1、糖尿病前期的诊断、干预及治疗,上海瑞金医院内分泌科糖尿病预防研究小组,内容提要,前言,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,前言,分型（WHO,1999） 1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的
2、糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧,前言,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低减(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 7.8 (140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,糖尿病
3、人群正在高速增长,美国现有糖尿病患者约2410万，并以每年150万的速度递增2.25%的患者不知道自己已患糖尿病此外还有5700万糖尿病前期(IFG或IGT)患者，其中部分患者已有糖尿病微血管并发症全世界现有糖尿病前期人口约3.14亿，预计到2025年可能增加到4.18亿,前言,糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加310倍，明显高于普通人群流行病学证据显示，糖尿病并发症的发生风险始于正常糖耐量向糖尿病进展的早期早期识别和治疗糖尿病前期患者，对于减少或延缓糖尿病及相关心血管病变、微血管病变的进展有潜在益处,前言,尽管已经明确糖尿病相关的并发症始于糖尿病前期，但目前尚未见针对糖尿病前期患者
4、诊断和管理的建议对于糖尿病前期患者的血糖、体重、血压和血脂等危险因素尚无明确的治疗目标,前言,糖尿病有哪些早期症状？ 三多一少？,糖尿病前期症状,(1)口腔：口干、口渴、饮水多、口腔黏膜出现瘀点、瘀斑、水肿、牙龈肿痛、牙齿扣痛、或口腔内有灼热感觉；(2)体重：体重缓慢减轻，且无明显的诱因； (3)体力：疲乏、常有饥饿感、出汗、乏力、心悸、颤抖、低血糖；,糖尿病前期症状,糖尿病前期症状,(4)尿液；男性尿频、尿液多；(5)眼睑：眼睑下长有黄色扁平新生物(黄斑瘤)；(6)皮肤：下肢、足部溃疡经久不愈；或有反复的皮肤、外阴感染；皮肤擦伤或抓破后不易愈合，或有反复发作的龟头炎、外阴炎、阴道炎；(7)血
5、管：动脉硬化、高血压、冠心病；(8)生殖：女性发生多次流产、妊娠中毒、羊水过多、或分娩巨大胎儿者。,糖尿病前期的定义,目前定义：IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l) IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l）或两者并存。,糖尿病前期的定义,Text in here,糖尿病前期,IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l),IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l,检查前一天必须吃晚餐，检查当天早上不吃饭，不能有发烧、感冒等疾病。先查空腹血糖，然后在医生指导下口服葡萄糖水或淀粉食物，两小时后再测血糖，即餐后两小时血糖。如果空腹血糖、餐后两小时血糖有一项达到糖尿病前期的范围，就要复
6、查，倘若结果相同，就可以确诊是糖尿病前期。,糖尿病前期的检查注意事项,空腹血糖超过正常值最高限6.1毫摩尔/升，低于糖尿病诊断标准7毫摩尔/升，就是空腹血糖受损；餐后两小时血糖超过正常血糖最高限7.8毫摩尔/升，而低于糖尿病诊断标准11.1毫摩尔/升，就是糖耐量减退。这两种情况都是糖尿病前期，提示患者有胰岛素抵抗或胰岛细胞功能缺陷，需要及早通过饮食、运动等干预使血糖恢复正常，否则，高血糖会进一步加剧胰岛素抵抗或胰岛细胞功能缺陷，使糖代谢异常加重，最终可能发展成真正的糖尿病.,糖尿病前期的检查注意事项,从正常血糖(空腹血糖5.6mmol/L，餐后2h血糖7.8mmol/L)到诊断糖尿病(空腹血糖
7、7.0mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L)之间是一个连续变化的血糖谱而IGT发生糖尿病的风险要高于IFG这种处于正常和糖尿病之间的血糖水平对于许多个体来说并无好处，它可能预示着要发生糖尿病、心血管疾病和微血管并发症,糖尿病前期的概述,定义“空腹血糖5.66.9mmol/L，餐后2h血糖7.811mmol/L”为糖尿病前期而实际上在此阶段已经出现了某种程度的微血管和大血管并发症,糖尿病前期的概述,每年大约有6%10%的IGT转化为糖尿病而合并IFG和IGT者6年累计糖尿病发生率高达65%(与基线血糖水平正常者糖尿病发生率5%相比),糖尿病前期的概述,多项研究提示，即使在低于现在的2型
