1、第四章 椎管内麻醉 椎管内麻醉并非是某一种麻醉方法的 名称，从解剖学角度看，椎管内含有 与脊椎麻醉相关联的蛛网膜下隙和与 硬脊膜外麻醉相关联的硬脊膜外间隙 ，因此便将这两种麻醉方法归类于椎 管内麻醉。 国外麻醉学专著仍分别称为脊椎 麻醉和硬膜外麻醉。将局麻药注 入蛛网膜下隙，使脊神经前后根 阻滞的麻醉方法称为蛛网膜外隙 阻滞，简称脊麻；将局麻药注入 硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的 麻醉方法，称为硬膜外间隙阻滞 ，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉 。 第一节 蛛网膜下隙阻滞 一概述 蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入到脑 脊液中，局麻药可随脑脊液流动扩散 。脑脊液比重（ 1.0031.009 ）个体 差异显著
2、，因此，只有当局麻药液比 重比脑脊液比重有显著性差异时，才 能体现出比重的实际影响。等比重药 液因配制麻烦和麻醉作用持续时间过 于短暂，目前已很少采用。 重比重药液一般是采用于局麻药 液中添加适当葡萄糖（ 5%10% 葡萄糖液）的方法配制，这样可 使药液（混合后）的比重达 1.020 以上。重比重溶液的麻醉作用可 靠，作用时间长，麻醉范围调整 也容易，因此是目前广泛使用的 蛛网膜下隙阻滞药液。 轻比重药液是以较大量（ 616ml ） 注射用水将局麻药液稀释而成，其阻 滞特点接近等比重溶液，但却没有等 比重蛛网膜下隙阻滞的缺点，因此目 前仍在应用。随着蛛网膜下隙阻滞范 围的扩大，其对血流动力学影
3、响也增 加，并可影响呼吸功能。 临床上常将感觉阻滞平面超过 T4 者称为高位脊麻， T10平面以下 者称为低位脊麻，如果阻滞范围 局限于会阴及臀部，则称为鞍麻 ，如果阻滞作用只限于（或主要 限于）一侧下肢，则称单侧阻滞 ，或称单侧腰麻。 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （一）脑脊液的生理 成人脑脊液约 120150ml ，其中 6070ml 存 在于脑室， 3540ml 在颅蛛网膜下隙，脊蛛 网膜下隙内约 2535ml 。脑脊液透明澄清， pH为 7.4，比重 1.0031.009 。脑脊液似淋巴 液似淋巴液，但淋巴细胞少，每 mm3仅 38 个，无红细胞，葡萄糖 2.54.5mmo
4、l/L 左右 ，蛋白质 0.100.25g/L 。 脑脊液的液压，平卧时不超过 100mmH2O（ 1mmH2O=9.8Pa ），侧位时 70170mmH2O ， 坐位时 200300mmH2O ，随静 脉压上升而增高；老年和脱水病 人偏低；血液渗透压改变、 PaCO2升高、脑脊膜感染或化学 物质刺激时则升高。 （二）蛛网膜下隙阻滞的作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于 脊神经前后根及脊髓，产生阻滞 作用，是脊麻的直接作用；此外 ，由于自主神经麻痹所产生的生 理影响是脊麻的间接作用 1、直接作用 （ 1）作用部位：据 Cohen将 14C标 记的普鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜 下隙，发现脊神经前后
5、根和脊髓都吸 收局麻药，推测为局麻药的直接作用 部位。 脊神经根内后根的局麻药浓度高于前 根，后根的神经节内浓度最低，但对 局麻药最敏感，而脊神经根内无髓鞘 的感觉中神经纤维及交感神经纤维对 局麻药特别敏感，有髓鞘的运动神经 纤维敏感性较差，故低浓度局麻药只 能阻滞感觉冲动的传入，高浓度局麻 药才能阻滞运动神经纤维。 2、间接作用（全身影响） （ 1）对循环系统的影响：当局麻药 在蛛网膜下隙阻滞胸腰段交感神经 血管收缩纤维后，产生血管扩张， 继而发生循环动力改变，其程度与 交感神经节前纤维被阻滞的平面高 低相一致。为叙述方便，可将脊麻 平面在 T4以上者称为高位脊麻， T5 T9 称为中位脊麻
6、， T10以下称为 低位脊麻。现将脊麻对循环的影响 分述如下： 血压：脊麻阻滞交感神经节前纤 维，使小动脉及静脉均扩张，回心 血量减少，心排出量下降，因而产 生低血压。低血压的发生率及下降 幅度，与交感神经节前纤维被阻滞 的平面相关。感觉阻滞平面在 T12以 下者，血压下降发生率很低，平面 愈高，发生率愈高。感觉阻滞平面 在 T4以上者，血压约下降 44%， T4 以下者下降 21%。老年人血压更易 下降，故不宜作较高平面的脊麻。 其他易发生低血的因素：如精神忧 虑、贫血、血容量不足、营养不良 、长期卧床、水和电解质失衡、低 氧血症及二氧化碳蓄积或体位改变 等。 周围循环变化：交感神经阻滞 区
7、域，毛细血管前括约肌调节功 能暂时消失，小动脉扩张，周围 血管阻力下降。若血压能保持正 常，灌流量便增多，血管的容积 增大，皮下血流量增加，可以见 到皮肤温暖红润，骨骼肌的血灌 流量增加 2.5倍。 心率：中位和低位脊麻由静脉压 下降，右心房压下降，通过静脉心 脏反射致心率减慢；高位脊麻时更 由于心率加快神经麻痹而引起心动 过缓。高位脊麻时静脉心脏反射活 跃性超过颈总动脉及主动脉反射的 活跃性，发生低血压后不可能再通 过压力反射而增快心率。 心排出量：脊麻时心排出量可有不同程度减 少，系因心率缓慢及每搏量减少所致。每搏量 减少多属继发性，是交感神经阻滞后，末梢血 管扩张，回心血量减少的结果。低
