1、1脊 诊 整 脊人体所有软绵绵的组织与器官能挂得起来，全靠骨骼系统的帮忙，而骨骼系统的支架，全在脊椎骨，脊椎骨上头顶着头颅，下面吊着荐骨，中间还保护着脊髓，脊髓是周围神经的主轴，周围神经成对的从脊椎骨体中间分出来，向左右再往前及上下分布。除周围神经外还关联自主神经系统的交感及副交感神经，因此可以说神经网络的原发点在脊椎开始。脊椎是由七个颈椎体，十二个胸椎体，五个腰椎体及一块大荐椎骨体组成，神经即从由脊髓通过椎体间的空隙走出来，一旦脊椎体发生移位，或产生压迫或甚至周围肌肉，韧带组织紧张，都会直接影响通过的神经，间接引起神经供应的末端器官，肌肉或分泌腺体。 起源在 19 世纪末，加拿大的帕玛（Da
2、niel David Palmer）移居美国，在爱荷华开设诊所，发现一个早期失聪的病人脊椎出现了异位，经过他用手将其推拿回正常位置后，患者居然恢复听力，因此他推想脱节的脊椎压迫到神经，会干扰到正常肌肉、呼吸、循环、消化以及抵抗力，若然将脊椎体的移位，用手法将其推回原位，使脊椎回复良好的曲线后，病症即能解除，这就诞生了整脊疗法 Chiropractic 。1897 年帕玛创设整脊疗法学会，并传授理论及发展治疗的手法，自此整脊疗法开始推广延伸。 演变演变过程中，整脊人员可分三类，第一类是直接派即以帕马理论为基础，不论何种病症皆认为是由于脊椎不完全脱位 Subluxation 所引起，所以治病方法就
3、是将脊椎复位。第二类是混合派他们专注在维持神经系统机能完整，可是亦认为疾病的发生还有其它因素存在，必需合并其它方法，同时加以改正。第三类是则将疗法的运用设限在非手术性的神经肌肉骨骼疾病（如因肌肉痉挛、神经发炎、关节炎等引起的疼痛） 。在目前这种界限已不明显，在美国统计已有五万名整脊医师，三分之二以上已采用混合疗法，即是除了用手法整理脊椎外，还采用物理治疗、按疗、针灸及营养改善等来治病，大家亦不多用“不完全脱位“的观念，改用“不正线 Misalignment“（即河洛话的“走精 “）为多，学校训练课程亦采混合式。 脊椎神经与疾病神经分布病症第一颈椎 头、耳、鼻、喉、脸、交感 头痛、失眠、眼疾、记
4、忆减退、眩晕、第二颈椎 耳、鼻、喉、舌、声带、口 昏眩、耳鸣、扁桃腺炎、腮腺炎、鼻窦炎、过敏、失声第三颈椎 咽、颊、肩、横隔、三?、交感 咽喉炎、颈肩酸痛、呼吸困难、痤疮、湿疹第四颈椎 颈部肌肉、咽、臂 肩酸痛、牙痛、甲状腺、干草热第五颈椎 手肘、食道、气管 气管炎、咽喉炎、手臂酸痛第六颈椎 甲状腺、手腕肌、大姆指 上臂或手腕痛、甲状炎、五十肩、大姆指酸麻痛第七颈椎 甲状腺、中指、肱肌 甲状炎、手臂外侧、中指、肱、无名指酸麻痛第八颈椎 心脏、气管、食道、指尖 手指炎、气喘、气管炎、手臂内侧、指尖酸麻痛第一胸椎 心脏、气管、食道、前臂 心脏病、气管炎、气喘、手腕痛、胸痛、手臂内侧酸麻痛第二胸椎
5、心脏、气管、食道、背肌 食道炎、胸痛、手臂内侧酸麻痛、血压、心跳不规律第三胸椎 肺、支气管、食道、胸腔 支气管炎、肺炎、食道炎、肋膜炎第四胸椎 肺、食道、乳房 乳房 炎、慢性胃症第五胸椎 肝、胆、胃、脾 肝炎、胆囊炎、低血压、胃炎、面疱第六胸椎 胰、胃、胆 肝炎、胃炎、胆囊炎、胃胀、食欲不振第七胸椎 肾、胰、十二指肠 胃溃疡、糖尿病、十二指肠炎、扁桃腺炎第八胸椎 肝、胃、胰、肾、小肠 小肠炎、头痛、便秘、风湿第九胸椎 小肠、肾上腺 肾上炎、过敏、频尿、湿疹、膀胱炎、排尿困难、不孕、下腹痛第十胸椎 肾、盲肠、大肠 肾炎、水肿、痛风、不孕、输尿管炎、带状?疹、静脉曲张第十一胸椎 肾、大肠、输尿管
6、肾炎、输尿管炎、大肠炎、性无能、痤疮、痢疾、水肿、牛皮癣第十二胸椎 肾、大肠、淋巴、输尿管、膀胱 膀胱炎、不孕、生殖器疾病、风湿关节炎、输尿管炎第一腰椎 大肠、输尿管、股四头肌、大腿前侧 大腿痛、便秘、尿床、疝气第二腰椎 卵巢、输卵管、肾、膀胱、外阴、大腿内侧 月经不调、子宫卵巢炎、小产、大腿中段酸麻痛、便秘2第三腰椎 生殖器、下腰、坐骨神经 月经不调、生殖器疾病、水肿、坐骨神经痛、血压不正常第四腰椎 前列腺、下腰、坐骨神经 下腰痛、小腿痛、坐骨神经痛、前列腺障碍第五腰椎 子宫、膀胱、直肠、足 膀胱障碍、小腿至足踝酸麻痛、痔疮、尿酸荐椎 直肠、肛门、大腿后侧、前列腺 脊椎弯曲、髋骨关节炎、臀部
