1、肥胖型2型糖尿病诊治思路,浙江中医药大学附属二院 黄 平,目前，糖尿病已经成为最困扰中国人的慢性病之一。据世卫组织透露，中国不仅大约有 1.1 亿名患糖尿病患者。更值得关注的是，还有近 5 亿的成年人处于糖尿病前期。基本上每两个中国人里，就有一个是糖尿病或者是糖尿病前期。这个数据虽然吓人，但绝不是耸人听闻。在过去 30 多年里，我国糖尿病患病率不断升高，现已成为世界上最大的糖尿病流行国家。,概 述,胖，计划经济时代，是地位与财富的象征，心宽体胖，长得像官品，这孩子长得像凳将军，膀大腰圆，天庭饱满地阁方圆，双耳垂肩，胖登登的，福肚，听到这些话的人，心里一定美滋滋的，现如今，胖，像一颗毒瘤，像一颗
2、定时炸弹，时刻威胁着人们的身体健康，现如今已逐渐年轻化，甚至儿童化。高血压，糖尿病，高脂血症，脂肪肝，痛风、都是胖的【全家桶】.,1.饮食不节 食量过大，善食肥甘。过量肥甘之食，生化为膏脂堆积于体内则为肥人或胖人。过食肥甘厚味，亦可损伤脾胃，脾胃运化失司，导致湿热内蕴，或留于肌肤，使人体壅肥胖2.好静恶动 中医认为“久坐伤气”静而不动，气血流行不畅，脾胃气机呆滞，运化功能失调，水谷精微输布障碍，化为膏脂和痰浊，滞于组织、肌肤、脏腑、经络，而致肥胖。3.七情怒则伤肝，肝失疏泄，或思伤脾等情绪变化，都可影响脾对水液的布散功能而引起肥胖。4.情绪温和，举止稳静，不易紧张、激动，脾胃功能正常，水谷精微
3、充分吸收转化，也可出现肥胖，俗称“心宽体胖”。5.遗传因素对肥胖的影响，肥胖者的子女常为肥胖，且为全身性自幼发胖。,消渴最早见于素问奇病论,帝曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？”岐伯曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”,脾运化水谷 是指食物经过胃的受纳腐熟后，要经过脾消化吸收后，依靠脾的转输作用和散精功能，运化、升清、转输，将水谷精微上输于肺，由肺脏注入心脏的血脉化成气血，再通过经脉输送到全身，营养五脏六腑、四肢百骸，以及皮 毛、筋肉等各个组织器
4、官。概括来说，脾主运化水谷，包括了消化水谷、吸收转输 精微物质，并将精微转化为气血的重要生理作用。,素问厥论：脾主为胃行其津液。,在这个阶段血糖已发生异常，并且随着病程发展，血糖逐渐升高。脾瘅 不仅包括肥胖2型糖尿病，也包括肥胖2型糖尿病前期糖耐量减低及空腹血糖调节受损。研究脾瘅的重要意义在于为肥胖2型糖尿病的临床治疗提供思路，基至可预防糖尿病前期向糖尿病的转化，达到“治未病”的目的。,“甘肥贵人”由肥胖转变为消渴之前将经历脾瘅阶段,中满内热是脾瘅核心病机，其病理中心在胃肠,盖肥者腻，甘者滞，长期过食肥甘，胃纳太过，脾运不及，谷食壅滞中焦，形成中满，土壅则木郁，影响肝之疏泄，木不疏土，加剧中满
5、，致积久化火，形成内热，波及脏腑则表现为肝热、胃热、肺热、肠热，或肝胃俱热、胃肠俱热等，从而发为脾瘅。中满内热 既有“中满”的表现脘（胸）腹胀满，形体肥胖（腹型肥胖为主），又表现肝、胆、胃、肠等脏腑内热之象。,素问痹论云“饮食自倍，肠胃乃伤。”过食肥甘，滞脾伤胃损肠，脾胃肠腑纳运传导失职，水谷堆聚，因而导致中焦壅满，化生内热等一系列变化，胃肠是病理形成的关健脏腑。,中满内热形成的根源是过食膏粱厚味,饮食无节，嗜食醇甘厚味，致胃纳太过，脾之运化亦相对亢盛，初期尚能维持饮食水谷之正常纳运，不致堆积壅滞。长期过食，脾之负荷过重，运化不及，食滞于中，反伤脾气，致脾气渐亏，脾土虚弱。脾虚无力升清，精微不
6、得布散，可见乏力、头昏、倦怠等：无力运化水液，水津不归正化，反聚湿生痰，痰、湿与膏、浊、瘀等蓄积日久，可损伤脏腑经脉，致变证百出，或因脾阳虚极，累及肾阳，终致脾肾阳虚，病至终末。,中满内热形成的根源是过食膏粱厚味,中满内热的主要表现形式,由于体质、环境及生活习惯等差异，表现形式有肝胃郁热及胃肠实热之不同。偏于中满者主要表现为胃肠实热。因土壅木郁而偏于内热者主要表现为肝胃郁热。二者病理演变过程略有差异偏于中满者，以食郁为中心。,呵呵：又要我吃药！,郁的阶段,核心病机：以食郁为动因的肝胆胃肠的郁滞主方：保和丸、四逆散加减方：小陷胸汤、越鞠丸注：香附开气郁，苍术燥湿郁，川芎调血郁，栀子解火郁，神曲消
