1、痿证,外科ICU,了解痿证的概念及特征熟悉痿证的病因病机掌握痿证诊断要点及鉴别诊断掌握痿证的辩证论治了解“治痿独取阳明”内涵了解痿证转归预后、调护及康复措施,目的要求,指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，上肢亦可见，也称“痿蹙（ c ）”。痿：指软缩病、软化病。本义:肌肉软化。 蹙：有紧迫、皱，收缩、局促不安之意。,概述,定义,内经对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。 素问痿论提出“治痿独取阳明”的基本原则，其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故“阳明虚
2、则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。” “独取阳明”成为指导临床治疗痿证的重要原则。,源流,隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题讨论。直到金元，张子和儒门事亲风痹痿厥近世差互说把风、痹、厥与痿证进行了鉴别。朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，提出了“泻南补北”的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。,根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹、线粒体脑肌病等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。,范围,形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，内伤情志、饮食
3、劳倦、先天不足、久病体虚、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证。,病因病机,感受温毒,湿热浸淫,饮食毒物所伤,久病体虚,跌仆瘀阻,五脏受损精津不足气血亏耗肌肉经脉失养,痿证,病变部位 筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。五脏病变，皆能致痿。,本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实
4、错杂的复杂病机。,1肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。 2由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。 3部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。,诊查要点,诊断依据,痿证与偏枯 偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。,病证鉴别,1,痿证与痹证 痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法
5、也不相同，应予鉴别。,2,痿证与虚劳 虚劳多见神疲体倦，心悸气短，面容憔悴，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症，而肢体活动尚可，若病程较长，久虚不复，症状可逐渐如重，也可以出现肢体行动不能症状。,3,痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。血清学检查，AST、ALT、LDH等脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等CT、MRI等病史,相关检查,重在辨脏腑病位，审标本虚实。虚证宜扶正补虚为主，实证宜祛邪和络为主，虚实兼夹者，又当兼顾之。,辩证论治,辩证要点,治疗原则,主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便
6、黄赤或热痛，大便干爆。舌质红，苔黄，脉细数。 证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。 治法：清热润燥，养阴生津。 代表方：清燥救肺汤加减。 本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。,证治分类,肺热津伤,主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。 本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。,湿热浸淫,主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲
7、肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮。舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。 本方健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。,脾胃虚弱,主证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳呜，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。 证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。 治法：补益肝肾，滋阴清热。 代表方：虎潜丸加减。 本方滋阴降火，强
8、壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。,肝肾亏损,主证：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。 病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。 治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。 本方益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；补阳还五汤补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。,脉络瘀阻,1.含义：阳明即足阳明胃经，治痿独取阳明“是强调脾胃在治疗痿证中的作用。,治痿独取阳明,2.释义,由于胃为水谷之海、气血生化之源，阳明多气多血(灵枢。九针论)，脾主运化，胃主受纳，脾胃将饮食水
9、谷化生为水谷精微，并藉心肺之气将水谷精微布散全身，润泽肌肤、滑利关节、充养筋脉。食气入胃，浊气归心，淫精于脉，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺(素问。经脉别论)。指出筋脉、肌肉、四肢、百骸皆赖五脏精气以充养，而五脏精气津液皆源于脾胃。,故素问。痿论曰:阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也。宗筋，指众筋汇聚之处，又泛指全身的筋膜，素问。五脏生成云:诸筋者，皆属于节。宗筋具有约束骨骼、主司关节运动的作用。由于阳明多气多血(灵枢。九针论)，故阳明充盛，气血充足，筋脉得以濡养，则筋脉柔软，关节滑利，运动灵活。,而阳明胃的功能又与脾的运化密不可分，如素问。太阴明论所言:“
10、四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾有得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”因此，脾胃亏虚，气血不足，则宗筋失养，纵缓不收，而见肌肉、关节痿弱不用。,治痿独取阳明-针灸取穴？,？,居住环境的选择，避居湿地长期卧床者，预防坠积性肺炎、褥疮、尿路感染适当锻炼注意精神饮食调养,预防调护,痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。病因有外感与内伤两类。本病以虚为本，或虚实错杂。本病以虚为本，或虚实错杂。临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉萎缩明显。,结语,临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡养筋脉。导致脾胃虚弱、肝肾亏损。痿证的预后与病因、病程有关。外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。,谢谢聆听,请多批评指正！,
