1、胆道疾病 三院肝胆外科 徐海涛 解剖生理概要 胆道系统包括肝内 ,肝外胆管 ,胆囊及 Oddi 括约肌 .起于毛细胆管 ,终末端与胰管汇合 ,开口于十二指肠乳头 ,外有 Oddi括约肌围 绕 肝内胆道 肝内胆管 起自毛细 胆管，继 而汇集成 小叶间胆 管，肝段 、肝叶胆 管及肝内 部分的左 右肝管。 左右肝管为一级支，左内叶 ,左外叶 ,右前叶 ,右后叶胆管为 二级支，各肝段胆管为三级支 肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分 支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔 组织鞘组织鞘 (Glisson鞘鞘 )所包裹。所包裹
2、。 肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管左、右肝管和肝总管 (2)胆总管胆总管 (3)胆囊胆囊 (4)胆囊管胆囊管 左右肝管在肝门部形成肝总管 .左较细长 ,位于肝门横沟内 ,与肝总管间形成 90度夹角 ;右肝管较粗短与肝总管间形成 约 150度夹角 肝门处左右肝右在 前 ,肝左右动脉居中 ,门静脉左右主干在 后 ;左右肝管的汇 合点位置最高 ,门静 脉分为左右主支的 分叉点稍低 ,肝固有 动脉分为肝左右动 脉的分叉点最低 肝总管直径为 0.4-0.6cm，长约 2-4cm，位于 肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成 胆总管 。 胆总管长约 7-9cm,直径 0.6-0.8cm.直径超过 l
3、cm为 病理情况 . 分为 4段 十二指肠上段 :此段经网膜孔前方 .肝十二指肠韧带右缘 下行 .肝动脉位于其右侧 .门静脉位于两者后方 .胆总管探查 , 取石及引流手术多在此段进行 十二指肠后段 :行经十二指肠第一段后方 ,其后方为 下腔静脉 ,左侧有门静脉和胃十二指肠动脉 胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行 十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指 肠降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁长约 1.5-2cm 85的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共 同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特 (Vater) 壶腹；壶腹周围有括约肌 (称 Oddi括约肌 )使十二 指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末
4、端通常开口于十 二指肠降部下 1/3或中 1/3处的十二指肠大乳头。 另有 15 -20的胆总管与主胰管分别开口于十二 指肠。 Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括 约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和 胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重 要作用。 变 异 胆囊分为底体颈三部 .底部圆钝 ,为盲端 ,向左侧延伸形成体部 ,体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈 ,三者间无明显界限 .颈上部 呈囊性扩大 .称 Hartmann袋 .胆囊结石常滞留于此处 胆囊为囊性器官胆囊为囊性器官 ,呈梨形呈梨形 ,位于肝脏脏面的胆囊窝位于肝脏脏面的胆囊窝 内内 ,相当于肝右叶与肝方叶之间相当于肝右叶与
5、肝方叶之间 .长长 8-12cm,宽宽 3- 5cm,容积容积 40 60ml 胆囊管由胆囊颈延伸而成 .长 1-3cm,直径约 0.3cm. 胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞 ,称 Heister瓣 ,有防止胆囊管扭曲和调节胆汁进出胆囊的作用 胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合， 但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧 壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一 段后方与之汇合，或与右肝管汇合等；胆囊管 也可很短或缺如，对手术中防止胆管损伤有重 要意义。 胆囊三角 (Calot三角 )是由胆囊管、 肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊 动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过 ，是胆道手术极易发
