1、第十三章 常见的急危重症救护 教学目 标 掌握 常见的急危重症病人的 临床表现及护理要点。 熟悉 常见的急危重症病人的 相关概念及救治原则。 了解 常见的急危重症病人的 病因、诱因及发病机制。 本章重点讲解： 急性心梗、重 症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。 第一节 急性心 肌梗死 （ AMI） 概念： 是心肌急性缺血性坏死 ，是在冠状动脉病变的基础上，发生 冠状动脉的血供急剧减少或中断，使 相应的心肌发生严重而持久地缺血而 导致的心肌坏死。 一、病因和诱因 基本病因： 冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌 供血不足。 在此基础上，一旦发生不稳定的 粥样斑块破溃、出血和管腔内
2、血栓形成，而 使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断， 使心肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死。 一、病因和诱因 促使 斑块破溃、出血及血栓 形成的 诱因： 1. 晨起 6时至 12时交感神 经活动增加，冠状动脉张力增加。 2. 饱餐及高脂饮食。 3. 重体力活动、情绪过分激 动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉 痉挛或张力增加。 4. 休克、脱水、出血、外科 手术或严重心律失常致心排血量锐减， 冠状动脉供血减少。 二、临床表现 与梗死的面积大小、部位、侧 支循环情况有关。 （一）梗死先兆的表现： 50%以上的病人发病前数日有乏力，胸 部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞 痛等前驱症状。其中以初发
3、型和恶化型心 绞痛最多见。 l 心绞痛发作较以往频繁、性质 较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱 发因素不明显。 二、临床表现 （二）典型表现： 1、心前区疼痛： 最早、重、长 、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。 注意： 老年人可出现非典型部位 的疼痛 ， 也可为无痛性心梗 2、心律失常： 多发生在起病 12天内， 24h内最多见，室性早搏最多 ； 室颤 是入院前主要的死因。 二、临床表现 （二）典型表现： 3、心源性休克： 多在起 病后数小时至一周内发生。 4、全身症状： 发热（ 1周 ， 38 ） 。 5、消化道症状： 疼痛剧 烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛 。 二、临床表现 （三） 心电
4、图 特征性改变： 1、 ST段抬高 心电图 特征性改 变： ST段抬高呈弓背向上型， 在面 向损伤区导联上出现。 T波倒置， 在面向缺血区导联 上出现。 宽而深的 Q波 （病理性 Q波） ， 在面向坏死区的导联上出现 。 二、临床表现 2、非 ST段抬高型：分 两种类型 1）无病理性 Q波，普 遍性 ST段压低 0.1mV。 2）无病理性 Q波，也无 ST段变化，仅有 T波倒置改变。 二、临床表现 3、心电图动态性改 变： ST段抬高型 心电图 动 态性改变： 急性期改变： 数小时内： 高大 T波，二 肢不对称 数小时后： ST段抬高， 弓背向上 数小时 2天： 病理性 Q 波，逐渐加深， R
5、波 减低 二、临床表现 ST段抬高型 心电图 动态性 改变： 亚急性期改变： 数日 2周： ST段逐渐回 落至基线， T波 平坦、 倒置。 慢性期改变： 数周 数月： T波倒置呈 “V”形，两肢对称，泼谷尖锐。 二、临床表现 （四）实验室检查： 多用血液中心肌坏死标记物测 定判断： 实验室检查包括： 1）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗 死的敏感指标。 3）肌酸激酶同工酶（ CK- MB）：其增高的程度能较准确的反映梗 死的范围。 二、并发症 1、乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达 50%。 轻者 ： 可以恢复。 重者： 急性左心衰 急性 肺水肿 死亡。 2、心脏破裂： 少见 游离壁破裂
6、心包积血、 压塞 死亡。 偶见心室间隔穿孔。 二、并发症 3、 栓塞： A栓塞 ： 脑、肾、脾、四肢等 V栓塞 ： 下肢 V血栓脱落 肺动脉栓塞。 4、心室壁瘤： 常见于左心室。发 生率可达 5%20%。 5、心肌梗死后综合症： 发生率约 10%。于梗死后数周至数月内出现，可反 复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有 发烧、胸疼等症状。 机制： 可能为机体对坏死物质 的过敏反应。 三、救治原则 救治原则： 保护和维持心脏功能。 挽救频死心肌，防止梗死扩 大。 缩小心肌缺血范围。 处理严重并发症。 改善左心室的收缩功能，防 止猝死。 三、救治原则 1、减少心肌的耗氧量： （ 1）使用 -受体阻滞
7、剂：如 普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。 （ 2）使用血管扩张剂：如硝 普钠，可扩展动、静脉。 （ 3）钙通道阻滞剂：防止心 肌用力收缩。 硝苯吡啶、 异 博定。 （ 4）主动脉内球囊反搏。 三、救治原则 2、增加心肌氧供 （ 1）冠状动脉扩张剂：硝酸 甘油、硝酸异山梨醇酯 （ 2）溶栓治疗： 常用药物： 第一代：尿激酶（ UK）、链 激酶（ SK）或重组链激酶（ rSK）。 第二代：组织型纤溶酶原激 活剂 (rPA)。 第三代：重组组织型纤溶酶 原激活剂 (rt-PA)。 溶栓治疗适应症 持续胸痛 30分钟，含硝 酸甘油不缓解。 相邻导连或更多导连 ST段 抬高 0.1mV或胸导连抬高 0.