7、食郁，痰由郁生，五郁得散，痰郁自除。,（丹溪）六郁汤：能解诸郁。,香附（二钱） 橘红 苍术 抚芎 半夏（炮，各一钱） 赤茯苓 栀子（炒，各七分） 炙甘草砂仁（各五分）水一钟，姜三片，煎八分，温服。气郁，加乌药、木香、槟榔、紫苏、干姜，倍砂仁、香附；湿郁，加白术；热郁，加黄芩，倍栀子；痰郁，加南星、枳壳、小皂荚；血郁，加桃仁、红花、丹皮；食郁，加山楂、神曲、麦芽。认为郁病病因不外情志内伤、六淫外感、饮食失节。他说:“气血冲和,百病不生,一有佛郁,诸病生焉,故人生诸病多生于郁。”(丹溪医集)主要病机气血津液运化失常,阻滞佛郁。,一、 肺胃热：白虎汤、白虎加人参汤,伤寒论第219条：三阳合病，腹满、
8、身重、难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。伤寒论第26条：服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。,组成：知母12克 石膏1530克(碎) 甘草6克(炙) 粳米18克 主治：伤寒阳明热盛，或温病热在气分证。壮热面赤，烦渴引饮， 口舌干燥，大汗出，舌苔黄燥、脉洪大有力或滑数者。,首先，糖尿病患者血糖的升高很多时候表现为胃热（火热），伤寒论：“阳明之为病，胃家实是也”，就是说胃家包括了胃和肠，甚至可以说是整个腹部。而胃热可以说在糖尿病的前期和早期的时候确确实实是比较常见的，之所以说有胃热，就是因为他吃得多，喝得多，除此
9、之外呢，口气比较重，容易饥饿，这就是典型的胃火重、胃热的表现。伤寒论222条也能提到：“若渴欲饮水，口干舌躁者，白虎加人参汤主之。”所以，白虎加人参汤对于这些在早期出现以胃热症状为主的2型糖尿病患者是非常有用的一个方剂。,胃热白虎加人参汤证,本方主治 辩证要点：大热、大渴、大汗、脉洪大等。 此方的适应症：见烦渴多饮，口干舌燥，形体消瘦，大便干结，易汗出。体质要求：形体消瘦，皮肤少光泽，口渴，舌干，大便干结。热而渴，汗多，脉大无力，可于本方加太子参（孩儿参）或明参或党参，名白虎加人参汤。 可酌加芦根、大青叶之类，以加强清热泻火的作用。牙龈肿痛，口干而渴，属胃热者，亦可用本方。人参是方中主药，精神
10、萎靡，汗出而喘，脉虚无力，吉林人参为主；口干舌燥者，西洋参为宜；食欲不振，形体消瘦者，党参为宜；干咳，大便干燥者，沙参、玄参可用。消渴证见烦渴引饮，多食善饥，脉象有力者，可用本方加天花粉、生牡蛎以清热生津。,临床应用：,肝胆热：大柴胡汤,【组成】 柴胡（15克） 黄芩（9克） 芍药（9克） 半夏洗（9克） 生姜 切（10克） 枳实（9克） 大枣 擘（4枚） 大黄（6克，后下）【功用】 和解少阳，内泻热结。【化裁】 兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、连钱草、郁金、鸡内金以化石。,往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦
11、，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。,在临床上见到很多糖尿病病人并不是单纯的口渴，除了口渴之外，口臭，颜面油光，大便粘滞不爽，拉出来很困难，但是拉出来之后又不是很干结的，而且往往很粘滞，肛门灼热，甚至粘在坐厕上面，冲不干净，舌苔多半是黄腻的，脉是滑数的，这种病人往往很多血糖居高不下，从中医来讲就是一个胃肠的湿热 。胃肠同属阳明，其实就是阳明经的湿热证，最好的方剂是葛根芩连汤。,肠热：葛根芩连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸,其中，黄连苦寒坚阴厚肠、燥湿，所以更适合胃肠湿热
12、。葛根，在神农本草经里面记载：“味甘性平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒，主下利焉”，所以消渴的病人用葛根芩连汤是非常好的一个选择，当然也是要辨清病人属于一种湿热的体质。湿热体质有湿热弥漫三焦，有湿热在体表，那么消渴的病人湿热主要是在阳明胃肠，我们经常见得到有些人满面的油光，甚至头发都是很油腻的，个人觉得这就是阳明湿热的表现。,肠热：葛根芩连汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、麻子仁丸,葛根芩连汤,适应症：糖尿病伴见舌红、腹泻、心律偏快者；伴有项背强痛，或头痛、或腰腿痛，全身乏力者；嗜酒者。体质要求：形体壮实，肌肉结实，肥胖倾向，大便不成形或泄泻，舌红。中年男性，特别是应酬多,工作