6、生误伤的区域，胆 囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹 角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和 胆囊管的重要标志。 胆总管的血液供应主要来自胃十 二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉， 胆囊静脉和肝外胆道静脉血流直接汇 入门静脉 胆道系统分布着丰富的神经纤维 ，主要来自腹腔神经丛分出的迷走 神经和交感神经纤维。行胆囊切除 手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神 经受激惹，可诱发胆心反射；严重 者可产生胆心综合征，甚至发生心 跳骤停，需高度重视。 肝外胆管壁由三层组织组成： 粘膜层：含杯状细胞和其他含枯液的细 胞，显示胆管有分泌功能； 平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维 可痉挛性收缩引起绞痛； 浆膜层：由结缔组织组
7、成，含神经纤维 和血管分支。 胆囊壁由三层组织组成： 粘膜层：柱状细胞组成具有吸收作用； 底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内 的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力； 肌层：内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹 力纤维； 外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的 浆膜形成。 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩 与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十 二指肠起着重要的调节作用。 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 1胆汁的生成、分泌和代谢 (1)胆汁的分泌成分和功能 :成人每日由肝细胞 ,胆 管分泌胆汁约 800-1200ml.胆汁主要由肝细胞分泌 , 约占胆汁分泌量的 3/4;胆管分泌的胆汁 ,约占胆汁 分泌量
8、的 1/4.胆汁中 97是水 ,其他成分主要有胆 汁酸与胆盐 ,胆固醇 ,磷脂酰胆碱 (卵磷脂 ),胆色素 , 脂肪酸 ,氨基酸 ,酶类 ,无机盐 ,刺激因子等 胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是 乳化脂肪 ,胆盐进入肠道与食物中的脂肪结合使之 形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收 ,并能刺激 胰脂肪酶的分泌和使其被激活 ,水解脂类 ,促使脂肪 , 胆固醇和脂溶性维生素 A,D,E,K的吸收 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作 用 刺激肠蠕动 中和胃酸 (2)胆汁分泌的调节 :受神经内分泌调节 .迷走 神经兴奋胆汁分泌增加 ;促胰液素 ,胃泌素 ,胰高糖 素 ,肠血管活性肽等可促进
9、胆汁分泌 ;生长抑素 ,胰 多肽等则抑制胆汁分泌 .最强的促进胆汁分泌的是 促胰液素 .胃酸 ,脂防和蛋白质的分解产物由胃进 入十二指肠后 ,刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和 促胆囊收缩素 ,二者均可引起胆囊平滑肌收缩和 Oddi括约肌松弛。 (3)胆汁的代谢： 胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸 (盐 )、胆 固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的 变化。 胆汁酸 (盐 )由胆固醇在肝内合成后随胆汁分 泌至胆囊内储存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁 排至肠道，其中 95的胆盐能被肠道 (主要在回 肠 )吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠 循环 胆固醇不溶于水而溶于胆汁 . 当胆盐的肝肠循环被破坏，
10、胆汁中胆 盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于 析出形成结石。 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆 红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖 醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所 产生的 6-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解 成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合 形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。 2胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊 和十二指肠，但胆管还可分泌胆汁。毛细 胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作 用。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和 Oddi括约肌所造成 的胆管下端阻力决定 .胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和 Oddi括约肌协调完成 .正常情况下 ,肝脏分泌
