1、妊娠期糖尿病 首都医科大学附属 北京友谊医院妇产科 靳家玉 资料来源 l 北大一附院妇产科 杨慧霞教授 l 北大三附院妇产科 叶蓉华教授 l 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 （ 2008年） 概述 l 糖尿病是一种代谢缺陷性疾病； l 胰岛素相对或绝对不足； l 代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）； l 糖尿病合并妊娠，母婴并发症 ，婴儿死亡 ； 定义 l 糖尿病合并妊娠： 妊娠前有糖尿病患者妊娠糖尿病合并妊娠 l 妊娠期糖尿病： 妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退， 妊娠期才出现或发现的糖尿病 妊娠期糖代谢的特点 l 相对血糖 ，游离脂肪酸 孕妇空腹血糖较非孕妇低 0.8-1.1mmo
2、l/L， 低血糖引起脂肪分解，游离脂肪酸 ； l 肾血流量 ，肾小球滤过率 肾小管对葡萄糖吸收 ； l 血浆中葡萄糖 /胰岛素比值 ，且随孕周进展 比早孕期下降 50%； 妊娠对糖尿病的影响 妊娠期 分娩期 产褥期 妊娠期 l 隐性糖尿病显性化； l 无糖尿病史的孕妇发生 GDM； l 糖尿病病情加重； l 胰岛素用量变化； 早期空腹血糖下降，后期血浆 葡萄糖 /胰岛素 比值下降，需增加胰岛素用量； 分娩期 l 子宫肌收缩，糖原消耗增加； l 进食少，葡萄糖摄入少； l 情绪紧张、疼痛，血糖增加； l 血糖波动，胰岛素用量不易掌握； 产褥期 胎盘娩出后，抗胰岛素激素下降 ，胰岛素用量减少； 病
3、例分析 l 患者 35岁，第三胎，两次分娩巨大儿； l 家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室 ，予 5%GS静脉点滴，收取胎盘，术后送回病房休 息； l 夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一 阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡； l 死亡后发现夜班 6:30am抽血生化结果显示血糖 0.4mmol/L； 死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人 糖尿病对妊娠的影响 孕妇 胎儿 新生儿 对孕妇的影响 l 流产率 ， 15%-30%（一般人群 12%），空腹血糖 6.7mmol/L，流产率更高； l 羊水过多， 10%-36%，发病风险增加 20倍； l 子痫前期发病率 ，发病风险增加 3-5
4、倍； l 感染 ,15%,肾盂肾炎、 VVC、产褥感染、乳腺炎、 无症状性菌尿 18%，增加 3倍； l 手术产 ，产后出血 ； l 早产 ， 10%-25%； l 容易发生酮症酸中毒； l 妊娠早期 胎儿畸形； l 妊娠中后期 低氧、缺氧 死胎、后遗症； 对胎儿的影响 l 围产儿死亡率高 胎儿高血糖 胎盘血氧供量 胎儿机体耗氧 缺氧胎死宫内； 酮症酸中毒 胎儿死亡率 合并症 胎儿宫内缺氧 新生儿病率 早产、 ARDS、低血糖 l 畸形： 4-8倍 心血管神经系统畸形多见，与受孕早期高血糖相关 l 巨大儿：发生率增加 10倍， 25%-42%，血糖 胎儿处于高糖、高胰 岛素环境中，促进蛋白及脂
5、肪合成，抑制脂肪分解 GDM孕妇过胖、体重指数过大是危险因素； l 流产、早产： 早产率 10-25%； 对新生儿的影响 l 新生儿低血糖 ， 50 % -75%； l ARDS ， 5-6倍； l 新生儿红细胞增多症； l 高胆红素血症； l 低血钙、低血镁； l 心肌改变， 10%-20%，心腔扩大，呼吸 心率 心脏杂音； 病例分析（ 2） 患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出 血，查血糖高，尿糖（ +），立即入院，胰 岛素控制血糖， 37周羊水穿刺， L/S2，羊膜 腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，再测 L/S 2，决定剖宫产术，分娩好孩子。 妊娠期糖尿病的诊断 病史 临床表现 实验室
