1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 1 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * 2 非 ST段抬高急性冠脉综合 症的危险分层和治疗策略 l 龙岩市第二医院 肖一星 ACS是在冠状动脉粥样硬化斑块破 裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成的一组综合征。 一、 概 述 ACS分类（根据 ECG）： lNSTE ACS 不稳定心绞痛（ UA） 非 ST段抬高性心肌梗死 （ NSTEMI） lST段抬高 ACS （ STE ACS） ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为 6%和 12% NSTE ACS较 STEMI多见 STEMI严重事件在入院前和入院
2、后的短 期内发生， NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； 两者 6个月的死亡率相似。 NSTE-ACS l 表现为突发胸痛 (或其他缺血症状 )， ECG无 ST段抬高，可出现持续或一过性 ST段压低 或 T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变 化不明显。 l 根据肌钙蛋白检测进一步划分为 UA和 NSTEMI CPACS研究 2019 2019 中国 18个省 51家医院， ACS患者 2973例 NSTE ACS： 57% STEMI： 43% Adapted from Falk E, et al. Circulation. 2019;92:657-671. 易损斑
3、块 稳定斑块 ACS发病机制 稳定斑块和不稳定斑块 A B B A A IVUS Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. B 破裂区域 脂质核心 粥样斑块 管腔 NSTEMI STEMI UA的定义和分型 l UA是指介于稳定性心绞痛和 AMl之间的一 组临床心绞痛综合征。 UA包括如下亚型 1. 初发劳力型心绞痛 ： 病程 在 2个月内新发生的心绞痛。 2. 恶化劳力型心绞痛 ： 病情突然加重，表现为胸痛发作次数 增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低， 按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级 (CCSC I
4、-IV)加重 1级 以上并至少达到 III级 (表 1)，硝酸甘油缓解症状的作用减弱 ，病程在 2个月之内。 3. 静息心绞痛 ： 心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时 间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在 1个月内。 4. 梗死后心绞痛 ： 指 AMI发病 24h后至 1个月内发生的心绞痛。 5. 变异型心绞痛 ： 休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时 心电图显示 ST段暂时性抬高。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞 痛分级标准 (CCSC) 分级 特点 级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走
5、、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、 NSTEACS的危险度分层 主要根据下列条件分为高、中、 低危险组： 1、病史 2、症状 3、心电图 4、生物标志物 危险因素 l 以下危险因素越多，患者的危险性越高。 高龄（ 65岁以上）； 有 CHD家族史； 吸烟； 患有肥胖症、高血压、血脂异常、糖尿病； 有心梗史； 剧烈运动及情绪过度紧张 临床评估 l 临床表现： 胸痛发作的持续时间、强弱程度；对药物 治疗的反应 反复心肌缺血发作、左室功能不全提示
