1、湿疹的诊疗新进展,中国人民解放军第180医院 林大东,湿疹定义,由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病，伴有明显疹痒，易复 发，严重影响患者的生活质量。我国一般人群患病率约为 7.5%，美 国为10.7%。,中国湿疹诊疗指南(2011 年),基本概念,湿疹的概念及分类是皮肤科学术界一直有争议的问题之一。对湿疹的概念与分类存在不同看法。目前公认的有关湿疹的基本认识：(1)湿疹病因不明，可能是多种内部或外部因素综合作用的结果；(2)湿疹是形态学描述性名称，而非病因学诊断；(3)临床上，凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，难以作出明确诊断者均可
2、先拟诊为湿疹；(4)湿疹病理特点为海绵形成，伴不同程度的棘层肥厚及淋巴细胞浸润；(5)湿疹是一类特殊皮肤炎症性疾患的总称；(6)不同湿疹患者的病因可能不同。李邻峰接触性皮炎与皮肤变态反应：,湿疹是临床诊断,临床上凡是具备了瘙痒、红斑、丘疹、水疱、脱屑、肥厚等特点，有渗出及融合倾向的皮疹，均可诊为湿疹。湿疹是病因不明的皮炎，病因发病机制或临床特征明确者即应称为“某某皮炎” 而不能再称为湿疹了，皮炎往往在去除病因后即可消退，而湿疹往往呈慢性经过，缓解与复发交替。,病 因,内部因素:免疫功能异常（免疫失衡、免疫缺陷等）系统性疾病（内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤）遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍心
3、理因素（紧张、焦虑）血液循环障碍（小腿静脉曲张）外部因素:过敏原（食物，吸入物）刺激原（化妆品、洗涤剂、化学品）微生物感染/定植环境温度或湿度变化、日晒,发病机制,微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹。,皮炎湿疹与皮肤微生物的关系,皮损部位微生物检出率高皮损部位金葡菌检出率80%-100%微生物及其产物对皮损的致病作用对微生物过敏反应微生物外毒素超抗原反应抗微生物治疗有效,皮损部位微生物检出率高,毕志刚等. 中华皮肤科杂志 2004;37(10):595-597,皮炎湿疹的发展与微生物感染/定植的关系,皮疹渗出明显时往往易合并微生物感染/定植剧烈搔抓往往导致微生物感染
4、/定植温暖潮湿的环境也易发生微生物感染/定植不良的卫生习惯也可导致微生物感染/定植,发病机制及应对措施,临 床 表 现,急性湿疹皮损多形性，红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出，病变中心往往较重，而逐渐向周围蔓延，外围又有散在丘疹、丘疱疹，故境界不清。对称分布于头面、躯干、四肢、手足渗出明显，可继发感染瘙痒剧烈，严重时有全身症状,亚急性湿疹亚急性期红肿、渗出减轻，有少量丘疹、丘疱疹，糜烂面结痴、脱屑常在急性发作后慢性湿疹的急性发作。,慢性湿疹,肥厚浸润性斑片、苔藓样变、周围散在小丘疹，可伴有色素改变，自觉症状：瘙痒剧烈 ，可有抓痕、糜烂、血痂。病程：慢性经过或痊愈或反复发作。好
5、发部位：手部、乳房、 阴囊、小腿。,实验室检查,变应原检查 诊断变态反应引起的湿疹斑贴试验 诊断接触性皮炎真菌检查 鉴别浅部真菌病血清免疫球蛋白检查 帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病皮损细菌培养 帮助诊断继发细菌感染,诊断,临床表现特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断: 如乏脂性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹非特异者根据临床部位进行诊断: 如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等；泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹,诊断流程,排除类似湿疹的其它疾病如疥疮、浅部真菌病、淋巴瘤等；排除具有湿疹皮损的先天性疾病如选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等排除其他各类病
6、因或临床表现特异的皮炎如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎等,湿疹的治疗,治疗目的：控制症状、减少复发，提高患者生活质量。治疗必须从整体考虑，避免不规范治疗，重视长远医疗安全。治疗不当：治疗策略不恰当，重视用药，但不重视患者教育，不了解或不重视基础治疗，不知道如何选择药物，因此往往不能取得良好疗效治疗不足：迁就患者，不敢用疗效确切的药物，导致疾病疗效差，或过早发生复发或加重。治疗过度：应用了许多不必要的系统治疗药物，导致一些不良反应的发生,治疗,基础治疗局部治疗系统治疗其他,基础治疗,患者教育说明疾病的可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效等指导患者避免环境中常见的
7、变应原及刺激原，避免搔抓及过度清洗对环境、饮食、皮肤清洁方法等提出相应建议,基础治疗,避免诱发或加重因素通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验，仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素，以达到去除病因、彻底治疗的目的感染性湿疹应治疗原发感染等。,基础治疗,保护皮肤屏障功能湿疹患者皮肤屏障功能破坏，易继发感染及过敏而加重皮损应选用对患者皮肤无刺激的治疗预防并适时处理继发感染对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂,基础治疗,医学护肤品的应用含有天然抗炎成分，具有治疗作用的特殊化妆品，对湿疹具有辅助治疗作用降低皮肤敏感性，提高治疗效果，改善外观，减轻治疗副作用，缩短治疗时间和降低复发率有利于减轻炎