7、痛、前列腺炎、踝骨痛尾椎 直肠、肛门 痔疮、搔痒症、肛门炎、直肠炎 整脊功能虽然整脊疗法声称可以治疗各种疾病，而最常寻找整脊治疗的病痛首以骨骼肌肉疾病为最多，包括肩颈痛、腰痛等，其次为头痛，椎骨变形，上下肢麻痛等。实际上这些病痛常常长期困扰患者，就算采用药物或物理治疗，不易获得有效结果，而整脊疗法本身，或加用其它自然疗法如针灸，推拿，穴道按压等常常会获得立即改善，及长期的效果。 常用整脊疗法的疾病落枕 早上睡醒突发头部不能转动，颈部创痛，是颈部肌肉神经受压结果。急性腰痛 俗称“闪到腰“ 不经意或运动时，伤害到下腰脊椎神经肩颈酸痛 长期后颈及肩部疼痛或酸痛，甚至影响颈部转动，是后颈及背部肌肉神经
8、受压结果。张力头痛 头后或两侧胀痛，无法集中精神，工作读书受影响，甚至影响情绪与意志，是头颈部肌肉血管神经受压结果。压迫性胸闷 胸部有时疼痛，大部份时间觉得压闷，其它心肺检查正常，是胸椎神经被压所影响。脊椎侧弯 非先天性的脊椎侧弯，多由于姿势不正确，或坐椅，睡床的影响所致。髋骨不对称 由于脊椎的疼痛，下肢或盆骨的疾病影响两侧髋骨不对称，除了腰痛外，两脚长短亦会不一致禁忌整脊疗法主在对骨骼的调整而其禁忌即在某些骨骼本身不正常上，如1. 急性伤害骨折、脱臼、肌腱断裂。2. 急性疾病关节感染、急性关节炎、骨髓炎。3. 慢性病变明显骨质疏松、脊椎骨病变、骨癌、颈动脉、或椎动脉高度硬化。4. 手术后脊骨
9、手术后，如脊椎融合术。5. 先天脊椎侧弯先天性无原因性的脊椎侧弯。并发症正确的整脊疗法很少发生并发症，根据美国健康政策及研究局调查，并发症的频率在颈椎治疗是一百万分之一，腰椎治疗为一亿分之一。整脊疗法是一种医疗技术方法，而非属一般按摩，所以施行者必需是有过训练的医师，或技术师，施行前必需经过问诊，诊断及治疗方法的判定，施行时的手法必需是正规的，并发症自然就不易发生，效果亦会出现。 脊椎保健一、坐立姿态：站立时不可紧锁膝盖，应取“稍息“姿势为宜，并时更换两脚的重心，走路时抬头挻胸女士的鞋子后跟不宜太高，致重心不良。长时间的写字、打计算机的坐姿，必需维持腰椎向前胸椎向后的直弧姿势。休闲看电视或长时
10、间坐椅时，尽量采用高椅子，坐软沙发、高背休闲椅，会产生直?脚曲腰的姿态，影响脊椎弧度，会引发腰背的慢性伤害，睡眠正睡或侧睡为宜，俯睡不宜，床的软硬度要注意。二、避免伤害：运动前要热身，乘车姿势要端正避免因车子颠簸时引起振动或伤害，最好在腰部置一软枕，运动时头颈关节要有保护，用力工作或搬运重物时不可弯腰而需采蹲姿。三、适度运动：充分休息，适度运动，可使肌腱保持良好的弹性，不致因体位或外力影响而产生脊椎移位或伤害。四、基本营养：正确合适的营养是恢复体力的来源，骨质、肌肉或软组织的结构、发育或维护，是与营养的良好，有密切的关系。责任编辑：medicenter从正面看，脊柱是直的、对称的。个别有轻度的
11、向右侧凸，可能由主动脉的位置或右手活动较多所致。从侧面看，脊柱有个生理曲度，即向前的颈、 腰曲，向后的胸、骶曲。 可以把脊柱看成是一根能调节的弹性曲杆，其矢状面的生理曲度有利于维持椎间关节的强度及稳定性，同时又可增加脊柱的柔顺性和吸收冲击的能力，从而减轻走路、跳跃时从下方传来的震动，缓和脑和脊髓受到的冲击。脊柱如同一个大的弹簧，能缓冲震荡。生理曲度扩大了躯干重心在基底的面积，从而加强了直立姿势的稳定性。有曲度的脊柱比没有曲度的脊柱更加稳定。腰椎生理曲度前凸，对负重及维持腰部稳定甚为重要。骨盆前倾角对于脊柱曲度的稳定亦甚重要。若前倾角大于 30，就可能形成腰椎前突凸或形成病理性凹背。3脊柱胸段和
12、骶尾骨向后弯曲，增加了胸、盆腔的容积，其内部脏器可有活动余地。脊柱的曲度并非固定不变。许多人在胸段都有很轻微的侧凸，可能与使用左、右手的习惯有关。脊柱曲度随年龄而有差异，老年人普遍有骨关节退行性改变，随着年龄的增长，椎间隙逐渐变窄，胸椎后凸也越来越明显，脊柱曲度有趋向胚胎形的表现。长期卧床患病的幼儿和青年，由于脊柱骨发育过快，脊柱的肌肉不能相应地配合生长，因此韧带的牵引增加，亦可引起脊柱曲度的改变。有些人站立时，脊柱胸段上部的后凸显著，头部相对地移至肩部以前。也有些人腰段脊柱显著前凸，骨盆可能前倾。更有些人脊柱胸段后凸和腰段前凸的曲度均显著增加而形成驼背。当脊柱曲度发生异常改变后，脊柱的内在平
