1、剖宫产术后并发症及其防治策略【摘要】 近年来，由于剖宫产率的不断升高，手术引起的近期和远期并发症也明显增加。由不当的生产方式造成的健康损害是严重的，已经引起人们的重视。防治剖宫产术后并发症，达到最大限度保障母婴安全，最大限度减少近、远期并发症的发生，是每位妇产科医生必须认真对待的问题。【关键词】 剖宫产 术后并发症 防治近几十年来，我国的剖宫产率逐年升高，WHO 对亚洲的母儿健康调查显示，在我国剖宫产高达 46.2%，有个别城市甚至达 6080%，其中无医疗指征的剖宫产占 11.7%，成为了世界之最。剖宫产率的不断上升，并不能降低围产儿发病率和死亡率，反而增加了孕产妇和围生儿并发症，同时与阴道
2、分娩相比，剖宫产产妇死亡的危险性上升。同时，手术引起的近期和远期并发症也随之增加，严重威胁着母儿的健康，防治并发症，是妇产科医生必须认真对待的问题，本文着重探讨术后近远期并发症对母体的影响及防治措施。1、剖宫产术后对母体的近期影响1.1 产褥感染1.1.1 产褥感染与剖宫产的关系 剖宫产是产褥感染的一个重要因素，很多研究表明，剖宫产促进了产褥感染的增加。Spiandorello 等对 147 例产后感染的患者进行回顾性研究发现，剖宫产引起的产褥感染是正常的 5.5 倍，剖宫产引起的子宫内膜炎是正常分娩的2030 倍，剖宫产是造成盆腔感染的主要原因之一，感染程度也较阴道分娩者严重。据统计，剖宫产
3、术后继发生殖道感染者高达 38.5%，泌尿道感染的发生率也远高于阴道分娩者。1.1.2 相关因素 主要原因是剖宫产后产妇抵抗力降低，增加了机体内源性和外源性感染机会；Guimaraes 等研究发现，产程延长是剖宫产引起产褥感染的一个重要危险因素，相对危险度为 2.16；其余胎膜早破、妊娠贫血、妊娠高血压综合症、胎盘早剥、ICP 等，这些不利因素降低了机体的抵抗力，为病原体浸入机体创造有利条件，成为产褥感染的诱因。1.1.3 预防 正确掌握剖宫产指征、降低剖宫率是减少产褥感染的一个重要因素。加强孕期保健，预防胎膜早破，治疗贫血，产程中加强监测，及时缩短产程，防治产后出血，是预防产褥感染的重要措施
4、。同时，术后合理有效预防性应用抗生素是降低产褥感染发病率的重要措施。1.2 晚期产后出血近年来，由于剖宫率的上升，由剖宫产所致的晚期产后出血亦屡见不鲜，且有上升趋势。文献报道剖宫产引起的晚期产后出血为 1.26%。1.2.1 相关因素 感染：感染影响胎盘附着部位复旧不全，局部蜕膜脱落出血；感染导致子宫切口愈合不良，甚至裂开；子宫内膜炎。子宫切口缝合技术问题：术中止血不彻底，形成局部血肿或缝合过多、过密，局部组织感染坏死致使伤口不愈合，在肠线溶解后，血管重新开放，引起大量流血。子宫下段横切口过低，接近宫颈、宫颈部组织主要组成为纤维组织，肌细胞只占 10%，愈合力差，而且易有局部缺血，组织坏死及感
5、染发生，而致最后切口裂开出血。4 胎盘、胎膜残留出血。1.2.2 治疗 在全身支持治疗的同时可使用宫缩剂，应用抗生素预防感染。对凝有胎盘、胎膜残留时可在治疗 3-5 天后，在 B 超引导下进行清宫术。出现大量阴道流血，甚至引起休克，保守治疗失败可能性大，可作血管栓塞术或剖腹探查，若子宫切口周围组织坏死范围小，炎症反应轻，可作清创缝合。若组织坏死范围大，酌情作子宫次全切除术或子宫全切除术。1.2.3 预防 晚期产后出血是较严重的剖宫产并发症，以子宫切口裂开最多见。预防其发生应注意 以下几点：严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；对试产病例，应严密观察产程，尽量在宫口扩张的活跃期内作出头盆关系的正确判
6、断，防止产程过长；若行剖宫产术，应合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂，切口按解剖层次缝合，不宜缝合过多、过密；术中止血要完全；仔细检查胎盘完整性；注意围手术期用药；防止产褥感染。1.3 子宫切口愈合不良1.3.1 相关因素 全身因素：如组织再生能力、存在引起子宫切口感染的因素、合并影响切口愈合的慢性全身疾病等。切口部位：子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，子宫下段与体部交界处切口也妨碍切口愈合。缝合技术：过密缝合增加局部的缝线异物反应。手术操作粗暴。术中止血不彻底。1.3.2 治疗 首先采取保守治疗，在抗感染、用宫缩剂基础上应用中药活血化瘀，纠正营养不良，保守治疗无效，则剖腹探查，清
