1、腰间盘突出症 定义： 是由于腰间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎 间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰神经根而引起腰椎间盘突出症的一种 病症 。 发病部位以腰椎 4-5之间最常见，腰 5骶 1间次之 。 腰间盘突出诱发因素： l 【 1】 腹压增高，如剧烈 咳嗽 、 便秘 时用力排便等。 l 【 2】 职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸 状态，易诱发腰间盘突出。 l 【 3】 在未有充分准备时使腰部突然负重，突然负荷 增加，易引起髓核突出。 l 【 4】 腰部外伤，急性外伤时可波及纤维环、软骨板 等结构，而促使已退变的髓核突出。 l 【 5】 腰姿不当，当腰部处于屈曲位时，如突然
2、加以 旋转则易诱发髓核突出。 临床分型及病理 l 从 病理变化 及 CT表现，结合治疗方法可作以下分型。 l 1.膨隆型 l 纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性 隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。 l 2.突出型 l 纤维环完全破裂，髓 核突 向椎管，仅有后纵韧带或一层 纤维膜 覆盖， 表面高低不平或呈 菜花状 ，常需手术治疗。 l 3.脱垂游离型 l 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引 起 神经根 症状，还容易导致 马尾神经 症状，非手术治疗往往无效。 临床表现 l 1、腰背部疼痛 : 是大多数患者最先出现的症状，发生率
3、约 91%。由于纤维 环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经 窦椎神经 而产生 下腰 部 感应痛，有时可伴有 臀部疼痛 。 l 2、下肢放射性疼痛： 由于腰间盘突出多发生在腰部 4-5或 5骶椎间隙，正是坐骨 神经根处。所以，腰间盘突出患者多有坐骨神经痛或先由 臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足 底外侧和足趾。中央型突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳 嗽、打喷嚏及大小便等腹内压力增高时有传电般的下肢放 射性疼痛加重； 临床表现 l 3、感 觉及麻木异常： 腰间盘突出后造成神经根接触区域局部压迫或牵扯压 迫，是神经根本身的纤维和血管受压变形而导致缺血 、缺氧，而使腿部出现疼痛、麻木，还有的
4、会引起下 肢发冷、发凉，足背动脉减弱等； l 4、肌肉瘫痪： 腰椎间盘突出物压迫神经时间较长者，可引起神经麻 痹或肌肉瘫痪，有的还可引起间歇性跛形，脊柱侧凸 、侧弯等。这些现象极易给患者带来诸多不便，有的 甚至失去运动能力。 辨证施护 /临床分型 l 【 血瘀型 】 l 一、 主证：腰椎间盘突出症如刺，痛有定出，日 夜轻重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处据按。 舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 l 二、 施护： l 1.以休息或制动为主，并配以自我按摩腰部，促 进气血运行，通则不痛。 l 2.腰部保暖。 l 3.遵医嘱为患者做好中药熏蒸。 辨证施护 /临床分型 l 【 寒湿证 】 l 一、主证：
5、腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减 ，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻 ，脉沉紧或濡缓。 l 二、施护： l 1患者应重点防护，以免感受寒湿之邪。 l 2嘱其应注意腰部防寒保暖，避免久居湿地，淋浴受 寒等。 l 3夏季尤慎用空调、凉席等 辨证施护 /临床分型 【 湿热证 】 l 1、主证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或 雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻 ，脉濡数或弦数。 l 2、施护： l （ 1）心理疏导，给予穴位按摩。 l （ 2）改善患者的虚衰体质，避免做神灯和中药熏蒸，以 免加重症状。 l （ 3）帮助患者树立战胜疾病的信心。 辨证施护 /临床分型
6、l 【 肝肾亏虚 】 l 1、主证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻 。偏阳虚者面色苍白，手足不温，少气懒言，腰腿 发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清晰，舌质淡， 脉细沉。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏 力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭 ，舌红少苔，脉弦细数。 l 2、施护： l （ 1）以增强患者的营养为主，可食用一些坚果类， 动物内脏等食物 l （ 2）进行循序渐进的锻炼，以增强体质。 l （ 3）避免过劳。 检查 1.腰椎 X线平片 l 单纯 X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但 X线片上有时可见椎间隙 变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一种间接的提示，部分患者