13、衡丧失，载荷力线与异常弧度顶点间的垂直距离随时间延长而加大，很明显，这是由于畸形逐渐加重引起的，其畸形程度与致畸载荷之间呈正反馈。当然，在这一过程中人体会动用一切力量恢复脊柱的稳定平衡，如肌肉的代尝性增粗等。理想的情况是畸形发展的速度减慢并终止在某一位置，从而达到新的平衡，为此，必要时可借助支架和手术。引起脊柱曲度变化的原因很多，就脊柱本身来说，先天性椎骨畸形以及脊柱骨折 脱位后遗留的畸形占主要部分。骨盆倾斜是导致脊柱曲度改变的另一重要因素，此时脊柱的侧凸是继发的。特发性脊柱侧凸在力学上被认为是一种不稳定状态，特别是在侧凸曲度未被矫正的情况下更是如此，这时脊柱的侧凸畸形将进行性加重。(一)脊柱
14、侧凸及其临床意义脊柱侧凸是指脊柱的某一部分编离正常脊柱轴线的现象，它是脊柱病及许多非脊柱病的一种临床表现，故可称为脊柱侧凸综合征。1.脊柱侧凸的类型过去对脊柱侧凸有不同的分类，按脊柱弯曲出现在其它疾病的先后分类，先出现者称为原发型，后出现者被称为继发型；主弯与次弯或大弯与小弯是以弯曲角度的大小为标准，角度大者称为主弯，角度小者称为次弯。由于这些名称的含义不太准确，故国际脊柱侧凸研究学会建议使用结构性弯曲和非结构性弯曲的名称，后者又称功能性或代偿性弯曲。(1)非结构弯曲：非结构性弯曲的特点是侧凸及侧弯程度轻微，为可逆性。患者站立时症状明显，平卧时症状消失。此类病人的脊椎骨本身无旋转性或其他结构性
15、改变；作侧弯活动时，两侧的曲度对称；向前屈曲时，脊柱一侧无隆起。这种侧弯一般为“C”形弯曲，多无明显症状。非结构性侧凸不需要治疗，病因消除以后能自行矫正。儿童患者长期得不到矫正者，可发展成为结构性弯曲。非结构性弯曲的原因有以下几种：习惯性姿势不良；腰部疼痛所引起的肌肉痉挛；两侧下肢不等长。(2)结构性弯曲：结构性弯曲的特点是脊柱侧凸较重，曲度比较固定，为不可逆性。其弯曲不能由病人自行矫正；外力纠正姿势时，其曲度只会有轻度变小但不能消失。左、右侧屈位 X 线片显示两侧的曲度不对称。当作前屈活动时，一侧椎旁组织隆起，这是因为脊柱椎体向隆起的一侧旋转的缘故。为了保持头部的直立位及其与骨盆的正常关系，
16、在结构性弯曲的上方、下方往往出现代偿性弯曲。代偿性弯曲一般为非结构性，各代偿性弯曲曲度的总和与结构性弯曲的曲度相等。一般患者结构性弯曲为一个，少数病人为两个。当脊柱有两个结构性弯曲时，称为双结构性脊柱侧弯。2.脊柱侧凸的病因分类脊柱侧凸仅代表某一些疾病的体征，其原因很多。如先天性脊椎骨发育不全、肌肉瘫痪、瘢痕组织挛缩、营养不良等。约 80侧凸的病因不明，称为原发性或特发性脊柱侧凸。常见的脊柱侧凸有以下几种。(1)原发性脊柱侧凸：原发性脊柱侧凸可分为婴儿型与青年型，前者在患者未满 1 岁以前发生，发展往往为良性；在后一类，胸腰段脊柱侧凸有明显进行性。 一般认为原发性脊柱侧凸与生长有关。发育终了后
17、，肌肉不平衡停止，极少或不再产生曲度改变。一旦侧凸发生，在骺板上应力的不平衡将增加。造成侧凸的局部因素甚多，如骺板生长、椎骨血供、脊椎骨或其神经分布的变化以及新陈代谢或内分泌紊乱等。 患脊柱侧凸的年轻人，其椎体倾斜的情况一般在上部较下部为多，这可能与椎体血供不正常有关 Kleinberg 发现，在脊柱侧凸患者，椎体凸侧的血管孔较凹侧为大，但很难断定这种情况是在脊柱侧凸以前或以后发生，他认为 25的“原发性脊柱侧凸”有先天性因素。早期，脊柱侧凸完全由椎间隙左右宽窄不均引起，多能自行纠正。多数侧凸发生于胸段脊柱的上部，凸向左侧。(2)先天性脊柱侧凸：先天性脊柱侧凸起因于脊椎骨畸形，可表现为：一侧椎
18、体部分未形成(楔形椎) ；一侧椎体完全未形成(半椎体) ；不平衡的双半椎体；平均的双半椎体；对称性脊椎骨未分节(先天性融合) ；非对称性脊椎骨未分节，可为未分节骨条，或仅累及后部结构，椎间隙仍保持，或椎间隙及后部结构均累及。还可为多发性脊椎骨未分节同时伴有半椎体。 先天性脊柱侧凸常可合并其他畸形，如肋骨融合、高肩胛症、六指、马蹄足、腭裂及先天性心脏病等。(3)麻痹性脊柱侧凸：婴儿瘫痪引起的一侧背伸肌或腹肌瘫痪，使两则肌肉收缩不平衡，必将发生脊柱侧凸。患者年龄愈小4，侧凸畸形也愈严重。麻痹性脊柱侧凸的形成机制，被认为是骨盆倾斜，腹部肌肉、腰大肌、腰方肌、菱形肌、斜方肌、背阔骨、脊柱深浅肌群的不平
19、衡。肌电图显示凹侧肌肉活动在全部运动过程中较凸侧为强。肋间肌及腹外侧壁肌肉较弱时，亦可产生脊柱侧凸。重力及其他躯干肌对腰椎侧凸的发生也起一定作用。麻痹性脊柱侧凸一方面有脊柱畸形，伴发胸腔壁及其内容继发性畸形，另一方面有脊柱不稳定，但两者的发展不一定平行。(4)肌病性脊柱侧凸：脊柱侧凸由肌源性病变所引起，如肌营养不良，进行性肌萎缩等。因为两侧肌肉受累程度不一致，不能保持脊柱平衡而发病。(5)脊柱神经纤维瘤病性脊柱侧凸：它是一种特殊类型的脊柱侧凸，常发生于胸椎及颈椎，受累范围可包括 57 个椎体。其特点是曲度大而范围小，比较固定，活动度差；有时在皮肤上可见有色素斑；偶可见在椎间孔附近能找到神经纤维
