1、1第三十章 脊柱侧弯的康复一、概述脊柱侧向弯曲畸形，称为脊柱侧弯症（scoliosis） 。引起脊柱侧弯的原因很多，骨骼、肌肉、神经病变等引起结构性脊柱侧弯，而疼痛、炎症等引起非结构性脊柱侧弯。本章节主要讨论最常见的原发性脊柱侧弯的康复。其它原因引起脊柱侧弯的康复方法均可参照此方法。（一）定义没有明确发病原因的结构性脊柱侧弯称原发性脊柱侧弯（又称特发性脊柱侧弯），好发于青少年，又称为青少年脊柱侧弯。占所有脊柱侧弯的 50%-75%。国内患病率为 1%-2%，近年来发病呈逐渐上升趋势。其发病原因不明，可能与遗传因素、姿势不良和大脑皮质运动控制等方面的因素有关，尤以女性多见。这种脊柱侧弯可以伴有或
2、不伴有脊柱结构的异常。（二）主要病理生理1、脊柱及其周围结构的异常改变 （1）椎体及其附属结构改变 出现椎体变形、旋转。脊柱侧弯弧中旋转最明显，偏离脊柱中轴线最远的椎体，称顶椎。位置最高或最低，且对凹侧或凸侧斜度最显著的椎体，称端椎。两个端椎之间的椎体构成了脊柱弧。顶椎位于脊柱哪个节段，就称那个节段弧，如顶椎位于颈段称颈弧。脊柱弧无结构性的椎体改变，在卧位时侧弯可以矫正的弧为非结构弧。卧位时侧弯不能完全矫正的弧为结构性弧。;数个弧中最早出现的弧,称原发弧;最大的结构弧,称主弧 ;在主弧上方或下方出现逆向弯曲以保持躯干平衡的弧,称代偿弧。后者可以是结构性弧;由椎体旋转造成,在躯干前屈时最易显现侧
3、弯凸侧的肋骨凸起，称肋骨隆突。通过肋骨最高点平面与水平面的交角，称隆突角（在躯干前屈 90时测量） 。脊柱旋转越明显，隆突角越明显。（2）脊柱两侧软组织改变 脊柱侧弯凸侧肌肉、韧带因长时间受牵拉而被拉长、松弛，肌肉的收缩能力下降，肌肉萎缩。侧弯凹侧的肌肉、韧带等软组织长时间处在缩短状态，则发生挛缩、粘连。22、生物力学改变 正常情况下，脊柱内部结构(椎体、椎间盘连接，椎间关节的关节突、关节囊以及相应韧带)抗弯折能力小,只需 20N 就可弯曲。不论何种原因引起脊柱侧弯，最终结果是引起脊柱两侧肌群间力量不均衡，脊柱总是朝弯折力大的方向侧弯。侧弯到一定程度，椎体凹侧的承重力增加，凸侧的牵拉力增加，迫
4、使椎体旋转，更增加了脊柱侧弯的角度。二、康复问题脊柱侧弯的患者成年后75%可出现明显腰背痛，体力较差，工作能力下降,部分患者可能丧失工作能力。45岁以后死亡率剧增，是普通人的两倍，其中60%死于心肺疾病。脊柱侧弯引起的常见康复问题如下：1、对外观影响 脊柱侧弯可以造成身体外观的变化，如肩歪斜、骨盆倾斜和胸廓畸形，严重影响身体的直立姿势和脊柱的活动范围。2、肺功能下降 胸廓畸形可以影响心肺功能，使肺扩张受限，肺循环阻力增加。3、继发性脊柱病变 异常的姿势和不正确的负重，久而久之易引起背部肌肉、韧带劳损，继发骨关节炎。出现疼痛等并发症状。4、脊髓和神经受压 严重的脊柱侧弯会引起椎管、椎孔变形、椎间
5、盘突出，导致脊髓、神经根受压，神经受损后出现肢体无力、麻木和感觉功能障碍，严重者会出现截瘫。5、工作能力和生活质量下降 脊柱侧弯的患者由于以上原因，会不同程度地限制患者的工作选择和就业。背部肌肉力量、耐力的减退，使患者不能耐受长时间工作，其身体外观的变化会影响到患者将来的择偶、生育。6、心理障碍 严重畸形者可明显影响身心健康，患儿因形体扭曲会引起心理障碍。三、适应证一般需根据年龄、侧弯程度及侧弯进展情况选择和及时调整矫治方案。矫治方法包括矫正体操、日常活动中的姿势治疗、侧方体表电刺激、牵引、手法、矫形器和手术治疗。根据脊柱侧弯 Cobb 氏角的大小选择治疗方法。1、脊柱侧弯20 ：穿戴矫形器作