13、压力大的人本方证多见。本方葛根是主药，用量要大。葛根芩连汤其实这是一张表里两解的方剂，邪在表，头痛、身疼痛；热在里，热迫大肠则泄泻，热邪扰心，可出现心慌、心悸，本方用葛根解表，芩连清里热，同时葛根能升阳止泻、芩连清热止泻，正好适合糖尿病热邪在里，表里同病的病因病机。,热毒：三黄泻心汤。,【组成】大黄10g，黄连5g，黄芩5g。【加减】上消化道出血：用本方加海螵蛸20g，白芨10g。 柏油便量多：加槐花、地榆； 血热：加生地、丹皮； 呕吐：加枳壳、半夏； 腹痛：加白芍、甘草； 胁痛：加元胡、川楝子、青皮； 痤疮：用本方加知母、黄柏各10g。 伴囊肿者：加夏枯草、皂刺、丹皮；脓疮者：加野菊花、连翘
14、。,【功效】泻火解毒，燥湿泄热。【主治】邪火内炽，迫血妄行，吐血，衄血，便秘溲赤；三焦积热，眼目赤肿，口舌生疮；外证疮疡，心胸烦闷，大便秘结；湿热黄疸，胸中烦热痞满，舌苔黄腻，脉数实者。,胃肠瘀热桃核承气汤证,在有胃肠瘀热的时候，一方面有口干、口臭这样一些热的症状，同时也有瘀血阻滞而出现少腹急结，瘀点、瘀斑以及大便色黑反易等一些瘀血的表现，这种情况下最好用桃核承气汤。发现有些糖尿病病人血糖居高不下，仔细一看，大便不通，有时候一个星期都没有大便，即便拉出来也是呈颗粒状，然后舌质瘀黯，睡眠不好，用了桃核承气汤后，大便通了，血糖下降了，睡眠也好了其中的机理可能就是通过解除了病人的瘀热而改善了患者胰岛
15、素的抵抗。,肝 热：黄芩 夏枯草 龙胆草 白芍 肝经湿热：龙胆草 苦参 竹叶 车前草 荷叶 藿香 佩兰 生薏苡仁 飞滑石 生甘草因热耗散气阴：乌梅 石榴 天花粉 南沙参,虚的阶段,阶段经验药,热的阶段,初始 继后 糖尿病肾病晚期气阴两虚 阴阳两虚 阳虚为主,二、扬汤止沸不若釜底抽薪,糖尿病 气阴两伤 者多见，但单纯益气养阴往往效果不佳。细察其因，在气阴两伤的背后往往能找到脏热、脏毒。脏热或见肝胃郁热，或见胃肠燥热，或见肺胃燥热，或见肝肾阴虚火旺。热耗气，热伤阴，热之不除，气阴缘何能补？此所谓“螳螂捕蝉，黄雀在后 ”。治病必求其本。,二、气阴两虚代表方,金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上气病第10条：火逆
16、上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（半夏、人参、甘草、粳米、大枣）金匮要略 百合狐惑 阴阳毒病第5条：百合病，不经吐下发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。金匮要略 百合狐惑阴阳毒病第7条：百合病，渴不差者，瓜萎牡蛎散主之。（栝楼根、牡蛎，熬，等分。右为细末，饮服方寸匕，日三服）,麦门冬汤合百合地黄汤合瓜蒌牡蛎散,麦门冬汤益气养阴，百合地黄汤滋液，瓜蒌牡蛎散生津散热，三方伍用，对糖尿病气阴两虚证的气、津、阴、液、热均能兼顾。 注意：气阴两虚兼湿-七味白术散。,运用要点,益气健脾、清热泻火法,人参615g，生白术1015g，茯苓1030g，怀山药1530g，生栀子1015g，生石膏1560g
17、，知母1015g等。扶正祛邪，邪正兼顾为主。,以四君子汤、人参白虎汤加减,益气健脾、养阴生津法,生黄芪1550g，白干参1015g，北沙参1530g，石斛1530g，西洋参610g，生地1030g，麦冬1530g，花粉1530g，玄参1030g，葛根1530g等。益气健脾、养阴生津。,以黄芪汤、玉泉丸加减,益气健脾、补肾填精法,红参615g，白术1015g，云苓1530g，山药1530g，山萸肉1015g，五味子10g，熟地1530g，泽泻1015g，首乌1530g，肉苁蓉1530g，益智仁1015g，桑螵蛸1015g。,以归脾汤、参苓白术散、六味地黄汤加减,益气健脾、芳化和中法,党参1530
18、g，苍术1015g，云苓1015g，山药1530g，天花粉1015g，藿香1012g，木香610g，佩兰1530g，蔻仁610g，砂仁610g，紫苏1030g，薏苡仁1530g等。,以七味白术散、兰香饮子加减,益气健脾、活血化瘀法,人参615g，白术1015g，云苓1530g，山药1530g，当归1530g，赤芍1015g，白芍1530g，川芎1030g，丹参1530g，桃仁1015g，红花615g，鸡血藤1530g，三七粉12g，水蛭310g等。,以四君子汤、桃红四物汤、逐瘀汤之类加减,金匮要略 消渴小便利淋病第4条：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。,阴阳两虚：金匮肾气丸