8、位脊麻时大 多数周围血管的神经支配功能尚存在，血液淤 滞于周围的量不多，静脉回心血改变不明显， 心排出量仅下降 16%；高位脊麻时，回心血量 减少较多，心排出量剧降，下降幅度可达 31% 。脊麻时心排出量下降的幅度与体位有关，例 如感觉阻滞平面的上界在 T3-4时，若病人仰卧 ，心排出量下降 21.1%，而头高位时则可下降 36.2%。 心脏功能：脊麻时周围血管扩 张，左心室后负荷下降，心脏在 单位时间作功下降。高位脊麻时 左心室作功下降约 65%，心排出 量减少 42%，心肌耗氧量虽然也 下降，但与左心室作功下降不成 比例。 冠状动脉血流量：冠状动脉血流量 主要取决于动脉平均压（尤其是舒张
9、压）以及心肌耗氧量。脊麻时平均动 脉压下降程度与冠状动脉血灌流量下 降成正比。但由于左心室后负荷降低 ，心率减慢，心肌耗氧量也相应减少 。中位脊麻时冠状动脉的氧供减少 29%，但心肌氧耗减少更多，甚至高 达 65%，故冠状血管血灌流量一定范 围内的减少，尚不致发生心肌缺血表 现。 （ 2）对呼吸的影响：脊麻时呼吸平静，便于腹 部手术操作，是脊麻的优点。脊麻对通气量是 否有影响，尚存在不同意见，有人认为脊麻对 通气量影响不显著，即使高位脊麻也无大影响 ，其解释是腹壁肌肉松驰后膈肌活动更自如， 因而代偿了肋间肌麻痹对通气的影响。但多数 作者认为脊麻对通气的影响取决于阻滞的平面 ，低位脊麻对通气影响
10、不大，随着阻滞平面上 移，肋间肌麻痹广泛，便可能引起通气不足， 当阻滞平面上达颈部时，由于膈神经被阻滞， 可发生呼吸停止。 （ 3）对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系 因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧 失交感神经的影响，使迷走神经的影响占支 配地位。高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后 胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及 奥狄括约肌均松驰，胆汁反流入胃。肠交感 神经被阻滞后，肠曲收缩力增强，呈节段性 收缩及慢蠕动，故当高位脊麻开始起效时， 很多病人感到肠痉挛性疼痛，满胃病人可能 发生反流及逆蠕动。 （ 4）对生殖泌尿系统影响：脊髓 T11 至 L1节段发出的交感神经节前纤维支 配肾，但肾血
11、管阻力并不受交感神经 控制，脊麻对肾的影响是间接的。当 血压降至 80mmHg时，肾血流量及小 球滤过量均下降，当平均动脉压低于 35mmHg时，肾小球滤过停止。但低 血压对肾功能的影响是暂时的，血压 回升后，即可恢复正常。 膀胱壁受交感神经控制，脊麻时 副交感神经被阻滞，膀胱平滑肌 松弛，但括约肌不受影响。由于 来自 S2-4的副交感神经纤维很细 ，对局麻药敏感，手术后皮肤感 觉虽已恢复，但尿潴留仍可继续 存在。 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 （一）适应证 1、下腹及盆腔手术，如阑尾切除术 、疝修补术、子宫及附件手术等。 2、肛门及会阴部手术，如痔切除术 、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉 则更
12、合理。 3、下肢手术，如骨折或脱白复位术 、截肢术等，其止痛效果比硬膜外 阻滞更完全，还可避免止血带不适 。 （二）禁忌症 1、中枢神经系统疾病，特别是脊髓或 脊神经根病变，麻醉后有可能长期麻 痹，应列为绝对禁忌。对脊髓的慢性 或退行性病变，如脊髓前角灰白质炎 ，也应列为禁忌。疑有颅内高压的病 人也应列为禁忌。 2、全身性严重感染，穿刺部位有炎症 或感染者，脊麻穿刺有可能使致病菌 带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎， 故应禁忌。 3、高血压病人只要心脏代偿功能良好，高 血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠 状动脉病变，则应禁用脊麻。如果收缩压 在 160mmHg以上，舒张压超过 110mmHg ，
13、应慎用或不用脊麻。 4、休克病人应绝对禁用脊麻。休克处于代 偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生作 用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏停 搏。 5、慢性贫血病人只要血容量无显著减少， 仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上 脊麻。 6、脊柱外伤或有严重腰背痛病史 者，应禁用脊麻。脊柱畸形者， 只要部位不在腰部，可考虑用脊 麻，但用药剂量应慎重。 7、老年人由于常并存心血管疾病 ，循球储备功能差，不易耐受血 压波动，故仅可选用低位脊麻。 。 8、腹内压明显增高者，如腹腔巨 大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠 ，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦 腹压骤降，对循环影响剧烈，故应 列为禁忌 9、精神病、严重神经官
14、能症以及 小儿等不合作病人，除非术前已用 基础麻醉，一般不采用脊麻。 （三）麻醉前准备和麻醉前用药 1、术前访视病人，麻醉医师术前访视 病人应明确以下问题： （ 1）病人是否适宜进行脊麻，有无脊 麻禁忌证。从手术部位和性质考虑， 应用脊麻是否安全可靠。 （ 2）采用哪一种脊麻最合理，确定拟 用局麻药的种类、剂量、浓度和配制 方法，以及病人体位和穿刺点。 （ 3）麻醉过程可能出现的问题，应如 何防治。 2、麻醉前用药，蛛网膜下隙阻滞的麻醉 前用药量不宜过大，应使病人保持清醒 状态，以利于调节阻滞平面。 麻醉前晚常口服一定量安定类药或巴比 妥类药。麻醉前 1h口服地西泮或肌肉注 射苯巴比妥钠 0.