6、为主要矫治方法。如采取矫形器、矫正体操、姿势治疗、侧方体表电刺激等综合治疗，可以提高矫治的效果。4、脊柱侧弯45 或侧弯伴有旋转畸形严重者：选择手术治疗，但手术治疗前后仍需配合合适的矫正体操和姿势治疗，以提高和巩固手术效果。四、康复治疗基础（一）评定原发性侧弯必须在详细询问病史、体格检查、物理检查、影像学检查、实验室检查和肺功能检查排除其它原因所致的侧弯后方能作出诊断。1、病史和体检 完整的病史应包括脊柱畸形所涉及的一切内容，包括一般史、手术史、背部疼痛史、畸形出现时间、心肺功能状况和家族史等。脊柱侧弯最早的体征是两侧肩膀有高低，体检时应注意观察双侧肩锁关节、髂前上棘和腰凹的对称性。将铅垂线自
7、 C7 棘突垂下，观察其和臀沟的偏移程度。作腰前屈试验可以发现两侧背部高低变化。结构性侧弯可发现肋骨隆突畸形。可以用水平计侧隆突的高度，也可用方盘量角器和侧弯计了解躯干旋转度。2、影像学检查 X 线片、CT 检查可诊断脊柱畸形类型和严重程度，了解病因，帮助选择疗法及判断疗效。X 线片诊断应包括畸形的部位、大小、柔软度以及患者的骨成熟度。（1）Cobb 角测量 摄直立位脊柱 X 正位片。方法是沿端椎的上缘或下缘作切线，此二切线各自垂线的交角即 Cobb 角（图 30-1） 。（2）脊柱旋转的测量 后前位片上通过观察顶椎凸侧椎弓根的位置，还可粗略地观察脊柱的旋转程度。与对侧对称并紧贴椎体侧缘，则无
8、旋转移位。离开椎体缘向中线移位为 1旋转，移至椎体中线附近为 3，1和 3旋转之间为 2，越过中线则为 4（图 30-1） 。近年来，CT 开始被用于脊柱侧弯的测量和术前评价。CT 可精确地测量脊柱的旋转，明确脊髓受压迫情况。（3）柔软度 侧向屈曲位摄片是了解畸形的柔软度，从而估计可矫正的程度。4（4）骨成熟度（Risser 征） 保守疗法需持续到骨成熟为止。最常用的骨成熟度评价方法是观察髂嵴骨骺。髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出现。Risser 将髂嵴等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，即 Risser 征。骨骺出现至髂嵴的 25%处为 Risser1+，出现至 50%为 R
9、isser2+，75% 为 Risser3+，骨骺全部出现为 Risser4+，骨骺与髂嵴融合为 Risser5+。Risser5+ 和身高停止生长有关。3、实验室检查 碱性磷酸酶可作为女性青少年原发性脊柱侧弯骨成熟度的评价指标。参考值为：AKP20U 为生长阶段，20U AKP10U 为生长过渡阶段，AKP10U 为生长结束阶段。4、预后判断 通过测量脊柱侧凸系数，即Cobb角/侧凸弧内椎体数，可以作为预后的判断依据：（1）侧凸系数3时，侧凸具有结构上的不稳定性，它将以不可预料的速度发展。（2）侧凸系数达5时，具有结构上的不稳定性。（3）系数为7时，即使成熟患者侧弯也将以每年1的速度发展。（
10、二）治疗原理治疗的基本原理是矫正脊柱两旁肌力的不平衡，恢复脊柱正常的排列顺序和应力分布，增强脊柱的稳定性。这主要是通过下面途径实现：1、被动牵拉和主动运动（1）牵拉脊柱侧弯凹侧挛缩组织 矫正体操是通过上下肢运动引起的肩带和骨盆活动，带动脊柱产生与其凹侧相反、凸侧方向相同的侧屈活动，使得凹侧挛缩的组织受到牵拉，矫正脊柱侧弯程度。 （2）选择性增强维持脊柱姿势的肌肉的力量，如脊柱侧弯凸侧骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰方肌，实现脊柱两旁肌肉力量之间的相互平衡。正常情况下，肩带与骨盆带运动对脊柱胸腰段的侧屈运动影响见图30-2，举起右上肢和抬起右下肢引起胸椎向左侧、腰椎向右侧弯曲，可以用来矫正胸右腰左脊柱侧