8、2mV。 发病 6h以内者。 发病后 612h，心电图 ST 段抬高明显且仍有严重胸痛者。 年龄 70岁。 三、救治原则 2、增加心肌 氧供 （ 3）冠状动 脉成形术（ PTCA）。 （ 4）冠状 动脉旁路移植术。 再 灌注心 肌： 冠脉介入治疗 溶栓治疗 起病 3 6h最多在 12h内 闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注 三、救治原则 3、增加心肌的能量供给， 缩小梗死面积： （ 1）极化液疗法： 配方氯化 钾 1.5g，胰岛素 10U加入 10%葡萄糖 500ml，静脉滴注，每日 12次， 714天一个疗程，恢复细胞膜的极化 状态，以利心脏的正常收缩。 （ 2）抗凝疗法： 目前较少单 独用
9、，多在溶栓治疗后使用。先用肝素 或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或 阿司匹林。 三、救治原则 4、并发症的治疗： （ 1）消除心律失常： 室 颤、室扑立即电除颤。 （ 2）治疗心力衰竭： 主 要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为 主。 注意： 24h内不用洋地黄制剂 （ 3）控制休克： 补充血 容量、应用升压药和血管扩张剂， 纠正酸中毒。 （ 4）栓塞时的处理： 应 用溶栓或 和抗凝治疗。 四、护理要点 1、紧急处理 （ 1）平卧休息，吸氧 25Lmin。 （ 2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、 地西泮。 （ 3）扩冠：硝酸甘油 0.5mg舌 下含化或 1020mg加入 250ml液体中静 脉滴注。 （
10、4）预防和消除心律失常：应用 利多卡因 500mg加入 500ml液体中静脉滴 注 14mg min。 （ 5）心电监护： （ 6）静脉溶栓： 四、护理要点 2、严密观察病情变化 （ 1）并发症的观察： 严密观察 生命体征的变化： 如发现以下情况应及时 通知医生处理： SBp 170mmHg或 100mmHg p 110次 min或 60次 min。 R 24次 min或 12次 min T 38.5 心律不齐。 心电图出现频发室性早搏。 四、护理要点 2、严密观察病情变化 （ 2）预后的评估， AMI有以下 情况之一者预后差： 60岁以上。 既往有心梗或心衰病史者。 严重心律失常伴休克。 剧
11、烈胸疼持续 12天不缓解。 其他表现：心电图梗死面积大、 心肌酶显著增高、 HR 100持续 23天 以上。 四、护理要点 （ 3）溶栓治疗的监测： 血压，心电图的监测 。 出血并发症： 密切观察出血倾向 ，减少不必要的穿刺 血清心肌酶的监测。 药物不良反应： 应用链激酶时注 意：寒颤、发热等过敏反应。 判断溶栓的疗效： 抬高的 ST段在 2h内降低 50%， 胸疼 2h内基本消失， 2h内出现再灌注心律失常。 四、护理要点 3、减轻疼痛： 常用杜冷丁或吗 啡，吸氧。 4、休息和活动：、休息和活动： 休息： 急性期 12h内绝对卧 床休息， 24h内床上活动 第 3天在病房内走动，第 45天逐
12、步增加活动量。 保持病房安静，减少探视。 活动： 活动时注意检测脉搏； 避免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后 2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动 。 四、护理要点 下列情况应减少或不宜活动： 胸痛或心绞痛。 气喘或呼吸困难。 头晕、恶心、面色苍白、发绀。 身心疲劳或肌肉酸痛。 心率和血压的变化：休息时心率 100次 min， 3周内活动时血压的变化 20mmHg，心率 20次 min； 3 6周内活动时血压 30mmHg，心率 30次 min。 四、护理要点 5、心理支持： 解释、安慰 ，必要时使用镇静剂。 6、饮食护理： 发病第一天 流食后改为半流； 少食多餐，低盐（ 2g 天）、清淡、