19、,【运用要点】 糖尿病之阴阳两虚证，阳虚程度常有很大差异，可根据阳虚程度调整附子和桂枝用量重用附桂 。兼痹证者用乌头。,【组成】茯苓12、芍药12、生姜9、附子9先煎、白术12。【主治】阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。【运用】本方为温阳利水之基础方。临床应用以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。,真武汤,【代表方】芍药甘草汤合抵当丸、黄芪桂枝五物汤伤寒论第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤以攻其表，此
20、误也，得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。金匮要略 血痹虚劳病第14条：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。,糖尿病合并下肢动脉病变,【代表方】抵当丸合黄芪桂枝五物汤【运用要点】麻为气不至，木为血不通，此二方合用气血并治，配合麻黄汤去杏仁、胶艾四物汤去阿胶、生地外洗，常能收到很好的效果。【治疗】多以补阳还五汤加减：鸡血藤、丝瓜络、海风藤、威灵仙等、地鳖虫、水蛭。桂枝茯苓丸、四味健步丸。【中成药】复方血栓通胶囊,糖尿病合并周围神经病变,黄芪桂枝五物汤,金匮要略第六篇
21、第二条，血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。糖尿病周围神经病变，肌肤麻木不仁，感觉障碍；可有局部皮肤发暗，溃疡等；常常合并心脑肾的并发症。体质要求：其人多体型较胖，肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，腹部按之松软；易疲乏，头晕、气短，尤其是在运动时更感力不从心；下肢多有浮肿，平时缺少运动，食欲虽好，面色黄暗，也有见暗红者；其舌质多淡红或淡胖，或紫暗。进食后腹满腹胀者不能应用本方；本方是桂枝汤加黄芪倍生姜组成，生姜是主药，温中散寒，止呕，服后全身温暖，能够驱风散寒，通血痹。南京中医药大学经方大家黄煌教授称本方“糖尿病患者的血管神经肌肉营养剂”。,【代表方】金匮肾气
22、丸合黄芪建中汤【运用要点】糖尿病植物神经病变引起的反复低血糖，中医辨证属于脾肾两虚，故以此二方加减治疗。,糖尿病合并反复低血糖,1、皮肤瘙痒者,白蒺藜1015g，地肤子1530g，白藓皮1015g，防风10g，芦根1530g，蝉蜕610g，浮萍10g。,具体常见症状的治疗,2、身困、面部虚浮、下肢足踝浮肿或水肿者,泽泻1530g，茯苓皮1530g，猪苓1530g，大腹皮1530g，冬瓜皮1530g，防己10g，车前子1530g，桂枝610g，椒目36g。,3、尿黄、尿急、尿频、尿痛者,生地15-30g，木通10g，竹叶10g，扁蓄15g，瞿麦15g，滑石20g，金钱草30g，白茅根1530g。
23、,4、夜尿频多或淋漓不尽失控者,桑寄生1530g，益智仁1015g，桑螵蛸1015g，芡实1520 g，台乌药1015 g，可加补中益气汤。,具体常见症状的治疗,5、女患者会阴部瘙痒者,苦参30g，蛇床子30g，黄柏30g，川椒10g，明矾10g，金银花15g，马齿苋15g，蛇舌草15g，会阴部熏洗可起显效。,6、大便干燥、便秘者,火麻仁1015g，郁李仁1015g，何首乌1530g，当归1530g，生白芍1530g，生白术1560g，或番泻叶36g。,具体常见症状的治疗,7、血糖顽固不降者重加人参白虎汤：据日本汉医药理研究，该方有明显降血糖作用。原方剂量比：石膏一斤，知母六两，炙甘草二两，粳
24、米六合，人参3两。,如肥胖痰湿热内蕴者，重用芳香化湿、燥湿、化痰药物。苍术、佩兰、薏苡仁、木香、天竺黄、胆南星等；减肥重用木瓜、竹茹等。,具体常见症状的治疗,重用白芷、杭白菊、密蒙花、谷精草、枸杞子。,8、视物模糊不清者,9、阳事减退或阳痿者,加仙茅、仙灵脾、阳起石、海狗肾等药。,10、泄泻或慢性结肠炎者,可用参苓白术散、四神丸加减。,具体常见症状的治疗,11、尿中有大量蛋白者 加僵蚕、全蝎、土茯苓、积雪草。,12、调节血脂：,荷叶、决明子，可增配山楂、绞股蓝。,13、泄浊：,用制大黄、六月雪、萆薢。,具体常见症状的治疗,五积散,出自太平惠民和剂局方，是在二陈汤基础上发展起来的有名方剂。汪昂在