15、1g（成人量），阿托品 或东莨菪碱可不用或少用，以免病人术 中干不适。除非病人术前疼痛难忍，麻 醉前不必使用吗啡或哌替啶等镇痛药。 氯丙嗪或氟哌利多等药不宜应用，以免 使病人意识模糊和血压剧降。 四）常用局部麻醉药 蛛网膜下隙阻滞较常用的局麻药有普鲁卡因、 丁卡因、布比卡因和利多卡因。 1、普鲁卡因：用于蛛网膜下隙的普鲁卡因，为 纯度高的白色晶体，于麻醉时临时用脑脊液等 溶解，为无色透明液体。 成人用量 100150mg ，最高剂量 200mg，鞍 区麻醉用 50100mg 。小儿可按年龄和脊柱长 度酌减。常用浓度为 5%，最低有效浓度为 2.5% ，最高浓度为 6%。麻醉起效时间为 15mi
16、n ， 因此，麻醉平面的调节应于 5min内完成，超过 此时限，阴滞平面已固定，即无法再予调整。 普鲁卡因脊麻持续时间仅 45 90min，故只适用于短小手术。由 于其效果可靠，平面容易调节，失 败机会少，故仍为临床所习用。一 般常用其 5%普鲁卡因重比重液，配 制方法为：普鲁卡因 150mg溶解于 5%葡萄糖液或脑脊液 2.7ml中，再 加 0.1%肾上腺素 0.3ml。 2、丁卡因：丁卡因是蛛网膜下隙阻 滞最常的局麻药之一。常用剂量为 1015mg ，最高剂量为 20mg，一 般需用葡萄糖液配成重比重溶液后使 用。常用的浓度为 0.33%，最低有效 浓度为 0.1%。临床上以 1%丁卡因
17、1ml，加 10%葡萄糖及 3%麻黄碱各 1ml，配成所谓 1-1-1溶液，为丁卡因 重比重液的标准配方，使用安全有效 。 丁卡因重比重溶液的缺点之一是麻醉 起效缓慢，一般需 510min ， 20min 后阻滞平面才固定，故麻醉平面有时 不易有效控制，丁卡因的麻醉维持时 间则较长，一般为 23h 。 丁卡因容易被弱碱中和沉淀，使其麻 醉作用减弱，甚至完全无效。因此， 对所用的注射器和穿刺针禁忌附着任 何碱性物质，消毒前注意彻底冲洗干 净；如果采用一次性注射器则无此弊 端。 3、利多卡因：利多卡因用于蛛网膜 下隙阻滞，其起效时间 13min ，常 用浓度为 2%3% ，一般用量 100mg ，
18、最高剂量 120mg。加用 5%或 10% 葡萄糖液 0.5ml即可配成重比重液。 麻醉维持时间为 75150min 。利多 卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不 易有效控制。 4、布比卡因：为目前蛛网膜下隙 阻滞最常用药物，常用剂量为 8 12mg，最多不超过 20mg。一般 用 0.5%0.75% 的浓度，用 10% 葡萄糖液配成重比重溶液，。可 维持 22.5h 。布比卡因诱导时间 需 510min ，麻醉平面调节不可 操之过急，以免平面过高。 （五）蛛网膜下隙穿刺术 1、体位：蛛网膜下隙穿刺一般常取侧位。采 用重比重溶液时，手术侧向下。采用轻比重溶 液时，手术侧向上。鞍区麻醉一般取坐位。
19、2、穿刺部位和消毒范围：蛛网膜下隙穿刺常 选用 L3-4棘突间隙，此处的蛛网膜下隙隙最宽 （终池），脊髓至此形成终丝，故无穿刺损伤 脊髓之虑。确定穿刺点的方法是：取两侧髂嵴 的最高点作联线，与脊柱相交处，即为第 4腰 椎或 L3-4棘突间隙。如果该间隙较窄，可上移 或下称一个间隙作穿刺点。小儿的脊髓终止于 以下的间隙。 3、穿刺方法：穿刺点用 0.5%1% 普鲁卡因作 皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。常用的蛛网 膜下隙穿刺术有以下两种。 （ 1）直入穿刺法：用左手拇、示两指固定穿刺 点皮肤。将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部 垂直，针尖稍向头侧缓慢刺入，并仔细体会针 尖处的阻力变化，当针尖穿过黄韧
20、带时，有阻 中国科学院突然消失 “落空 ”感觉，继续推进进 常有第二个 “落空 ”感觉，提示已穿破硬脊膜与 蛛网膜而进入蛛网膜下隙。如果进针较快，常 将黄韧带和硬脊膜一并刺穿，此时只有一次 “落 空 ”感觉。 （ 2）侧入穿刺法：于棘突间隙中点 旁开 1.5cm处作局部浸润，穿刺针与 皮肤成 75角对准棘突间孔刺入，经 黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下隙。本 法可避开棘上及棘间韧带，特别适用 于韧带钙化的老年病人，或脊椎畸形 或棘突间隙不清楚的肥胖病人。此外 ，当直人法穿刺未能成功时，也可改 用本法。 针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即有 脑脊液流出，如未见流出则应考虑系病 人脑压过低所致，可试用压迫