13、易消 化饮食；禁止摄 入过热、过冷饮料；禁烟酒。 7、排便护理： 协助病人安 全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避 免用力排便。 四、护理要点 8、 PICA术后护理： （ 1）卧 床休息 6h，沙袋压迫穿刺部位（ 2）密切 监测生命体征：前 4h每 30min监测一次 ，以后每天测 4次（ 3）每天记录心电图（ 4）术后立即查血中肌酸磷酸激酶（ CPK ）浓度。 9、健康教育： 饮食护理；保持 理想体重；戒烟；预防便秘；情绪稳定； 规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规 则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓 解及时就诊。 第二节 重症哮喘 一、病因和诱因 （一）病因： 由多种细胞和细胞组分参 与的
14、气道慢性炎症性疾患。这种慢性 炎症导致气道高反应性的增加，并引 起反复发作性的喘息、气急、胸闷或 咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨 发作加剧，通常出现广泛多变的可逆 性气流受限，多数患者可自行缓解或 经治疗缓解。 一、病因和诱因 （二）诱因 呼吸道感染。 过敏源，特别是接触动物毛 屑、花粉、工业粉尘。 气候：寒冷和干燥、天气骤 然变化。 空气污染。 精神因素。 药物性因素：服用阿司匹林 、普萘洛尔等。 接触有机颗粒：棉花、去污 剂。 二、发病机制 目前不完全清楚 ，被认为与下列因素密切相关 变态反应： 气道炎症： 气道的高反应性： 气道对 各种抗原或非特异性剌激的收缩反 应过度。 神经因素等有
15、关。 三、临床表现 临床上根据病情可分为轻度、 中度、重度和危重度四级。后两者统称 为 重症哮喘，其表现为： （一）症状： 1、喘息发作，经常规治疗无 效。 2、 极度呼吸困难：窒息感， 端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。 哮喘急性发作时病情的程度 程度 临床表现 血气分析 血氧饱和度 支气管舒张剂 轻度 对日常生活影响不大，可平卧，说话 连续成句，步行、上楼时有气短。脉 率 400500ml。 出现周围循环衰竭： 1000ml。 此外还可监测血压、脉搏 、血红蛋白、红细胞比容、尿量等 。 （二）出血严重程度的评估 2、根据实验室检查 判断 当血红蛋白 100gL时 红细胞丢失 50%。可为输血指证。
16、若 BUN 8mmol L时 ，而血肌酐正常时，提示出血量已达 1000ml以上。 （三）出血严重程度的临床分级 轻度 ： 出血量 500ml，（ 占全 身总血量的 10%15% ）； Hb、脉搏、血压 、尿量均正常。 仅有头晕、畏寒。 中度： 出血量 8001000ml，（ 占全身总血量的 20% ）。 Hb:10080gL、脉 搏 100次 min、血压 90 60 7060 mmHg、尿少 ,口渴、心悸、晕厥。 重度 ： 意识模糊或昏迷 ：出血量 1500ml，（ 占全身总血量的 30% 以上）； Hb: 80gL、脉搏 120次 min血压： 90 60 70 60 mmHg、尿少或尿
17、闭 ,烦躁 （四）出血是否停止的判断 心率又复增快、血压下降。心率又复增快、血压下降。 反复呕血或黑便增多、稀薄便。反复呕血或黑便增多、稀薄便。 虽经补液、输血等，但周围循环虽经补液、输血等，但周围循环 衰竭表现未见明显改善。衰竭表现未见明显改善。 红细胞计数、血红蛋白等持续下红细胞计数、血红蛋白等持续下 降，网织细胞计数持续升高。降，网织细胞计数持续升高。 补液量足够与尿量正常的情况下补液量足够与尿量正常的情况下 ，血尿素氮持续或再次增高。，血尿素氮持续或再次增高。 以上表现说明继续出血，反之说以上表现说明继续出血，反之说 明出血减少或停止。明出血减少或停止。 呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕
18、血。呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。 幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血 呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃 液的作用。液的作用。 黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间 长短的影响。长短的影响。 （五）对呕血和黑便的理解 五、诊断 l 病史：如溃疡病史、门静脉 高压病史等。 l 临床表现：呕血、黑便等。 l 实验室检查：血常规、胃镜 、 X线钡餐检查、选择性动脉造影、 B 超、 CT检查等。 六、急救原则 （一）一般急救措施 生命体征监测： 卧位
