1、左心室衰竭的手术治疗 西方的观点 Irving L. Kron. M.D. 充血性心力衰竭 n 美国的患者人数 5 百万 n 每年新增的患者数 400,000700,000 n 发病率升高 人口老龄化 n 每年耗资超过 100亿美元 n 其中 75% 为住院费用 心脏移植和心力衰竭 n “ 在一天里，一位血型为 O型的男性患者 得到一个心脏的几率低于被闪电击中的几 率 .” C.Van Meter n “ 通过心脏移植术治疗心力衰竭患者就好 比利用彩票来救济穷人 .” L.W. Stevenson 20世纪 80年代中叶以前， EF 20% 的患者行 CABG手术时死亡率 非常之高，使其成为手
2、术的禁忌症 30-天死亡率 37% 3-年存活率 15% Hochberg MS, et al. J TCV 86:519-27, 1983 低射血分数患者的 CABG 术 手术死亡率 = 2.6% (1/39) Kron, et al. Ann Surg 210:348-54, 1989 心室功能 n 23例患者手术后后期评估左心室功能 手术前 EF 18.6 手术后 EF 26.0 p0.05 结果 院内存活 院内死亡 预测因子 N=88 N=8 年龄 (岁 ) 62.6 0.9 68.8 2.0* 心绞痛 稳定型 80% (70) 75% (6) 不稳定型 11% (10) 12.5%
3、(1) 无 9% (8) 12.5% (1) EF (%) 20.3 0.34 20.3 2.0 *p0.05 compared to age of survivors 结果 院内存活 院内死亡 血管条件 N=50 N=7 好 90% (45) 0% 中等 10% (5) 0% 差 0% 100% (7)*p0.05 compared to vessel quality in survivors Langenberg SA, et al. Ann Thor Surg. Nov 60(5): 1193-6, 1995 结论 最适合行 CABG的低 EF值患者： 存在心肌缺血的证据 远端血管条件良
4、好（完全再血管化） 首次手术 左心室容积预测缺血性心肌病患者 的手术后存活率 n 41例 EF 100ml/m2 Yamaguchi et al. Ann Thorac Surg. 1998; 65:434-8 存活率和 LVESVI 心力衰竭和 LVESVI Dor术式治疗无运动疤痕 Centre Cardiothoracique de Monaco (n=100) 无运动的疤痕 (n=51) vs. 运动功能减弱的疤痕 (n=49) 同时行 CABG 98% 院内死亡率 12% n 存在大面积无运动或运动功能减弱疤痕及严重左心 功能异常的患者，手术后早期及晚期纽约心功能分 级和 EF都得到
5、了改善 Dor, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9. Dor, et al. JTCVS 116:50-9, 1998 “对于缺血性心肌病患者，冠状动脉搭 桥术联合心室成形术优于单纯的冠状动 脉搭桥术 ” Maxey TS, Kron IL, et al J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Feb;127(2):428-34 手术前比较 CABG (n=39) CABG + VR (n=56) 年龄 68.4 5.1 63.1 6.2 性别 31 M, 8 F 42 M, 14 F 手术前 EF (%) 25.