21、颈静脉或 让病人屏气等措施，以促进脑脊液流出 。也可旋转针干 180，或用注射器缓慢 抽吸。经上述处理仍无脑脊液流出时， 应重新穿刺。 穿刺时如遇骨质，应改变进针方向，避 免硬穿。经 35 次穿刺而仍未能成功者 ，应改换间隙另行穿刺。 （六）阻滞平面的调节 阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。临床 上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，同时 用手测试皮肤触觉消失及观察运动神经麻 痹的进展情况，也有助于了解其作用范围 。如骶神经被阻滞时，足趾即不能活动。 腰神经被阻滞则不能屈膝。 T7神经以下被 阻滞时，腹肌松弛，让病人咳嗽，可见腹 肌松软膨起，并可从膨起的交界部位，大 致判断运动神经纤维被阻滞的平面。一
22、般 运动神经麻痹的平面要比感觉神经阻滞平 面低两个脊神经节段。 麻醉药注入蛛网膜下隙后，要在 短时间内主动调节和控制麻醉平 面达到手术所需要的范围，但必 须避免平面过高。这不仅关系到 麻醉成败，且与病人安危有密切 关系，是蛛网膜下隙阻滞操作技 术中最重要的环节。 （ 七）麻醉中护理 蛛网膜下隙阻滞且，可引起一系 列生理扰乱，其程度与阻滞平面 密切相关，平面愈高，扰乱愈明 显。因此，麻醉中要密切观察病 情变化，并及时妥善处理。 1、血压下降和心率缓慢：蛛网膜下阻滞平面超 过 T4后，常出现血压下降，多数于注药，为硬 膜外 min发生，同时心率缓慢，严重者可因脑供 血不足而出现恶心呕吐，面色苍膜外
23、阻滞不安 等症状。血压下降主要是因交感神经节前纤维 被阻滞，使小动脉扩张、周围外间隙以力下降 、血液淤积于周围血管系、静脉回心血量减少 、心排出量下降等造成。 心率硬膜外间是因部分交感神经被阻滞，迷 走神经相对亢进所致。血压下降的程度，主 要取决于并发症平面的高低，也与病人心血 管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容 量不足或酸脊神等病情密切相关。处理应首 先考虑补充血容量，可选先快速输液 200 300ml；如高位硬效可静注麻黄碱 1530mg ，如仍反应不良，可考虑静滴间羟胺 5 10mg，直至血压上肢或至满意水平为止。对 心率缓慢者可考虑静注阿托品 0.250.3mg 以 降低迷走神经位
24、的影响。 2、呼吸抑制：当胸段脊神经阻滞后可 引起肋间肌麻痹，表现为胸或呼吸微 弱，腹式呼吸增强，病人潮气量减少 ，咳嗽无力，不能发声，甚至紫绀。 遇此情况应迅速吸氧，或行辅助呼吸 ，直至肋间肌张力恢复为止。如果发 生 “全脊麻 ”引起呼吸停止，血压骤降 ，或至心脏停搏，应立即施行气管内 插管机械通气，及胸壁外心脏按压等 措施进行抢救。 3、恶心呕吐 诱因有三： 血压 骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中 枢； 迷走神经功能亢进，胃肠 蠕动增加； 手术牵引内脏。一 旦出现恶心呕吐，应首先检查是 否有麻醉平面过高及血压下降， 并采取相应治疗措施。 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 蛛网膜下隙阻滞常见的并发症如
25、下： （一）头痛 头痛是脊麻后最常见的并发症之一。 典型头痛可要穿刺后的 612h 内发生 ，多数发病于脊麻后 13 天。 75%病 例持续 4天后消失， 10%持续 1周。个 别病例可迁延 15 个月或更长。脊麻 后头痛的平均发生率外科手术为 13% ，妇产科为 18%。 脊麻后头痛主要系脑脊液经穿刺 孔漏出引起，故穿刺针粗细与头 痛发生率明显相关。 2526G 穿 刺针的头痛发生率为 1%。若采取 积极的预防措施，头痛发生率可 降至 0.2% （二）尿潴留 由于骶 2-4的阻滞，可使膀胱张力丧失 ，此时，膀胱可发生过度充盈，特别 密切是对男性病例，如果术后需大量 输液则不得不留置导尿管。膀
26、胱过度 充盈由于腹膜刺激，可引起血压升高 及心率增快，这种情况应与手术后兴 奋加以区别。尿潴留症状一般可自行 恢复。 （三）神经并发症：脊麻致神经损害原因为 ：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质 及穿刺损伤。现将常见神经并发症分述如下 ： 1、脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率 平均为 0.25%。累及第 6对脑神经较多见，约 占 60%，其次为第 7对脑神经，约占 30%，其 他神经受累只占 10%。发生原因与脊麻后头 痛的机制相似，为脑脊液从硬膜穿刺孔溢出 ，脑脊液量减少，降低了脑脊液对脑组织的 “ 衬垫作用 ”，当病人直立或坐位时，头处于高 位，脑组织因重力作用向足端下垂，脑神经 受