19、： 保持呼吸道通畅、吸氧 。 活动性出血时禁食。 六、急救原则 （二）积 极补充血容量 l 立即配血： l 尽快建立静 脉通路： l 先输入晶体 液，及血浆代用品： l 尽早输入全 血： 六、急救原则 （三）采取止血措施 胃十二指肠溃疡引起的： 抑酸、 止血药、内镜治疗、手术治疗。 门脉高压引起的： 三腔二囊管、 內镜治疗、手术治疗等。 应激性溃疡或急性胃粘膜病变： 抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗。 胃癌引起的： 尽早手术。 胆道出血： 止血药、抗感染、手 术治疗。 六、急救原则 常用止血药物 1.血管加压素 2.生长抑素 3.抑制胃酸分泌的药物 （三）采取止血措施 三腔双囊管压 迫止血 1
20、、三腔双囊管的结构 l 利用充气的气囊分别压迫胃底和 食管下段的曲张静脉，以达止血目的。 l 胃囊（圆形囊），充气后压迫胃 底。 l 食管囊（柱形气囊） 充气后压迫食管下段。 l 胃管： 可行吸引、冲洗和注入止血药 物。 2、三腔双囊管的用法 证实无漏气。 涂上石蜡油，插管至胃腔 。 先向胃囊充气 150 200m1 。 牵引：滑车装置，悬重物 约 0.5kg，注意角度，重物离地位置 。 观察止血效果，如仍出血 再向食管气囊注气。 食管气囊为 100 150m1。 3、放置三腔管后的护理 l 应抽除胃内容物。 l 用生理盐水反复灌洗。 l 观察胃内有无鲜血吸出。 l 无鲜血，并且血压、脉搏渐
21、趋稳定，说明出血已基本控制。 l 出血停止，可先排空食管气 囊，后排空胃气囊。 l 再观察 12 24小时，如确已 止血方可拔管。 4、三腔管并发症、注意事项 l 防止 窒息 ： 胃囊充气要充 分，悬垂物离地高度，备剪刀，及 时发现。 l 防止 误吸 ： 头部侧转。 l 防止 食道穿孔 ：每隔 12小 时，应将气囊放空 10 20分钟，一 般放置 24小时，放置时间不宜持续 超过 3 5天。 七、护理要点 （一）严密观察病情变 化 1、出血严重程度 的观察： 2、出血治疗 效果的观察： （三）做好补 液的护理。 （二）做好心 理护理和生活护理。 （三）做好 抢救与手术准备。 第五节 昏 迷 一
22、 . 概述 昏迷是由多种病种所致的一个 临床症状，最重要的临床表现为意识障 碍，是脑功能发生高度抑制的病理状态 。 其临床特征是： 1.觉醒过程障碍： 用语言呼唤或疼 痛刺激不能觉醒，没有意识清醒的活动； 2.意识内容障碍： 患者失去正常的 知觉、行为、思维、情感、记忆等智能活动； 3.认识障碍： 对自己和周围的人和 事物不能正确认识； 4.随意运动消失： 失去运用语言、 文字的能力，失去运用工具的能力； 5.反射异常： 生理反射减弱或消失 ，出现病理反射； 6.生命体征异常： 血压、体温、呼 吸、脉搏发生异常 发病机制 昏迷是由于不同的病因影响了 脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的 投射功
23、能，不能维持大脑皮质兴奋状态， 或者是大脑皮层遭到广泛的损害，引起昏 迷。 昏迷的重要病理基础是脑水肿 及其后的脑疝。其发生昏迷的病变基础是 颅内病变引起脑水肿及大脑皮层广泛的抑 制状态；此外，脑以外各种躯体疾病所引 起的脑缺氧，低血糖、高血糖、尿毒症、 肝性脑病、水及电解质代谢紊乱和酸碱平 衡失调等，均可引起脑细胞代谢而发生昏 迷。 病 因 主要有两大类 1、 颅内病变 2、 全身性疾病 病因 1、颅内病变 （ 1）颅内感染病性疾病 （ 2）脑血管病 （ 3）颅内占位病变 （ 4）闭合性颅脑外伤 （ 5）颅内压增高综合症 （ 6）癫痫 2、 全身性疾病 （ 1）急性感染性疾病 （ 2）内分泌
24、及代谢障碍性疾病 （ 3）水电解质平衡紊乱 （ 4）中毒性疾病 （ 5）物理因素及缺氧性损害 病 因 （ 1）急性感染性疾病 如乙脑、散发性脑炎、流行性出血热等病毒感染；立克次氏体、细 菌、寄生虫感染等。 （ 2）内分泌及代谢障碍性疾病 如尿毒症性脑病、肝性脑病（肝昏迷）、肺性脑病（严重呼衰 - CO2潴留 -大脑缺氧，先兴奋后抑制）、甲状腺危象、糖尿病、低血糖 等。 （ 3）水电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 （ 4）中毒性疾病 如一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中毒等。 （ 5）物理因素及缺氧性损害 如中暑、触电、高原缺氧等。 2、 全身性疾病
