1、造血干细胞移植及在肿瘤中的应用何明生 副教授 昆明医学院第三附属医院血液科移植并发症及防治一、感染 感染是造血干细胞移植过程中常见的并发症，尤其是造血干细胞移植的早期，感染的发生率可达 6080%，是导致造血干细胞移植失败的主要原因之一。 易致感染的主要因素为： 移植时大剂量放 /化疗所致的免疫损害和粘膜损伤； 移植后时间不等的粒细胞缺乏状态，粒缺时间越长，感染率越高； 移植后免疫抑制剂的应用； GVHD的影响，移植后若合并有 GVHD，则感染发生的危险性会大大增加。移植并发症及防治（一）细菌感染 细菌感染多发生在白细胞极度低下的造血干细胞移植早期。 传统上认为 G-菌（主要为大肠杆菌、绿脓假
2、单胞菌、克雷伯杆菌及其他肠杆菌科等）是主要的致病菌，且很容易形成败血症，主要来源是消化道的残留细菌。 但近 10余年感染的细菌谱发生了较大的变化， G+细菌感染的比例有了明显的上升，甚至占有主导地位。 G+菌感染最常见的是表皮葡萄球菌，其次金黄色葡萄球菌、链球菌的感染也较常见。 感染源多为中心静脉插管、皮肤粘膜破损及口咽部的细菌感染。移植并发症及防治（二）霉菌感染 霉菌感染可发生在骨髓移植后的不同时期，随着广谱抗生素的长期广泛应用，霉菌感染的发生率明显增加。 虽然霉菌感染可发生在移植的不同阶段，但粒细胞缺乏期是霉菌感染的高危期，在造血干细胞移植的早期约有 1/3感染的病人被怀疑有霉菌感染，因此
3、应对霉菌感染提高警惕。 目前临床上最常见的霉菌感染为念珠菌感染和曲霉菌感染，由于缺少有效的霉菌感染的检测手段，临床经验性治疗显得很重要。移植并发症及防治（三）病毒感染 造血干细胞移植后的病毒感染可有单纯疱疹病毒、巨细胞涵体病毒、 EB病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、乙型肝炎病毒等。 最主要的为巨细胞病毒（ CMV）、单纯疱疹病毒（ HSV）和带状疱疹病毒（ VZV）。 HSV感染多发生在造血干细胞移植后早期，以内源性感染为主，其表现为口咽部粘膜炎及溃疡。 CMV、 VZV感染则多发生于造血干细胞移植后中后期。CMV的感染以外源性为主，多表现为间质性肺炎，死亡率甚高。是造血干细胞移植
4、后最危险的并发症之一。 VZV的感染以内源性为主，多数症状较轻，仅表现为皮肤带状疱疹，少数可扩散至全身，特别是肺和脑。移植并发症及防治（四）感染的防治 1、预防用药：清除体内细菌。移植前口服肠道不吸收的抗生素， 2、全环境保护：移植期间入位 100级空气层流净化病房，严格执行移植后无菌操作技术及整体的无菌护理。 3、促进病人造血功能及免疫功能恢复，粒细胞集落刺激因子（ GCSF ），粒 巨噬细胞集落刺激因子（ GMCSF）的应用有助于造血功能的恢复。静滴免疫球蛋白可增加抵抗力，防治感染。 4、积极寻找感染灶，确定病原菌，控制感染；移植后造血重建前，一旦发生体温 38 ，原因不明时，应考虑感染可
5、能，给予详尽的体检以寻找可能的感染灶，抗感染治疗前即行血培养以助寻找病原菌，尽早进行积极的抗感染治疗，先予经验性抗感染治疗，在有病原学资料后，依病原菌种类及药敏结果进行抗感染治疗。移植并发症及防治二、出血性膀胱炎（ hemorrhagic cystitis, HC）（一）临床特点 出血性膀胱炎可为造血干细胞移植后早期的并发症， 常发生于预处理后的两周内，主要是由于预处理中大剂量环磷酰胺的代谢产物 丙烯醛对膀胱粘膜的毒性作用所致，此外全身照射，马利兰 GVHD等因素也可引起出血性膀胱炎。 主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等，严重时可发生血块阻塞尿道，出现排尿困难、尿潴留。 临床诊断主要依据临床表
6、现结合病史得出。 必要时可行膀胱镜检查。移植并发症及防治二、出血性膀胱炎（二）预防和治疗 1、预防： 预处理前后给予大量的静脉补液、利尿、碱化尿液具有很好的预防作用。补液每日在 5000ml以上，尤其在用环磷酰胺前 4小时及环磷酰胺后 6小时以内，碱化尿液使尿液 PH维持在 78之间； 美斯钠（ Mesna）静滴，在用环磷酰胺后 0、 3、 6、 9小时各给药 1次，总剂量为环磷酰胺的 120160%。对出血性膀胱炎的预防有确切的效果。 2、治疗：关于出血性膀胱炎的治疗是比较困难的，多主张采用保守疗法，如利尿剂、解痉剂、止血剂等，少数症状严重者可行插尿管后灌洗，以防血栓形成，待出血停止后再拔除
7、尿管。多数患者可于 12周后自行愈合。对于难治性出血性膀胱炎还有报道用前列腺素 E2、利巴韦林、高压氧仓来进行治疗的。移植并发症及防治三、肝静脉闭塞症（ veno-occlusive disease, VOD） 肝静脉闭塞症一般发生在造血干细胞移植后的 3周以内 是造血干细胞移植早期严重并发症之一， 有较高的死亡率，可达 30%以上。移植并发症及防治三、肝静脉闭塞症（ veno-occlusive disease, VOD） （一）发病机理及临床特点 肝静脉闭塞症的发病机理较为复杂，目前认为主要是由于化、放疗对肝内小静脉及窦状隙的内细胞损伤，内皮下纤维蛋白聚集沉淀，血管内膜发生纤维变性和退行性变，导致血管狭窄、闭塞、肝内血液回流障碍，可出现肝细胞变性、坏死和出血。 肝静脉闭塞症的高危因素有多种化疗药物，如：马利兰环磷酰胺、卡氮芥、顺铂等。放疗、移植前肝功异常、 GVHD等，肝静脉闭塞症的主要临床表现为肝脏增大，肝区疼痛或压痛、黄疸、腹水、水潴留等。 多发生于移植后三周内。
