。第二产程：骨盆、阴道、会阴体肌肉、筋膜、皮肤的 伸展，牵拉和扩张，撕裂性疼痛。子宫由T10L1脊神经支配。子宫颈由S14骶神经支配。,穿刺点的选择,L2-3 or L3-4 ？平面控制：T10以下转手术麻醉处理方式,可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpidural）,许多人强调“可行走的硬膜外镇痛”，理论上分娩过程产妇采直立位或行走有利于胎儿的娩出。实际要做到 alking 是较难的，
19、必须降低局麻药的浓度，这样会影响镇痛效果，即使应用罗哌卡因、舒芬太尼做到了不阻滞运动神经，让产妇下地行走也实属不易：,必须有人陪护，助产士往往无瑕顾及；产妇身上连有生命体征监护仪、胎儿宫缩监护仪、开放静脉输液等影响行走。,可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpidural）,追求Walking Epidural没有实际意义,临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程.,下床活动的产妇注意事项,CSEA后至少卧床30min。活动前必须征得医护人员同意，此时胎心要正常。最好排除运动阻滞的存在，才允许产妇行走活动，运动阻滞的评价包括病人在仰卧位时抬腿，站立及深度屈膝。病人只能在病房内活动，最
20、好在医护人员视线内。活动产妇须有人陪伴扶持，无陪同情况下产妇禁止活动。如病人不愿活动，而只想离床，可帮助病人坐在床边的轮椅上。,几点体会,麻醉与镇痛的区别麻醉的风险对分娩方式的影响关键点的配合麻醉医师的选择手术难度的增加,麻醉与镇痛的区别,不要过分追求理想的镇痛效果，更好的效果往往伴随着更多的问题需要处理，如对产程、产力、下肢活动的影响。一定要根据自己具体的的实际情况具体实施。比如美国和中国的不同：美国可以接受30%的低血压发生率、较高的器械助产率、特殊产妇如妊高症优先接受分娩镇痛，这是我们国内大多数医院不能接受的。,关于风险,椎管内镇痛是有创操作，它所带来的并发症是不容忽视的，虽然经验丰富、
21、操作熟练的麻醉医师在某种程度上可以降低并发症的发生率，但是我们无法人为避免并发症的发生。而且由于认识的不足和期望值的不同，分娩镇痛所带来的并发症可能更容易成为医疗纠纷。,关于风险,1 所选药物可能导致的过敏反应或毒副反应。2 椎管内麻醉的并发症都有可能出现。3 使用过程中的下肢感觉异常或运动的轻微障碍，排尿困难，皮肤瘙痒，头晕时比较常见的，一般不需特殊处理。4 恶心、呕吐、食道反流是产程中常见的，建议分娩期间只进透明无颗粒的流质食物以防误吸等并发症。5 产妇最后的分娩方式是产科及胎儿情况决定，可能是自然分娩、剖宫产、产钳或胎吸助娩。,关于风险,正因为我们面临着风险，所以和产妇及家属的沟通非常重
22、要。通过沟通让产妇及家属明白，做镇痛不是做麻醉，分娩镇痛是最大程度的减轻疼痛，不是一点也不疼；风险只是面临而不是发生，就像出门就有发生交通事故的可能。让产妇认可我们，和产妇建立信任关系。可能会避免一些医患矛盾。,降低风险的对策,选择分娩镇痛的适应征：无腰麻及硬膜外麻醉的禁忌症；完善分娩镇痛医疗服务体系，制定并严格执行操作技术规范和各项规章制度；必备的复苏抢救及监护设备；从事分娩镇痛工作的麻醉科医师及产科医护人员应具备较高的素质和业务水平。,镇痛后监测,BP、HR、RR、SpO2 、ECG胎心及宫缩监测疼痛的评分运动神经阻滞情况 麻醉平面（T10以下）,降低风险的对策,有效的监测和必要的的抢救设
23、施是不可缺少的，不能因为分娩镇痛对产妇和胎儿影响轻微就忽视监测和抢救的必要。麻醉医师和助产士的交接是一个需要明确的环节，不能让产妇处在一个无人照看的中间地带。（有特殊情况不许交接）,对分娩方式的影响,分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱。辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓度相关。分娩时产妇主动用力的愿望减弱。,相应的对策,积极使用催产素，可以代偿子宫收缩的一过性减弱。降低局麻药的浓度，不过分追求无痛。积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率。研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对产程及分娩方式的影响。,关键点的配合,不要怕麻烦，不要推卸责任，不要幻想仅凭一句“与我们无关”就能消除别人的怀疑。关键的时候，甚至死马当活马医的时候，也要付出最大的努力。只有解决问题，才会赢得信任！,麻醉医师的选择,产房麻醉实施（尤其是允许陪护的待产室）使麻醉医师面临更多的压力，一定要选择操作熟练、经验丰富、心理素质高的麻醉医师去打开局面。,手术难度的增加,无痛使一些产程进展不理想需要剖宫产的产妇接受手术的难度增加，强行长时间试产有时带来诸如裂伤、新生儿窒息、产后出血、因错过手术时机而增加手术难度和手术风险等问题，所以对于产程进展不理想的产妇一定要积极干预。 （这些问题不是分娩镇痛本身的问题，但的确与分娩镇痛有关。）,谢谢大家，敬请指正！,
