1、综述 ： 高 IgE 综合征【关键词】高 IgE、免疫缺陷2010 年 10 月 26 日，外婆抱着小睿睿来到递铺镇卫生院接种卡介苗。可谁也不会想到，这一剂预防针却成了小睿睿痛苦的开始。一星期后，全身出现皮疹，奇痒无比；一个月后，腋下淋巴肿大，肺部感染；再半个月，脖子及后脑出现多个淋巴肿大。上海市公共卫生临床中心将其诊断为急性支气管肺炎、败血症、肺部感染、播散性卡介菌病、高 IgE 综合征，病毒已经全身扩散,治愈的可能为零。高IgE综合征(HIES)，又称Job综合征，是一种临床少见的原发性免疫缺陷病。本病以皮肤、肺等多器官复发性感染、嗜中性白细胞趋化障碍、血清IgE升高为特征。现将该综合征的
2、病因与发病机制、临床表现、诊断及治疗、实验室检测综述如下：HIES的病因与发病机制HIES的确切病因尚未明了。目前认为，本病的病因和发病机制可能与下述因素有关。11 遗传因素渡道直熙 1认为高IgE综合征与常染色体显性遗传有关，且外显率不完全 2、3 。2001年Boeck等 4 在1名同时患有高 IgE综合征和Saethre-Chotzen综合征的7岁男孩中检测出1种新的11 bp的TWIST基因。2002年Netea等 5报告l家4例高IgE综合征患者(年龄分别为38岁、37岁、3O岁和7岁)。12 I型变态反应鉴于高IgE综合征患者血清IgE和外周血嗜酸性粒细胞增高，常常同时伴有变应性皮
3、炎等疾病，因此有作者认为，I型变态反应可能参与本病的发病机制。高IgE综合征患者血清IgE增高的原因：IgE增强因子的作用增加：Ishizaka等的研究资料显示，鼠T淋巴细胞因子有亲同种IgE和选择性调节IgE反应的能力。其调节IgE的因子包括增强因子和抑制因子2种。细胞表面具有IgE的B淋巴细胞，使之分化为IgE合成细胞，在此过程中不进行抗原的选择，合成的是特异性IgE抗体。Leung等发现，IgE调节因子能使最近接触花粉的过敏性鼻炎患者的B淋巴细胞的IgE合成增加。为了克服外周血中合成IgE的浆细胞(PC)数量极少而给研究带来的困难，Horst等 6采用CD138MACS微珠富集外周血浆细
4、胞技术，研究了健康志愿者、特应症患者和1例高IgE综合征患者CDl38 细胞(属于早期浆细胞)，结果显示，外周血中合成IgE的CDl38细胞与IgE的滴度直接相关。 抑制性T淋巴细胞功能缺陷：体外实验结果显示，当高IgE综合征患者的淋巴细胞与正常人的单个核细胞混合培养时，高IgE的合成受到明显的抑制。该结果提示，高IgE综合征患者的抑制性T淋巴细胞功能存在缺陷。动物实验结果表明，胸腺来源的TS和Th细胞均可参与IgE合成的调节。Geha等应用单克隆技术对淋巴细胞进行研究后指出，高IgE综合征患者的IgE的增高与B淋巴细胞功能亢进和俄T淋巴细胞功能缺陷有关。Nahori等在高IgE新生BP 2小
5、鼠中研究了牛卡介苗素(BCG)对其变态反应炎症和气道高反应性的影响时发现，通过16周的BCG疫苗滴鼻，阻断了其高Th2反应后，BP2小鼠的变态反应炎症和气道高反应性也受到明显的抑制，尽管此时Thl反应没有改变。ThlTH2细胞因子和趋化因子失衡：Chehimi等对9例高IgE综合征患者和6例对照者应用放射免疫测定、流式细胞仪和基因array分析方法研究了相关细胞因子和趋化因子的调节特点，发现高IgE综合征患者的IL-12过度表达，而ENA一78、MCP3和嗜酸细胞趋化因子(eotain)等表达不足，这些异常可以解释高IgE综合征患者的许多临床特征。HIES临床表现本病几乎在婴、幼儿期起病，常持
6、续终身(成人起病罕见)，男女发病大致相等， 发作无明显季节性，常无明确的过敏史，部分患者有家族史，大多数患者有粗糙的面容、宽鼻梁、大鼻子及颊颌不相称。湿疹、脓肿、念珠菌病、肺炎、嗜血性粒细胞增高和血清IgE水平增高是本病患者免疫机能不良的最常见表现 7 。皮肤损害非常明显，以瘙痒性丘疹为主，可有脓疱及红斑，在身体皱折部、耳后和发际部多见，常有多发性疖肿、毛囊炎、化脓性汗腺炎和蜂窝织炎，皮肤脓肿极为常见， 因脓肿局部皮肤红热痛炎症反应轻微， 故有 “寒性脓肿 之称。深部感染主要发生在肺部，表现为复发性肺炎、肺脓肿、脓胸及反复感染导致的肺膨出(Pneumatocele)。此外感染性炎症还可累及眼、
7、耳、副鼻窦、乳突、口腔粘膜、牙周、腹膜、指甲、盆腔和关节等。Buckleg统计了2O例HIES患者， 其感染部位依次为：皮肤2020；肺2020；耳l320； 眼 920；鼻窦820； 口腔粘膜720； 关节420； 内脏320，HIES患者深部感染除肺炎外较少见，菌血症和败血症罕见。Brestel8和Gorin 9等报告HIES患者可有骨代谢异常、成骨不全和病理性小骨折，薛氏等 10报道的一例有四肢关节过伸及髌骨缺如。本病患者肺部空洞中如有曲球菌，常可引起致命性出血 11 对此种患者需作X线随访，HIES病原菌主要是金葡菌，有时为链球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌、肺炎球菌感染白色念珠菌感染较多