6、高 危 根据临床情况对患者的危险程度 进行动态评估 观察 12导 ECG的变化（初诊、 10分钟、 6小时、 24小时、出院前），尤其是当症状 变化时。 立即测肌钙蛋白，阴性，应于 6 12小 时后重复。 病情稳定、 ECG正常、肌钙蛋白阴性者 出院前可进行无创检查。 ECG评估 lECG表现： ECG改变广泛提示高危 ST段同时有上移或下移表现者，在随后 1年的随访中发生心梗或死亡的危险性升高 ，而无 ST T改变的患者预后较好； ST段发生在胸导者预后较差， ST段降低 继而过渡到深倒 T波，多提示前降支有高度 狭窄，可能在随后数周有较高的发生广泛 前壁心梗的危险； 胸痛发作时有明显的多导
7、 ST段下移者为 高危者 心肌生物标记物评估 l肌钙蛋白 I与 T和 ACS患者的死亡呈定 量关系，其深度升高者为高危患者 GRACE评分 评分参数包括年龄、 HR、 SBP、 Cr、 Killip分级、 ST段压低、心肌标志物升高、 心脏骤停 计算较为复杂，但网上可以免费使用 专用的计算器，输入参数即可。 GRACE危险评分可用于评价住院和出 院 6个月时的风险。 TIMI评分 较简便，但对患者远期预后的预测较差。 包括 7项指标：年龄 65岁；至少具有 3个 CAD危险因素；冠状动脉狭窄 50%； ECG显示 ST段变化； 24h内至少有 2次心绞 痛发作； 7天内使用阿司匹林；心肌标志物
8、 升高。 每项指标计 1分。 低危 0 2分；中危 3 4分；高危 5 7分 PURSUIT评分 与 30天死亡率增加或联合终点相关的临 床特征包括：年龄、 HR、 SBP、 ST段压低 、心衰体征、心肌标记物 三、 NSTE-ACS的治疗策略 ACS Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission) Culprit lesion Multiple plaques detected Multiple plaques detected ACS的治疗措施选择 药物、 PCI、 CABG STEACS： PCI
9、/溶栓 首选 药物 基本治疗 CABG 适合不能行 PCI者 NSTEACS：药物 基础治疗 PCI 药物不能控制， 可选 CABG 适合药物不能控制， 又不能行 PCI者 2019年， ESC和 ACC/AHA相关指南 早期介入治疗 早期保守治疗 4.0 x 16 mm stent 10 ATM 冠脉内支架植入术 早期介入治疗：数小时或 2 3天内进行 介入治疗。 具有下列一项特征的患者为中危和高危 ，应首先选择早期介入治疗： 1、难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗 心绞痛药物治疗仍复发； 2、 ECG： ST压低 2mm或 T倒置较深 ，或 ST T动态变化 3、肌钙蛋白水平升高； 4、心衰
10、或血动学不稳定； 5、致命性心律失常（ Vf或 Vt）； 6、糖尿病； 7、肾功能减低： GFR60L/min.1.73m2 8、心功不全： LVEF 40% 9、 PCI后 6个月内； 10、曾行 CABG； 11、中度至高度风险（ GRACE评分） 低危患者的特征 无反复发作胸痛，无心衰体征， ECG未见异常（ 6 12h） ,肌钙蛋白阴性 （就诊时，就诊后 6 12h） 全球 ACS注册研究 GRACE 40%ACS没进行导管检查 NSTEACS： PCI占 32.5% STEMI： PCI占 53.7% 低危： PCI占 40% 中危和高危： 35%和 25%；三支病变者 中 25%没
