1、损伤控制性手术与创伤性 肝破裂 损伤控制的概念 以最短的时间、最简单 的方法控制危重患者的损 伤 起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制 军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港 口进行维修。 损伤控制性手术（ damage control surgery） 的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变 的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理 状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血 障碍和代谢性酸中毒三联征。 Kashuk称其为 “ 血性恶性循环 ”（ bloody vicious cycle）最终 导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的 打击 救治此类患者应该将患者存
2、活率放在首 位，手术成功率为其次。青海地处高原 ，地域辽阔，患者赴省城就医路途花费 时间长，严重肝破裂的病人不能在第一 时间得到理想的救治，处于恶性循环状 态，应用损伤控制性手术可明显提高抢 救成功率。 肝脏损伤分级 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法： 级 ：血肿：位于被膜下， 10%肝表面积。裂伤：被 膜撕裂，实质裂伤深度 1cm. 级 ：血肿：位于被膜下， 10%-15%肝表面积；实质内 血肿直径 10cm.裂伤：实质裂伤深度 1-3cm，长度 10cm. 级 ：血肿：位于被膜下， 50%肝表面积或仍在继续 扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿 10cm 或仍在继续扩大。
3、裂伤：深度 3cm. 级 ：裂伤：实质破裂累及 25%-75%的肝叶或在单一肝 叶内有 1-3个 Couinaud肝段受累。 级 ：裂伤：实质破裂超过 75%肝叶或在单一肝叶内超 过 3个 Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即 肝后下腔静脉 /肝静脉主支。 级 ：血管：肝撕脱。 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加 1 级。 肝脏损伤分级 根据临床需要，将下列情况定为严重肝损 伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长 10cm，深 3cm以上； 2、多发性中等度劈裂，有或无血肿； 3、星状破裂； 4、肝静脉和肝后静脉损伤。 国内分级 国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外 伤分级： 级，
4、裂伤深度不超过 3cm； 级，伤 及肝动脉、门静脉、肝胆管的 2 3级分 支； 级或中央区伤，伤及肝动脉、门 静脉、肝总管或其一级分支合并伤。 肝脏被膜下血肿 肝实质裂伤 肝实质裂伤 肝静脉裂伤 严重的肝脏损伤，若进行确 定止血手术，往往需要进行肝叶 切除，需要较长的时间进行处理 ，过长的复苏及手术时间会导致 -低体温、酸中毒和血凝异 常，即死亡三联。 但经过简单方法的止血，然 后进行二次或者更多次的确定手 术止血，则可以明显提高救治率 。即采用损伤控制性手术的原则 -DCS DCS的步骤 1.院前处理 2.急诊处理 3.手术室的处理 4.ICU处理 5.二次手术 1.院前处理 简单处理 迅速
5、转移 2.急诊处理 复苏 保温 术前检查 决定手术方式 低压复苏 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是 来到医院的大多是一小时以上。 2.1 低压复苏 低压复苏的原理：低压复苏也 叫允许性低压或者平衡低压 复苏，目的是通过限制液体 输入，防止因大量输注液体 引起的并发症。一般收缩液 控制在 80-90mmhg之间 低压复苏的优势 1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量 出血。 2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿 低压复苏的注意事项 1.不能用于严重脑外伤的患者 2.不能延 长低压复 苏时间 大量输液 血液稀释 低体温 凝血异常 血凝病 死亡率 急
6、性创伤 性休克 血凝病 最危险的因素 低体温 暴露 冷液体 产热低 血管收缩 低 体 温 血凝酶功能异常 血小板功能异常 凝血级联反应受碍 死亡率 升高 低灌注 心输出量下降 防止低体温措施 -ER 1.保温 -提高室温，加热装置 2.输注热液体 (39-42 ) 3.低压复苏 液体加热器 复温毯 2.2 止血复苏 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血 加剧，因此补充血凝成分很重要。 止血复苏的内容 .新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率 1:1输注 、 .血小板。和红细胞 1:1 .rF 重组凝血因子 7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在 0.9mmol/l以上。 2.3术前检查 尽量少的术前检查，