20、瘤者；患者可有阳性神经纤维瘤病的家庭史。(6)其它类型：除上述几种类型外，导致脊柱侧凸的因素尚有 Marfan 综合征、脊椎骨样骨瘤、慢性脓胸、腹膜后纤维化、胸廓改形术、代谢障碍及前庭功能失调等。3.肌肉与脊柱侧凸形成的关系躯干及肩带、骨盆各肌肉对脊柱侧凸的形成具有不同的作用。(1)腹肌：一般认为右侧腹肌的软弱引起的侧凸将凸向右侧，但事实常相反。(2)腰大肌：一侧腰大肌瘫痪不一定引起侧凸，但如一侧髋关节有明显屈曲畸形，则可能引起脊柱侧凸。腰大肌及脊柱肌常受同一节段的神经支配，因此两肌的瘫痪程度一致。(3)腰方肌：腰方肌明显不平衡者，一般伴有侧凸，凸向患侧。(4)肋间肌：肋间肌的主要功能是固定肋
21、骨，也具有维持正常姿势的作用。脊柱侧凸时，凸侧的肌肉活动常较大，肋间肌的活动增加是一代偿现象。(5)肩部肌肉：肩带肌和臂肌瘫痪不致引起侧凸或仅引起轻度侧凸，但某些有侧凸的婴儿瘫痪者，则同时有肩带肌瘫痪。这可能是受共同节段神经支配的肌肉同时受损之故。(6)浅层纵行脊柱肌：浅层纵行脊柱肌可伸展脊柱并协助侧屈，两侧的肌肉常协同动作。正常人向右侧屈时，右侧肌肉最先收缩，其左侧肌肉的活动度几乎同等大。由于不同原因引起的侧凸，大多数病例凸侧浅层纵行伸脊柱肌的紧张度及活动度增加，少数病例则显软弱。由于半椎体引起的侧凸，凸侧肌肉的活动度常增大，以维持躯干垂直。(7)深层斜行脊柱肌：这些肌肉的活动在任何时期其凸
22、侧均较凹侧为大。两侧深层斜行脊柱肌的不平衡，为引起麻痹性脊柱侧凸最重要原因。这些肌肉的主要功能为旋转。如肌肉不平衡使脊柱朝健侧旋转，则将发生典型侧凸的现象。麻痹性脊柱侧凸，按道理说，健侧肌肉收缩，侧凸似应期向患侧，事实上反而凸向健侧，侧凸为代偿现象。产生这一现象的原因有：如重心位于中央或偏向健侧，对侧软弱的肌肉将不能防止身体侧向健侧。一侧肌肉如缺乏正常平衡作用，身体为维持平衡，必向中心移动。这种情形如同臀中肌瘫痪时，患侧跛行，重心移向患侧一样，否则身体将倒向健侧。因此，麻痹性脊柱侧凸，重心移向患侧，而脊柱则凸向健侧。脊柱外肌对维持脊柱曲度的重要性不可忽视。脊柱外肌包括腰部的腹外斜肌、腰方肌及腰
23、大肌，背部的斜方肌、菱形肌及背阔肌。这些肌肉受同一节段神经支配。有些患者因这些肌肉的不平衡可伴发向患侧的侧凸，但大多数患者则相反或不发生侧凸。因此某些脊柱外肌的瘫痪并不能说明是脊柱侧凸的病因。严重的脊柱侧凸患者，常继发有生长紊乱，脊柱呈楔形。深层斜行或横行脊柱旋转肌的不平衡、筋膜挛缩，都可使脊柱凸向健侧。当然，上述任何一点，均难以满意解释所有现象，各种原因可能同时存在，彼此相互加强或 对抗。 脊柱侧凸继续发展，可逐渐发生结构性变化，如椎体扭曲、呈楔形、胸廓变形、凸侧向后隆起等。 脊柱侧凸发生后，人体两侧重力不平衡，凸侧的肩峰与髂前上棘较凹侧为高。由枕外隆凸向下作垂线，如不通过两侧臀部之间的臀沟
24、，说明侧凸尚未代偿；如能通过，并在原发侧凸的上、下又继发形成反向的曲度，说明侧凸已被代偿。（二)脊柱矢状面曲度的生物力学 人体脊柱矢状面曲度的稳定性是通过脊椎骨后方的韧带和肌肉来维持的。脊柱可分为前后两部分；前部为脊椎的椎体，起着支持和对抗压缩的作用；后部为脊椎附件及周围的韧带和肌肉(包括黄韧带、棘上韧带、棘间韧带以及椎旁的伸肌群等 )，起着对抗脊柱过度屈曲的作用。脊柱任何一部分的结构遭到破坏，均有可能发生脊柱畸形。椎旁伸肌力量不足、椎板切除术后(棘上韧带及棘间韧带、棘突、椎板、黄韧带、关节突等重要结构均被切除， ，或创伤性棘上韧带断裂、棘间韧带断裂、棘突及椎板骨折等原因均可使脊柱后部的稳定装
25、置遭到破坏，造成脊柱后凸畸形。椎体病变、脊柱结核、肿瘤、化脓性感染、骨质疏松、先天性脊椎结构异常、骨代谢异常以及其它疾病所致的椎体破坏或变形等原因均可使脊椎前部持力减弱，产生脊柱后凸畸形。 脊柱后凸畸形是指脊柱在矢状面上向后凸的曲度超出正常范围。发生在胸段脊柱后凸畸形者称为驼背，此种畸形不但外观难看，还可伴有疼痛，严重者可有心功能障碍、肺功能障碍及消化系统功能障碍，甚至产生脊髓压迫症状。由于过去对各类脊柱后凸畸形的认识不足，绝大部分病人未能得到足够的重视及合理的治疗。5(三)腰椎曲度与慢性腰痛按照 Seze 的测量方法，在侧位片上，自 T12的后下角至 S1的后上角作连线，此线与腰椎椎体后缘的