25、 二、病情评估 临床诊断 （一）询问病历 1、发病方式：发病过程、时间急 或缓 2、首发症状 3、伴随症状 4、发病 年龄和季节 5、发病现场 6、病人思想情 绪生活情况 7、既往史 （二）判断意识障碍程度 临床分级： 1、嗜睡 2、昏睡 3 、意识模糊 4、谵妄状态 5、浅昏迷 6 、深昏迷 （三）体格检查 （四）辅助检查 （五）鉴别诊断 诊断 1、病史采集 昏迷出现的缓急 1 疾病的首发症状 2 询问既往病史 3 1、病史采集 发病缓急 1 急性： 多见于脑血管 病、外伤 和急性中 毒性疾病 。 2 亚急性： 可见于各种脑 炎、脑膜炎、 肝性脑病、尿 毒症性脑病。 3 逐渐： 见于颅内肿瘤
26、 和慢性硬模外 血肿，阵发性 昏迷多见于肝 昏迷。 诊断 1、病史采集 首发症状 1 眩晕： 考虑椎基底动 脉供血不 足。 2 剧烈头痛、 恶心、呕吐： 多为急性脑血 管病。 3 发热： 急性颅内或颅 外感染性疾病 ，昏迷前常有 发热。 诊断 1、病史采集 既往病史 1 有无外伤，服用药物 、毒物，接触煤气 、高温等，如 CO中 毒、中暑、电击伤 等。 2 有无引起昏迷的内科 疾病，如糖尿病、肝性 脑病、肺性脑病或尿毒 症性脑病、高血压病、 心脏病等。癫痫病可出 现短暂昏迷。 诊断 临床分级 持续处于睡眠状态，能被唤醒，停 止刺激即又入睡，能简单对话及勉 强执行指令 。 用较重的疼痛刺激或大声
27、呼唤才能 唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自 发性肢体活动，基本不能执行指令 嗜睡 昏睡 不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情 及回避动作，可有较少的无意识动 作，不能执行指令。生理反射存在 对外界一切刺激均无反应，自发性 动作完全丧失，各种反射消失，生 命体征常有改变 ，仅维持基本状态 浅昏迷 深昏迷 临床分级 （三）昏迷量表的使用 Glasgow评定标准： 对 意识状况进行评估，此标准包括睁 眼动作（分 4级）、言语反应（分 5 级）、运动反应（分 6级）三项内 容，共十五级，每级一分，满分 15 分，对病人逐项评分，累计达 14分 为正常，小于 8分为昏迷，小于 3分 为深昏迷。 Gcs计分与预后
28、有密切 相关性，计分越低预后越差，大于 8分预后较好，小于 8分预后较差， 小于 5分死亡率较高 荆门市中医医院（荆门市石化医院）重症医学科 格拉斯哥昏迷评分（ Glasgow Coma Scale,GCS） 总得分 ： 姓名 姓别 年龄 床号 住院号 评分日期 E：睁眼动作（ Eye Response） 自动睁眼 4分 言语刺激睁眼 3分 疼痛刺激睁眼 2分 任何刺激不睁眼 1分 V：言语反应（ Verbal Response） 正常 5分 答错话 4分 能理解，不连贯 3分 难以理解 2分 不能言语 1分 M：运动反应（ Motor Response），非瘫痪侧 按指令运动 6分 刺激能定
29、位 5分 刺激时有逃避反应 4分 刺激时有屈曲反应 3分 刺激时有过伸反应 2分 肢体无活动 1分 呼吸异常 脉搏异常 血压异常 伴随症状 体温改变 瞳孔变化 脑膜刺激征 3、体格检查 诊断 伴体温改变 体温升高 ： A：感染性疾病，如脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症等 。 B：颅内病变影响体温中枢，如脑出血、蛛网膜下腔 出血等。 体温降低： 休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、 CO中毒、低血糖， 甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退 诊断 伴脉搏异常 感染性昏迷 脉搏增快， 中毒与休克 细速或不规则， 即行颅内压增高 脉缓而强， 心源性因素 严重脉搏过缓、过速或 节律不齐。 诊断 伴呼吸异常 节 律 改
30、变 间脑受损 潮式呼吸 延髓病变 呼吸深大和节律不规则 酸中毒（如酮症酸中毒）呼吸深大 吗啡、巴比妥类药物中毒或粘液性水 肿 呼吸缓慢 诊断 伴呼吸异常 呼 出 特 殊 气 味 尿毒症昏迷 氨味 糖尿病昏迷 烂苹果味 有机磷农药中毒 大蒜味 肝昏迷 肝臭味 诊断 伴血压异常 脑出血、高血压脑病 显著升高 急性颅内压增高、脑干出血 收缩压升高 。 升高 降低 见于休克、糖尿病性昏迷，甲 状腺、肾上腺皮质功能减退， 镇静、催眠药中毒等。 诊断 神经系统检查 1.瞳孔 2.脑膜刺激征 3.肢体瘫痪 4.姿势反射 5.神经反射 伴瞳孔变化 扩大 ：癫痫发作后、低血糖、阿托 品中毒等。 缩小 ：有机磷中
