1、骨折的康复（一）骨折康复的基本原则和注意事项1.骨折的康复原则包括：在骨科医生指导下进行康复训练。遵循个体差异化原则。循序渐进。要在康复训练开始前对患者进行心理教育，使患者了解康复的近期目标，远期目标，了解康复对于功能恢复的重要意义。这样患者才能积极的配合康复治疗，从而达到功能的完全恢复。提倡主动运动，通过治疗师指导自主练习达到功能完全恢复。康复应尽可能早的进行，早期开展康复可以防止关节内外的粘连，维持关节周围肌肉力量，尽早恢复关节功能。在治疗上肢的骨关节损伤时，除损伤局部所属关节的功能恢复外，其他未受伤的部位都应在康复过程中接受功能训练以保持关节活动度，重点是肩关节的前屈、肘关节的屈曲、腕关
2、节的伸展、手的对掌功能。下肢的主要功能是负重和行走，要求各关节保持充分的稳定。在各组肌肉中，尤其需要强有力的臀大肌、股四头肌和小腿三头肌，才能保证正常的行走，这些是下肢的康复训练中的首要目标。脊柱的主要功能是承重与神经保护，康复的目标是重建脊柱的稳定性，恢复脊髓损害导致的神经功能障碍。骨折、脱位后治疗目的是使骨折端正确对位或复位，使其尽快愈合、促进其后的功能恢复。临床上的治疗原则为复位、固定、功能锻炼。康复治疗的目的在于：保持骨折对位稳定良好，促进骨折愈合；防止及消除肢体肿胀；恢复关节活动；防止肌肉萎缩，增强肌力；恢复肢体的活动。在骨科医生的指导下，针对不同的恢复阶段，采用不同的康复方法。早期
3、阶段（骨折后 12 周内） ，康复的目的是促进患者血液循环、减轻肿胀、防止肌肉萎缩，功能训练以患肢肌肉主动等长收缩为主。骨折上下关节可暂不活动，如果已经进行了坚强的内固定，可在手术医生的指导下早期进行活动。身体其他关节应进行功能锻炼。中期阶段 （骨折 2 周至骨折的临床愈合） ，患肢肿胀已经消除、疼痛减轻，骨折处已有纤维连接。此时可逐步开始骨折上下关节活动，其活动强度和范围逐渐增加，并逐渐由被动活动转为主动活动，增加主动的关节屈伸活动、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬、减少功能障碍。在病情允许的情况下，应尽早起床进行全身活动。同时，应配合理疗方法达到消肿、止痛，促进骨痂形成的目的。后期阶段，骨折逐渐
4、达到临床愈合标准，外固定已拆除，应结合理疗、体疗等手段，促进关节活动范围和肌力的恢复，注意全身功能训练的协调性以及步态训练。同时结合训练目的和病情变化配合以理疗方法。由于损伤对机体的影响，即使在骨折完全愈合、关节活动度恢复正常后，由于局部稳定肌功能的下降、本体感觉异常、中枢对外周肢体的控制能力下降等原因，患者仍会残留各种问题，如步态异常、各种疼痛等。必须针对具体情况，对患者进行如步态训练、局部稳定肌功能强化训练、耐力训练等康复治疗以达到完全恢复的目的。2.骨折后康复目标的制定：恢复患者功能：正常的关节活动度、力量、灵活性、无痛、无慢性炎症预防及减少并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、尺神经炎、创伤性
5、关节炎等3.骨折康复的常用技术炎症控制技术：冷敷，非甾体类消炎药物，理疗（激光、脉冲短波）维持与改善关节活动度：被动活动（患者自己进行，治疗师进行，关节松动，牵引，支具） ，主动活动（患者自主、辅助主动活动） ，对深部瘢痕组织的按摩肌肉力量训练：等长训练，等张训练，腰椎核心肌群（局部稳定肌）训练功能训练：上肢日常生活动作训练，手功能训练，步态训练，脊柱稳定性训练等疼痛控制技术：中频电疗、激光照射、冷敷创伤性关节炎的预防与控制：健康教育、功能训练4.骨折康复中可能面临的风险（1）内固定松动、断裂或同时合并骨折区域再次骨折，原因超过骨折区域屈服点的应力：杠杆作用造成的较大的力矩；相对于骨干长轴的剪
