1、,痛 经河北省中医院妇科 边文会,定义-妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为 “痛经” 或“ 经行腹痛”。,金贵要略妇人杂病脉证并治“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”,诸病源候论则首立“月水来腹痛候”。认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤充任之脉。”,景岳全书妇人规“凡夫人经行作痛，挟虚者多，全实者少，即如以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也，然有气血本虚而血未得行者亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流通而然。,病因病机,病因病机,冲任胞宫失于濡养,不荣而痛,病因,现代医学,现代医学病因,子宫内膜异
2、位症、子宫腺肌病、盆腔炎、生殖道畸形（残角子宫、纵膈子宫、宫颈狭窄、闭锁、处女膜闭锁等）、宫腔粘连、宫颈内口粘连、宫外孕、流产、盆腔静脉瘀血综合症、盆腔粘连、残留卵巢综合征、卵巢残余综合征等；非妇科原因有：间质性膀胱炎、肠激惹综合征等。,子宫内膜异位症的发生部位,中医学病因病机,中医学病因病机,诊断要点,辩证论治,先识别痛证的属性：辨寒热虚实。痛在经前、经期多属实，痛在经后多属虚；疼痛剧烈拒按多属实，隐隐作痛喜揉喜按多属虚.,辩证论治,得热痛减多为寒，得热痛增多为热；痛甚于胀，血块排出则疼痛减轻或刺痛者多为血瘀；胀甚于痛者多为气滞；绞痛、冷痛者属寒，灼痛者属热；痛在两侧少腹病多在肝，痛连腰际病
3、多在肾。,治疗原则,以调理冲人任气血为主，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标，平时辨证求因而治本。,气滞血瘀,气滞血瘀,主要证候经前或经期小腹胀痛，拒按，或伴胸胁乳房作胀，或经量少，或经行不畅，经色紫黯有块，血块排出后痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。,气滞血瘀,治法理气化瘀止痛,气滞血瘀,方药：膈下逐瘀汤（医林改错）当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。,气滞血瘀,枳壳、乌药、香附理气调肝，当归养血和血，川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮、
4、活血行瘀，延胡索、五灵脂化瘀止痛，甘草缓急调和诸药。气顺血调则疼痛自止。若兼口苦，苔黄，月经持续时间长，经色紫黯，经质粘稠，为肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，上方加栀子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠涨者加川楝子、柴胡；若肝郁伐脾，证见胸闷、食少者加炒白术、茯苓、陈皮；若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟冲气犯胃，当佐以和胃降逆，上方加吴茱萸、黄连、生姜。,寒凝胞中,阳虚内寒,寒湿凝滞,阳虚内寒,主要证候：经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长，脉沉，苔白润。,治法,温经暖宫止痛方药：温经汤（金贵要略）加附子、艾叶、小茴香。吴茱萸 当归 芍药 川芎 人参 生姜 麦门冬
5、 半夏 牡丹皮 阿胶 甘草 桂枝温经汤用桂萸芎，归芍丹皮姜夏冬。参草阿胶调气血，暖宫祛瘀在温通。,阳虚内寒,方中吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、川芎养血活血调经；阿胶、麦冬合当归以养血益阴；丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参益气；生姜、半夏和中。本方温经散寒，养血祛瘀，加附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫、散寒止痛之效。,寒湿凝滞,主要证候：经前数日或经期小腹冷痛，得热痛减，按之痛甚，经量少，经色黯黑有块，或畏冷身疼。舌白腻，脉沉紧。,治法,温经散寒除湿，化瘀止痛方药：少腹逐瘀汤（医林改错）加苍术、茯苓。小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂少腹茴香与炒
6、姜，元胡灵脂没芎当。蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。,寒湿凝滞,方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒除湿；当归、川芎、赤芍养血，活血，行瘀；延胡索、五灵脂蒲黄、没药化瘀止痛；加苍术燥湿化浊，茯苓健脾渗湿。全方温经散寒，活血祛瘀止痛。痛甚而厥，证见手足不温或冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。,湿热下注,主要证候经前小腹疼痛拒按，有灼热感，或伴腰骶胀痛；或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色黯红，质稠有块，带下黄稠，小便短黄，舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。,湿热下注,治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤（古今医鉴）加红藤、败酱草、薏仁。牡丹皮 黄连 生地 当归
7、白芍 川芎 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索清热凉血黄连丹，归芍芎地桃红参。延胡莪术香附入，清热除湿止痛安。,湿热下注,方中丹皮清热凉血化瘀；生地清热凉血；黄连清热解毒，燥湿；当归、白芍养血和血；川芎、红花、桃仁、莪术活血祛瘀；香附、延胡索调气止痛。全方清热化瘀，理气调血。加败酱草、红藤、薏仁以增强清热解毒，除湿消瘀之力。,气血虚弱,主要证候：经后一两日或经期小腹隐隐作痛，或小腹及阴部空坠，喜揉按，月经量少色淡质薄，或神疲乏力，或面色不华，或纳少便溏。舌质淡，脉细弱。,气血虚弱,治法：益气补血止痛。方药：圣愈汤（兰室秘藏）去生地，加白芍、香附、延胡索。人参 黄芪 当归 川芎 熟地黄 生地黄,气血
8、虚弱,人参、黄芪补气，四物养血调血，香附、延胡索调气止痛。气血充盈，血脉流畅则痛自除。血虚肝郁，证见胁痛、乳胀、小腹胀痛，上方加川楝子、柴胡、小茴香、台乌药。血虚甚，证见头晕、心悸、眠差者，加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚，证见腰腿酸软者，加菟丝子、续断、桑寄生。,肝肾虚损,主要证候：经行后一两日内小腹绵绵作痛，腰部酸胀，经色黯淡，量少，质稀薄，或有潮热，或耳鸣，脉细弱，苔薄白或薄黄。,肝肾虚损,治法：益肾养肝止痛。方药：调经汤（傅青主女科）当归 白芍 山茱萸 巴戟 阿胶 山药 甘草,肝肾虚损,方中当归、白芍养血柔肝，山茱萸益精气养肝肾，巴戟温肾益冲任，阿胶滋阴益血，山药健脾补中。痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛，乃挟肝郁所致，宜佐以调气，上方加川楝子、延胡索，或加小茴香、橘核、郁金等。,小结,诊治痛经，常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。寒者，选艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、台乌药、吴茱萸等温经止痛药；瘀者，选川芎、乳香、三七、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛药；气郁者，选香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药；热者，选川楝子、丹皮、赤芍等清热止痛药。此外，痛经者应少吃寒凉生冷或刺激性食物，起居有度。,小结,简记中药：桃红四物汤加减。,注意事项,1.妇科检查2.辅助检查3.有关用药与气候4.有关治疗方法与职业5.有关中西医结合,