31、毒（ 10ml致死量， 针尖样改变） 不对称 ：脑疝、颅内肿瘤。 诊断 伴脑膜刺激征 颈强直 是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其 是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运 动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 颅内压增高 颈椎疾病等 Kernig征（克尼格征） 又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使 膝关节 屈曲成直角 然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的 角度不到 135时为 K征阳性 Kernig征阳性 Brudzinski征（布鲁金斯基征） 患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部 屈曲；压
32、迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现 双下肢屈曲和内收均称 Brudzinski征阳性 。 诊断 颈项强直（颈抵抗） 脑出血、脑膜 炎、蛛网膜下腔出血等 辅助检查 实验室检查： 三大常规 、血糖等 影像学检查： 心电图、 X 线、 CT、 MR等 “三步法 ” 诊断 1 脑膜刺激征： 阳性多数 为脑膜炎 或蛛网膜 下腔出血 2 神经系统局灶 体征：偏瘫多 为脑部疾病， 如脑血管病、 脑外伤、脑炎 、脑瘤等 3 除外以上多为 内科原因，如 糖尿病、低血 糖、尿毒症、 肝昏迷、中毒 等 诊断 鉴别诊断 （ 1） 晕厥 是一过性全脑缺血所致的短暂性意 识丧失。发作前常有面色苍
33、白、眼前发黑及头 晕，平卧后即迅速恢复。 （ 2） 休克 是急性循环衰竭引起。血压明显下 降，收缩压在 90mmHg以下，意识水平降低， 脉搏弱快，四肢厥冷。 （ 3） 癔病 是一种神经官能症。常因强烈精神 刺激而引起，发病时看似意识丧失，实际并未 丧失，暗示性强。 诊断 鉴别诊断 （ 4） 植物状态 是一种特殊的意识障碍， 对自身及周围缺乏认知，能睁眼，有睡眠 醒觉周期，不能执行指令。 （ 5） 脑死亡 是深度不可逆性昏迷，无自 主呼吸需用呼吸机维持呼吸，脑干反射 ( 如瞳孔反射、角膜反射等 )全部消失。 诊断 治疗原则 1、对症治疗 保持呼吸道通畅，必要时气管切开， 自主呼吸停止者需给予人
34、工辅助呼吸 纠正休克，应予迅速补液扩容和针对病 因的治疗； 有严重心律失常时进行相应处理， 心搏骤停者应立即采取心肺复苏措施； 如有颅内压增高应给予降颅压药。 治疗 治疗原则 2、病因治疗 应根据病因给予相应治疗， 例如： CO中毒：高压氧治疗 有机磷中毒：阿托品、解磷定 低血糖：静脉注射葡萄糖。 治疗 急 诊 原 则 及时生命支持措施 及时病因治疗 恢复脑功能 防治并发症 急救与处理 维持基础生命功能 保持呼吸道通畅 打开气道：如呼吸停止按 CPR处理 n 充分吸痰 护理重点 1.密切观察病情 2.呼吸道护理 3.基础护理 （ 1）预防感染 （ 2）预防褥疮 （ 3）控制抽搐 （ 4）营养支
35、持 第六节 急腹症 急腹症 是一类以急性腹痛 为突出表现，需要早期诊断和及时处 理的腹部疾病。 特点是 ： 发病急，进展快 ，病情重。原因复杂，诊断困难，后 果严重。 一、常见病因 1、腹部病变： 如腹腔脏器的穿孔、 梗阻、扭转、供血失常、腹膜肌 肉的损伤或炎症等。 2、腹膜外临近器官的 病变： 如胸腔病变、盆腔 病变、胸腰椎病变等。 总之： 急腹症以消化 道疾病、妇科疾病、泌尿道疾病 多见。 二、临床表现 （一）腹痛 u 诱因： 如进油腻食物后发病 ？饱餐或酗酒后发病 ?剧烈活动后发病 ？ u 部位： 最先腹痛的部位或腹 痛最明显的部位往往与病变部位一致 。 u 发生的急缓： 开始轻，以后