27、直接牵拉而引起缺血，神经功能受到损害 。 2、假性脑脊膜炎 也称无菌性或化学性脑脊膜 炎，据报道发生率为 1:2000，多在脊麻后 34 天发病，起病急骤，临床表现主要是头痛及颈 项强直，克尼松阳性，有时有复视、晕眩及呕 吐。治疗方法与脊麻后头痛相似，但需加用抗 生素，症状即可消失。 3、粘连性蛛网膜炎 急性脑脊膜炎的反应多为 渗出性变化，若刺激严重则继发性地出现增生 性改变及纤维化。此种增生性改变称为粘连性 蛛网膜炎。脊麻后约经数周或数月出现症状， 若间隔一年以上出现者，应考虑与脊麻无关的 致病原因。 4、马尾神经综合征 发生原因与粘连性蛛网膜 炎相同。病人于脊麻后下肢感觉及运动功能长 时间
28、为恢复。神经系统检查发现骶尾神经受累 ，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢 。 5、脊髓炎 此类脊髓的炎性反应并非由菌感染 所引起，而是局麻药对含髓磷脂组织的影响。 病人表现为感觉丧失及松弛性麻痹。症状可能 完全恢复，也可能有一定进步，也可能终生残 疾。若病人死亡，尸检可以发现脊髓及后根脱 髓鞘现象，脊髓后柱上行性退化改变，神经节 细胞退化性应。 第二节 硬脊膜外阻滞 一、概述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神 经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称 为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。单次法系 穿刺后将预定的局麻药全部陆续注入硬膜外间 隙以产
29、生麻醉作用。此法缺乏可控性，易发生 严重并发症，故已罕用。连续法是在硬膜外间 隙置入塑料导管，根据病情、手术范围和时间 ，分次给药，使麻醉时间得以延长，并发症明 显减少。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞 。 二、硬脊膜外阻滞的机制及其生理影 响 （一）局麻药作用的部位 硬膜外麻醉的广泛应用已 60年，但作用机制仍 不清楚。目前多数意见认为硬膜外阻滞时，局 麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、 经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、以及局麻药弥 散过硬膜进入蛛网膜下隙产生 “延迟 ”的脊麻为 主要作用方式。 （二）局麻药在硬膜外间隙的扩散 局麻药在硬膜外间隙的扩散与局麻药容量、浓 度、注药速度、注药后
30、体位、身高、年龄、身 体情况等有关。 （三）硬膜外间隙的压力 硬膜外间隙呈现负压，希负压出现率以颈部及 胸部硬膜外间隙最高，约为 98%；腰部次之， 为 88.3%；骶管不出现负压。负压的大小，颈部 为 2 6cmH2O ，胸部 2 9cmH2O，胸 部 +2 6cmH2O 。有人认为颈胸部硬膜外间 隙的负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来 ，故颈胸部负压较腰显著，出现率也高。腰部 负压不大可能由胸膜腔传递过来，可能是穿刺 过程硬膜被推开的结果。 （四）硬膜外阻滞的影响 1、对中枢神经系统的影响 硬膜外阻滞对中枢 神经系统的直接影响有三方面： 注药后有一 过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会
31、引 起短时间头晕； 局麻药逾量或注入静脉丛， 由于大量局麻药进入循环而引起惊厥； 连续 硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收 比超量药物骤然进入循环易为病人耐受，此时 利多卡因的血液浓度虽然超过急性毒阈值（ 10ug/ml），而病人仅出现精神症状和幻觉，而 不出现抽搐和低血压。硬膜外阻滞对神经系统 的间接影响是阻滞后低血压引起的。 2、对心血 管系统影响 硬膜外阻滞对心血管系统的影响大 约有三方面的因素。 （ 1）神经性因素： 节段性地阻滞交感神经传 出纤维，引起阻力血管及容量血管扩张。 硬 膜外阻滞平面高至胸 4以上时，心脏交感神经纤 维麻痹，心率徐缓，心脏射血力量减弱。 （ 2）药理性