7、除坏死组织后再缝合，对瘘已形成致大出血者可考虑子宫切除术。1.3.3 预防 子宫切口选择恰当，避免撕裂。 提高手术技巧：根据子宫肌层及血管解剖特点来缝合子宫切口，疏密恰当，减少组织创伤及缝线反应。动作轻柔，彻底止血。预防及抗感染治疗：术中扩宫颈后注意消毒宫颈内口：如合并胎膜早破或宫腔感染时，用甲硝唑冲洗宫腔；及时选用广谱抗生素及抗厌氧菌药物。加强观察、早期诊断；加强应用，纠正贫血与低蛋白血症。1.4 肠梗阻1.4.1 相关因素 多见于术后麻痹性肠梗阻和机械性肠梗阻，前者由于手术麻醉及镇痛影响肠蠕动恢复或进食过少，发生低钾血症所致；后者则为增大的子宫影响肠管正常排列位置或术后粘连所致。也有人认为
8、精神因素亦可引起一定作用。1.4.2 防治 处理应从预防开始，医生应向产妇耐心解释手术经过，使之密切配合，心情舒畅，保持正常的肠胃功能。术中尽量避免触摸压迫肠管。并在剖宫取儿时，快速吸尽羊水，避免刺激腹腔器官。另外，术后禁用产气食物，动员产妇早期活动及饮食，促进肠蠕动，是减少肠粘连的有效方法。治疗应静脉补液，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，控制炎症和胃肠减压。保守治疗无效，并且严重，应尽早剖腹探查，解除机械性肠梗阻的原因。1.5 盆腔、下肢静脉血栓1.5.1 相关因素 国外报道产科病人静脉血栓病率孕期与非孕期相同，而产褥期发病率较非孕期高 3-10 倍，剖宫产进一步增加发生产后静脉血栓病的风险，妊娠
9、期血液本身多是高凝状态，血液中纤维蛋白原升高；增大的子宫压迫下腔静脉，阻碍静脉回流，使盆腔及下肢静脉血流缓慢，易形成静脉血栓；剖宫产麻醉时，下肢静脉扩张，肢体活动少，静脉输液时间长；手术引起大量组织破坏，释放凝血活酶，可激活外源性凝血途径。这些因素均可导致盆腔、下肢静脉血栓形成。1.5.2 防治 详细询问病史，了解有无深静脉血栓史及其他高危因素，纠正贫血、脱水、心脏病及糖尿病，术中减少组织损伤及对盆腔血管的刺激，术中、术后保持水电解质平衡，病人早日下床活动，预防产褥感染，及时发现小腿部不适等早期症状。一旦确诊下肢静脉血栓应积极治疗。急性期绝对卧床休息，避免活动后血栓脱落，防止肺栓塞发生。1-2
10、周后炎症消退可起床活动。抬高下肢，有利于静脉回流和消肿。绷带加压，使用到血栓彻底吸收为止。湿热敷，用 25%硫酸镁加温至 50C 左右，将纱布蘸湿放在肢体患处，反复多次，有消肿和促进侧支循环建立作用。消炎止痛，使用抗生素预防和治疗感染。同时，在无抗凝治疗禁忌症的情况下，主要采用抗凝治疗，可配合溶栓、抗血小板疗法及中药等治疗。2、剖宫产术后对母体的远期影响2.1 子宫内膜异位症 剖宫产术后子宫内膜异位症常见于腹壁切口疤痕处，其他部位如泌尿道、盆腔内少见。随着剖宫产率增加腹壁切口子宫内膜异位症患者不断增多。2.1.1 发病机制 目前主要有子宫内膜种植学说、淋巴血管播散学说和体腔上皮化生学说等理论，
11、腹壁切口子宫内膜异位症的发生与内膜种植有密切关系，潜伏期多在半年至 2年，少数可达 21 年。2.1.2 防治 由于腹壁切口愈合过程中形成坚硬的瘢痕，病灶处于大量的结缔组织包围中，药物难以达到有效浓度，手术切除是唯一有效的治疗方法。预防本病的发生要尽量减少内膜的种植，首先要严格掌握剖宫产指征，不重复使用清理宫腔的纱布，胎盘取出后手套要及时更换，缝合子宫切口时，缝线不要穿过子宫内膜，关闭腹膜后用 0.9%氯化钠液冲洗切口，避免子宫内膜组织和间质成分遗落于切口，以减少子宫内膜异位症发生。2.2 子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一。2.2.