26、弧线形成一弓，弓顶即为此弧线的顶点。正常情况下此点应在 L3处，顶点至上述连线的垂直距离定义为弓顶距离，正常为 1822cm。再从 T12后下角向下引一垂力线，由 S1后上角至此线的垂直距离称为前突指数，正常范围在 25cm以内 L5 椎体纵轴与骶骨纵轴的交角正常为 130。腰椎曲度不正常将导致躯干重力的传导失去平衡。当腰椎过度前凸时，重力将后移，椎间关节将过度负重，从而导致小关节退行性变，甚至关节突半脱位，发生假性滑脱，由此引起的腰痛称为小关节面综合征。当腰椎前凸增加时，棘突即趋接近，甚至发生接触及假关节形成。小关节退行性变失去稳定性后，椎间盘负重增加，也会继发退行性变，产生椎间不稳定。（一
27、）椎骨的生物力学特性最早关于人类椎骨生物力学的研究大约是一百年前 Messerer 对椎体强度的测试，从那时起，人们对椎骨力学性能的认识不断深入，大部分研究集中在椎体的力学性能研究上。椎体早期的生物力学是对椎体抗压强度测试的研究。特别是喷气机驾驶员跳伞时的弹射问题，如何选择合适的加速度方能不致于造成脊柱损伤，促进了这一问题的深入研究。一般说来，椎体的强度随着年龄的增长而降低，特别是在 40 岁以后，发生明显的降低。图 51为颈 3 至腰 5 椎体的抗压强度。从图中可见，一个椎体的骨组织若减少 25%，可使其强度降低 50%以上。近年的研究表明，骨的矿物质含量与骨的强度有着极其密切的关系。更进一
28、步的研究是将椎体分离成皮质骨壳、松质骨核及终板来测试。（1）皮质骨壳：椎体是脊柱的主要负载成分。但椎体的主要负载部分是皮质骨壳还是松质骨核？这个问题曾引起了很长时间的争论。有人认为椎体主要靠皮质骨壳来负载，有人则认为皮质骨壳很薄，承受不了多少载荷。Rockff 等的实验证明，完整椎体的强度随着年龄的增加而减低，从 2040 岁椎体强度的降低率很高，40 岁以后强度改变不大。在 40 岁以前，皮质骨壳承载 45%而松质骨核承载 55%。40 岁以后，皮质骨壳承载 65%而松质骨核承载 35%。这种强度的消长说明，随着年龄的改变，椎体的韧性在不断降低而脆性在不断提高。这可能是老年人骨质疏松、椎体容
29、易发生压缩性骨折的主要原因。（2）松质骨核：在对椎体松质骨强度的测试中，其载荷变形曲线显示了三种破坏形式：型显示最大载荷以后强度降低（占 13%）；型显示最大载荷以后可以维持其强度（占 49%）；型在断裂点以后强度升高（占 38%）。后来的实验又证明，椎体的松质骨核可以承受很大的压缩载荷，在断裂前其变形率可高达 95%，而相应的皮质骨壳的变形还不足 2%。这说明椎体损伤首先发生皮质骨断裂，而不是松质骨的显微骨折。（3）终板：终板在脊柱的正常生理活动中承受着很大的压力。在脊柱运动节段（完整的椎间盘及其上下椎体）的疲劳试验中，有 1/3 的标本发生终板断裂伴髓核突出，而且这种断裂多发生在年龄比较小
30、的标本上。终板断裂有 3 种形式：中心型、周围型及全板断裂型。中心型在没有蜕变的椎间盘中最多见，周围型多见于有蜕变的椎间盘，全板断裂多发生于高载荷时。椎弓到目前为止，还没有将椎弓做离体的研究。图 53是 3 种不同加载方式作用于整体椎弓的实验。结果显示：大部分断裂发生在椎弓根。椎弓根的强度与性别及椎间盘的蜕变与否关系不大，但随着年龄的增长而减退。关节突在一个完整的脊柱运动节段加载试验中，关节突大约承担 18%的载荷。在脊柱从后伸到前屈的全过程中，关节突关节承担的载荷从 33%降到 0。在极度前屈时，关节突不承担载荷，但关节囊韧带受拉。在扭转试验中发现，椎间盘、前后纵韧带与关节突关节囊、韧带各承
31、担 45%的扭转载荷，余下的 10%则由椎间韧带承担。（二）椎间盘的生物力学特点椎间盘在相邻椎体间起着缓冲垫的作用，在各种不同的载荷下，它产生相应的变形，来吸收冲击、稳定脊柱。受压特性椎间盘在受压的时侯，主要表现为纤维向四周膨出，即使在很高的载荷下，去除载荷后产生永久变形时，也没有出现哪一个特殊方向的纤维破裂。在脊柱的运动节段承受压缩试验中，首先发生破坏的是椎体而不是椎间盘。这说明，临床上的椎间盘突出不只是由于受压，更主要的原因是椎间盘内的应力分布不均匀。受拉特性在脊柱前屈、后伸或侧弯活动中，椎间盘的纤维承受轴向张应力。在围绕脊柱轴的旋转活动中也产生与轴线呈 45角的张应力。即使在脊柱受 压时