7、可以有脊 柱偏斜、 脊柱侧凸 。此外， X线平片可以发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要 的鉴别诊断意义。 2.CT检查 l 可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移 位的情况，同时可显示椎板及 黄韧带肥厚 、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝 狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。 3.磁共振（ MRI）检查 l MRI无放射性损害，对 腰椎间盘 突出症的诊断具有重要意义。 MRI可以全面地 观察腰椎间盘是否病变，并通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横 切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织 的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他
8、 占位性病变 。但对于突出的椎间盘 是否钙化的显示不如 CT检查。 l 4.其他 l 电生理检查 （ 肌电图 、 神经传导速度 与 诱发电位 ）可协助确定神经损害的范 围及程度，观察治疗效果。实验室检查主要用于排除一些疾病，起到鉴别诊 断作用。 治疗 1.非手术疗法 l 腰 椎间盘突出 症大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突 出的 椎间盘 组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压 神经根 的相对位置或部分回纳 ，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非 手术治疗主要适用于： 年轻、初次发作或病程较短者； 症状较轻，休息后症状可 自行缓解者；
9、 影像学检查无明显 椎管狭窄 。 （ 1）绝对卧床休息： 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这 样才能有比较好的效果。卧床休息 3周后可以佩戴腰围保护下起床活动， 3个月内不做 弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少 复发的几率。 （ 2）牵引治疗： 采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分 回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。 （ 3）理疗和推拿、按摩： 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力 推拿按摩 可以 导致病情加重，应慎重。 （ 4）皮质激素硬膜外注射： 皮质激素是一种长效
10、抗炎剂 ，可以减轻神经根周围炎症和粘连 。一般采用长效 皮质类固醇 制剂 +2%利多卡因 行硬膜外注射，每周一次， 3次为一个疗 程， 2-4周后可再用一个疗程。 （ 5）髓核化学溶解法： 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓 核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出 的髓核变小从而缓解症状。 治疗 l 2.经皮髓核切吸术 /髓核激光气化术 l 通过特殊器械在 X线监视下进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出或激光气化，从 而减轻椎间盘内压力达到缓解症状目的，适合于膨出或轻度突出的病人，不 适合于合并侧隐窝狭窄或者已有明显突出的患者及髓核已脱入椎
11、管内者。 l 3.手术治疗 （ 1）手术适应证 病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经 常复发且疼痛较重者； 首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者 难以行动和入眠，处于 强迫体位 者； 合并 马尾神经 受压表现； 出现单根 神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降； 合并椎管狭窄者。 （ 2）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎 间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间 盘切除。合并腰椎不稳、 腰椎管狭窄 者，需要同时行 脊柱融合术 。近年来， 显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮 椎间孔镜 下椎间盘摘除等微 创外科