12、1 CSP 的发病机制 此病至今病因不明，多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，由于术后子宫切口愈合不良，形成瘢痕处的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此着床后发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接浸入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。目前认为 CSP 有两种类型：绒毛种植瘢痕处不断向宫腔发展，有时可持续至出生，第三产程可发现胎盘植入，可因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术；绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，胎盘会因为缺少血供而生长不良，可能在妊娠早期即引起阴道出血，子宫穿孔或破裂如未及时处理可有致命大出血的危险。2.2.2 临床特征
13、CSP 是异位妊娠中的少见类型，临床表现各异，缺乏特异性，发病早期容易误诊为宫内早孕行人工流产术或清宫时引发致使性大出血而行子宫切除。2.2.3 CSP 的早期诊断 瘢痕妊娠的诊断主要依据超声和磁共振检查(MRI)。有文献报道阴道超声检查的敏感度达 86.4%。Jurkovic 等认为超声检查是诊断 CSP 的金标准。以下几点有助于本病诊断：剖宫产史；停经史；有或无痛性不规则阴道流血；清宫术中、术后大出血或术后阴道流血时间长。2.2.4 CSP 治疗 CSP 的治疗关键是早诊断、早处理，一经确诊需立即住院。治疗的目的是杀死胚胎，排出妊娠物，保留患者生育功能，由于 CSP 临床少见，目前尚没有统
14、一的治疗方案，目前治疗方法主要有药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞书及联合治疗等。2.3 再次妊娠子宫破裂子宫破裂以疤痕子宫破裂最为常见，占子宫破裂的 50%，是子宫破裂原因之首。据国外报道，前次剖宫产者子宫破裂的发生率是非手术者的 16.98 倍。子宫破裂是妊娠晚期及分娩期的严重并发症，可导致宫内死胎，严重出血、休克甚至 DIC、子宫切除。2.3.1 相关因素 子宫瘢痕处由结缔组织形成，缺乏弹性，随着孕周增加，子宫增大，特别是宫缩时宫内压力加大，原手术瘢痕处作为一个薄弱部分容易破裂。子宫瘢痕处愈合不良与前次手术时机、切开部位及缝合技术直接关系。妊娠晚期子宫胀大，尤其在分娩过程中，愈合不良的瘢痕
15、处不能承受子宫内压力的增加，逐渐自发破裂。子宫体部切口疤痕比下段切口疤痕更易发生破裂，其发生率是下段切口的数倍。首次剖宫产术前、术后情况：由于术前有阴道炎或子宫内膜炎病史；术中切口延裂、出血；孕期贫血，抵抗力下降，造成切口感染，影响愈合再次妊娠晚期原有瘢痕限制了子宫下段形成，而引起肌层断裂。胎动，羊水流动、巨大儿、头盆不称均造成宫壁压力不均匀，使本来脆弱的子宫下段瘢痕发生渐进性的破裂。2.3.2 诊断 子宫破裂按破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。不完全破裂多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等症状，体征也不明显。因缺乏明显的症状和体征，常常