11、胆汁的最大分 泌压为 39cmH20;总胆管内压为 12cmH20;胆囊管开放压约为 8cmH20,胆囊内压约为 10cmH20;空腹时 , Oddi括约肌收缩时 的压力约为 12-15cmH20.因为 Oddi括约肌的压力高于胆总管 和胆囊管的压力 ,从而迫使胆汁流人胆囊 .进餐后 ,胆囊收缩 ,括约肌松弛 ,胆汁排入十二指肠 一般认为，当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁 分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。近 来认为， 1.96kPa(20 cmH20)的压力即有可能导致 胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此 ，在行 T管造影或胆道冲洗时，注入压力不宜过高 。 3胆囊的生理功能 胆囊
12、通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、 储存和排出胆汁的作用。其主要功能有： (1)浓缩储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能 (1)浓缩储存胆汁： 胆囊容积 4060m1.24小时内接纳约 500ml的胆 汁 ,胆囊粘膜有很强选择性吸收水钠氯的功能 .进 入胆囊的胆汁 ,90的水分被胆囊粘膜吸收 ,可使 胆汁浓缩 5-10倍而储存于胆囊内 .胆囊内胆汁的胆 盐 ,胆色素 ,胆固醇的浓度比肝胆汁高 5-10倍 (2)排出胆汁 胆汁持续分泌 ,而排放则随进食而断续进行 ,通过胆囊 平滑肌收缩和 Oddi括约肌松弛实现 .受神经系统和体液因 素 (胃肠道激素、代谢产物、药物等 )的调节 .每次排胆时
13、相长短与食物的种类和量有关 .每个排胆时相完成后仍约 有 15的胆汁留在胆囊内 .妊娠期胆囊对 CCK的敏感性降 低 ,故常有胆汁淤滞、胆囊增大 . (3)分泌功能 胆囊粘膜每小时分泌约 20ml粘液性物质，主要 是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶 解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆 汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆 囊内积存的液体呈无色透明，称 “白胆汁 ”。积存 “ 白胆汁 ”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗 阻时，胆囊还可以分泌钙。 胆囊切除后，胆总管可稍有代偿 性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增 多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时 可得到一定的浓缩。 20世纪
14、 70午代以来，随着现代影像学诊断技术 的发展，胆道疾病的诊断有了明显改善。目前常 用的特殊检查主要有： 特殊检查 1超声检查 属无创性检查 :B型超声 (B超 )检查图像 清晰，分辨宰高，是一种安全、快速、简便 、经济而准确的检查方法，现已在各级医院 用作诊断胆道疾病的首选方法 。 (1)诊断胆道结石 :强回声光团伴声影 ,并随体 位而移动 ,能测出 2mm以上结石 ,准确率 95 (2)鉴别黄疽原因： 根据胆管有无扩张 ,扩张部位和程度 ,可对黄疽定位定性诊 断 ,准确率 93 -96 .肝内胆管正常时 B超不能显示 .如肝内胆 管显示 ,肝外胆管上段 5mm,中下段胆管 10mm,即表示
15、胆管扩 张 .一侧肝内胆管扩张表示同侧肝管梗阻 ;胆总管及以上胆管 扩张 ,提示胆总管下端或壶腹部梗阻 .如肝内外胆管均未扩张 , 表示为非梗阻性黄疽 .根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗 阻原因 ,结石呈强光团伴声影 ;肿瘤呈不均匀增强回声或低回 声 ,不伴声影 . (3)诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤 、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在 B 超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流 和取石等。 (4)手术中 B超检查： 利用特制探头放置在肝和胆管表面进 行直接检查，因其不受其他赃和组织和胃 肠气体的干扰，可提高肝胆疾病的诊断率 ；可及时发现残留结石，指导手术取石， 减少