36、重，多为炎症病变； 突然发生，迅速恶化，多 为脏器破裂、穿孔、 梗阻、绞窄或扭 转等。 二、临床表现 u 性质： （ 1）持续性钝痛或 隐痛：多为炎症或出血（ 2）阵发性腹 痛：多为空腔脏器的梗阻（ 3）持续性 腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗 阻并存。 u 程度： 炎症刺激疼痛较轻； 空腔脏器的梗阻、破裂、穿孔、梗阻 、绞窄或扭转等，疼痛剧烈，辗转不 安，不敢翻身，不敢深吸气。 二、临床表现 （二）消化道症状 1、厌食 2、恶心、呕吐： 有严重腹痛 引起。根据呕吐物的颜色、性质、量、 气味判断病变。 3、排便情况： 停止排便、水 样便伴腹痛、果酱样便、腹泻伴腥臭样 血便？ 4、伴随症状： 如
37、高热、寒颤 ？贫血、休克？黄疸？血尿等。 三、常用的体格检查 u 视诊：是否有腹胀，腹式 呼吸幅度，是否有静脉曲张、出血 斑等。 u 触诊：有腹膜刺激征，甚 至 “板状腹 ”。 u 叩诊：有无叩痛 ？肝浊音 界消失？移动性浊音？ u 听诊：主要听诊肠鸣音的 有无、频率、音调。 四、辅助检查 u 实验室检查：血尿常规、血 生化检查等。 u x线检查： u B超检查：是评价肝、胆、 胰、脾、肾、输尿管、阑尾及盆腔病 变的首选方法。 u CT： u 诊断性腹腔穿刺： 五、常见急腹症的诊断 u 胃肠穿孔 u 急性肠梗阻 u 腹部钝性伤 后急性腹痛 u 急性阑尾炎 u 急性胆管炎 u 急性胆囊炎 u 急
38、性胰腺炎 u 妇科疾病急 性腹痛 六、救治原则 基本原则是： 保护生命，减轻痛苦 ，预防并发症和积极的对因治疗 。 1、体位：半卧位或斜 坡卧位。 2、控制饮食与胃肠减 压。 3、纠正水、电解质及 酸碱失衡。 六、救治原则 4、应用抗生素：宜 广谱联合用药。 5、镇静止痛：必须 在确诊以后。 6、对症治疗。 7、手术治疗。 七、护理重点 1、稳定情绪 。 2、密切观察病情： （ 1）生命体征的 观察： （ 2）腹痛、恶心、 呕吐排便情况的观察： 七、护理重点 3、遵循 “五禁四抗 ”原则 ： 五禁是： 禁用食水、 禁用止痛剂、禁用热敷、禁用灌肠 、禁用泻剂。 四抗是 ：抗休克、抗 感染、抗水、
39、电解质及酸碱失衡、 抗腹胀。 七、护理重点 4、补液护理 5、术前准备 6、术后护理要点 （ 1）严密观察病情：生 命体征的观察；术后出血的观察；肠 蠕动恢复情况的观察；一般在术后 13天内恢复。 （ 2）维持水、电解质及 酸碱平衡。 七、护理重点 （ 3）做好 引流管护理： （ 4）镇 静、止痛： （ 5）做 好饮食护理： （ 6） 预防感染： 第七节 常见临床危象常见临床危象 定定 义义 疾病病程进展过程中所表现的症侯群疾病病程进展过程中所表现的症侯群 病病 因因 基础疾病持续期间受到某些因素刺激基础疾病持续期间受到某些因素刺激 诱诱 因因 过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术过度疲劳、情
40、绪激动、感染、外伤、手术 危害性危害性 对生命器官特别是大脑构成严重威胁对生命器官特别是大脑构成严重威胁 处置 及时发现、及时治疗、 护理得当 常见临床危象 常见危象常见危象 超高热危象 甲亢危象 高血压危象 垂体危象 高血糖危象 低血糖危象 肾上腺危象 重症肌无力危象 概概 述述 发热程度发热程度 指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。 低低 热热 中中 度度 高高 热热 超高热超高热 超高热危象超高热危象 1 发热热型发热热型 稽留热 弛张热 间隙热 波状热 回归热 超高热危象超高热危象 2 发热过程发热过程 体温上升期体温上升期 骤升型；缓升型骤升型；缓升型 体温持续期体温持续期 数小
41、时；数日；数周数小时；数日；数周 体温下降期体温下降期 骤降型；渐降型骤降型；渐降型 概概 述述 超高热危象超高热危象 3 高热对机体影响高热对机体影响 分解代谢增强分解代谢增强 水盐和维生素代谢水盐和维生素代谢 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统 消化系统消化系统 神经系统神经系统 泌尿系统泌尿系统 恐惧、害怕、恐惧、害怕、 紧张、焦虑等紧张、焦虑等 物质代谢变化物质代谢变化 生理功能变化生理功能变化 心理影响心理影响 超高热危象超高热危象 4 病病 因因 1 感染性发热感染性发热 病毒感染 细菌感染 真菌感染 其他 寄生虫、支原体、 螺旋体、立克次体 超高热危象超高热危象 5 病病 因