6、切力、扭转力、张力（2）内固定覆盖区域与未覆盖区域交接区的骨折，原因骨质疏松：应力遮挡导致内固定覆盖区域废用性骨质疏松；缺乏肌肉的主动收缩导致废用性骨质疏松；其他原因导致的骨质疏松内固定的切割作用：张力带钢丝不恰当的康复训练：与骨骼长轴垂直的作用力、较大的杠杆力矩（3）骨折区域软组织的急性期炎症加重或转为慢性炎症，原因处于炎症急性期（术后两周）时，粗暴的被动活动处于亚急性炎症期时，过度的被动活动、超过组织负荷强度的主动活动（4）骨化性肌炎，原因可能与粗暴的康复训练有关5.急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症对肢体功能的影响手术区域的软组织由于原发创伤及手术本身的损伤而被破坏，损伤激发炎症反应。适度的
7、炎症会修复组织，这是对人体有利的病理变化。但过度的炎症反应则损害组织因此应予控制，在术后 2 周内，软组织处于急性炎症期，此时的措施是适当控制炎症，包括冰敷、无痛下活动。急性炎症期后，组织的修复通过亚急性炎症加以进行，此期应注意避免过度活动、粗暴的牵拉等以避免亚急性炎症转向慢性炎症，因为慢性炎症将导致软组织的修复偏离正确的方向，修复的组织僵硬、延展性差、组织强度差、体积大而质量差，导致临床的关节僵硬、疼痛。（1）炎症对肢体功能康复的影响：急性炎症：由原发创伤所激活，伴有红、肿、热、痛和功能障碍。亚急性炎症：在组织修复期无其它损伤情况（粗暴牵引、过度活动等）下，受损伤组织的修复过程从急性炎症逐渐
8、转变为亚急性炎症，此时组织的修复过程持续、合理、适度的进行，直至组织完全修复，亚急性炎症也随之结束。伴有的临床表现为：在所能达到的范围内自如的活动，在活动范围终点处有不适感。康复早期损伤组织的过度活动、对损伤组织的粗暴牵伸将造成炎症区域组织的再次损伤，从而导致亚急性炎症转变为不利于组织修复的慢性炎症。慢性炎症：在组织未完全修复时，受到了再次或重复性的微小创伤，反复激发炎症，最终干扰了炎症的自然转归导致炎症长期存在，炎性因子对局部组织造成了持续的破坏，同时修复出的组织质量差，伴有的临床表现为：在活动前或休息后出现僵硬和不适感。炎症区域持续疼痛、伴有组织的增生、僵硬。慢性炎症是一种独立的不良病理状
9、态，导致组织疼痛、增生、僵硬，一旦发生，必须予以积极治疗。治疗手段包括休息、口服及外用非甾体类消炎药物（如双氯芬酸钠） 、冷敷、脉冲短波、激光、低强度的主动训练等。（2）在康复的不同阶段，根据软组织的炎症分期进行合理的康复治疗。康复早期，此时组织处于急性炎症期，一般为手术后的第 1、第 2 周在无不适感情况下增加活动范围；在无不适感情况下增强肌力；在无不适感情况下增强本体感觉；不进行抗阻练习；配合全身状态的维持性运动康复中期，此时组织处于亚急性期，一般为术后的第 3 到第 68 周，根据情况可逐渐进行双侧肢体的练习；抗阻练习晋级标准：达到正常活动范围的 2/3；：有向心/离心控制能力；在所达到
10、的活动范围内活动时无不适感；没有/很微小的肿胀。康复晚期，此时组织已经完成修复，一般在术后 8 周以后。此时，组织可能残存僵硬、挛缩，如果骨折已经临床愈合，则可以进行牵引治疗。晋级标准：全部或与对侧相同的活动范围；有向心/离心控制能力； 无疼痛；没有/很微小的肿胀；不存在异常的步行模式康复末期：根据患者工作需要专项训练。（二）肱骨近端骨折术后的康复1.肱骨近端骨折概述 肱骨近端骨折是较常见的骨折之一，占全身骨折的45。肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节和肱骨干四个部分。目前临床常用的分类方法是 Neer 分类法，首先将骨折分为无移位骨折和移位骨折。移位骨折的诊断标准是移位大于 1cm 或成角大