16、手术后结石残留率。 (1)腹部平片 15的胆囊结石可在腹部平 片上显示。 (2)口服法胆囊造影和 静脉法胆道造影 由于起 缺点多基本被 B超代替 2放射学检查 (3)经皮肝穿刺胆管造影 (FTC)： 是在 X线电视或 B超监视下，利用特制穿刺针 经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而 使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造 影方法。本法可清楚地显示肝内外胆管的情况， 病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾 病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。 本法操作简便，成功率高，有胆管扩张更易成功，结 果不受肝功能和血胆红素浓度的影响，且并发症少，是当 前胆道外科的一项重要诊断技术，已在临床广泛应
17、用。本 法为有创性，有可能发生并发症， 必要时，可通过造影管行胆臂引流 (PTCD)用作治疗 (4)内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管 插入胆管或胰管内进行造影。 可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，对可疑病 变可直接取材作活检； 可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学校查； 造影显示胆道胰腺导管的解削和病变 .对胆道疾病 ,特别 是黄疽的鉴别诊断有较大价值。 o ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，术后应密 切观察。 ERCP亦可用于治疗，如行鼻胆管引 流治疗胆道感染；行 Oddi括约肌切开治疗 Oddi括约肌狭窄，以及胆总管下段结石取石
18、及胆道蛔虫病取虫等治疗。 (5)CT、 MRI或磁共振胆胰管造影 (MRCP) 具有成像无重叠，对比分辨力高的特点。 能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度 结石的分布肿瘤的部位、大小胆管梗阻 的水平，以及胆囊病变等。 CT及 MRI检查无损 伤、安全、准确，但费用高，已为 B超替代， 主要适用于 B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤 的病人 (6)术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管，胆总管 穿刺或置管行胆道造影，可了解有无胆 管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情 况，有助于确定是否需行胆总管探查及 手术方式。凡行胆总管 T管引流或其他胆 管置管引流者，拔管前应常规经 T管或置 管行胆道造影
19、。 3核素扫描检查 静注 99m锝标记的二乙基亚氨二醋酸 (99mTc-EHIDA),可 被肝细胞清除并分泌 ,与胆汁一起排泄 , 用 Y相机或单光子 束发射计算机断层扫描仪 (SPECT)定时记录行动态观察。 胆道梗阻时显像时间延迟和延长，有助于黄疽的鉴别诊断 。胆囊管梗阻时胆囊不显影。本法为无创检查，辐射物剂 量小，对病人无损害。突出优点是在肝功能损伤，血清胆 红素浓度升高时亦可应用 (1)术中胆道镜检查： 可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质 胆道镜进行检查。适用于： 疑有胆管内结石 残留； 疑有胆管内肿瘤； 疑有胆总管下端 及肝内胆管主要分支开口狭窄。 术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗
20、等取出结 石，还可行活体组织检查。 4胆道镜检查 (2)术后胆道镜检查：可经 T管瘘道或皮下空肠 直接插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、 冲洗、灌注杭生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻 合狭窄者可置人气囊行扩张治疗。胆道出血时， 可在胆道镜下定位后，采用电凝和 (或 )局部用药 止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi括约肌 切开术。 5十二指肠引流 置导管于十二指肠内 ,注入硫酸镁 ,松弛 Oddi括 约肌 ,并使胆囊收缩 ,分别收集胆总管 ,胆囊和肝胆 管胆汁 ,检查各部位胆汁的色泽透明度浓度以及显 微镜检查有无胆固醇结晶 ,胆红素钙结晶 ,细菌 ,虫 卵 ,脓细胞或异常细胞 .本法操作
21、较费时 ,且有一定 痛苦 ,现 般已不采用 .只有当高度怀疑胆道疾病 而前述各种检查均未发现异常时才考虑使用 胆 石 病 胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是 常见病、多发病。分为三类 o 胆固醇结石：成分以胆固醇为主，含量 80以上。 X线梭查多不显影。 80胆固醇结石位于胆囊内。 o 胆色素结石：含胆色素为主 .松软不成形的胆色素 结石，形似泥砂，又称泥砂样结石，主要发生于胆 管内，常与胆道感染有关。 o 混合性结石：由胆红素，胆固醇、钙盐等多种成分 混合组成。因含钙盐较多， X线检查常可箍影。混 合性结石约 60发生在胆囊内， 40在胆管内。 胆固醇结石：呈 白黄、灰黄或黄 色，形状和大