12、技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。 护理诊断 1.疼痛：与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受 压及肌痉挛有关。 2.有便秘 尿潴留的可能：与长期卧床有关 3.睡眠型态紊乱：与疼痛有关 4.躯体移动障碍：与疼痛 .肌肉痉挛有关 5.生活自理能力下降 :与被迫卧床有关 6.焦虑 :与担心疾病愈后有关 7.知识缺乏：缺乏腰背肌功能锻炼方面的知识 . 8.潜在并发症 :肌肉萎缩 .神经跟粘连 护理方法 l 1、 腰椎牵引 ： 治疗使用顺势 整骨 ，自然牵引纠正变形的脊柱，缓解 椎间盘 压力，利用身体 的自身重量形成一个沿着脊柱的生理弯曲度的自然牵引，恢复腰椎生理弯曲 度，迫使髓核复位。 l 2、腰
13、部保暖： 注意腰部保暖，特别是初冬季节，应早穿保暖衣裤，避免腰部受风、寒、湿 冷的刺激，经常做腰部热敷、热浴等温热的 物理治疗 。 l 3、腰部锻炼： 坚持腰背肌锻炼，加强腰背部及腹部肌肉力。 l 4、 心理护理 ： 人的精神状态对疾病的康复有直接影响， 腰间盘突出症 病人由于长期受疾病 折磨和对牵引等治疗原理不了解，存在焦虑、灰心等负性情绪，因此首先应 向病人讲解腰椎间盘突出症发生的病因、诱因、病程及预后，各种治疗方式 的原理和方法，使病人有一定的感性认识。 l 5、饮食护理： 根据疾病 “通则不痛，痛则不通 ”原理，中医饮食应以 “活血化瘀 ”为原则进食活 血祛湿利水的食物，忌寒腻滞辛辣香
14、燥之品，以低脂、低胆固醇、低盐、高 蛋白质，丰富维生素为原则。 自我锻炼 l 在急性期，腰椎间盘突出症病人保持正确的 姿势 ，可明显减轻疼痛症状 和稳定病情。在恢复期，进行必要的功能锻炼，有利于病情的康复，并防止 腰腿痛 症状的复发。 l 1、急性期 l （ 1）卧位 腰椎间盘突出症病人应睡较硬的床垫，仰卧时膝微屈，腘窝 下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢 自然放在枕头上。 l （ 2）下床 从卧位改为 俯卧位 ，双上肢用力撑起，腰部伸殿，身体重心 慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。 l （ 3）坐位 坐位进腰部挺直，椅子要有较硬
15、的靠背。椅子腿搞度与病人 膝到足认错的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下 垫一踏板。 l （ 4）起座 从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直 ，调整好重心后起立。 自我锻炼 l 2、恢复期 恢复期做自我锻炼，使腰背部肌力增强，一可增加 腰椎 活动度，二可增加腰脊柱 的稳定性。 （ 1）仰卧抬起骨盆 仰卧位双膝屈曲，以足足和背部作支点，抬起骨盆，然后慢 慢落下，反复 20次。该动作能矫下 骨盆前倾 ，增加腰椎曲度。 （ 2）抱膝触胸 仰卧位双膝屈曲，手抱膝使其尽量靠近胸部，但注意不要将背部 弓起离开 床面 。 （ 3） 侧卧位 抬腿 侧卧位，上侧腿可伸直，下侧
16、膝微屈，上侧腿侧抬起，然后慢 慢放下，反复数十次。 （ 4）爬行与膝触肘双膝及上肢撑起俯卧，腰部放松核发慢慢上沉，重得 10次后 ，一侧下肢伸直，屈膝使其尽量触及同侧 肘关节 。重复 15次。 （ 5）直腿抬高 仰卧位，将双手压在臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，然 后放下，重复 15次。 （ 6） 压腿 坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，躯干前倾压向伸直的下肢， 然后交换成另一下肢。此动作也可在站位进行，下肢放在前面的椅背上。 （ 7）膝 仰卧起坐 仰卧位，双膝屈曲，收腹使躯干抬起，双手触膝。 预防措施 预防腰间盘突出预防此病发生是很重要的，要求平时注重腰部锻炼， 起居要避风、寒、湿，劳
17、逸结合，饮食结构要合理。预防工作应从学 校、家庭、工作和职业前训练开始，要了解正确的劳动姿势，注意劳 动保护，避免加速 腰椎间盘 退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。 1. 坚持健康检查：青少年或工作人员应定期进行健康检查，应注意检查 有无脊柱先天性或特发性畸形。对于从事剧烈腰部运动工作者，如运 动员和杂技演员，应该加强腰背部保护，防止反复损伤。 2、饮食均衡，蛋白质、维生素含量宜高，脂肪、胆固醇宜低，防止肥胖 ，戒烟控酒。 3、工作中注意劳逸结合，姿势正确，不宜久坐久站，剧烈体力活动前先 做准备活动。 4、卧床休息，宜选用硬板床，保持脊柱生理弯曲。 5、避寒保暖。 6、 腰椎间盘突出 是 运动系统疾病 ，预防原则要求减少运动，放松休息 7、平时应加强腰背肌锻炼，加强腰椎稳定性。 8、在此，推荐一套简单易学的腰背肌锻炼操： （ 1）飞燕式： 俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢 亦伸直向后抬起。 （ 2）三点法： 双肘屈曲贴胸，以双脚、头部为三点。 （ 3）四点法或者五点法： 仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，依靠双足跟两点、双肘两点或后 枕部一点共同作用，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。 预防措施