25、医方集解中将五积散归入表里之剂，称其为“解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方”，“能散寒积，食积，气积，血积，痰积，故名五积”，足见应用范围之广泛。时人甚至有“一首五积散，房上不喊房下喊”之说，可见其受欢迎的程度。五积散的组成：苍术、桔梗各二十两，枳壳、陈皮各六两，芍药、白芷、川芎、当归、甘草、肉桂、茯苓、半夏（汤泡）各三两，厚朴、干姜各四两，麻黄（去根节）六两五积散主治气、血、痰、食、饮五种病邪的郁积。,（1）宋代陈言三因极一病证方论云：“五积散治太阴伤寒，脾胃不和及有积聚腹痛”者。（2）宋代严用和济生方：“本方主治感冒寒邪，头疼身痛，项强拘急，恶寒或腹痛；又治伤寒发热，头疼恶风，内伤生冷，胸
26、膈胀满，风寒湿气客于经络，腰脚酸痛及妇人难产，血滞不通，月候不调。”（3）明代龚信古今医鉴云：“五积散治寒邪卒中，直入阴经等症”，用治伤寒之阴证。本方气味辛温，既发表又温中，开郁顺气，厥功甚伟，为祛寒湿之圣剂也。龚氏推崇五积散及防风通圣散为一阴一阳、一正一反之要方。谓寒湿阴邪也，用五积散以散其阴；燥热阳邪也,用防风通圣散以泄其阳。并谓人之有病不外阴阳二者，善用药者，对阳邪则用防风通圣散以治燥热，对阴邪则用五积散以散寒湿，故春夏多宜防风通圣散，秋冬多宜五积散云（4）清代陈修圆时方妙用云：“中脘作痛，手不可近，乃内外不和，外则寒气凝于毛皮，内则垢浊停于中脘，当审其体之虚实而施治实者宜五积散。”又时
27、方歌括云：“表里俱寒，外而头项强痛，内而肚腹亦痛，较桂枝证更甚者，服此汤。”如本方去麻黄，酒煎服，治痢后鹤膝风甚效云。,历代医家的经验和论述,五积散,功效：“调中顺气，除风冷，化痰饮。”主治：“脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通，并宜服之。”五积散的方名与其所主寒湿痰气有关，这中间哪一个更重要呢？应该寒湿是最关键的，是最基础的病理。五积散体质状态的基础是麻黄体质。依诸方之作用，可以理解本方之疗效不仅主治气、血、痰、饮、食五邪之郁积，而对表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪
28、，悉皆能治，其治疗范围颇为广泛。,五积散处方,处方：苍白术各15克，桔梗18克，麻黄、枳壳、陈皮各15克，厚朴、干姜各12克，姜半夏、茯苓、甘草、白芷、当归、白芍、川芎、肉桂各9克。按：白术健脾较苍术强，苦甘性缓；苍术辛苦性烈，故前者补多于散，后者散多于补，若脾虚湿困，补运兼施，宜二术同用。无需刻意控制饮食。只需加强锻炼微微出汗，还有注意限水、避风寒、忌食冷。,五积散是一张综合性的大复方,用平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）健胃祛湿，除胀满，消食积；参以二陈汤（法夏、陈皮、茯苓、甘草）祛湿化痰，专主内伤生冷；又合桂枝麻黄各半汤去杏仁、姜、枣加白芷，兼治外感寒邪，解除头身疼痛；加以四物去地黄，而合
29、甘草干姜为治血中受寒之圣药；并配桔梗、枳壳一升一降，利胸膈，调气除满，以祛痰积气积；内藏桂苓甘术汤以涤饮散邪；小半夏茯苓汤令未尽之饮驱之从小便出。此虽内集十余方，而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。综观全方，结构严密，运用曲当，颇为广泛。本方虽为痰、寒、食、气、血五积而设，但对表里内外，脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆治之。,清代医家张璐在伤寒绪论中指出：,“此方本平胃为主，参以二陈，专主内伤生冷；又合桂枝、麻黄，但少杏仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，为治血中受寒之圣药；枳、桔、甘草并为清气治嗽之首方；白芷一味为都梁丸，专走阳明而治风热头痛；桂、苓、甘、术换苍术，以涤饮散邪，使饮半从表
30、散；内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮，乃从小便驱之。古人以消食必先涤饮，发散必先辛温，此虽类集十余方，而不嫌冗杂者，得辛温散邪之大旨也。但杂合复方，原不拘全用，如无血病，无籍芎、归；设不咳嗽，何烦枳、桔；若非头痛，都梁奚取；苟或有汗，麻黄安施。要在临病谛审出入，斯可与言复方之妙用也。”对本方方解及使用要点的论述，可谓中肯。,寒湿，是对这种体质的一种通俗表述。寒，指出现一些人体在寒冷环境中出现的一些症状，如恶寒无汗、皮肤粗糙干燥；如关节疼痛，肌肉酸重；如头痛鼻塞；如月经逾期不至，难以怀孕等；湿，则是人处在潮湿环境中出现的一些症状，比如腹胀腹泻、浮肿、身体困重、面部黄褐斑等。有的时候，病人并没有生活在