8、症反应，重建皮肤屏障功能，减少皮肤对外界的过敏反应,局部治疗,小于体表面积30%的局限性皮损，外用治疗为主根据皮损分期选择合适的药物剂型急性期皮损无水疱、糜烂、渗出：建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶有大量渗出时：选择冷湿敷，如3%硼酸溶液， 0.1%依沙吖啶溶液等。有糜烂但渗出不多时：可用氧化锌油剂,局部治疗,亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等可合用保湿剂及角质松解剂，如20%-40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等,外用糖皮质激素制剂,是湿疹治疗的一线用药，治疗中重度湿疹的主要药物初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度
9、的糖皮质激素轻度皮炎建议选弱效激素如氢化可的松、地塞米松重度肥厚性皮损建议选择强效激素如哈西奈德、卤米松其他中度皮炎建议选择中效激素，如曲安奈德等,外用糖皮质激素的强度分级,外用糖皮质激素的强度选择,不同皮损急性皮损： 中效的外用糖皮质激素亚急性期的皮损： 多选用中效的外用糖皮质激素慢性、角化过度、苔藓化或硬化的皮损： 首选强-超强效的外用糖皮质激素,外用糖皮质激素的强度选择,不同年龄、部位及范围儿童，老人中-弱效激素 头面，阴肛部等皮肤菲薄处弱效或中效糖皮质激素躯干，四肢中-强效糖皮质激素皮损广泛中、弱效糖皮质激素,外用糖皮质激素制剂注意点,儿童患者，面部及皮肤皱褶部位皮损使用弱或中效激素多
10、可奏效。强效糖皮质激素连续应用不宜超过2周，以减少急性耐受及不良反应。怀疑与细菌有关者可合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。,外用糖皮质激素的副作用,激素的过度使用是副作用产生的主要原因！,痤疮样皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛细血管扩张皮肤萎缩、松弛、萎缩纹紫癜、瘀斑、色素减退或沉着掩盖或加重皮肤癣菌感染继发感染或使已有感染恶化,外用糖皮质激素的副作用,痤疮样皮疹、毛囊炎,毛细血管扩张,皮肤癣菌感染,钙调神经磷酸酶抑制剂,他克莫司软膏、吡美莫司霜对早期淋巴细胞中的相关基因起到抑制作用，有效抑制T淋巴细胞的免疫活性有抗炎作用，没有糖皮质激素的副作用，尤其适合头面部及间擦部位
11、湿疹的治疗适用于长期间歇性外用，可以作为激素替代药维持治疗，减少慢性湿疹的复发,其他外用药,卡泊三醇削弱半抗原激活的树突状细胞的功能，调节过敏性皮肤病中的炎症和免疫反应喜疗妥具有极强的保湿作用，可改善皮肤屏障功能，减少过敏原和刺激物进入机体，各种外界刺激的敏感性，缓解干燥脱屑引起的瘙痒抗菌制剂、焦油类，止痒剂，非甾体类外用药等,系统治疗,抗组胺药抗组胺药的目的是抗炎止痒抗生素对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7-10天维生素C、葡萄糖酸钙有一定抗过敏作用，可以用于急性发作或红斑瘙痒明显者,系统治疗,糖皮质激素一般不主张常规使用。适用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；对于严重水肿、泛发性皮疹
12、、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用，但必须慎重，以免发生全身不良反应及病情反跳免疫抑制剂应当慎用，要严格掌握适应证。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌症的重症患者，或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用激素时使用。,物理治疗,紫外线疗法 包括高剂量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315 nm)照射，对慢性顽固性湿疹具有较好疗效,物理治疗,冷冻疗法 利用液氮的低温作用，使病变组织发生坏死，或诱发生物效应，冷冻的麻醉作用也可以明显减轻患者的瘙痒症状，防止因搔抓进一步加重原有皮损，,物理治疗,激光疗法 利用点阵激光的剥脱作用
13、，以及对周围组织的热作用，加速皮损愈合，减轻瘙痒症状，可提高治疗效果，缩短病程，减少治疗的不良反应,中医疗法及中药提取物,中药可以内治也可以外治，应根据病情辨证施治中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多甙等也有肯定疗效，中成药如润燥止痒胶囊中药洗剂外用、中医针灸等应注意：中药也可导致严重不良反应，如过敏反应、肝、肾损害等,湿疹复诊及随防,本病易复发，建议定期随访。急性患者最好在治疗后1周亚急性患者在治疗后12周慢性患者在治疗后24周复诊一次复诊时评价疗效、病情变化，、是否需进一步检查以及评价依从性等,复发处理,对于反复发作，持续不愈的病例，要注意分析是否存在：刺激性因素；忽略性接触过敏原；交叉过敏；继发过敏：如对治疗中的外用药物过敏；继发感染；不利环境因素不良全身因素等。,谢 谢！,