32、因素： 硬膜外间隙的局麻药吸收 后，对平滑肌产生抑制，同时阻滞 -受体而致 心排出量减少，酸血症时此抑制作用更为严重 。 肾上腺素吸收后兴奋 -受体，心排出量增 加，周围阻力下降。 （ 3）局部因素：局麻药注入过快，脑脊液压升 高，引起短暂的血管张力及心排出量反射性升 高。 神经因素与药物吸收后的影响是不 易分开的，硬膜外阻滞用药量轻小 时，药液吸收的因素无关重要，主 要影响来自神经性因素；而大剂量 局麻药注入硬膜外间隙，则两种因 素都发生作用，只有程度上的差别 ，可依用药剂量及阻滞平面去决定 哪一因素占优势。 3、对呼吸系统影响 硬膜外阻滞对呼吸系统的影 响取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经
33、被阻 滞的范围更为重要。 （ 1）阻滞平面的影响：普遍认为阻滞平面对呼 吸功能有明显的影响，平面愈高影响愈大。当 感觉阻滞平面在胸 8以下时，呼吸功能基本无影 响，感觉阻滞达到胸 2-4或颈部，因膈神经受累 ，肺活量下降。故高位硬膜外阻滞的局麻药浓 度宜低，还应呼吸支持的准备。 （ 2）局麻药种类、浓度的影响： 在感觉阻滞平面相同时，利多卡因 及布比卡因对呼吸影响最小，而依 替卡因对呼吸的影响最大。关于局 麻药浓度，利多卡因 1.5%对呼吸 功能影响小，而 2%可能引起通气 功能下降，总的认为 0.81% 利多 卡因对运动神经纤维影响最小。 （ 3）硬膜外阻滞用于老年、体弱、久 病或过度肥胖病
34、人，如阻滞平面过高 ，在原来的通气储备不足的情况下会 进一步低落，甚至低到不足以维持静 息通气的程度。 （ 4）其他因素：术前用药及辅助用药 都有抑制呼吸中枢的作用，若用量大 ，会直接影响静息通气。手术操作如 开腹、脏器牵引、堵塞及手术体位等 因素都在不同程度上干扰肺通气，加 重硬膜外阻滞对呼吸功能的影响 。 4、对内脏的影响 硬膜外阻滞对肝、肾功 能无直接影响，而阻滞期间功能暂时减退 系因血压低所致。血压下降至 60 70mmHg以下时，肝血流量减少 26%；待 血压恢复后，肝血流量也恢复正常。肝硬 化病人持续低血压可引起肝功能恶化，甚 至术后肝功能衰竭。硬膜外阻滞对肾功能 无显著影响，高平
35、面硬膜外阻滞引起平均 动脉压下降，肾小球滤过量处降 9%，肾血 流量减少 15%，这些轻微改变对正常人无 重要临床意义。 5、对肌张力的影响 硬膜外阻滞是 一种不完全性阻滞，大部分病人的 运动神经阻滞不全，但硬膜外阻滞 仍有一定的肌松作用。主要解释有 二：一是反射性松弛，认为肌松弛 是传人神经纤维阻滞的结果；二是 局麻药吸收后，选择性地阻滞运动 神经未梢，因而产生一定的肌松弛 作用。 三、硬脊膜外阻滞的临床应用 （一）适应证与禁忌证 硬膜外麻醉主要适用于腹部手术。颈部、 上肢及胸手术也可应用，但在管理上稍复 杂。此外，凡适于蛛网膜下隙麻醉的下腹 及下肢等手术，均可采用硬膜外麻醉。 硬膜外麻醉对
36、严重贫血、高血压症及心脏 代偿功能不良者应慎用，严重休克病人应 禁用。穿刺部位有感染病灶者，也视为禁 忌。对呼吸困难的病人也不宜选用颈、胸 段硬膜外麻醉。 行硬膜外麻醉时，不仅要求麻醉 人员掌握麻醉操作方法，更重要 的应该具备处理严重并发症的有 关知识，包括呼吸管理和心肺得 苏技术，才能安全地应用这一麻 醉方法。 （二）麻醉前访视和麻醉前用药 1、麻醉前访视 硬膜外阻滞麻醉与其 他麻醉一样，术前必须访视病人，目 的在于了解病情和手术要求，决定穿 刺部位，选择局麻药浓度和剂量，检 查病人循环系统代偿功能否耐受此种 麻醉，检查脊柱有否畸形，穿刺部位 有否感染。既往有无麻醉药过敏史， 凝血功能是否正
37、常。如有水和电解质 紊乱，术前应予以纠正。 2、麻醉前用药 硬膜外阻滞的局麻药 用量较大，为预防中毒反应，术前 1 2h 可给予巴比妥类药或苯二氮 % 类药；对阻滞平面高、范围大或迷走 神经兴奋性高的病人，应同时加用阿 托品，以防脉率减慢。对术前有剧烈 疼痛者应适量镇痛药。若病人精神紧 张，应做好思想解释工作，并酌情增 加镇静药用量，必要时加用神经安定 药。 （三）常用局部麻醉药 硬膜外阻滞的常用局麻药有：利多卡因、丁卡 因及布比卡因。 1、利多卡因 作用快，潜伏期短（ 512min ） ，穿透弥散力强，阻滞完善，常用 1%2% 溶液 ，作用持续时间为 1.5h，成年人一次最大用量 为 400