6、75 0.74 22.07 1.12 左心室舒张末直径 (cm) 6.4 0.3 6.5 0.3 NYHA 分级 III-IV 37 55 二尖瓣返流 22 30 手术指征 CABG (n=39) CABG + VR (n=56) 单纯不稳定型心绞痛 22 20 单纯心力衰竭 8 14 心绞痛 239(5):671-5; discussion 675-7 修补术 置换术 死亡率 1/54 6/56 p 0.05 住院时间 9 13 p 0.05 T. Brett Reece et al, Ann Surg. 2004 May;239(5):671-5; discussion 675-7 存在冠
7、状动脉疾病时，二尖瓣修 补手术优于置换手术 Tethered 瓣叶 Anterior Papillary Muscle Mitral Leaflets Ant. Post Normal PPM Displaced PPM MR LA LA MR LV 复位缝合 缺血性 MR 结果 n=105 0 1+ MR 手术后 TEE 100% 30-天死亡率 3% 5年总存活率 87.3% 手术后 5-年未复发率 100% 复发性 MR 5% Gazoni LM, etal. Ann Thorac Surg 2007 Sep; 84(3): 750-7; discussion 758 这些手术与心脏移植
8、术的比较 ? 治疗心肌病的手术 手术死亡率 心脏移植术 (UNOS 2 须花费 $ 30,000) 5.8 % CABG 4.0 % 二尖瓣修补联合 CABG 6.7 % 左心室成形术 4.0 % p=0.8 心脏移植术 vs. 其他术式 Cope et al, Ann Thorac Surg 2001; (72) 1298-305 治疗心肌病的手术 费用 心脏移植术 (UNOS 2 须花费 $ 30,000) $76,000 CABG $25,000 二尖瓣修补联合 CABG $32,000 左心室成形术 $27,000 心脏移植术的平均总费用比其他术式高 3倍 以上 (p5 million
9、 Americans affected n 400,000 to 700,000 new cases/yr n Increasing incidence - elderly population n Annual cost exceeds $10 billion n 75% of the cost due to hospitalization Transplantation 65:434-8 Survival and LVESVI Heart Failure and LVESVI Dor Procedure in Akinetic Scars Centre Cardiothoracique d
10、e Monaco (n=100) Akinetic scar (n=51) vs. dyskinetic scar (n=49) Concomitant CABG 98% Hospital Mortality 12% n Patients with either large akinetic or dyskinetic scar and severe LV dysfunction improved early and late NYHA class and EFDor, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:50-9. Dor, et al. JTC
11、VS 116:50-9, 1998 “Coronary Artery Bypass with Ventricular Remodeling is Superior to Coronary Artery Bypass Alone in Patients with Ischemic Cardiomyopathy” Maxey TS, Kron IL, et al J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Feb;127(2):428-34 Preoperative Comparisons CABG (n=39) CABG + VR (n=56) Age 68.4 5.1 63.
12、1 6.2 Sex 31 M, 8 F 42 M, 14 F Preoperative EF (%) 25.75 0.74 22.07 1.12 LVED diameter (cm) 6.4 0.3 6.5 0.3 NYHA class III-IV 37 55 Mitral regurgitation 22 30 Indication for Operation CABG (n=39) CABG + VR (n=56) Unstable angina alone 22 20 CHF alone 8 14 Angina 239(5):671-5; discussion 675-7 Repair
13、 Replacement Mortality 1/54 6/56 p 0.05 Hospital Stay 9 13 p 0.05 Mitral Repair is Superior to Replacement When Associated with Coronary Artery Disease T. Brett Reece et al, Ann Surg. 2004 May;239(5):671-5; discussion 675-7 Tethered Leaflet Anterior Papillary Muscle Mitral Leaflets Ant. Post Normal
14、PPM Displaced PPM MR LA LA MR LV Repositioning Stitch Ischemic MR Results n=105 0 to 1+ MR post-op TEE 100% 30-day mortality 3% Overall 5-year survival 87.3% 5-year freedom from re-operation 100% Recurrent MR 5% Gazoni LM, etal. Ann Thorac Surg 2007 Sep; 84(3): 750-7; discussion 758 How do these pro
15、cedures compare to cardiac transplantation? Cardiomyopathy Procedures Operative Mortality Heart Transplantation (UNOS 2 procurement cost $ 30,000) 5.8 % CABG 4.0 % Mitral repair plus CABG 6.7 % Left Ventricle Reconstruction 4.0 %p=0.8 for heart transplantation vs. other operations Cope et al, Ann Th
16、orac Surg 2001; (72) 1298-305 Cardiomyopathy Procedures Cost Heart Transplantation (UNOS 2 procurement cost $ 30,000) $76,000 CABG $25,000 Mitral repair plus CABG $32,000 Left Ventricle Reconstruction $27,000 Transplant mean total cost 3x higher (p 0.001) Cope et al, Ann Thorac Surg 2001; (72) 1298-305 “For every problem, there is one solution which is simple, neat, and wrong” -H.L. Mencken