6、检查 病史 糖尿病高危因素： 肥胖（体重 90Kg）、糖尿病家族史、 多囊卵巢综合征、早孕期空腹尿糖阳性、 巨大儿分娩史、 GDM病史、 不明原因反复流产、胎儿畸形、死胎、死产、 足月新生儿呼吸窘迫分娩史等。 临床表现 l 糖尿病症状：多饮、多食、多尿、体重下降； l 反复发作 VVC； l 体重 90Kg； l 本次妊娠羊水过多，巨大胎儿； 实验室检查 l 尿糖阳性，进一步查空腹血糖和 50g糖筛； l 空腹血糖两次 5.8mmol/L，诊断为糖尿病； l 50g糖筛试验： GDM筛查； l OGTT试验： GDM或 GIGT的诊断； 妊娠期糖尿病的筛查 目的和意义 筛查方法 筛查时机 结果
7、判断 目的和意义 l 妊娠期糖尿病通常无明显症状， 对母婴影响大； l 筛选出糖代谢异常的高危孕妇， 进行血糖检测和管理，改善妊娠结局； 筛查时机 l 无糖尿病史的妇女妊娠 24周 -28周； l 糖尿病高危孕妇初次产前检查时； l 糖尿病高危孕妇初次产检 50g糖筛查试验 正常，妊娠 24周 -28周再次筛查 ； 筛查方法 随机口服 50g葡萄糖 +200ml水， 5分钟 内喝完， 1小时后抽静脉血，测血糖值。 结果判断 如果血糖值 7.8mmol/L为异常，需进 一步行口服葡萄糖耐量（ OGTT）试验。 注意事项 （ 1） 如果 50g葡萄糖筛查试验 11.1mmol/L， 暂不作 OGT
8、T，先测空腹血糖，如果空腹血 5.8mmol/L,可诊断为 GDM；如果空腹血 5.8mmol/L，尽早行 OGTT。 注意事项 （ 2） 妊娠 24-28周 50g葡萄糖筛查正常，但随孕 周进展出现： “ 三多 ” 症状、胎儿明显大于孕周、可疑 巨大儿、羊水过多、反复尿糖阳性或酮体阳性 ， 可复查 OGTT，补充诊断！ 口服葡萄糖耐量试验（ OGTT） 方法： l OGTT试验前 3天正常饮食，每日碳水化合物量 150-200g以上； l 禁食 8-14小时后先抽血查空腹血糖； l 将 75g葡萄糖溶于 200ml水中， 5分钟内喝完， 分别于 1h、 2h、 3h抽取静脉血，测血糖值； l
9、 根据空腹、产后 1h、 2h、 3h 四个时点血糖值 判断 OGTT结果。 OGTT诊断标准 目前国内诊断标准未统一 l 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组（ 2007年） 4个时点的血糖参考值分别为： 5.8、 10.6、 9.2、 8.1（ mmol/L） l 美国糖尿病学会（ ADA） (口服 100g葡萄糖试验） 4个时点的血糖参考值分别为： 5.3、 10.0、 8.6、 7.8（ mmol/L） l 我院采用的标准： 4个时点的血糖参考值分别为： 5.6、 10.3、 8.6、 6.7（ mmol/L） 两项超过正常值诊断为 GDM， 仅一项超过正常值，诊断为妊娠期糖耐量
10、低减 GIGT； 妊娠合并糖尿病分期： White分期 分期 依据 A A1: A2： 病程有限，妊娠期出现或发现的糖尿病 仅饮食控制 需胰岛素 B 显性糖尿病，发病年龄 20岁，病程 10年，无血管病变 C 发病年龄 10-20岁，或病程 10-20年，无血管病变 D 发病年龄 10岁，或病程 20年，合并单纯性视网膜病变 E 高血压病变 F 肾脏病变，尿蛋白 500mg/d R 增生性视网膜病变或玻璃体出血 H 糖尿病性心脏病 T 有肾移植史 治疗 孕前咨询 糖尿病患者能否妊娠？（指标） l 全面检查：血液、心电图、眼底、肾功能、 尿蛋白、甲状腺功能、神经系统； l 确定病变程度： D.F
11、.R.期不宜妊娠； l 评估母儿预后：血糖水平、肌酐清除率 90mmol/min、尿 蛋白 1/24h-围产儿病死率少；增生性视网膜病变孕前 接受激光治疗； l 孕前控制血糖 -糖化血红蛋白正常，停降糖药； 治疗 原则 l 尽早诊断，明确病变严重程度； l 监测血糖：空腹及产后 2h血糖； l 加强围产期保健，预防并发症，适时终止妊娠； l 新生儿重点监护； 内科处理 关键环节：控制血糖 饮食控制 运动治疗 胰岛素治疗 饮食控制 孕期每日总热量 1800-2400千卡 l 碳水化合物 50%-55%，主食 250g/d； l 蛋白质 25%， 100g/d l 脂肪 20%-25%，适当脂肪