22、小 不一，多面体， 圆形或椭圆形。 质硬表面多光滑 或呈不平颗粒状 ，剖面呈放射性 条纹状。 X线梭查 多不 显影。 胆色素结石 :呈 棕黑色或棕褐色 ，形状大小不 ，可呈粒状、条 状、甚至呈铸管 形，质松软，易 碎，一般为多发 。剖面呈层状， 可有或无核心。 o 胆囊结石主要为胆同醇性结石或以胆固醇为 主的混合性结石。 o 目前认为胆囊结石基本因素是胆汁的成分和 理化性质发生了改变 ,导致胆汁中胆固醇呈过 饱和状态 ,易于沉淀析出和结晶而形成结石。 胆囊结石病人的胆汁中可能还存在一种促成 核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核 和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆 汁淤滞也有利于结石形成。
23、 临床表现 o 约 20一 40终生无症状，称为静止性胆囊 结石 o 有症状型胆囊结石的主要临床表现 消化不良等胃肠道症状 典型表现 -胆绞痛 Mitizzl综合征： 胆囊积液 其他 :继发性胆管结石 ,胆源性胰腺炎 ,胆石性肠 梗阻 ,癌变 o 胆绞痛：饱餐进油腻后胆囊收缩或睡眠体位改 变 ,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部 ,胆囊 排空胆汁受阻 ,胆囊内压升高 ,胆囊强力收缩而 发生绞痛 .疼痛位于上腹部或右上腹部 ,呈阵发 性 ,可向肩岬部和背部放射 ,多伴恶心呕吐 o Mitizzl综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部 和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆 囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎
24、、胆管炎 及梗阻性黄疽称 Mirizzi综合征 o 胆囊结石长期嵌顿但未感染 ,胆色素被吸收， 并分泌粘液致胆囊积液。胆囊积存的液体呈 透明无色，称为 “白胆汁 ” 诊 断 o临床病史和体检可为诊断提供有益线索 o确诊需依靠影像学检查。 B超检查发现胆囊 结石即可确诊，正确诊断率在 96以上， 是首选方法。 治 疗 o 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法 ,效果确切 o 对于有症状和 (或 )并发症的胆囊结石应及手术 o 对于无症状的胆囊结石，一般认为不需立即手术， 只需观察和随诊， o 及时考虑手术适应症： 口服胆囊造影胆囊不显影 ； 结石直径超过 2 3cm； 合并糖尿病者在糖尿 病已控制时
25、； 老年人和 (或 )有心肺功能障碍者。 后两种情况时， 行胆囊切除时，如有下列情况应同时行胆 总管探查术 o 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石包括有梗阻性黄疸 的临床表现或有梗阻性黄疽的病史 ,反复发作胆绞痛、 胆管炎；有胰腺炎病史 ,术中胆道造影证实有结石胆道 梗阻或胆管扩张。 o 手术中扪及胆总管内有结石蛔虫或肿块 ,或发现胆总管 直径 l厘米以上 ,管壁明显增厚 ,或胆囊结石小，可通过 胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿 刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。 o 因胆总管探查后需作 T管引流，且有一定的并发症率。 因此，有条件者可行术中胆管造影，以减少不必要的胆 总管
26、 探查和提高探查阳性率。 腹腔镜胆囊切除术 o本术式具有创伤小，痛苦轻对病人全身及 腹腔局部的干扰少术后恢复快，住院时间 短和遗留瘢痕较小等优点 o适应证同一般胆囊切除术，包括胆囊结石， 胆囊息肉，慢性胆囊炎等。 o禁忌证 :疑有胆囊癌变者 ;和并原发性胆管结 石及胆管狭窄者 ;膜腔内严重感染及腹膜炎 ; 疑有腹腔广泛粘连 ;合并妊娠 ;有出血倾向或 凝血功能障碍者 ;有严重心肺等重要脏器功能 障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。 o体外震波碎石由于并发症发生率高，加 以效果差，现已基本废弃不用。 o对于年老，有严重心血管疾患等不能耐 受手术的病人，可考虑溶石疗法。鹅脱 氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇
27、结石有一 定效果，但此药物有肝毒性，反应大， 服药时长，价格昂贵，且停药后结石易 复发。 胆管结石 o原发性胆管结石 o继发性胆管结石 病 理 o 胆管梗阻：多不完全性，梗阻近侧不同程度扩张和管壁增 厚，常胆汁淤滞 o 继发感染：胆管组织充血，水肿加重胆管梗阻，使梗阻变 为完全性，可形成梗阻性化脓性胆管炎；胆管内压力进一 步增高，脓性胆汁 (包含细菌和毒素 )可经毛细胆管逆流人 血，而发生脓毒症。亦可致胆管壁糜烂、溃浓，甚至形成 胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血。 o 梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至发生肝细胞坏死及形 成胆源性肝脓肿；还可致胆汁性肝硬化。 o 胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可