11、弯。因此，应根据脊柱侧弯的方向不同，选择脊柱矫正体操和日常活动中的姿5势矫正。脊柱处于不同斜度时脊柱的侧屈比较集中于脊柱的某一节段(见图30-3)，如胸膝位时集中于T3附近，肘膝位时集中于T6附近，手膝位时集中于T8附近。所以，可根据侧弯的部位在特定体位下进行矫正体操和姿势矫正活动。2、增加脊柱的稳定性 胸廓的肋间隙由不同走向的肋间肌和韧带紧密连接，因而肋弓有力地阻止了胸椎的侧弯。腹部前方和侧方的肌肉对腰椎稳定性起重要作用，这些肌肉连接髋部和肋骨，在加强脊柱的同时也增加了肋弓的稳定性。在脊柱侧弯凸侧进行电刺激，改善该侧肋间肌和腹壁肌群的肌力，增加脊柱的稳定性，减轻脊柱侧弯和旋转的程度。3、 “
12、三点力”矫正原理 由于侧弯脊柱的椎间隙两侧不对称，椎体、椎间盘的承重两侧也不对称。有针对性的在脊柱凸侧最高部位和凹侧的两端施加“三点”压力，产生作用方向相反的水平压力，可减轻椎体、椎间盘两端的不平衡受力，达到矫正脊柱侧弯和旋转畸形的目的。 4、增加脊柱本体感觉的调节 通过矫正体操、牵引和日常生活中姿势矫正训练，使脊柱及其周围组织的本体感受器反复受到牵拉兴奋，提高其敏感性，增加患者主动控制脊柱侧弯的意识。五、康复治疗方法 早期发现、早期矫治是获得良好疗效、避免手术的关键。因为脊柱侧弯畸形早期比较柔软，容易矫治，较少发生严重的结构性改变和并发症。这里介绍常用的非手术矫治方法。（一）矫正体操1、方法
13、 体操通常是在卧位或特定的体位下进行（以胸 3 为中心的侧弯采取胸膝位，以胸 6 为中心取肘膝位，以胸 8 为中心取手膝位） 。这些体位下可以消除脊柱的纵向重力负荷，放松脊柱各关节，增加脊柱活动度。胸右腰左侧凸时的矫正体操见图 30-4。图 30-1 Cobb 角测量和脊柱旋转测量 6图 30-2 肩带和骨盆运动对脊柱影响图 30-3 脊柱不同倾斜度作用的节段 图 30-4 胸右腰左侧凸矫正操胸左腰右侧凸时的矫正体操，方法同上，方向相反。2、注意事项 做操时要求动作平稳缓慢，充分用力，准确到位，并至少保持5 秒钟每个动作必须按医师的指导要求去做，重复 20-30 次/组，直至肌肉疲劳，二组/天
14、，持之以恒。即使在配戴矫形器矫形器或进行其它治疗期间都不能中断做操（如在佩戴矫形器期间，每天有 1h 可卸下，此时即可重点进行矫正体操） 。注意观察治疗效果，定期到医院复诊，接受治疗师进一步指导。（二）姿势训练1、方法（1）主动姿势训练 患者通过意识控制，保持坐、立位躯干姿势挺拔和对称。鼓励患者参加各种体育活动，如慢跑、游泳、肋木悬吊、扩胸运动、双侧上肢伸展运动、体侧运动（举凹侧上臂，牵伸凹侧肌肉） 、用凹侧手摸高等。用一根宽带反方向牵压脊柱凸侧，同时患者配合向凸侧侧弯并对抗宽带的牵拉。垫上不对称爬行练习也是一种矫正训练方法。对于脊柱胸椎凸向右者，练习时左臂右膝尽量向前迈7进，右臂左腿随后跟进