8、糖尿病的诊断阈值，甚至低于目前定义的I FG和IGT的诊断标准时，心血管疾病风险和血糖均呈线性相关关系,糖尿病前期的概述,心血管事件流行病学研究(如AusDi a、Framingham)以及干预性临床研究(如STOP-NIDDM、DREAM)均显示糖尿病前期患者的心血管风险是无IFG或IGT者的近2倍,糖尿病前期的概述,糖尿病前期的概述,护士健康研究(Nurses Health Study)显示： 糖尿病前期进展为糖尿病者在随访期间心血管事件的发生风险是正常人的近3倍,既往糖尿病前期的诊断多用来预测未来糖尿病的风险，包括有多囊卵巢综合征和妊娠糖尿病病史的妇女、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者
9、。心血管疾病患者糖尿病前期的患病率也很高。近年来，青少年2型糖尿病也呈增长趋势，但10岁以下的患者尚不多见,糖尿病前期的概述,糖尿病前期的诊断,符合以下三点中的任何一点，即可诊断糖尿病前期,糖尿病前期状态可能表现为多种病因。这种状态既增加糖尿病风险，也增加心血管疾病风险。由于受最初血糖水平、种族和遗传、环境因素的影响，代谢综合征、IFG、IGT向糖尿病的转化率有所不同。血糖水平越高，向糖尿病转化及发生糖尿病并发症的风险越大,糖尿病前期的诊断,糖尿病家族史心血管疾病超重或肥胖静坐的生活方式非白人后裔既往诊断IFG、IGT和/或代谢综合征高血压甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，或两者兼具妊娠糖
10、尿病史胎儿体重4kg的产妇多囊卵巢综合征服用抗精神分裂症和躁狂抑郁综合征的药物,糖尿病高危人群的高危因子,糖尿病的高危因子,芬兰的10年随访人群队列研究发现不进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险增加了130%，而进展为糖尿病的IGT患者心血管死亡的风险仅增加了70%随访时间长达23年的檀香山心脏研究发现猝死和负荷后高血糖有关,对糖尿病前期不干预的临床风险,美国的糖尿病预防计划(DPP)发现糖尿病视网膜病变在IGT患者中的患病率为7.9%，在进展为糖尿病的IGT患者中为12.6%在安慰剂干预的IGT组，高血压的患病率从29%增加到38%，血脂紊乱从6%增加到16%，心血管事件增加了近50%,
11、对糖尿病前期不干预的临床风险,最近的研究显示IFG患者视网膜病变的患病率(9%16%)高于DPP的报道(7.9%-12.6%)STOP-NIDDM研究发现安慰剂治疗的IGT患者3年后高血压(140/90mmHg)患病率累计增长了16%，伴有IGT较不伴有IGT的患者微量蛋白尿增加更多,对糖尿病前期不干预的临床风险,这些研究提示，在确诊IGT时患者已经处于危险之中，若不加以干预，他们将很快进展为糖尿病，而且大血管、微血管并发症的患病风险都将增加,对糖尿病前期不干预的临床风险,糖尿病人群干预目标,体重膳食结构血糖水平体力活动,肥胖是发生糖尿病最危险的因素，80%以上的2型糖尿病与超重和肥胖相伴，尤
12、其近年来青少年及儿童肥胖者发生2型糖尿病的比例明显增加，故糖尿病又被称为 “糖胖病”。约有1/22/3的糖尿病患者伴有脂代谢紊乱，“脂毒性”引发的胰岛损害和三酰甘油的异常升高多出现在血糖升高之前，故糖尿病又有“糖脂病”之称。,糖尿病人群干预目标,糖尿病前期的营养原则,1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖
13、者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,糖尿病前期的营养原则,3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b)脂肪和油： 25%30% c)蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6. 食盐7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白() 7.5血压(mmHg) 130/80 160/95 1.1 1.1-0.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,糖尿病前期的治疗方案-自我监测,老年人用药要谨慎，考虑身体器官的损伤。治
14、疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要过低。应定期做营养指导并鼓励运动。单纯饮食控制不能达到目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。,糖尿病前期的治疗方案,合理的减肥，控制体重，运动减肥比药物减肥安全性要好。减肥药物要在医生指导下使用，西布曲明(Sibutramine)在减轻体重、调节血脂和血糖方面的效果与奥利司他相似但需注意在某些患者中可能出现血压升高的不良反应,糖尿病前期的治疗方案
15、医学减肥,目前，美国FDA尚未批准任何一种药物用于糖尿病的预防目前，只有唯一一种阿卡波糖被写进了中国糖尿病防治指南，糖耐量异常者如果合并心血管危险因素，需要服用阿卡波糖。,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,糖尿病前期的治疗方案药物治疗-阿卡波糖,阿卡波糖是一种新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖甙水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，因此可具有使饭后血糖降低的作用。一般单用，或与其它口服降血糖药，或胰岛素合用。配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。,糖尿病前期的治疗方案药物治疗-阿卡波糖,1、服用阿卡波糖治疗期间，由于结肠内碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物常会引