28、引起胰腺的急性和 (或 )慢性 炎症，称胆源性胰腺炎 临床表现和诊断 Charoot三联症 - 腹痛、寒战高热和黄疸 o 腹痛 剑突下及右上腹部绞痛 ,阵发性发作 ,或持续性 疼痛阵发性加剧 ,向右肩背部放射 ,常伴恶心呕吐 o 寒战高热 继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管 逆行扩散细菌及毒素经毛细胆管人肝窦至肝静脉， 再进人体循环而引起全身性感染。 2 3病人寒战高热 ，为弛张热，体温高者可达 39-40度 o 黄疸 梗阻后即可出现黄疽，如梗阻为部分或间歇性 ，黄疽轻且波动；完全性梗阻，特别合并感染，则黄 疽明显，且可呈进行性加深。有胆囊且功能良好者， 即使胆骨完全梗阻，黄疽出现晚；如胆囊
29、已切或有严 重病变，则早胆石梗阻所致黄疽多呈间歇性和波动性 。 o 体格检查：剑突下和右上腹部有深压痛。不同程度腹膜 刺激征，肝区叩痛。胆囊肿大可触及，有触痈。 o 实验室检查： WBC ；血清胆红索值及 1分钟胆红素比值 升高，血清转氨酶和 (或 )碱性磷酸酶升高；尿中胆红索 升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。 o 影像学检查： B超检查发现胆管内结石；及胆管扩张影。 PTC及 ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗 阻的部位和程度。一般首选 B超检查，必要时可加行 ERCP 或 PTC。 CT一般只在上述检查结果有疑问或不成功时才考 虑使用。 治 疗 o肝外胆管结石现仍以手
30、术治疗为主。 o手术治疗的原则： 术中尽可能取尽结石； 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。 o(1)胆总管切开取石加 T管引流术 o(2)胆肠吻合术 o(3)Oddi括约肌成形术 o(4)经内镜下括约肌切开取石术 (1)胆总管切开取石加 T管引流术 o 单纯胆管结石 ,胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变 者 o 若伴有胆囊结石和胆囊炎可同时行胆囊切除术 o 可采用胆管造影， B超或纤维胆道镜以减少胆石残留 o 将 T管妥善固定 ,防止受压 ,扭曲或脱落 .术后观察每 日的胆汁的量色性质及有无沉淀物 ,并予记录 o T管引流胆汁每天 200-400ml,如超此
31、量 ,表示胆总管 下端有梗阻 .如胆汁正常且流量渐少 ,术后 10天左右 , 可先试行夹管 1-2天 ,如病人无不适可经 T管胆道造影 .如无异常发现，造影 24小时后，可夹管 2-3天，仍 无症状可予拔管 拔 T管注意事项需注意 o 拔除 T管前应常规行 T骨造影； o 造影后面开放 T管引流 24小时以上； o 硅胶 T管对周围组织刺激小 ,T管周围痿管形成时间长 ,需推迟拔竹时间 ,如按常规时间拔管 ,则有可能发生 胆汁漏人腹腔 ,尽量不用硅胶 T管； o 长期激素 ,低蛋白及营养不良 ,老人或情况较差者， T 管周围痿管形成时间亦较长，应推迟拔管时间； o 拔管时切忌暴力 ,以防撕裂胆
32、管及痿管； o 如造影发现结石残留 ,则滞保留 T管 6周以上，恃纤维 宴请形成坚固后，再拔除 T管经窦道行纤维胆道镜取 石。 胆肠吻合术 o 适用于： 胆总管扩张 2 5cm，下端有炎性狭 窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但 上段胆管必须通畅无狭窄； 结石呈泥沙样下易 取尽，有结石残留或结石复发者。 o 常用的是胆管空肠 Roux-en-Y吻合术。 o 为预防胆道逆行感染，可在废用空肠袢上做成人 工瓣膜、人工乳头等抗反流措施。 o 无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须 同时切除胆囊。 胆 道 感 染 o 按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和 病程经过分为急性、亚急性和慢性
33、炎症。 o 胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起 胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道 感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要 致病因素和促发因素。 急性胆囊炎 o急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和 (或 )细菌性炎症。 o约 95的病人合并有胆囊结石，称结石 性胆囊炎； 5的病人未合并胆囊结石 ，称非结石性胆囊炎。 急性结石性胆囊炎 病 因 o 胆囊管梗阻：结石突然阻塞或嵌顿，结 石直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，高 浓度胆盐有细胞毒，引起细胞损害，加重 粘膜的炎症水肿坏死。 o 细菌感染：继发感染，致病菌逆行入胆 囊，或经血或淋巴入胆囊。为革兰阴性杆 菌，大肠杆菌和幽门螺杆