11、进行血运重建 中国亚组 ACS介入治疗不足 50%， UA NSTEMI REACH冠心病门诊调查 l 40个国家参加。 l 冠心病患者中，药物、 PCI、 CABG约各占 1/3。 l 药物治疗者按指南建议药物治疗的比例 明显低于血运重建者： 原因可能是血运重建者更易接受并 长期坚持，如支架后双重抗血小板治疗 ；对疾病认知度较高；专科医生较多给 予关注等。 CPACS研究 （ 2019 2019，中国 18个省 51家医院， ACS患者 2973例） 无论 3级或 2级医院对 ACS均未危险分层 STEMI：有导管条件医院 PCI者 36%（ 12h）、直接 PCI为 16.3%，无条件为
12、31%、 6.6% 事后分析，按 GRACE评分，高、中、低危 者 PCI为 27.5%、 44.5%、 44.4% 阿司匹林使用率 95%，氯吡格雷 3级医院 63%、 2级医院 36.5%。 TREAD研究（全国 32家医院 ） 在未接受 PCI的 NSTEACS中，绝大多数 使用阿司匹林，近半数患者入院 24h内使用 了氯吡格雷，正确使用氯吡格雷级负荷量 300mg的占 20%。 在出院时按指南药物治疗较住院期间下 降。 在中国， ACS诊断、危险分层和治疗均 较指南有较大差距。影响因素很复杂，包 括社会、经济、患者、医院等因素。 决定患者是否血运重建 医院的资源：有无导管室、心外科 A
13、CS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分 ACS未得到及时诊断：近 1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥 /晕厥前兆，恶心、呕吐 、气促，甚至无症状，约 1/4被误诊。一部分表 现为心衰，接受 PCI比例很低， B BB和他汀使 用较少。 约 25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件 lNSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行 PCI指征。 OAT试验评估了 MI后 3-28天对完全闭塞病 变常规 PCI， 4年随访 PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。 NSTEACS药物治疗 l 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受
14、体拮抗剂 l 抗凝：低分子肝素优于普通肝素 l 抗缺血和抗心绞痛： B阻滞剂、 ACEI/ARB 、硝酸盐、钙拮抗剂等 l 稳定斑块：他汀类 抗血小板 血小板活化是 ACS发病机制的关键环节，不但 在 ACS急性期，而且在 AS血栓形成的长期预防过 程中均需要抵制血小板的活化，因此抗血小板治 疗贯穿 CHD治疗始终。 ACS患者急性期和长期治疗中的口服抗血小板 治疗以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或 PCI 患者可联合使用糖蛋白 2b/3a拮抗剂。 阿司匹林 阿司匹林不可逆地抑制血小板环氧化酶 -1， 从而阻止血栓烷 A2的形成，达到抑制血小板 活化和聚集的作用。阿司匹林对其他激动剂 ( 胶原
15、、 ADP)所引起的血小板聚集没有影响。 除非禁忌，所有 ACS者均需服用。 治疗建议： (1)所有 NSTEACS患者如能耐受，尽早给予 阿司匹林，负荷剂量 150-300mg，随后长期治 疗，维持剂量为 75-100mg d。 (2)ACS患者拟行 CABG术前不建议停药。 (3)STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除 非有禁忌症，初诊时阿司匹林 150-300 mg先嚼服，非肠溶剂较肠溶剂吸收更快， 随后长期治疗， 75-150mg/d。 (4)服用阿司匹林后发生出血或有出血危险 因素的患者， 选择较低剂量阿司匹林 (75- 100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹 林，可长期使用氯吡