31、那种环境中，但由于疾病、饮食肥腻、或缺乏运动等生活因素，也可以出现这种寒湿体质。特别是女性中，这种体质还不少见。他们或体重陡升，赘肉缠身，满脸黄气；或月经不调、难以怀孕；或有卵巢囊肿、多囊卵巢综合症等；或头晕头痛、肩凝腰腿痛；或腹胀腹泻；或恶心不欲食；或咳嗽多痰。对这种体质，五积散最为适合。若对证下药，会起到调月经、悦颜色、瘦身安神的效果。,五积散应用,五积散不仅用于调理，还能治疗外感风寒，尤其是夏天的空调病、胃肠型感冒等。如恶寒无汗、身困体重时，煎一剂五积散，趁热喝一大碗，让周身汗出，一定让你顿感轻松。由于五积散外感风寒可除，内伤杂病可调，所以，此方适用面广，是一张家庭实用方。每年的夏秋季，
32、五积散用得最多。原因是夏天酷热多汗，人体毛孔洞开，衣着单薄，多吃生饮冷，再加到处是空调，忽冷忽热，人最容易受寒，如果再加精神紧张，饮食不调，五积散证就容易形成了。体弱多病者、营养不良者、羸瘦干枯者，以及高龄老人、产妇幼儿等，此方是万万不能随意使用的！,“五积散体质”黄煌经方医案：,形体胖壮，多面色黄暗，精神萎靡，身体困重，恶寒不易出汗，皮肤多干燥粗糙，关节肌肉常有疼痛，常有食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛，易头昏目眩，妇女多伴有月经不调、闭经等。五积散体质临床上非常多！其特点是：体型肥胖，女性特别多！这种体型是上下一样大的。还有一种，上身大，下身也大，腿也粗，胳膊也粗，脸发黑，有痤疮，皮肤也粗，这
33、个像什么？大土豆，这是土豆型，“用什么调理？”五积散。易患疾病谱：胃肠病症、神经-肌肉-关节疼痛类病症、肥胖、月经后延或闭经类疾病等。,五积散,五积散体质的特征是里有湿表有寒，是寒湿型体质。外面有脸色黄暗，面部有痤疮，身体困重，肚子大，小腿粗的表现，里面往往有消化道症状，可以出现肚子冷痛，大便不成形，恶心呕吐，舌苔白腻等。同时还有身体痛症状，容易出现关节痛，腰腿痛，肩背疼痛，而且遇冷以后疼痛加剧。有的人还会出现精神神经性症状，如头痛、眩晕、失眠、多梦等，这就是方中为何有温胆汤的原因。还有一些人痰多、气喘，有呼吸道症状。五积散体质的人症状非常多，但是我们细细分的话，不外就这么几类，有精神神经系统
34、症状，有消化道症状，还有一些身体疼痛类症状，再加肥胖。哦，还有一个，女性的话，有月经不调类症状。往往月经稀发，或者闭经，或者量少。检查的话，大部分有高雄激素血症和高胰岛素血症，多囊卵巢综合症高发。,防风通圣丸（散）,元朝刘河间宣明论方卷三方。【组成】防风、荆芥、薄荷、连翘、桔梗、川芎、当归、白芍、白术、山栀、大黄、芒硝、石膏、黄芩、滑石、甘草。加工制丸或散。【功效】解表通里， 疏风清热。【服法与剂量】口服，一次6克（包），一日2次。【特点】用于腹部皮下脂肪充盛，即以脐部为中心的膨满型（腹型）肥胖患者。对于经常便秘并且有高血压倾向的患者尤为适宜。腹部按之坚硬，充实有力，以脐为中心鼓胀结实，左小腹
35、压痛，是一个典型的防风通圣散、,防风通圣散,胃热湿阻：表现为肥胖，头胀，消谷善肌，肢重困楚，口渴喜饮，大便秘结，治疗上宜清热利湿，用防风通圣散加减.防风通圣散是一个古代名方，有一句话【有病没病防风通圣】，说的就是防风通圣散的独到功效，在治疗由胃热湿阻引起的肥胖，为主打之方。防风通圣丸除用防风、荆芥穗、麻黄、薄荷解表外，同时用大黄、芒硝、栀子、滑石、石膏、黄芩、连翘等清热、通便、利湿，虽有当归、川芎、白芍、白术、甘草扶正，但仍是一张“虎狼”之方，主要针对外寒内热，表里俱实之证。适应证方面，防风通圣丸证大便多干结，考虑到人参败毒散多用于治疗痢疾、腹泻，故荆防败毒散证大便多稀，至少不应是便秘。,肥胖
36、患者体内往往有食毒（广义的肠源性自家性中毒的意思，由于肠内停滞的粪便引起各种疾病，难以治愈）和水毒（体内水液分布不均匀时发生的状态，亦即体内发生水代谢异常的状态，可引起病理的渗出液及异常分泌等，也可出现出汗，排尿的异常）等瘀滞状态。防风通圣丸可以通过发汗、利小便、通大便途径以及解毒、消炎作用排泄，发散食毒、水毒的瘀滞。据研究该方有抑制代谢作用。,防风通圣散方解,防风通圣散的用药分析要数吴昆最牛，他在医方考讲解到：“防风、麻黄，解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷，清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝，通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄；滑石、栀子，水道药也，风热