16、起腹部不适，甚至导致腹泻2、本品具有抗高血糖的作用，但它本身不会引起低血糖。如果本品与磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素一起使用时，血糖会下降至低血糖的水平，故需减少磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素的剂量。个别病例有低血糖昏迷发生。3、服用本品期间，避免同时服用考酰胺、道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响本品的疗效。发现与二甲基硅油有相互作用。,糖尿病前期的治疗方案药物治疗-阿卡波糖,注意事项：1、因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时间延长，肠道细菌酵解产气增多，可引起腹胀、腹痛、腹泻等，个别亦可出现低血糖反应。2、从小剂量始服用以减少胃肠不适症状。3、必须吃饭时服药，否则没有作用。4、18岁以下青
17、少年、儿童以及孕妇和哺乳妇女避免使用。5、若与其他降糖药合用出现低血糖时，应将其他降糖药减量。若出现严重低血糖时，应直接补充葡萄糖。6、应避免与抗酸药或消化酶制剂同时服用。,专家共识指出，糖尿病高危患者在饮食疗法和运动疗法基础上，采用药物干预的方法能更有效对付糖尿病前期。在医生的指导下，服用如双胍类药物、-葡萄糖苷酶抑制剂，还有一些益气养阴活血的中药(如生黄芪、生地、苍术、元参、葛根、丹参等，具体剂量根据病情而定)，这样不仅能延缓糖尿病前期转化为糖尿病，还有可能使糖尿病前期患者恢复正常状态。,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,施今墨先生 “对药” 基础理论。如黄芪配山药，苍术配玄参。祝谌予教授降糖
18、活血方演化。降糖活血方：黄芪与山药，苍术与玄参，葛根与丹参通脉降糖方：降糖活血方 + 太子参、黄连、绞股蓝、水蛭、冬葵果,毛主席宴请北京四大名医施今墨先生,中国协和医科大学教授祝谌予施今墨先生的弟子,1,2,3,对药方,降糖活血方,通脉降糖方,1,2,3,糖尿病前期的治疗方案-中医中药,在过去，医生会指导患者改变生活方式，比如节食、运动等等。也就是以生活方式干预为主，即控制饮食、增加运动、减轻体重等来处理糖尿病前期的问题。有研究表明，体重减轻1公斤，糖尿病前期进展为糖尿病的风险就能减少16%。但如今，糖尿病治疗专家讲到，在改变生活方式的同时应尽早吃药。糖代谢异常要及早干预，其最终目的不单是为了
19、降低血糖，而是为了减少心血管事件，即保护心脏。,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,心血管危险因素包括高血压、高血脂、冠心病史、肥胖、吸烟、50岁以上等。很多糖耐量异常患者身上的危险因素不止一个，可以看出，糖尿病治疗专家是提倡糖尿病前期的患者要吃药的。更不要觉得病情刚刚被发现，危害还不大，早治疗是对自己最好的保护。,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,糖尿病前期的患者尽早吃药有三大好处：一是有效控制血糖和糖化血红蛋白。二是降低糖尿病前期进展为2型糖尿病的风险。三是减低患者的心血管风险，而这点是最重要的。,可以考虑在生活方式干预的基础上加用药物。这些患者包括：IFG、IGT和代
20、谢综合征，三者有其二血糖不断恶化、合并心血管疾病、非酒精性脂肪肝、妊娠糖尿病史或多囊卵巢综合征,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,多中心随机对照干预试验已经有力地证实了二甲双胍和阿卡波糖可以减少糖尿病前期向糖尿病的转化由于在低危患者中长期应用这些药物的安全性尚未确定，因此应该仅限于在高危患者或其他治疗手段无效的人群中使用,糖尿病前期的治疗方案药物治疗,专家委员会认为糖尿病前期人群的血脂控制目标应该和糖尿病人群一致,糖尿病前期的治疗方案血脂控制,在糖尿病前期中有关血压的研究非常有限，专家委员会建议糖尿病前期患者的血压控制目标和糖尿病患者一致，即收缩压140mmHg，舒张压80mmHg,糖尿病前期的治疗方案血压控制,糖尿病患者在进行锻炼时应注意,避免在过冷或过热环境中运动。保证药物食物运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。,糖尿病前期的注意要点：1、控制饮食2、合理运动3、监测血糖4、多了解糖尿病知识，听医生的话5、关心自己、重视但不害怕它6、戒掉不良嗜好（戒烟、戒酒）,小结,小结,糖尿病前期只要控制好， 不一定会发展为糖尿病糖尿病也并不可怕， 管住嘴迈开腿是重点,谢谢大家倾听,