42、因 2 非感染性发热 外生性致热源外生性致热源 内生性致热源内生性致热源 刺激体内刺激体内 致热源细胞致热源细胞 产生并释放产生并释放 致热源物质致热源物质 变态反应 超高热危象超高热危象 6 病病 因因 3 体温调节中枢功能异常 体温调节体温调节 中枢受损中枢受损 体温调体温调 定点上定点上 移移 调温效应调温效应 器反应器反应 产热大产热大 于散热于散热 内分泌与代谢疾病 产热量异常增多 7超高热危象超高热危象 病情评估病情评估 1 超高热危象的早期信号超高热危象的早期信号 高热伴寒战，脉速，气急，高热伴寒战，脉速，气急， 烦躁，抽搐，休克，昏迷等烦躁，抽搐，休克，昏迷等 收集病史（找原因
43、及诱因） 流行病学资料 发病地区，季节，接触史 8超高热危象超高热危象 病情评估病情评估 2 发热的特点发热的特点 起病急缓起病急缓 起病急，症状重起病急，症状重 热型热型 不同热型，提示某些疾病不同热型，提示某些疾病 伴随症状伴随症状 寒战，皮疹，呼吸道、消化道症状寒战，皮疹，呼吸道、消化道症状 循环、神经、泌尿系统症状循环、神经、泌尿系统症状 ，淋巴，淋巴 结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血 倾向等倾向等 9超高热危象超高热危象 病情评估病情评估 3 体格检查（寻找病因，判断程度）体格检查（寻找病因，判断程度） 全面体格检查全面体格检查 重视局部体征重视局部体征
44、实验室检查（补充病史及体检的不足）实验室检查（补充病史及体检的不足） 血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验 相关特殊辅助检查相关特殊辅助检查 10超高热危象超高热危象 高热型中暑高热型中暑 常见超高热疾病常见超高热疾病 1 病病 因因 物理因素所致物理因素所致 诱诱 因因 高气温、高气湿、通风差高气温、高气湿、通风差 起病形式起病形式 起病急骤起病急骤 T41 临临 床床 T、 P、 R、 BP、先升后降，瞳孔缩小，、先升后降，瞳孔缩小， 特特 征征 皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷 鉴别诊断鉴别诊断 脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌
45、痢脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢 11超高热危象超高热危象 中毒性菌痢中毒性菌痢 常见超高热疾病常见超高热疾病 2 病病 因因 感染性疾病感染性疾病 诱诱 因因 不洁饮食史或接触史不洁饮食史或接触史 起病形式起病形式 突然变热突然变热 T41 临临 床床 高度毒血症、休克和中毒性脑病表现高度毒血症、休克和中毒性脑病表现 特特 征征 (大便、大便、 CNS、 呼吸、循环系统改变。呼吸、循环系统改变。 ) 鉴别诊断鉴别诊断 脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑 12超高热危象超高热危象 甲状腺危象甲状腺危象 常见超高热疾病常见超高热疾病 3 病病 因因 内分泌疾病内分泌
46、疾病 甲亢甲亢 诱诱 因因 感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药 起病形式起病形式 发热发热 T39 ，心率，心率 120200次次 /分分 临临 床床 甲亢症状体征加重伴高热、心悸甲亢症状体征加重伴高热、心悸 特特 征征 (极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等 ) 鉴别诊断鉴别诊断 除外其他感染及心脏病除外其他感染及心脏病 12超高热危象超高热危象 紧急处理紧急处理 原则原则 维持基本生命维持基本生命 迅速降温迅速降温 补充体液补充体液 消除诱因消除诱因 治疗病因治疗病因 对症处理对症处理 13超高热危象超高热危象 急救护理急救护理 严密观察病情严密观察病情 T、 P、 R、 Bp、神志、神志 末梢循环末梢循环 伴随症状及程度伴随症状及程度 出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重） 原因及诱因是否解除原因及诱因是否解除 降温及治疗效果降温及治疗效果 14超高热危象超高热危象 物理降温物理降温 首选，简单安全，疗效较快首选，简单安全，疗效较快 药物降温药物降温 适用高热中暑、术后高热、高热谵适用高热中暑、术后高热、高热谵 妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。妄、幼婴儿高热，用药时