8、见， 主要侵犯口腔、指甲及阴道。Chamlin等 12新近报告分析了8例高IgE综合征患儿的临床表现：在1岁时均有面部和头皮的脓疱丘疹；确诊前7例有持续性外周血嗜酸性粒细胞增高，3例有白细胞计数增高；6例皮肤活检显示海绵层水肿、血管周围皮炎和俄明显的嗜酸性粒细胞增多；2例发生骨折；6例反复发生肺炎，5例出现肺膨出。平均在出现症状后18个月被诊断为高IgE综合征。HIES的实验室检测HIES患儿有许多免疫方面的异常表现 13(1)所有HIES患儿血清IgE均明显增高，用ELISA 法测定血清总IgE 一般均超过2000Iuml，有个别高达5000Iuml，高水平IgE比较恒定，波动一般不超过50
9、 14。 (2)值得注意的是在多数HIES患儿血清中均可查出高水平的抗金黄色葡萄球菌特异性IgE。(3)末梢血及局部嗜酸细胞增多。(4)抗lee 的I 抗体存在 15,(5)含有IgE的免疫复合物存在(6)中性粒细胞及单棱细胞的趋化作用缺陷，仍在体内对回忆抗原缺乏迟发型超敏反应 16 (8)在体外对可溶性抗原及同种异体抗原缺乏淋巴细胞增生反应 17.HIES的诊断与治疗诊断及治疗依据下列特点，结合化脓灶中检出的金黄色葡萄球菌及其伴发的症状，可诊断为高IgE综合征： 婴幼儿期复发性皮肤、肺部感染和寒性脓肿；血清IgE显著增高(超过2 000 IUm1)；嗜中性粒细胞趋化性障碍。本病目前尚无特效的
10、治疗方法。可酌情给予下列治疗措施：(1)抗生素的使用。需要长期应用抗生素治疗和预防本病引起的感染。金黄色葡萄球菌感染：由于感染本病的金葡菌多数为凝固酶(+)，故应选择半合成耐青霉素酶的青霉素(如新型青霉素、邻氯青霉素等)和第1代头孢菌素等。嗜血流感杆菌感染：可给予氨苄青霉素。真菌感染：对于念珠菌感染可给予制霉菌素、酮康唑、氟康唑等治疗；对于曲霉菌感染可选择伊曲康唑治疗。 皮肤感染：可局部应用抗生素和类固醇制剂。(2)针对中性粒细胞趋化缺陷的治疗。受体拮抗剂：Mawhinney等用西米替丁口服治疗高IgE综合征，连用3个月后中性粒细胞趋化缺陷得到改善。在用药期间患者很少发生感染。作者指出，如果疗
11、程达7个月以上，疗效更好。正常人血浆：Weston等给高IgE综合征患者输注正常人血浆(20 mlkg)，使本病患者体内中性粒细胞趋化缺陷获得明显的改善。据此他们提出，高IgE综合征患者血浆中缺乏某种趋化因子。但迄今该假说尚未得到其他学者们的支持与证实。旷干扰素：Souiller等对于经常规方法治疗无效的本病患者给予旷干扰素治疗获得一定的临床疗效。维生素C：Friedenberg等报告，对于应用转移因子治疗后中性粒细胞趋化缺陷无改善的高IgE综合征患者，加用维生素C后，中性粒细胞趋化缺陷获得明显的改善。人免疫球蛋白：2002年Mahdi 18等L15J报告了2例(年龄分别为8岁和5岁)的女性高
12、IgE综合征患儿，其中1例对于每月静脉注射人免疫球蛋白治疗反应良好。(3)外科手术治疗。对于肺脓肿、脓胸、纵隔念珠菌肉芽肿和葡萄球菌肺部感染引起的肺膨出(病程达6个月以上者)，应及时行胸外科手术。HIES如能早期诊断，并长期给予恰当的抗生素、H2受体拮抗剂和左旋咪唑治疗，预后大多良好。部分患者由于治疗不及时或不恰当，易形成皮肤、肺部等器官慢性感染。另外，如在日常服抗生素时发生急性感染， 要注意其它病原体的感染，尤其是白色念珠菌感染 可根据病原学检查使用抗真菌类药物 Jeppson等 19 对HIES患儿使用复合人类IFNr， 发现用药后患儿单核细胞趋化作用明显改善 IFNr可抑制IgE产生，增
13、加吞噬细胞内钙离子水乎，而后者对白细胞的趋化作用是很重要的。血浆置换是治疗HIES感染的有效方法，对HIES湿疹样皮炎及角膜结膜炎均有很好的治疗效果 血浆置换可改善白细胞趋化作用及淋巴细胞的增生反应。一般血浆置换术后1周内效果最好，所以，首先在1O天以内给5趺治疗，以后根据情况每周1趺 为更有效地控制感染，可与GG 同时使用。 本综合征的远期预后尚不清楚 但很明显，如能早期诊断， 并应用抗生素预防感染， 则预后是良好的。如延误诊断，可由于反复感染， 特别是肺部感染而使病死率增高。此外，值得注意的还有HIES发展为淋巴样恶性肿瘤的报道20、21 .【 参考文献 】1渡道直熙： 临床免疫 1984
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