11、于 45。移位的骨折又分为两部分骨折、三部分骨折，四部分骨折和关节面骨折。两部分骨折：包括解剖颈骨折、外科颈骨折，大结节骨折和小结节骨折；三部分骨折：包括大结节外科颈骨折，小结节外科颈骨折，大结节外科颈骨折合并肩关节前脱位，小结节外科颈骨折合并肩关节后脱位； 四部分骨折：包括大小结节和外科颈骨折，大小结节和外科颈骨折合并肩关节前脱位，大小结节和外科颈骨折合并肩关节后脱位；关节面骨折：肱骨头关节面骨折合并肩关节前脱位，肱骨头关节面骨折合并肩关节后脱位，头劈裂型骨折。2.肱骨近端骨折康复概述 肩关节复合体包括胸锁关节、肩锁关节和盂肱关节，肩胛胸壁关节。肩关节复合体的正常功能要求它们协同运动，使运动
12、发生在肩袖和喙肩弓下表面。上臂成功抬举，要求锁骨至少有 30-40的抬举，肩胛骨至少 45-60的旋转。跨关节的活动是大约 30 块肌肉相互作用产生的。肩关节复合体的任何一部分的病理改变会打破肩关节正常的生物力学机制。对于正常的肩关节功能，恰当的肩胛骨运动和稳定性是关键。肱骨近端骨折术后(或伤后)的康复应从四个方面考虑：第一是控制疼痛和肿胀；第二是重获肩关节复合体中各部分的协调运动；第三强化肩带肌肉的力量训练和肩关节复合体功能的精准性；第四康复整个动力链。肱骨近端骨折术后（或伤后）的康复目标是减轻疼痛, 恢复无痛的肩关节功能，预防及减轻并发症。在安全的范围下关节活动度锻炼宜尽早开始，以防发生僵
13、硬。康复措施的选择与骨折部位、骨折类型有关，在不同阶段应采取适宜恰当的技术来促进愈合和避免炎症慢性化。3.肱骨近端骨折术后康复方案术后第一阶段：炎症/保护（第 02 周）,这一阶段的治疗重点是保护修复后和受损的结构。目标 患者教育 保护性制动 控制水肿和疼痛 相邻关节的活动 骨折稳定的情况下，保持肩关节活动范围 独立完成家庭康复计划注意事项 只能在规定的安全范围内练习 不能过度活动，否则会加重炎症和疼痛康复内容相邻关节的活动 手：完全屈曲及伸展练习，分指练习，拇指各个方向活动。每天 3次，每次 20 个。 腕：腕关节屈伸练习，每天 3 次，每次 5 个。 前臂：旋前、旋后练习，每天 3 次，每
14、次 5 个。 肘：屈曲、伸展练习，每天 3 次，每次 5 个。肩关节活动 仅适用于稳定型骨折脱位而且仅限于术中或修复后结构的允许范围内（由临床医生根据术中情况确定活动范围） 钟摆练习（顺时针或逆时针运动） 被动前屈每次 5 个，每天活动 34 次。 被动或助力主动体侧外旋每次 5 个，每天活动 34 次。特殊情况处理 练习后组织肿胀明显，肩关节使用冰敷，每次 20 分钟，每天 3 次。 不稳定：活动时错动或恐惧感, 需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗 内固定失效：内固定物突出、骨折部位畸形，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗 其他：皮下血肿、伤口渗出、愈合不良等，需要找医生复查，重
15、新评估后再进行康复治疗晋级标准 疼痛已控制 骨折固定稳定 关节稳定 独立完成家庭练习计划术后第二阶段：纤维形成/骨折稳定期（第 38 周）目标 控制疼痛 在无痛范围内增加肩关节被动活动/助力主动/主动活动范围 恢复使用患肢完成轻度功能活动 独立完成家庭练习计划注意事项 经医师同意进行全范围的主/被动活动 监控对活动范围的反应：避免发生炎症和（或）疼痛加剧 不做抗阻力练习或活动康复内容保护 6 周内，除训练时间外均需要使用肩关节专用吊带，6 周时根据 X光片显示骨折的愈合情况决定是否摘除吊带。活动范围练习 使用吊带期间，肩关节轻柔的被动活动练习：每天 3 次，包括前屈、外展、内收，内旋和外旋练习
16、，每次每个方向被动活动 5 个，每天 3 次 三角肌等长收缩 肩胛骨稳定肌群训练 摘除吊带后，肩关节训练以助力主动和主动训练为主 摘除吊带后 ADL 训练：鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。控制水肿 冷敷，向心性按摩特殊情况处理 练习后组织肿胀明显，训练后坚持冰敷，时间 20 分钟 主动活动范围低于被动活动范围过多，说明肌肉力量缺乏，这时应加强肌肉训练 内固定失效：内固定物突出、骨折部位畸形，需要找医生复查 其他：伤口愈合不良等，需要找医生复查晋级标准 经 X 线片证实或医师确认骨折处有愈合迹象 可以进行简单的日常生活使用 前屈和外旋活动范围超过正常活