34、茵 o 其他因素：胆囊管梗阻后，胆囊腔内如 存在有胰液、胃液或浓缩的胆汁，则可引 起急性炎症。 病理 o单纯性 化脓性 坏疽性 穿 孔性 o腹膜炎 ,胆管炎 ,胰腺炎 临床表现和诊断 o胆绞痛为主的 3联征 o右上腹可有不同程度、不同范围的压痛 、反跳痛及肌紧张， Murphy征阳性。可 扪及肿大而有触痛的胆囊 ,压痛性包块 , 弥漫性腹膜炎表现。 o轻度白细胞升高 oB超检查示胆囊增大，囊壁增厚有 “双边 ”征，以及胆囊内结石光团 治 疗 非手术疗法 o禁食，输液，纠正水电解质及酸碱代谢 失衡，全身支持疗法；选用广谱抗生素 。对症处理。非手术疗法既可作为治疗 ，也可作为术前准备。非手术疗法期
35、间 应密切观察病人全身和局部变化，以便 随时调整治疗方案。大多数病人烃非手 术疗法治疗，病情能够控制，待以后行 择期手术。 手术治疗 o 急诊手术适用于： 发病在 48 72小时以内者； 经非手术治疗无效且病情恶化者； 有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、 急性坏死性胰腺炎等并发症者。 o 其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在 病人情况处于最佳状态时行择期性手术。 o 手术方法的选择： 病人的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改 变允许，应行胆囊切除手术，以根除病变。 高危病人，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系 不清者，特别是在急症情况下，应选用胆囊造口术 作为减压引流， 3个
36、月后病情稳定后再行胆囊切除 术。 急性胆管炎 o急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统 的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上 肄生。如胆道梗阻未能解除，感染未被 控制，病情进一步发展，则可发生急性 梗阻性化胺性胆管炎 o急性胆管炎和 AOSC是同一疾病的不同发 展阶段。 病 因 o在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常 见原因是胆管结石 (76 0 -88 5 )，次之 为胆道蛔虫 (22 6 -26 6 )和胆管狭窄 (8 7 -11 O )，胆管、壶腹部肿瘤，原发 性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经 T臂造影 或 FTC术后亦可引起。 临床表现 o 病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。 o 本
37、病发病急骤，病情进展快，具有一般胆道感染 的 Charcot三联症 (腹痛。寒战高热、黄疸 ) o 还出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即 Reynolds五联征。 诊 断 o 五联征 o 实验室检查： WBC20x109 L，中性粒升高， 中毒颗粒。 PLT降低，可达 (10-20)x109 L， 表示预后严重 ,凝血酶原时间延长 ,肝肾功能 受损 ,低氧血症 ,失水 ,酸中毒 ,电解质紊乱， 特别是在老年人和合并休克者 o 床旁 B超最实用 ,及时了解梗阻的部位和病变 性质，以及肝内外胆管扩张等情况 o 不具备典型五联征者 ,当体温持续在 39 以 上 ,脉搏 120/分 ,白细胞 201
38、09 L不，血小 板降低 治 疗 o原则是紧急手术解除胆道梗阻并 引流，及早而有效地降低胆管内 压力。 非手术治疗 o 既是治疗手段，又作为术前准备。主要包括 联合足量有效的广谱抗生素； 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和 氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生 素，必要时使用血管活性药物； 改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持 各主要脏器功能。 o非手术时间一般应控制在 6小时内。对于 病情相对较轻者，经过短期积极治疗后 ，如病情好转，则可在严密观察下继续 治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶 化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克 者，也应在抗休克的同时执行手术治疗 ；聊症治疗：包括降温、支持治疗、吸 氧等 手术治疗 o 首要在于抢救病人生命 ,手术应力求简单有效 o 通常采用的是胆总管切开减压、 T管引流。 o 注意肝内胆管引流通畅，因有的梗阻是多层面 o 多发性肝脓肿是严重而常见的并发症 ,应同时处理 。 o 胆囊造口术一般难以达到有效的胆道引流，不宜 采用。 非手术方法置管减压引流 o非手术方法置管减压引流常用方法有 PTCD和经内镜鼻胆管引流术 (ENAD)。 o如经 PTCD或 ENAD治疗，病情无改善，应 及时改行手术治疗。