32、，也有一部分椎间盘承受张应力，因此可以认为，在所有的不同方向和载荷 条件下，椎间盘都承受张 应力。对椎间盘的强度测试证明，椎体前后部位的椎间盘强度比两侧的高。中间的的髓核强度最低。椎间盘的纤维环在不同方向上也表现出不同的强度，沿纤维走行方向的强度是水平方向强度的 3 倍。了解这一点对脊柱损伤发病机制6的分析，确定合理的治疗方法是很有意义的。受弯特性弯曲及扭转暴力是椎间盘损伤的主要原因。有人在实践中发现，脊柱在矢状、额状或其他 垂直平面内弯曲 68时并不发生椎间盘的损伤，但是去除前后纵韧带后椎间盘易发生膨出，前屈时向前膨出，后伸时向后膨出。在脊柱侧弯时，椎间盘向凹侧面膨出。有人通过造影证实，在脊
33、柱的屈伸活动中，髓核并不改变其形状及位置。这一结果可以用来解释卧平板床或轻度屈曲脊柱作为治疗和预防腰痛的机理。弯曲造成的椎间盘突出，前屈和后伸都在凹侧膨出，而在凸侧椎间盘受拉。受扭特性在脊柱的运动节段轴向受扭的实验中发现，扭矩与转角变形之间的关系曲线呈“” 型，明显地分为 3 个部分，初始部分为 03变形，只要很小的扭矩即可产生。在中间部分为 312的扭转，这部分扭矩和转角之间存在着线性关系。在最后部分，扭转 20左右发生断裂。一般地说，较大的椎间盘能够承受较大的扭矩，圆形的椎间盘比椭圆形的承受强度高。受剪特性椎间盘的水平剪切强度大约为 260/mm 2。这一数值很有临床意义，它说明单纯的剪切
34、暴力很少造成纤维环破裂。纤维环的破裂多由于弯曲、扭转和拉伸的综合作用所致。松弛和蠕变现象椎间盘在承担载荷时有松弛和蠕变现象。在三种不同载荷下观察 70 分钟的结果发现，较大的载荷产生较大的变形及较快的蠕变率。蠕变的特点与椎间盘的蜕变程度有关，蜕变的椎间盘蠕变很慢，经过相当长的时间才能达到最大变形，显示出粘弹性性质。蜕变的椎间盘则相反。这表明蜕变的椎间盘吸收冲击的能力减退，也不能将冲击均匀地分布到软骨终板。滞后特性椎间盘和脊柱的运动节段均属于粘弹性体，有滞后特性。这是一种结构在循环加载时伴有能量损失的现象。当一个人跳起或落下时，冲击能量通过脚，由椎间盘和椎体以滞后的方式吸收。这可以看做是一种保护
35、机制。滞后与施加的载荷、年龄及椎间盘所处位置有关。载荷越大滞后越大；年轻人的滞后大，中年以后的滞后小；下腰部椎间盘比胸腰段及上腰部椎间盘的滞后大。同一椎间盘在第 2 次加载后的滞后比第 1 次加载时下降，这表明反复的冲击载荷对椎间盘有损害。汽车驾驶员的腰椎间盘脱出发病率高，可能就是由于反复承受轴向震动的原因。疲劳耐受性椎体的椎间盘的疲劳耐受能力尚不知道，从离体的脊柱运动节段疲劳试验中可以看到，施加一个很小的轴向持续载荷，向前反复屈曲 5，屈曲 200 次时椎间盘出现破坏迹象，屈曲 1000 次时完全破坏。椎间盘内压无论是离体的还是在体的椎间盘内压测试都是很困难的，Nachemson 等首先利用
36、髓核的液态性做为载荷的传导体，用一个脊柱运动节段来做离体的测试，发现髓核内压与轴向加载有直接关系。他们的实验方法是将一个微型压力传感器装在一个特制的针尖上，当针刺入髓核后，压力便通过传感器反映出来。后来，他又利用这一方法做了椎体的椎间盘内压力测试 自动封闭现象由于椎间盘缺乏直接的血液供应，一旦发生损伤，就需要通过一种特殊的方式“自动封闭” 来修复。在椎间盘的 3种损伤类型的轴向加载试验中观察到，单纯纤维环损伤的标本第 1 次加载的载荷变形曲线与纤维环完整者不同，但加载 23 次以后，其载荷变形曲线接近正常情况。这种现象在受扭或受剪时是否存在，在体内是否也存在这种自动封闭现象触诊的方法一、触诊的
37、方法系用手触摸患处，体会手下的感觉。有时为了进行比较、鉴别，也要触摸周围的健康组织(包括对称的部位)。根据不同的组织，不同的部位或深浅，采用的方法和力度也不一样。浅表病变在触摸时不要过于用力，肌肉深层的病变必须用中等的力量才能找到痛点，近骨膜处损伤或关节微小移位往往用力较重才能发现。其触诊法主要有如下几种：.手指触诊法最常用的方法。检查局限性病变时，一般用拇指或食指指腹触诊；病变范围微小或病变在骨突的侧方（如棘突的侧方）时，还可以用拇指指腹的两侧按压寻找。由于指腹的感觉灵敏，因此可辨别或7感觉组织的厚度、硬度、柔韧度及弹性等，还能准确地给患部适当的压力刺激，以诱发病变部位的疼痛。手指触诊法在触