15、，但始终不超越左臂和右腿，方向为向右侧成环行前进。对于胸右腰左侧凸即所谓“S”型侧弯患者，练习时左臂和左腿尽量向前迈，右臂右腿随后跟上，但始终不超越左臂左腿，沿右侧呈环行前进。（2）姿势反馈训练 在姿势训练中可以借助镜子进行姿势的自我矫正。用一种可携带式姿势训练反馈装置（用长度作为触发信号发出音响） ，可以随时测量脊柱侧弯的情况，发出声音信号，提醒患者矫正姿势，起到调节姿势、减小脊柱侧弯的作用。需要每天佩带 23h，直至骨发育成熟。2、注意事项 必须提重物时，注意左右交替进行，同时要保持姿势的正确。书包不能太重，最好双肩背书包。睡低枕硬板床，有脊柱侧弯时,取凹侧卧位,可通过凹侧挛缩肌松弛而得到
16、矫正。如取凸侧卧位，最好在主凸顶角下面垫上枕头。（三）侧方表面电刺激法 1、方法 采用矩形波单向系列脉冲。电极板距约6-16cm，放置于脊柱侧弯凸侧腋中线，一般认为即时矫正6-8以上比较满意。开始每日3次，每次半h，第二日2次，每次1h，第三日1次，每次1h，以后每天延长1h，直至连续8h治疗。2、注意事项 电刺激要坚持长期使用才有作用。刺激剂量逐渐增加，应有适应过程，以免使患者产生畏惧感。电刺激可引起皮肤瘙痒、皮疹等不良反应，严重时，在局部涂抹类固醇外制剂或暂时停止治疗。该治疗一般不用于 T3 以上的脊柱侧弯，对精神病或有心理障碍者不宜使用。（四）矫形器治疗1、方法 矫形器分颈-胸-腰-骶型
17、矫形器（简称 CTLSO）和胸-腰-骶型矫形器（简称 TLSO）两种，前者的代表是 Milwaukee 矫形器，适用 T7 以上脊柱侧弯。后者的代表是 Boston 矫形器，适用 T7 以下脊柱侧弯，无固定颈椎必要。 2、注意事项 （1）开始穿戴 1 周内，患者可用增加穿戴时间的方法来适应矫形器的穿戴，应及时把穿戴后的反应告诉矫形师，以利于作调整。矫形器必须每天 23h 连续佩戴，剩余 1h 用于个人卫生和进行矫治体操。（2）严格遵照规定的时间穿戴，定期复查。矫形器需一直戴到骨骼发育成熟8后。是否能停用应到医院检查，在医生、矫形师的密切观察下逐步去除矫形器。一般步骤是：取下矫形器后 4h 摄片
18、，如 Cobb 角无改变，可将配戴时间缩短至20h。4 个月后在去除矫形器 8h 后复查无变化，可减为 16h。过 3-4 月在去除矫形器 12h 后复查无变化减为 12h。再过 3 月复查，去除矫形器 24hX 片仍无改变，可以停止使用。观察期内如果侧弯加重则需要恢复 23h 戴矫形器。（3）穿戴矫形器期间，应做矫形器内矫正体操，巩固矫正效果。训练包括：骨盆后倾练习。在俯卧位下做收缩腹肌、臀肌的骨盆后倾动作，同时尽量抬起头，双肩向后伸展。同时进行俯卧撑运动。在穿戴矫形器时作收缩胸廓的活动，使侧凸加压部位尽量和加压垫分离。深吸气的同时使凹陷的胸廓向侧方扩张，以填充矫形器内的空间。（4）定时检查
19、固定部位皮肤，注意保持皮肤和矫形器的清洁。如皮肤有过敏反应，可在局部用抗过敏药物、采用隔离材料或改换矫形器材料。（5）随着年龄的增长，体型的变化，应及时更换矫形器，以保证矫形的效果。（五）牵引治疗常作为侧弯手术前辅助治疗，减轻变形脊柱对脊髓和外周神经的压迫。常选择头颅-股骨牵引或头颅-骨盆牵引这类承力较大的牵引。对于一些轻型的脊柱侧弯，也可以采用普通腰牵或颈牵，减轻变形椎体对神经的压迫，牵伸脊柱两旁的软组织，缓解由脊柱变形引起的局部疼痛和肌痉挛。（六）中医推拿手法通过手法搬推，也有暂时矫正脊柱侧弯的作用，与主动运动和矫形器治疗相结合效果更好。 思考题：1、名词解释：原发性脊柱侧弯、顶椎、端椎。2、测量 cobb 氏角的方法。3、脊柱侧弯康复治疗适应证和治疗原理。（王彤）910图 30-1 Cobb 角测量和脊柱旋转测量
