1、痛经的研究进展与辨治思路湖南省中医药研究院附属医院一、痛经的定义及流行病学妇女正值经期或经期前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至晕厥者，称为 “痛经 ”，亦称 “经期腹痛 ”。痛经可分：原发性痛经及继发性痛经。原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经。继发性痛经指盆腔器质性病变，导致的痛经。流行病学研究表明，原发性痛经是目前妇科常见疾病、多发病，是一种危害妇女身心健康的疾病。据国内抽样调查表明，我国妇女中痛经发病率为 33.19%，其中原发性痛经者占 53.29%，主要发生群体为青春期少女和未婚或未育的年轻妇女。继发性痛经：如盆腔炎性疾病 后遗症、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫内膜息
2、肉，黏膜下子宫肌瘤，宫腔粘连、宫颈狭窄、子宫畸形宫内异物引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。古典医籍对痛经记载最早见于汉 金匮要略 妇人杂病脉证并治 ： “ 带下经水不利，少腹满痛，经一月再见。 ” 隋 诸病源候论 首立， “ 月水来腹痛者 ” ，认为 “ 妇女月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚、受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉 ” 。为研究痛经的病因、病机奠定了理论基础。宋 妇人 大全良方 对痛经的病因病机及辨证论治做了进一步论述。 “ 妇人经来腹痛，由风冷，客与胞络冲任或伤手太阳少阴经，用温经汤、桂枝桃红汤。若忧思气郁而血滞，用桂枝桃红汤，其中温经汤作为治疗寒凝血淤型痛经的有效方剂，沿用
3、至今。后世医家对痛经的辨证规律均有较详细论述。 景岳全书 妇人规 经期腹痛 云： “ 经行腹痛，证有虚实 ，然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者于即行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。 ” 这些认识对后世颇多启迪，至今仍具有重要的临床指导意义。此后，清 傅青主女科 又进一步补充了肝郁、寒湿、肾虚为患的病因病机及宣郁通经汤、温脐化湿汤等治疗方药。二、发病机制1.中医病因病机痛经发病有生活所伤、情志不和，或六淫为害等不同病因并于素体及经期、经期前后等特殊的生理变化有关。其发病机制主要是在这个期间受到致病因素的影响，导致冲任、胞宫气血阻滞， “ 不通则痛
4、 ” ，或冲任胞宫失于濡养 ” 。 “ 不荣则痛 ” ，其病位在冲任、胞宫、变化在气血，表现为痛经。所以随月经周期而发作是与经期冲任气血变化有关。经期或经期前后由于血液满盈而溢泻，冲任胞宫血气变化积骤、治病因素乘时而作，导致痛经。临床常见病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、阴虚内寒、气血虚弱和肝肾亏损六型。（ 1）气滞血瘀：素体抑郁或恙怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫冲任，经期气血下注，冲任，胞宫气血更加壅滞。 “ 不通则痛 ” 或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。（ 2）寒湿凝滞：多于经期冒雨、涉水、游泳或经期贪食生冷内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地
5、、风冷湿寒、客于冲任、胞宫，以致胞宫冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任、胞宫气血更加壅滞不畅。 “ 不通则痛 ” 导致痛经。（ 3）湿热瘀阻：宿有湿热内蕴，或于经期、产后摄生不慎，感受湿热之邪，湿热与血相搏，流注冲任，蕴结于胞宫，阻滞气血，经前经期气血下注与冲任，胞宫气血壅滞更甚，发为痛经 .（ 4）阳虚内寒：素体阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行不畅，发为痛经。（ 5）气血虚弱，脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期血海更加空虚，冲任胞宫失养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。（ 6）脾肾亏损：禀赋素弱，肝肾本虚
6、，或多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期经后血液更虚，冲任胞宫失于濡养，而致痛经。2.西医发病机理（ 1）子宫因素：主要表现为子宫狭窄，子宫过度屈曲，导致子宫峡部的张力增高，使经血流出不畅，以致经血潴留宫腔，刺激子宫收缩而引起痛经。内膜管型脱落也是引起原发性痛经的病因之一，此外子宫发育不良致子宫收缩不协调，可导致血管供血异常，子宫肌层缺血缺氧，常收缩而致痛经。（ 2）内分泌因素2.1前列腺素（ PGS）：子宫内膜中前列腺素增高是导致痛经的重要原因，痛经患者子宫内膜中前列腺素含量较正常妇女明显升高，且 PGF2a/PGE2的比值更是明显升高，主要是 PGF2a作用于子宫肌层，使
7、平滑肌收缩，甚至痉挛，同时导致子宫内压升高，子宫血流量减少，致子宫缺血缺氧而出现痛经。2.2加压素（ AVP）子宫肌层小血管对血管加压素的敏感性大于粗大的血管，加压素作用于子宫 V1加压素受体，引起子宫肌层活力增强和子宫收缩，尤其子宫肌层小血管收缩，引起子宫局部缺血和疼痛。2.3催产素（ OT）不仅直接作用子宫肌细胞引起子宫收缩，而且同时刺激子宫内膜细胞释放 PGS，建立适度的子宫收缩，必须依靠 OT和 PGS的相互协调来实现。痛经患者体内的催产素含量较正常非妊娠妇女高。2.4- 内啡肽： Marchini等对原发性痛经患者分别在第一个月经周期第 26天，第二个周期第 3天时， - 内啡肽含量
8、明显高于对照组。2.5应用钙离子通道阻滞剂治疗原发性痛经，如尼卡地平，收效较好，副作用小。应用镁制剂治疗也有较好的效果，间接说明，钙镁在治疗原发性痛经中起一定作用。（ 3）其他心理因素、遗传因素，运动，经济因素等可导致痛经和加重痛经。（ 4）痛阀降低：痛经与机体对疼痛敏感有关，有人研究报道，原发性痛经者，痛阀降低，对疼痛敏感。三、诊断及鉴别诊断1、诊断要点原发性痛经多发生于未婚未育青少年女性，常在月经初潮后 1-2年发病。因为此阶段卵巢发育已完善，正常排卵周期已建立，在有排卵性月经周期中，由于分泌期子宫内膜在剥落时，经血中含有大量前列腺素，前列腺素引起子宫收缩，造成子宫缺血，而产生经行时陈发性绞痛或向腰部、会阴、肛门放射。严重者常伴有恶心、呕吐、腹泻，体虚者会出现面色苍白、手足冰冷、甚至虚脱。疼痛可发生在来潮之前数小时或来潮 2-3天不等，尤其是婚后或分娩后有减轻。妇科检查生殖器官未见异常， B超提示、子宫附件超声图像未见异常。继发性痛经，有明显器质性病变， B超检查时，有盆腔炎、子宫肿瘤、子宫内膜异位、子宫腺肌症、不孕、宫腔手术病史而致的痛经。