17、动范围的 2/3 独立完成家庭康复术后第三阶段：瘢痕成熟和骨折愈合（第 9 周24 周）目标 恢复全范围肩关节活动 恢复正常的肩肱节律 恢复肌力和耐力 正常参与所有功能活动、工作和休闲注意事项 肌力耐力训练在患者可承受的范围内进行，避免肌肉疲劳康复内容 继续肩关节 ROM 训练：至全范围活动，可以借助门框进行终末牵拉训练。 肌力训练：此阶段可以进行等张训练和抗阻训练。但抗阻训练需要 X 光片显示骨折愈合良好情况下进行，通常需要 3 个月以后 耐力训练： 本体感觉训练 ADL 训练：鼓励患者用患侧手参与日常生活活动。 运动能力训练：术后三个月,由临床医生确认骨折愈合良好情况下，在患者舒适度以内，
18、可进行简单体育活动，但应避免接触性运动。推荐运动有游泳、打乒乓球等最终康复标准 达到完全或功能性关节活动范围与肌力 恢复以前的功能水平（三）肘关节骨折术后的康复1.肘关节骨折概述 肘关节骨折包括肱骨远端骨折、尺骨近端（尺骨鹰嘴及冠状突）骨折及桡骨头骨折、桡骨颈骨折。手术不仅需要重建骨性结构的正常解剖，还须保证肘关节的稳定。因此在某些不稳定的骨折脱位中，还需重建内、外侧韧带或使用外固定支具保护。术后根据骨折的内固定情况及关节稳定情况可分为：骨折固定稳定，关节稳定，允许早期微痛范围内进行主动和被动活动。骨折固定稳定，关节不稳定，可在外固定或支具保护下做一定范围内的活动。骨折固定不稳定，需要外固定保
19、护，延迟到 4-6 周后再开始活动。2.肘关节骨折术后康复概述 肘关节骨折术后的康复目标是恢复功能，预防及减轻并发症。必须考虑到关节活动度和稳定性是同等重要的，不能为发展一方面而牺牲另一方面。在安全的范围下关节活动度锻炼宜尽早开始，以防僵硬发生。如果骨折不稳定，可以在保护性下进行。康复措施的选择与伤口愈合的阶段有关，在不同阶段应采取适宜恰当的技术来促进愈合和避免炎症慢性化。肘关节骨折患者术后关节功能的恢复因创伤程度、手术类型及个体差异等情况而有所不同。肘关节僵硬的原因包括关节囊挛缩瘢痕化、关节周围肌肉韧带挛缩、关节周围组织发生异位骨化及关节面未满意重建等。3.分阶段康复方案术后第一阶段：炎症/
20、保护（第 02 周）,这一阶段的治疗重点是保护修复后和受损的结构。目标 保护性制动 控制水肿和疼痛 未损伤关节的全范围活动 安全范围内达到肘关节主动活动度（AROM）注意事项 只能在规定的安全范围内练习 不能被动推拿 不能过分活动，否则会加重炎症和疼痛 术后使用支具或石膏保护时，注意观察末梢血运、手指活动康复内容未受累关节的活动范围 手：肌腱滑动（手完全屈曲至远端掌横纹） ，拇指各个方向活动，分指练习。每天 3 次，每次 20 个。 腕：腕关节屈伸练习。每天 3 次， ，每次 20 个。 肩：在仰卧位戴着夹板进行各个方向的主动或主动辅助关节活动度练习肘部活动范围 仅适用于稳定型骨折脱位而且仅限
21、于修复后结构的允许范围内（由临床医生确定允许范围） 拆除支具以便早期进行主动辅助关节活动度练习，每天活动 34 次，每次 10 个。 在无重力或重力辅助体位下进行安全范围内的活动特殊情况处理 练习后组织肿胀明显，持续抬高患肢，肘关节使用冰敷，每次 20分钟，每天 3 次。 持续剧烈的疼痛，首先评估手指血运情况，有无前臂、手部麻木，有无感觉功能异常，如有上述情况应通知手术医生会诊以排除前臂骨筋膜室综合征。如可排除骨筋膜室综合征，可使用冰敷治疗，每天 34 次，每次 20 分钟。 不稳定：活动时错动或恐惧感, 需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗 内固定失效：内固定物突出、骨折部位畸形，需要找医生复查，重新评估后再进行康复治疗