16、格雷 75mg/d替代。如 果因胃肠出血而应用氯吡格雷替代时，应同 时给予质子泵抑制剂。 阿司匹林 l 不良反应 常见的副作用是胃肠道不适和消化道出血 ，出血危险与剂量相关。服用阿司匹林过 敏较少，主要表现为哮喘、荨麻疹。 氯吡格雷 可作为阿司匹林替代或合用。 氯吡格雷不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ ADP ）受体，从而抑制活化血小板释放 ACP所诱导的 血小板聚集。大量的临床研究证实，对于 NSTEACS和 STEMI患者应该尽早给予 双重 抗血小 板治疗。 治疗建议 （ 1） NSTEACS患者不准备进行早期（ 5天内 ）诊断性冠脉造影或 CABG的患者，的有患者立 即给予氯吡格雷负荷剂量
17、 300mg，以后 75mg/d。除 非有高出血风险，应持续应用 12个月，至少 2 4 周。 （ 2） STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应 该给予氯吡格雷 75mg/d，应该至少持续 14天 ，并且建议长期治疗，如 1年。如患者年龄 75Y给予负荷剂量 300mg， 75Y以上和出血高 危的患者不用负荷剂量。 （ 3）正在服用氯吡格雷患者，拟行 CABG，建 议术前停用氯吡格雷至少 5天，最好 7天，除非 急诊手术。 氯吡格雷 l 不良反应 主要为出血（严重出血事件的发生率为 1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕 、头昏和感觉异常，少数有过敏反应，表 现为荨麻疹、瘙痒。少数可引起中性
18、粒细 胞减少、血栓性血小板减少性紫癜。 血小板糖蛋白 受体阻滞剂 通过占据血小板表面的糖蛋白 2b/3a受体阻 止纤维蛋白原结合，防止血小板聚集。 常用的有三种静脉剂型，即阿昔单抗、依 替巴肽、替罗非班。国内目前仅有替罗非班。 适应症 NSTEACS急性期采取药物治疗的患者 ，不常规应用。如经常规双重抗血小板治 疗后，出现缺血症状复发、心衰或严重心 律失常而需要进行诊断性冠脉造影时，可 以预先给予 2b/3a受体拮抗剂。 2b/3a受 体拮抗剂对于肌钙蛋白水平升高的高危患 者获益最多，高出血风险的患者应慎用。 治疗建议 （ 1）中高危 NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋 白升高， ST段压低或
19、DM患者，可在使用抗血 小板药的基础上，加用替罗非班作为初始治疗 。 （ 2）不建议 STEMI患者溶栓时联合应用 2b/3a拮抗剂，尤其是年龄 75Y的患者 （ 3）出血危险较高的患者慎用或禁用，用药 期间应监测 Hb水平和 plt计数。 不良反应 常见有出血和血小板减少，静脉用药导致 血栓性血小板减少症的发生率为 0.5 5.6%。多数无症状或仅轻微出血，严重出 血少见。应在用药后 8小时、每天及出血时 复查血常规。严重者（血小板 10X109/L ）应停药，发生出血时输血小板，或补充 纤维蛋白原，通常停药后 2天出血消失。 抗凝治疗 lNSTEACS患者在抗血小板治疗基础上加用 抗凝治疗
20、。 l 依据缺血与出血事件风险评估，选择抗凝 治疗 静滴普通肝素（ 1） l 通过与抗凝血酶 III结合，抑制已经形成的 凝血酶。 lNSTEMI，静滴肝素为常规治疗，也可用 于急诊 PCI术中。 l 建议在 24h内可能进行 CABG者采用，因普 通肝素抗凝作用更易逆转。 l 个体差异大，需每 4 6h监测 1次 aPTT或 ACT，保持其凝血时间延长至对照的 1.5 2倍。 静滴普通肝素（ 2） l 静滴肝素一般 48 72小时，以后改为皮下 注射 2 3天。 lPCI者，如术后无并发症可停用。 l 如有血栓形成倾向，发 LV有附壁血栓形成 、 Af或有静脉血栓栓塞史者，静滴肝素时 间可延