37、之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也；而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火；风之为患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也，而甘草、白术，又所以和胃气而健脾。刘守真氏长于治火，此方之旨，详且悉哉!”防风通圣散是传统的表里双解、清热散风方，具有退热、抗过敏、抗炎、降脂、降压、通便、减肥等综合作用。,防风通圣散通过表里分消，将热邪经口鼻、皮肤、前阴、后阴而排出体外。上下、表里分消，气血、三焦同治，充分体现了刘完素治火热证“不使少有怫郁”的组方结构。刘完素用防风通圣散治疗风热证，表里三焦都是热实壅滞，据前面吴昆先生分析，防风通圣散具备通解表里，和解气血，通调二便，疏利三焦的完美
38、功效，堪称百病通用方。药味多达18味，但是分工精细有条不紊，就像韩信点兵多多益善。这张方子兵种齐全，无处不到，完全能够胜任任何战斗。这张方子虽然用药很多，但药性总体还是比较平和，还有川芎、当归、芍药、白术以和血益脾。所以汗不伤表，下不伤里，久服无妨。药是无害，不过，没病不要乱吃药，吃药三四天不见病减需要重新辨证重新立方。,肥胖症随着生活水平的提高，肥胖症的发病率越来越高，因此对于肥胖症的防治尤为关注，防风通圣散为医家治疗肥胖症提供了有效的方法。本方集解表、泻下、清热于一身，可通过发汗、利尿、泻下等渠道，清除体内食毒、水毒的瘀滞。多数学者认为服用“防风通圣丸”同时，可使高血压及高血脂者的血压及血
39、脂下降。日本学者用该方治疗肥胖症，进行了深入的研究，并且取得了一定的疗效。尤其是对2030岁妇女肥胖效果最为显著。方法是取防风通圣丸（散）每次6克，每日6次，连服36个月，一般体重均有明显减轻。,防风通圣散体质,形体壮胖，精力充沛，面有油光,结膜易充血，眉浓、发密、体毛重。较少出汗，食量大喜肉食，大便秘结。性格豪放而急躁，胆量大。腹部充实饱满，唇红或暗红，舌红或暗红，脉搏有力。全身皮肤干燥、粗糙，易生痤疮、毛囊炎，易出现瘙痒性红疹。易患疾病谱：青少年易患变态反应疾病，如过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹、湿疹、过敏性紫癜等。中老年人易患有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、习惯性便秘等疾病。女性则可见
40、月经后延、闭经，肥胖，易患不孕症、多囊卵巢综合征等。,防风通圣丸除用防风、荆芥穗、麻黄、薄荷解表外，同时用大黄、芒硝、栀子、滑石、石膏、黄芩、连翘等清热、通便、利湿，虽有当归、川芎、白芍、白术、甘草扶正，但仍是一张“虎狼”之方，主要针对外寒内热，表里俱实之证。适应证方面，防风通圣丸证大便多干结，暴饮暴食型肥胖此类MM是食欲旺盛的“大食客”，通过强制节食可暂时瘦下来，但若一旦控制不住食欲，反弹可能会很厉害，反而比以前更胖！“暴饮暴食”是体内有火的表征，如果对症服用中药，可起到消火、清肠的功效，体重也能减轻很多。建议服用防风通圣散。药方可消除胃火，抑制亢奋并还能有效改善身体代谢，将积聚在体内的多余
41、能量转化为体热排散出去。,戊戌年气运结合气候特点及发病火气偏盛，与寒湿相合。易患热郁结在里的病症。寒、热、燥，寒热往来。寒湿偏盛，燥热内郁，夏行冬令，夏天不热，引发肾、心、肺发病，可能有“寒疫”流感发生。外有寒，内有君火之郁，外寒内热，错综交杂。方用防风通圣丸加减。,水肿型肥胖,又称为“痰湿内蕴肥胖”，是因身体排水功能较差，致使多余水分在体内不断积聚而导致的肥胖症状。主要表现为食欲一般、吃完饭浑身发软，想躺下、不喜欢运动、易拉肚子、早晨起床时眼睛容易浮肿。建议服用防风通圣散和胃苓汤。药方解密：两剂药搭配，具有很好的利尿、减肥功能。防风通圣散：药方同上。胃苓汤：苍术(炒)、厚朴(姜炒)、陈皮、猪
42、苓、泽泻、赤茯苓、白术(土炒)、滑石、防风、山栀子(生研)、木通各3克，肉桂、甘草(生)各1克。,压力型肥胖,压力造成的肥胖又称“肝胃郁热肥胖”，是因为压力过大致使肝功能下降，影响到胃，使胃发热，致使食欲异常旺盛。此类型的肥胖者心情一旦烦躁，就会出现食欲旺盛等症状。建议服用大柴胡汤。药解：这剂药在抑制压力的过度反应、消化器官异常兴奋、消除烦躁的同时，还能对瘦身起到显著功效。大柴胡汤：柴胡12 克，黄芩、白芍、法夏、枳实各9克，生姜15克，大黄6克，大枣5枚。,防己黄芪汤,张仲景金匮要略方。【组成】防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣【功效】益气健脾，利水消肿。【用法】每日一剂，水煎服。【特点】