16、在 2 次剖宫术时发现。完全性子宫破裂多见于宫体部纵形切口疤痕，不一定出现破裂时突发性腹痛的典型症状，有时产妇出现休克才被发现，偶有 2 次剖宫产术中发现。超声检查可协助诊断子宫有无破裂及其破裂部位。2.3.3 防治 一旦确诊为瘢痕子宫破裂，无论胎儿是否存活均应尽快行手术治疗，依情况行破口修补，若破口大，不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。破口大，撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。预防瘢痕子宫破裂有几点：掌握剖宫产指征，尽量减少不必要的剖宫产；尽量避免古典式剖宫产及子宫上、下段纵切口剖宫产；提高剖宫产子宫缝合技术，缝合原则是对齐、止血、松紧适度；剖宫产后应当在两年后考虑再次妊娠；有子宫破裂
17、高危因素者，应加强产前检查，提前 2 周住院，做好分娩计划；避免粗暴的阴道助产术。2.4 前置胎盘和胎盘植入2.4.1 剖宫产与前置胎盘和胎盘植入的关系 文献报道，有剖宫产史发生前置胎盘的发生率高于正常产妇 5 倍，剖宫产史合并前置胎盘的粘连发生率高达 67%。剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫史的 35 倍，前置胎盘合并胎盘植入可引起致命性的大出血，约 30-35%需行子宫切除。植入性胎盘往往与前置胎盘合并存在，因这两种疾病有共同的发病原因。2.4.2 病理过程 一般认为子宫损伤内膜缺乏或缺陷是前置胎盘和胎盘植入的病理基础。剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵因血液供应
18、不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，可伸展到子宫下段。滋养细胞可直接浸入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。2.4.3 诊断 B 超是公认的诊断前置胎盘的最佳方法，定位诊断准确率高达 95%以上。但预测胎盘粘连、植入准确性则远不如定位诊断。对于前置胎盘，特别是中央性前置胎盘，产前未发生或只有少量流血者应警惕胎盘植入。2.4.4 处理 在确保母亲安全的前提下保护胎儿生存，尽量延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，以降低围产儿的死亡率。瘢痕子宫合并前置胎盘，有合并胎盘植入的高危因素，均应做好大出血的处理技术力量和充足的血源准备。对于有生育要求且出血可控制胎盘部分植入且未达浆膜层
19、的患者，可采取保守治疗。对于胎盘植入面积大、深、子宫壁薄、子宫收缩差，短时间出血量多，应果断行子宫全切除或次全子宫切除术，对迅速止血、抢救生命至关重要。2.5 盆腔粘连2.5.1 相关因素 盆腔粘连是剖宫产术后常见的并发症，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关，腹膜的炎性反应、异物反应，对腹膜的剥离、缝合等，均可使纤维蛋白溶解能力下降，导致粘连。严重粘连造成再次手术的困难，粘连易增加出血，损伤腹腔脏器；粘连造成宫外孕、慢性盆腔炎发病率增高，给产妇身心带来极大痛苦。2.5.2 预防 术中减少组织损伤，缩短手术时间，避免组织干燥；关腹前吸净腹腔积血，以防血液中纤维蛋白析出
20、引起粘连。手术切口部位应用透明质酸，术后加强抗感染治疗可减少盆腔粘连的发生总之，剖宫产术给产妇带来的健康损害是严重的，不当的生产方式造成的看得见的、看不见的近期和远期的损害，已经引起人们的重视。防治剖宫产并发症，预防胜于治疗。一方面产科医务人员要更新服务观念，提高产科整体质量，提高医务人员的助产技能，提供人性化高质量服务，减少不必要的医疗干预，使自然分娩成为安全幸福的过程；另一方面，提高手术技术和手术技能，促进包括麻醉、医生、护士的整个手术团队配合建设；同时加强围生期孕妇的保健工作，开展健康教育，使孕妇及其家属对妊娠、分娩的基础知识和分娩方式有所了解，在知情基础上选择分娩方式，减少社会因素性剖宫产。只有如此，才可能使剖宫产这一技术，应用得高效而必要，达到最大限度保障母婴安全，最大限度减少母婴近、远期并发症的发生。