38、摸脊柱时，又分为三指、双拇指和单拇指触诊法：（）三指（食、中、无名三指）触诊脊柱法:中指驾在棘突顶上，食、无名二指分别放在棘突旁，迅速沿脊柱滑动，以觉察生理曲线是否存在，或消失、反张、成角、后凸、内凹、畸形等。再查棘上胸韧带有无变化、棘突有无偏歪等。（）双拇指触诊法（也称“八”字触诊法）：双手四指微屈，拇指轻度背伸外展，呈外“八”字式，用双拇指指腹桡侧在患处与纤维（肌肉、韧带等）走行方向，或与脊柱纵轴方向垂直，按顺序依次左右分拨，检查有无纤维断离、钝厚、变硬、挛缩、弹性变差等，同时查棘突位置和棘间隙大小的变化等（图 2-7）。图 2-7 双拇指触诊法（）单拇指触诊法：用一手拇指指腹桡侧在患处与
39、纤维（肌肉、韧带等）走行方向一致，或与脊柱纵轴方向垂直，按次序依次左右分拨、按、摸，检查有无软组织损伤和解剖位置的异常（图 2-8）。图 2-8 单拇指触诊法手背触诊法主要用于测定皮肤的温度。双手触诊法主要用于检查关节。即用一手操纵关节远端的骨骼，另一手放在受检查的关节作触诊。例如，要寻找关节间隙或了解是否有错位，以操纵关节远端 骨骼的手运动远端，则关节间的相对运动容易被另一手探知。肘压触诊法对于深部的病变，需用较大的力量才能刺激或触到病变部位。因肘压可使力传递较深，故可用肘压法。例如，腰部深层和臀部深层的病变，可通过肘压法来触之。探棒触诊法对于肌肉丰厚，病变部位较深，面积不大的病变，手指的压
40、力不够，而肘压的面积又太大，不能很好寻找到病灶点或压痛点，此时可以借助探棒（像探针一样，一般用优质木、牛角、塑料制成）来按压探查，以寻找敏感点。如遇到腰部或臀部深层的病变。探针触诊法对更细微而较表浅的病变部位，用指腹侧方探摸面积显得过大，可改用探针或火柴头来按压，以寻找敏感点。如枕大神经病在枕部可用探针来寻找病变点。组织分层触诊法在组织丰厚，分层多的部位，区分病变在哪一层是件较困难的事。触诊时可利用肌纤维的走向来区别。一般顺着肌纤维走向推动，肌肉一般不受较大的刺激；垂直于肌纤维走向推动，肌肉感觉到较大的刺激。例如在背部，表层是上肢肌，纤维基本上是横行走向；深层是竖脊肌，肌纤维是纵行走向。手指纵
41、向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变部位在上肢肌；反之，向横行方向推动时，被刺激部位出现敏感点，说明病变在竖脊肌。二、触诊的要点触诊的按压方向应当是与骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易诱发疼痛反应，从而有利于找出病变部位。如腰三横突综合症，按压方向应正好是横突尖指向的平面。棱形肌损伤按压的方向是肩胛骨内缘指向的平面。查体时应以压痛部位为准，而不应以患者平时感觉到的疼痛部位为准。因为，深部疼痛感觉定位不清晰，患者自己往往找不到具体的病痛点，而真正的压痛点却不是患者平时感觉到的痛点。患者自己定位是摸糊的或捉摸不定的。因此，医生应细心查体，准确判断。3触诊时应注意对比检查，以便
42、比较鉴别其异常改变。即注意对比肌紧张程度、皮肤的温度、皮下结节、条索、硬块等，应与相对称的健康组织对照以助确诊。触诊时要根据手感和病人的反应悉心体会，即根据软组织异常改变的性状和特点，压痛的部位及性质，病人的反应，损伤点在浅层还是深层等进行定性定位。再根据自己对解剖的熟悉和丰富的8经验，加以综合分析、体会。最后作出判断：是新鲜损伤还是陈旧性损伤；关节是否发生微小移位，移位的方向和程度，是否影响到神经、血管等。确定棘突有无偏歪时，应注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需触摸、比较下述四条线才能判定（注意与先天畸形区别）。（）中心轴线：又称后正中线，为通过脊柱中心的想象的一条直线。（）棘突侧线：（
43、棘突旁线）通过各棘突侧缘的连接线。（）棘突顶线：即每个棘突上、下角的连线，各棘突顶线的连线重叠于或平行于中心轴线（在中心轴线的矢状面内）。（）棘突尖线：是上位棘突下角尖与下位棘突上角尖间的连线。正常人两棘突侧线均应与中心轴线平行，棘突顶线和尖线应与中心轴线重合（或平行） 。一般情况下，当棘突偏歪时，其顶线偏离中心轴线，侧线在此处成角而成一曲线，尖线则呈斜形方向与中心轴线相交。椎体发生不同的移位时，棘突则会出现相应的变化。这些变化可用拇指触诊检查，并与相邻上下棘突相比较。必要时使脊柱前屈、后伸及左右旋转，反复对比就能作出正确判断。个别时候能遇到棘突有先天变异者，可酌以顶线为主，与中心轴线相比较。