43、可用于各型肥胖，尤其适用于皮肤恍白，肌肉松软，多汗、容易疲劳，身体沉重或下肢浮肿等虚证的肥胖人或伴有关节疼痛的患者。日本学者认为防己黄芪汤多用于妇女，尤其是生活富裕，活动很少的妇女。表现皮肤色白而无华的虚胖，这些人身体沉重，懒于活动，所以越来越胖。50岁以上者，多伴膝关节疼痛，下午出现下肢浮肿，往往穿鞋、袜也困难。腹诊可见全腹肥满，柔软无抵抗无压痛。对这种病人给予防己黄芪汤，可使肌肉坚实，身体转轻快，消除膝关节疼痛和下肢浮肿,病案一,患者，女，73岁。2008年血糖升高，FBG9点多，2hPBG16点多。通过饮食、运动后无效，从2011年开始服用二甲双胍。从服用双胍药物以来，开始便秘。初诊：2
44、013年10月。主诉：“便硬如石。每天得用开塞露。”。口不渴，身重，气息略短，余无所苦。舌淡如常。脉缓。面色白，眼泡略浮四诊和参：脾气虚弱，气不化津，水液不循常道，雍挤于全身肌肉中，所以肠道干燥。治以足太阴为主：益气健脾，润肠通便处方：生白术60（补升足太阴脾气以化气行津） 生黄芪30（由足太阴脾而手太阴肺，助行水之上源） 杏仁9（肃降肺气，使水下行以润肠） 当归15（一辛温雄烈，升肝以助脾，二润肠） 肉苁蓉30（一略补命火以生脾土，二润肠）。 升麻3（略松动大肠之气）。五剂。二诊：一周后患者复诊，说，大便略畅，每日清晨不用开塞露已能自行解下。四诊仍如前，原方未予变更。继续服用一周。,病案二,
45、沈某，女，62岁。2017年7月6日初诊。自诉颜面、下肢浮肿伴心慌1年余，血压血糖升高7月余，刻下症状，面部及下肢浮肿，怕冷，手指麻，舌淡紫有瘀点苔薄腻，舌体颤，脉细。予真武汤合黄芪桂枝五物汤加减7剂：方用制附子（先煎）、均姜各6g，炒白芍、茯苓、炒白术、大枣各12g，黄芪15g，桂枝9g，威灵仙、桑枝各12g，防己、防风各9g，益母草15g；二诊：面肿稍减，手指麻，晨起口苦，反酸，舌淡紫苔薄腻，舌体颤，脉细。原方加减7剂，方用制附子（先煎）、均姜、大枣各9g，赤芍、茯苓、炒白术各12g，黄芪25g，桂枝10g，威灵仙12g，桑枝15g，防己9g，益母草30g，北细辛3g，路路通9g，泽兰15
46、g；三诊：症状基本同前，原方赤芍加至15g，去路路通，加炒当归10g，泽泻15g，7剂；四诊：肿的症状基本消失，手指麻减轻，改黄芪桂枝五物汤加减，方用黄芪40g，桂枝10g，炒白芍15g，大枣9g，桑枝30g，细辛6g，泽兰、泽泻、女贞子、鸡血藤各15g，炒当归、地龙、秦艽各10g，红花、羌活各9g。,病案三,姚某某，女，45岁，小学老师。2018年3月5日初诊。因体重增加、三高就诊。体重指数27.3，血压150/95，CH7.71、TG3.23，FBG8.2、2hPBG15.1，HR112次/分，身体困重，不易出汗，皮肤粗糙，关节肌肉常有疼痛，常有食欲不振、恶心呕吐、腹胀头昏，有月经不调，全
47、身拘急等，苔白腻，脉细弦数。处方：苍白术、姜半夏、白芷各12、茯苓15、桔梗9，麻黄6、陈皮6，厚朴、枳壳、干姜、当归、白芍、川芎各10肉桂3，生山楂15，泽泻15，莱菔子30。加减：桂枝、荷叶，决明子二诊：九诊：,总之，糖尿病及其并发症涉及内外妇眼各科和五脏系统的方方面面，经方虽然不能解决全部问题，但在治疗胰岛素抵抗和代谢综合征、消除血糖难控因素、防治并发症以及郁热虚损全过程的治疗中，有着广泛的应用，起到了良好的效果。,结 论,现代人群膏粱厚味、伤脾败胃者多，就大多数病人而言，从临床表现来探讨，若视其燥热伤阴而概以寒凉泻火之药，易形成恶性循环。,因此，临床上我们主张从脾论治，益气健脾 作为该病的基本治疗法则。,千金药方消渴门载方32首（单方不计），其中用人参6方，用黄芪2方，参芪合用2方。31%的方子中都用了人参或黄芪。,体 会,血瘀 是DM并发症的关键,现代医学认为：并发症的发生与高糖毒性、高脂毒性引起的血管硬化、血管内皮损伤、炎症细胞因子过度表达有关。,“其心刚，刚则多怒，怒则气逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，转为消瘅”。灵枢五变,“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”。血证论,