38、mg。但久用后易出现快速耐药性。 2、丁卡因 常用浓度 0.25%0.33% ， 用药后 1015min 痛觉减退，需 20 30min麻醉始完全，作用维持时间为 3 4h ，一次最大量为 60mg。 3、布比 卡因 常用浓度为 0.5%0.75% ，注药 后 410min 起效， 1530min 麻醉完 全，可维持麻醉 47h 。肌松弛效果只 有在使用 0.75%溶液时才满意。 （四）应用局麻药的注意事项 1、局麻药中加用肾上腺素 目的在 于减缓局麻药吸收速度，延长作用 时间。肾上腺素的浓度，应以达到 局部轻度血管收缩而无明显全身反 应为原则。一般浓度为 1:20万，即 200ml药液中加
39、0.1%肾上腺素 0.1ml ，高血压病人应免加或仅用 1:40万 或 1:75万。 2、局麻药浓度的选择 决定硬膜外阻滞范围的最 主要因素是麻醉药容量，决定阻滞深度和作用 持续时间的主要因素是麻醉药浓度。根据穿刺 部位和手术要求的不同，对麻醉药的浓度应作 适当的选择。以利多卡因为例，颈胸部手术以 1%1.3% 为宜，浓度过高可引起膈肌麻痹；用 于腹部手术为达到腹肌松弛，需用 1.5%2% 浓 度。此外，浓度选择还与病人情况有关，健壮 病人所需浓度宜偏高，虚弱或年老病人浓度要 偏低，婴幼儿应用 1%以内的浓度即可取得满意 效果。 3、 局麻药的混合使用 临床上常 将长效和短效局麻药及起效快和
40、起效慢的局麻药配成混合液，以 达到潜伏期短而维持时间长的目 的。其中较可取的配伍是 1%利多 卡因和 0.15%丁卡因混合液，内 加肾上腺素 1:20万。 4、注药方法 一般可按下列顺序慎重给药： 注射试验剂量：一般为 35ml ，目的在于排除 误放蛛网膜下隙的可能。如果注药后 5min内出 现下肢痛觉和运动消失以及血压下降等症状， 提示局麻药已误入蛛网膜下隙，严重时可发生 全脊麻，应立即进行抢救。此外，从试验剂量 所出现的阻滞范围及血压波动幅度，可了解病 人对药物的耐受性，以指导继续用药的剂量。 注入试验剂量后 510min ，如无蛛网膜下 隙阻滞征象，可每隔 5min注入 35ml 麻药，
41、 直至阻滞范围能满足手术要求为止。也可根据 临床经验一次注入预定量。 术中病人由无痛 转而出现痛感，肌肉由松弛转为紧张，应考虑 局麻药的阻滞作用开始减退，此时若血压稳定 ，可追加维持量，一般为首次总量的 1/2 1/3 。以后可根据需要追加维持量，直至手术结束 。随着手术时间的延长，用药总量增大，病人 对局麻药的耐受性将降低，故应慎重给药。 （五）硬膜外间隙穿刺术 1、体位 硬膜外阻滞穿刺的体位有侧 卧位及坐的位两种，临床上主要采用 侧卧位，具体要求与蛛网膜下隙阻滞 法相同。 2、穿刺点的的选择 穿刺点应根据手 术部位选定，一般取支配手术范围中 央的脊神经相应的棘突间隙。连续硬 膜外穿刺点，可
42、比单次法者低 12 个 棘突间隙。 为确定各棘突的位置，可参考下列体 表解剖是标点： 颈部最大突起的棘 突为第 7颈椎棘突。 两侧肩胛冈连续 为第 3胸椎棘突。 肩胛角连线为第 7 胸椎棘突。 两侧髂嵴最高点的连线 为第 4腰椎棘突或 L4-5棘突间隙，临床 上可用第 7颈椎棘突作为标志向尾侧顺 数，或以第 4腰椎棘突为标志向头倒数 ，反复核实，即可测得所需穿刺间隙 。 3、穿刺术 硬膜外间隙穿刺术有 直入法和旁入法和旁两种。颈椎 、胸椎上段及腰椎的棘突相互平 行，多主张用直入法；胸椎的中 下段、棘突呈叠瓦状，间隙狭窄 ，穿刺困难时可用侧入法。老年 人棘上韧带钙化，脊柱弯曲受限 者，一般宜用侧
43、入法。 4、硬膜外间隙的确定 穿刺针到达黄韧带后， 根据阻力的突然消失、负压的出现以及无脑脊 液流出等现象，即可判断穿刺针已进入硬膜外 间隙。 （ 1）阻力突然消失：当穿刺针抵达黄韧带时 ，阻力增大，并有韧性感。这时可将针芯取下 ，接上盛有生理盐水内有一小气泡的注射器， 推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小， 液体不能注入，表明针尖已抵达黄韧带。这时 可继续缓慢进针，反复推动注射器芯作试探。 一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的 “落空 感 ”，同时注液及注气可毫无阻力，表示针尖 已进入硬膜外间隙。 （ 2）负压现象：临床上常用负压现象来判断硬 膜外间隙。当穿刺针抵达黄韧带时。拔除穿刺 针芯，
44、在针蒂上悬挂一滴局麻药或生理盐水， 继续缓慢进针。当针尖穿透黄韧带而进入硬膜 外间隙时，可见悬滴被吸入，此即为负压现象 的悬滴法。悬滴法的缺点为妨碍顺利进针，如 果于针蒂上接盛有液体的玻璃接管，当针尖进 入硬膜外间隙时，管内液体可被吸入，并随呼 吸而波动，由此可使穿刺操作和观察更方便， 此谓玻管法。负压现象于颈胸段穿刺时比腰段 清楚。 （六）连续硬膜外阻滞置管方法 确定针尖已进入硬膜外间隙后，即可经针蒂插 入硬膜外导管。有人建议于插管前先注入 3 5ml局麻药，以避免插管所致的病人不适，但对 于情况差的病人，仍以插管后再注药更为安全 。插管前应根据拟定的置管方向调整好针蒂小 缺口的方向。若拟向