44、触压痛点即寻找疼痛点和压痛点部位。患者主诉某一部位疼痛，一般很难准确反映病变部位的真实情况，必须依靠医者反复触摸，才能弄清楚。但要注意一点，并非所有触痛点的部位都是病变部位，因为，人与人的痛阈不同，有些人很敏感，正常部位在一般作用力的触压下也会很痛。另一种情况是，由于反射引起的肌痉挛（放射痛）或内脏有病变而引起特定部位的牵涉痛，这些部位虽然有触痛点，但它不是原发病灶，也就是说某一局限性的损害，涉及的范围可能并不局限，而牵涉到其它部位，或沿一定的神经放射，出现多个触痛点，临床上应注意鉴别。触压痛点的压力大小要因人、因部位而异。较敏感的人或部位，用力可轻微；痛阈低的人，用力可大些。部位深在者用力需
45、较大才能触及。疼痛与否是患者反馈给医生的重要信息，有时对诊断来讲也是重要指征之一，如枕大神经头痛。触压痛的性质、范围、部位和程度如何，对于诊断是很重要的。一般来讲，肌腱、韧带、筋膜在骨的附着点是高应力集中区，易发生损伤，产生无菌性炎症，因而压痛很明显，以钝痛或剧痛为主；肌肉的疼痛以酸胀痛为主；肌肉的压痛范围较广，而肌腱、韧带止点和骨膜的压痛点则较局限。另外，触压不单只有痛感，还有酸、胀、麻等感觉，这些也可作为诊断的一项指征。在初诊时要分清主要痛点和次要痛点。在治疗过程中，主要痛点和次要痛点可以相互转化，所以必须反复定期摸查，才能正确地指导临床治疗。另外，在临床上，还有浅压痛和深压痛之分。（）浅
46、压痛的检查方法：病人站立，不能站立者可俯卧位。检查时用拇指顺序轻压棘突、棘间韧带和两旁的腰背筋膜、肌肉、椎间关节、腰骶关节、骶髂关节、髂腰韧带、骶部背面以及臀部的好发压痛部位，图 2-9 颈肩部常见之压痛点当发现压痛点时，即在局部做一记录。再检查一次，看压痛点的位置是否固定，然后做好记录。（）深压痛检查法：立位或俯卧位检查。使病人椎旁肌肉放松，然后做间接按压、叩打等检查，使力量达到深层组织。如果病人有明显的压痛，手掌最好避免直接压在痛点上，可在痛点的两旁或痛点的上下两端做间接痛点颤动，这时小关节和椎间关节都有活动。如果这些部位有病变，则必然有深压痛。确定压痛点的深浅后，再做各方面活动痛的检查，
47、边检查边分析。按压检查压痛点时，应同时注意是否有下肢放射性疼痛。根据压痛点，结合病史及其他特殊检查，多可查明病变部位。附：脊柱区常见的压痛点，此对脊柱系统疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。临床上常见的压痛点如图 2-9、2-10 及 2-11 示。图 2-10 背腰部的常见压痛点(1)棘间隙压痛点：即上下棘突之间凹陷处的压痛，主要见于椎间盘突出及棘间韧带损伤(或劳损)等。(2)棘突压痛点：即在棘突上出现压痛点，多系棘上韧带损伤、棘上滑囊炎。跌伤或撞击伤时，可见棘突骨折(较前者少见)。9(3)棘突旁压痛点：即在棘突之两侧 1.01.5cm 处压痛，此系脊神经根背侧支受累之故，主要见于椎管内疾患，
48、以发作期颈椎病、椎间盘脱出(或突出)症及肿瘤等多见。(4)颈肩部压痛点：枕大神经受累时，压痛点位于乳突和枢椎之间，前斜角肌症候群则位于锁骨上窝；肩周炎时多位于肩关节四周及冈上肌等处。(5)背部压痛点：胸背部纤维织炎时，压痛点多位于胸 79 棘突处；胸椎结核时一般在病椎骨棘突处。(6)腰肌压痛点：以下方髂嵴之腰肌附着点处为多见，或见于棘突之两侧，并伴有侧向肌张力试验阳性(即向肌张力增加的一侧活动时疼痛加剧，而放松时减轻)。(7)第 3 腰椎横突压痛：多因腰椎第 3 横突肥大致侧后方绕行之神经根(或后支)受压所致。(8)坐骨神经出口压痛点：相当于环跳穴，如坐骨神经盆腔出口处有粘连、狭窄等病变，则可
49、出现明显之压痛及沿坐骨神经放射痛。图 2-11 腰骶部的常见压痛点(9)骶髂关节压痛点：可双侧或单侧表现压痛征，前者多见于产后致密性骶髂关节炎，后者以骶髂关节结核及外伤者多见。(1)臀上神经出口压痛点：位于坐骨神经出口上方 23cm 处，并向骶部放射，多见于局部肌纤维织炎者。(11)梨状肌压痛点：介于坐骨神经出口及臀上神经之间的横条状压痛点，主因梨状肌纤维织炎或外伤所致，并伴有坐骨神经放射痛。(12)腰三角区压痛点：即第 4、5 腰椎旁 68cm 处可触及点状压痛或皮肤过敏区，此主要由于腰深筋膜纤维织炎或脂肪脱垂(中年妇女为多见 )致末梢神经受卡压所致。触软组织异常改变（）肌肉：有临床经验的医生，用手指扪摸肌肉，手下可以感觉出肌肉状态的正常或异常。正常肌肉在静息状态下有一定的弹性和生理张力，有静态残余张力存在的肌肉则比较僵硬，弹性差，有时紧张得象琴弦。