7、为抢救创造条件。 只查血常规、 B超、配血。 以 B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查 有无心包积液、检查胸腔积液，并动态 观察积液有无增多趋势。 开腹的指征 1、闭合性腹部损伤 B超发现肝损伤 生命体 征平稳 CT （生命征不稳时行 CT检查很危险 杀人机器 ） 生命体征稳定 保守治疗，若 腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介 入栓塞止血。 生命体征不稳定，腹腔出血增多 手术。 2、闭合性腹部损伤 生命体征不稳定 快速补液（ 2000-3000ml,红细胞 2u） 、 B超检查发现肝损伤 生命体征稳定 CT 生命体征稳定 保守治疗，若腹腔 出血增多而且生命体征平稳，可以先行 介入栓塞止血。
8、 生命体征不稳定 手术。 3、闭合性腹部损伤 生命体征不稳定 快速补液、 B超检查发现肝损伤 生命体 征不稳定 不能去 CT检查。 立即手术。（大约只有一个小时的抢 救时间） 腹部开放性损伤 1、腹部开放性损伤 伤口小、仅有网膜 突出、无腹膜炎、生命体征正常 保守 治疗。 腹部开放性损伤 明确有肠管膨出腹腔 或损伤、腹腔大出血 立即手术。 保守治疗不成功 1、胆汁漏 鼻胆管引流无效、腹膜炎明 显 手术。 2、保守期间生命体征不稳定 手术。 3、肝内感染 手术。 4、腹腔再次出血 手术。 3.手术室处理 决定是否行 DCS。 使手术室温度保持在 27 以上。 通知护士有大量失血。 安排纱布（ 4
9、0块），海绵和工具等。 避免开腹时吸引。 避免止血前过度复苏。 ISS35分， T19秒 ,PTT60秒 止血方式 1.纱布压迫 2.尿管气囊压迫 3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎 4.转流 5.塑料包压迫 损伤控制手术损伤控制手术 手术：手术： 腹部腹部 填塞纱布，填塞纱布， 主动脉钳闭主动脉钳闭 纱布填塞位置 肝脏周围纱布压迫止血 纱布压迫止血 网膜填塞压迫止血 气囊压迫止血 尿管气囊压迫止血 肝脏血供转流 肝脏血供转流 开腹探查时手术每延长 1个小时，体温 降低 4.6 ，开腹手术后体温 35 4.2重新检查及诊断 重新检查其他漏诊 观察腹腔引流 是否有继续出血 器官功能保护 4.3术后继
10、续出血的处理 栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受 损，术后腹腔积液增多， Hb下降，但血 流动力学稳定。 急诊二次手术：术后 48h内血流动力学 不稳定，需输血大于 10u,出血 2u/h. 活动出血 栓塞 4.4改善代酸 ICU有效的复苏，复温及正确用药可改 善代酸。 目的：血乳酸浓度 -4mmol/l 4.5确定二次手术时间 1.时间：第一次术后 48 72h.若时间超 过 72小时或者小于 48小时患者死亡率升 高。 2.条件：血凝恢复 INR35度 二次确定手术要点及内容 1.首先探查有误漏诊 (17%) 2. 胃肠连续性的检查及恢复 3.结肠造口 4.实质性脏器清创术 5.肠内营养管
11、的置入 6.填塞物的取出 造口 DCS并发症 1,腹腔高压（ IAH） 腹腔间隔室综合症（ ACS(15%) 2.空腔脏器的损伤 3.异物残留 感染和脓肿形成 30% 瘘形成 20% ACS IAH ACS 腹腔内压力 持续或者反复测压 12mmhg iap 20mmhg 1级 12-15mmhg 3级 21-25mmhg 2级 16-20mmhg 4级 25mmhg 临床表现 可无明显表现，可有腹膨隆 低血压，呼吸压升高，少尿 腹壁紧张度增加的表现 诊断方法 临床怀疑，膀胱压，直肠压 对新发生的终末器官功能不全或衰竭 预防 限制复苏容量 限制复苏容量 限制晶胶量 限制晶胶量，早期识别和处理
12、IAH 对怀疑 IAH ACS的患者避免关腹 治疗 维持腹腔灌注压 50-60mmhg 对持续难治 IAH，进展的器官衰竭外科减压 考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压， 膀胱减压，腹腔穿刺减压 腹压升高的表现 腹部： a、腹壁血流量下降 .b、胃肠粘膜灌注及 PH下 降可能导致细菌移位。 C、肝脏门静脉灌注和肝细胞 线粒体功能下降。 D、肾静脉压力提高，血肾素和醛 固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。 胸部： a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺 内分流增加，肺顺应性下降。 b,静脉回流和心输出量 下降，大小循环阻力增加。 中枢神经系统：静脉回流下降引起颅内压升高，大脑 灌注压下降。 外
13、科减压 ACS的并发症 1.慢性腹疝 2.感染 发生率 83% 原因：深静脉管、尿管、菌群移位 -死亡率上 升 腹腔感染 切口感染 但 90%的腹腔脓肿可经皮穿刺治愈 3.胆漏 8-30% 4.肠瘘 2-25% 5.肠梗阻 -脓肿、休克至肠壁水肿 -电解质紊乱 -粘连 6.出血 -管腔内出血（应激性溃疡 ） -吻合口出血 -管腔外出血（脾脏静脉出 血） DCS的优势 虽然 DCS有长时间住院， ICU治疗，和 上述一系列并发症，但通过 DCS可明显 降低死亡率，由既往的 100%下降为 50% 。 损伤控制性手术死亡率统计 应用及经验 我院自 2008年 1月至 2012年 1月共收治肝 破裂患者 53例，其中采取损伤控制性手 术 7例，缝合修补 26例，保守治疗 20例 ，均存活。 Questions?