21、长或改口服抗凝药物。 皮下注射低分子肝素（ 1） l 除了抗凝血酶 III外，抗 Xa的作用是普通肝 素的 2 4倍，除急诊 PCI术中外，均可用 低分子肝素代替普通肝素。 l 总效应大于普通肝素。 l 用于 ACS在降低心脏事件方面优于或等于 静滴肝素的疗效。 l 对于选择保守治疗的患者，首选依诺肝素 ，连用 8天。 皮下注射低分子肝素（ 2） l 如计划 CABG，则停用低分子肝素，手术期 间以普通肝素替代。 l 强调个体化用药。 l 不需监测部分凝血酶时间来调整剂量，与 普通肝素相比，皮下注射给药更方便，出 血的发生率较低。 新 药 l 直接凝血酶抑制剂 比伐卢定 是一种人工合成 的拟水
22、蛭素，能可逆地结合凝血酶，从而抑制 血栓的形成。 ACUITY研究，在应用氯吡格雷负荷组中，单 独应用比伐卢定优于联合应用肝素 +2b/3a拮 抗剂，但术前未用氯吡格雷负荷治疗者中，单 独应用比伐卢定劣于联合应用肝素 +2b/3a拮 抗剂，因此，比伐卢定推荐用于急诊或择期 PCI的抗凝替代治疗。 新 药 l 磺达肝癸钠是目前临床使用唯一的选择性 Xa因 子抑制剂。 在 OASIS 5 研究中，磺达肝癸钠较依诺肝素 在 30天 6个月的严重出血发生率显著下降， 6个 月终点事件发生率也明显下降。但对于 PCI前用 磺达肝癸钠治疗的患者，术中血栓发生率高于依 诺肝素组，因此，对于 PCI前使用磺达
23、肝癸钠者 ，术中应在此基础上加用标准剂量普通肝素（ 50 100 IU/Kg弹丸注射）。 华法林 l 几个小样本的临床研究评估了长期使用华 法林的效果，结果不一。故 NSTEACS患者 是否应长期应用华法林仍不清楚。但对有 明确使用华法林指征的患者（房颤和人工 机械瓣），可与阿司匹林和（或）氯吡格 雷合用，需严密检测，并尽量缩短联合时 间。合用每日剂量 75 81mg阿司匹林时 ，建议将 INR控制在 2 2.5。 抗血小板与抗凝治疗建议 l 因过敏或胃肠不能耐受阿司匹林者，应给 予氯吡格雷（负荷量 +每日维持量）。 l 有消化道出血史者，使用阿司匹林或阿司 匹林 +氯吡格雷时，需加用质子泵抑
24、制剂等 。 l 初始介入治疗者，如在介入前 6小时给予比 伐卢定和不少于 300mg的氯吡格雷，造影 前可不给予 2b/3a拮抗剂。 l 对于未行支架治疗者，阿司匹林 75 162mg+氯吡格雷 75mg至少 1个月，最好 1年。 l 对于置入金属裸支架者，阿司匹林 162- 325mg服用至少 1月，然后每日 75- 162mg是；氯吡格雷（每日 75mg是）至 少 1个月，最好 1年（除非有高出血风险） 。 l 对于置入药物支架者，服用阿司匹林 162 325mg/d3-6个月，然后每日 75 162mg/d；氯吡格雷 75mg/d至少 1年。 l 对于有出血风险者， PCI术后给予每日剂
25、量 75 162mg阿司匹林；对于选择介入治疗 者，可选依诺肝素或普通肝素、比伐卢定 或磺达肝癸钠进行抗凝。 l 对于选择保守治疗策略并有高风险出血者 ，优先磺达肝癸钠。 l 大量研究证实在抗血小板基础上尽快加用 抗凝治疗，可使初期介入治疗的高危患者 获益。 l 依诺肝素和普通肝素为 IA推荐，新药比伐 卢定、磺达肝癸钠为 IB推荐。 抗缺血和抗心绞痛治疗 lB阻滞剂 lACEI/ARB l硝酸酯类 l钙拮抗剂 B阻滞剂 l 除非禁忌，应在 24小时内给予口服，合并 高血压、高危、静息心绞痛者可先使用静 脉 B阻滞剂，后改口服。 l 对于 NSTEACS恢复 后 的患者有中度或严重 心功不全时
26、，应口服 B阻滞剂，并渐加量。 l 对于 NSTEACS恢复后的低危患者应给予 B 阻滞剂。 l 阿片类药使用后不能止痛者可用 B阻滞剂。 l 心衰的体征 l 低心排状态 l 发生心源性休克的危险性高 l 其他相对禁忌症（ PR大于 0.24秒，二、三 度传导阻滞，急性哮喘或反应性气道疾病 ） 总之，除了就诊时已有心衰者外，对 于各型 CHD，使用 B阻滞剂的结果良好。在 没有禁忌症时，应将 B阻滞剂作为常规治疗 禁忌症 ACEI/ARB l 对于 NSTEACS者如无低血压（ 100mmHg或 较基础血压降低 30mmHg），或已知无此类药物 的禁忌症，合并肺充血或 LVEF40%应在 24