12、主食少量多餐，每日 5-6餐 标准体重不同，每日总热量不同 饮食控制目标 l 足够营养； l 控制血糖在正常水平； l 预防饥饿性酮症； 标准血糖值 单位： mmol/L（ mg/dl) 类别 血糖 空腹 3.35.6(60100) 餐后 2h 4.46.7(80120) 夜间 4.46.7(80120) 餐前 3.35.8(60105) 由于口服降糖药在妊娠期的安全性不确定， 不推荐使用； 胰岛素不通过胎盘，因此，凡血糖高于标准血糖 值上限时，应加用胰岛素或增加胰岛素用量； 注意 运动疗法 l 增加机体对胰岛素的敏感性； l 促进葡萄糖利用； l 一般运动 20-30min； 胰岛素的应用
13、（ 1） l 用量随孕周 而 ， 28-30周 早： 0.7-0.8U/Kg.d 晚： 0.8-1.0U/Kg.d 早： 0.9-1.2U/Kg.d l 目标：血糖控制在正常水平（同前） 糖化血红蛋白蛋白 6.0% 胰岛素的应用 （ 2） l 餐前 -短效， 睡前、早餐前、晚餐前 -中效 l 不同种类胰岛素用法 种类 剂型 途径 起效时间 （ h） 高峰时间 （ h） 药效维持 （ h） 给药时机 （ h） 短效 普通 RI 静脉 立即 0.5 2 有酮体 皮下 0.5 1-3 6-8 餐前 0.5 中效 低精蛋白锌 RI 皮下 2-4 6-10 12-18 早餐前或晚餐前； 睡前 胰岛素的应
14、用 （ 3） l 基础胰岛素治疗：睡前 l 餐前短效： R-R-R l 四次胰岛素替代： R-R-R-N l 五次胰岛素替代： R-N-R-R-N 中效：早晚两次 短效：三餐前 产科处理 分娩时机 分娩方式 分娩期处理 产后处理 分娩时机 l 糖尿病合并妊娠： 36周，胎死宫内 37周，新生儿死亡率 l 妊娠期糖尿病 : 血糖控制不满意、伴血管病变或合并症 监测胎盘功能，如果 ，促胎肺成熟后及 时终止妊娠 l GDM不是剖宫产指征； l 产程中加强监护，缩短产程； l 巨大胎儿，胎盘功能不良，病情重， 并发子痫前期、胎位异常、 其他产科指征应行剖宫产； GDM剖宫产率，国外 50%-80% 分
15、娩方式 注意 l 阴道分娩停用长效胰岛素； l 血糖控制在 5-6mmol/L； l 5%GS+胰岛素 1U:3g-4g葡萄糖； l 产程中停用皮下注射 RI； l 2-4h测血糖、尿酮体； 一般处理 l 休息、镇静、适当饮食； l 监测血糖、尿糖、尿酮体； l 调整胰岛素； l 加强胎儿监护； 分娩期处理 （ 1） 阴道分娩 l 停用皮下注射胰岛素； l 血糖 5.6mmol/L， 静滴 RI1.25 U/h 血糖 7.8-10.0mmol/L，静滴 RI1.5 U/h 血糖 10.0mmol/L， 静滴 RI2 U/h 分娩期处理 （ 2） 剖宫产 l 手术前一日停晚餐前中效胰岛素； l
16、手术当日停皮下注射胰岛素； l 监测血糖、尿糖及尿酮体； l 葡萄糖：胰岛素比值 1U:3g-4g， 速度 2-3U/h； l 3-4小时测血糖，维持 6.7-10.0mmil/L； 分娩期处理 （ 3） l 胰岛素减量至分娩前 1/3-1/2； l 产后 1-2周用量恢复至孕前水平； l 产后 6-7周， OGTT仍异常，可能为 DM； 产后处理 l 不论体重，按早产儿处理（保暖、吸氧、抗生素）； l 早开奶、早喂糖水； l 足月新生儿血糖 2.22mmol/L，诊断为低血糖， 表现： 安静、昏睡、呼吸暂停、急促、困难 紫绀、抽搐、休克 -立即测血糖、喂糖水； l 及早发现 ARDS； l
17、常规查胆红素、血球蛋白、血钙、血镁； l 仔细查心脏、胸片及 EKG； 新生儿处理 酮症酸中毒的诊断 l 烦躁； l 血糖 13.9mmol/L； l 尿酮体（ +），血酮体 5倍； l PH 7.35； l CO2CP 13.8mol/L； l 查血糖、电解质、血氯，除外饥饿性酮体； 血糖保持正常或稍高，尿糖（ ）为安全 酮症酸中毒的治疗 l 补液， NS、 5%GS、纠正低血容量； l 血糖 13.9mmol/L，胰岛素静滴 5U/h； l 监测血糖、尿酮体、 1h一次； l 纠正电解质紊乱及酸碱失衡； l 胎儿监护，吸氧、左侧卧位； l 不能纠正或胎儿窘迫应尽快结束分娩； 远期预后 l 孕期空腹血糖异常：产后一年 DM率； 5.8mmol/L， 23% 7.2mmol/L， 86% l 肥胖： 10-16年， DM率 25%， 46% ； l 产后血糖异常：产后 4-16周 OGTT异常， 5年后 DM危险 84%； l 再次妊娠： 5%GDM 5年内发生； l 母亲有 DM史， GDM 5年后发病率高； 父亲有 DM史， GDM 5年后发病， 3倍；