45、头侧置管，针蒂小缺口应 转向头侧；反之，如拟向尾侧置管，小缺口应 转至尾侧。导管的插入长度以 35cm 为宜，插 入太短退针时导管易被带出；插入太长，导管 易发生扭折、盘旋、偏向一侧，甚至穿过椎间 孔进入椎旁，导致麻醉不完全或失败。 1、插管操作步骤 插管时应先测量皮肤到硬膜 外间隙的距离。将穿刺针全长减去针蒂至皮肤 的距离即得。 操作者以左手背贴于病人背部 ，以拇指和标指固定针蒂，其余 3指夹往导管尾 端；用右手持导管的头端，经针蒂插入针腔， 进至 10cm处稍有阻力，表示导管已到达针尖斜 口，稍用力推进，导管即可滑入硬膜外间隙， 继续缓慢插入 35cm ，至导管的 15cm刻度处 停止。
46、拔针时，应一手退针，一手固定好导 管，以防将导管带出。在拔针过程中不要随意 改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。 调整好导管在硬膜外的长度。如 插入过长，可轻轻把导管向外拉至 预定的刻度。 导管尾端接上注射 器，注入少许生理盐水，应无阻力 ，回吸无血或脑脊液，表示导管通 畅，位置正确，即可固定导管。 2、插管注意事项 插管时如遇导管太软，可将 导管芯插入作为引导，但不应越过穿刺针斜口 ，否则有误穿硬脊膜而进入蛛网膜下隙的危险 。 导管已越过穿刺针斜口而遇阻力需将导管 退出重插时，必须导管与穿刺针一并拔出，切 忌只拔导管，否则有针尖斜口割断导管的危险 。 插管过程中如病人出现肢体异常或弹跳，
47、提示导管已偏于一侧刺激脊神经根。为避免脊 神经根损害，应将穿刺针与导管一并拔出，重 新穿刺置管。 导管内流出全血，提示导管已 刺破硬膜外间隙静脉丛，可用含少量含生理盐 水作冲洗，如仍流血时，应考虑另换间隙作穿 刺置管。 为阻力硬膜外间隙内的药液回流入 注射器，可用胶布把注射器芯固定。 （七）硬膜外阻滞术中病人的护理 硬膜外间隙注入局麻药 510min 内，在穿刺部 位的上下各 2、 3节段的皮肤支配区可出现感觉 迟钝， 20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围 ，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的 范围和效果。除痛觉神经被阻滞外，运动神经 也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱，最常 见的是血
48、压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此 ，术中应注意麻醉平面，密切观察情变化，及 时进行妥善护理。 1、血压下降 多发生于胸大小神经麻痹，导致 腹内血管扩张，回心血量减少而血压下降，同 时副交感神经功能相对亢进，可出现脉缓。这 些变化多于用注药后 20min内出现，应先行输液 补充血容量，必要时静注麻黄碱 15mg，血压一 般均可导迅速回升。黄疸、血容量不足、酸中 毒和水电解质失衡病人，对麻药耐量小，麻醉 平面往往偏高，血压波动也大，除酌减用药剂 量外，必须在注药前予以适当纠正。 2、呼吸抑制 颈部及上胸部硬膜外阻 滞时，由于肋间肌和膈肌不同程度麻 痹，可出现呼吸抑制，严重可致呼吸 停止。术中必须仔
49、细观察病人呼吸， 并作好对呼吸急救准备。因颈部及上 胸部硬膜外间隙较小，故应采用小剂 量低浓度麻醉药，这样可减轻对运动 神经阻滞，防止发生呼吸明显抑制。 3、恶心呕吐 硬膜外阻滞并不能消除 牵拉胃、胆囊等内脏所引起的牵拉痛 或牵拉反射，病人常出现胸闷不适， 甚至烦躁恶心、呕吐，需及时静注辅 助药物加以控制，如哌替啶（ 50mg） 、异丙嗪（ 25mg）或氟哌利多（ 2.5 5mg ）；对用药后仍无效者，应施 行迷走神经和腹腔神经丛封闭，必要 时可考虑改用全麻，或静注小剂量氯 胺酮。 四、硬脊膜外阻滞的并发症 （一）穿破硬膜 1、原因 硬膜外阻滞穿破硬膜的原因有操作因 素及病人因素两方面。 （ 1）操作因素： 硬膜外阻滞是一种盲探性穿 刺，对初学者，由于对椎间韧带不同层次的针 刺感体会不深，难免发生穿破； 麻醉人员自 恃操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进 针过猛，有时不免失误； 用具不