27、小 时内给予口服 ACEI；无肺充血或 LVEF 40%者 ， 24小时内口服 ACEI有益。但不推荐静脉用 药，会增加低血压风险（合并顽固高血压者例外 ）。 l 对于不能耐受 ACEI并存在临床或影像学心衰征象 或 LVEF 40%的患者考虑使用 ARB，长期治疗 。 l 对于 NSTEACS恢复后无左心功能不全、 高血压、 DM者，如无禁忌症，应给予 ACEI治疗；对于已接受 ACEI治疗， LVEF 40%，存在症状性心衰或 DM的 NSTEACS者，如无严重肾功不全（评估 肌酐清除率 30ml/min）或高钾血症（ 5mmol/L ），应接受长期的醛固酮受 体阻滞剂治疗；对于已接受 A
28、CEI治或 ARB治疗，仍有持续症状性心衰， LVEF 40%，可以考虑长期 ACEI+ARB。 使用 ACEI/ARB注意几个问题 （ 1）最初 6小时 NSTEACS者均予吸氧。 （ 2）除阿司匹林外，停用非选择或 COX 2选择性的制剂，并在住院期间不应再用， 因会增加死亡、再梗死、高血压、心衰、 心脏破裂的发生。出院者如需用药治疗慢 性肌骼肌肉疾病，应尽量避免使用 COX 2 选择性非甾体消炎药；如必须使用，应短 期最小剂量使用。 （ 3）对于硝酸酯不能控制胸痛的 NSTEACS者，如无禁忌症可予静脉吗啡。 但现有的大规模注册登记资料提示，使用 吗啡的患者的死亡风险较高，使用吗啡的 建
29、议从 I类降为 IIA。 （ 4）磷酸二酯酶抑制剂能明显延长硝酸甘 油介导的血管扩张，可致严重的低血压， 心梗甚至死亡。新指南建议 NSTEACS者如 24小时内使用过西地那非或 48小时内使用 他达那非的，不应使用硝酸甘油或其他硝 酸酯。 阿片类吗啡 l 急性期舌下含服硝酸甘油 3次不能控制缺血 性胸痛的患者，如无禁忌，可在其他抗心 绞痛治疗基础上静脉应用吗啡。 l 无低血压或不能耐受的患者，可在血压监 测的条件下与静脉应用硝酸酯类药物合用 。 抗缺血和抗心绞痛治疗 无禁忌证、合并高血压，心动过 速者使用 B阻滞剂；心绞痛患者静滴 或口服硝酸盐类； B阻滞 +硝酸盐仍有 缺血症状，加用钙拮抗
30、剂； B阻滞剂 有禁忌或变异型心绞痛用钙拮抗剂； 硝苯地平或二氢吡啶类钙拮抗剂不适 用于 NSTEACS者，除非合并应用 B阻 滞剂。 他汀类药物 l 他汀：所有 NSTEACS患者（包括血管重建治疗 后的患者），如无禁忌症，无论血脂水平如何， 均应早期即开始给予他汀治疗。 NSTEACS应用他汀以期 LDL水平 100mg/dl(2.6mmol/L)(IB)； 10天内强化治 疗， LDL目标值 70 mg/dl(mmol/L)(IIA) 五、结论 (1)建议有症状的患者尽快进入医疗救治系 统，减少延误。 （ 2）强调尽早、连续地进行 ECG、心肌标记 物的监测。 （ 3）介绍了对患者进行危
31、险分层的有效评分 办法，并强调根据危险分层确定治疗策略 。 （ 4）对中高危患者建议进行早期有创治疗策 略。 （ 5）实施 PCI治疗的患者，三联抗血小板 治疗（阿司匹林 +氯吡格雷 +GP2B/3拮抗 剂）较二联治疗（阿司匹林 +氯吡格雷）受 益增加。鉴于药物洗脱支架晚期血栓形成 的问题，提倡 PCI术后较长时间的二联抗血 小板治疗。 （ 6）抗缺血治疗强调了 ACEI、 B阻滞剂的 早期（ 24h内）和长期使用。 （ 7）无论血脂水平，应早期应用他汀类。 其 他 l 卧床休息：症状缓解、血动学稳定 12 24h 后可开始活动； l 氧疗：伴有呼吸困难或低氧血症者（ SaO290%），肺水肿或持续心肌缺血的 患者 l 其他：严密监护（如 ICU/CCU）；禁食到胸 痛消失，然后流质渐过渡到普食；可用缓泻 剂；安抚患者及家属 长期治疗 l患者及看护者的教育 l日常生活指导 l改善生活方式 l其他：如预防感冒 谢 谢
