1、有创血压与无创血压准确性的 评价及对治疗的影响 动脉血压是指动脉内流动着的血液对单位 面积血管壁的侧压力。 循环系统内的血液充盈，心脏射血和外周 阻力，以及主动脉与大动脉弹性储器作用 是其形成的基本条件。 测量血压的方法 无创血压 (NIBP):简单、 无痛苦、安全 等优点， 但多种因素干扰影响所 测值的可靠性 有创血压 (IBP):不受 人工 加压、减压、袖带宽度 及松紧 等外界因素的影 响，准确及时直观，便 于做动脉血气分析等优 点，被认为是围手术和 休克期间血压测量的金 标准。 目前无创方法是临床最常用的血压测量方 法，某些情况下， NIBP与 IBP之间误差较大 ，影响病情的判断及治疗
2、，因此如何做 NIBP 更加准确的反应 IBP，逐渐成为学者们关注 的热点。 IBP及 NIBP的测量原理 NIBP测量方法有柯式音法和压力波动法，以间接方 式来反应动脉内压力，测得血压称为 NIBP。 柯式音法原理：通过充气球先给袖带充气，当压力 超过动脉收缩压时，动脉血管封闭，血流不通，然 后以 2mmHg/s-3 mmHg/s的速度放气，当收缩压高 于袖带压时部份动脉打开，血液喷射形成涡流或湍 流，使血管振动并传到体表，即柯氏音，由听诊器 听取。第 1个柯氏音对应的袖带内压力为收缩压， 声调变低致无声时为舒张压。是临床 中 广泛使用的 测量方法。水银血压计被视为血压测量的标准，并 作为其
3、它测量准确与否的参数。 IBP及 NIBP的测量原理 压力波动法原理：以脉搏波来检测血压的 方法。脉搏波是通过臂带加压后，臂带的 传感器检测出的与心搏同步的压力波动。 根据放大的压力波动改变的原理测量血 压。当臂带压与平均动脉压一致时压力波 动最大，同时运用专用的公式计算出平均 动脉压以及收缩压和舒张压。袖带的大 小、放置的位置、示波波形和动脉的弹性 等影响示波法测量的准确性。 IBP及 NIBP的测量原理 IBP监测为直接感知血液 内 压 强，将套管针置于动脉血管 内，连接延伸管、传感器及 监测仪，传感器将导管内液 体压转换为电信号输入检测 仪，转换成数 字 和波形。为 确保准确性，保证测压
4、系统 的稳定性、灵敏性、线性和 适当的频率，监测中应对冲 洗装置、传感器和连接管道 采取有效管理 影响血压测量准确性的因素 NIBP： 手臂着衣厚度 ： 100例患者裸臂 和隔衣（厚度 0.5cm）血压值比较， 收缩压和舒张压每隔 1层厚度小于 0.5cm的衣物，测得的值均显著高于标 准方法测得的值，收缩压平均差值 12.5mmHg，舒张压平均差值为 8.3mmHg。 影响血压测量准确性的因素 NIBP 袖带选用标准 ： 袖带宽度是影响 NBIP准确性 的重要因素。不同臂围应选不同尺寸的袖带测 量，测量时，血液流动经过袖带卷扎处产生脉 动作用，引起袖带内空气的波动形成压力示波 波形，得到血压测
5、量值。压力示波波形的大小 与袖带内空气的体积成反比，充满空气的袖带 与未充满空气的袖带比较，所给出的示波波形 要小。而袖带内空气的充满程度取决于袖带本 身气囊的大小，袖带的尺寸将直接影响到血压 的测量结果。 影响血压测量准确性的因素 NIBP 美国心脏学会（ AHA） ： 袖带宽度为上臂围 46%时误差 最小 ， 袖带气囊的长度应当包绕臂围的 80%，宽度至少 为臂围的 40%（两者的比例为 2： 1） 小成年人型（宽、长为 12、 22cm）上臂围为 22 26cm 成年人型 （ 16、 30cm） 27 34cm 大成年人型 （ 16、 36cm） 35 44cm 成年人腿型 （ 16、
6、42cm） 45 52cm 英国高血压协会（ BHS）推荐：标准袖带（ 12*26cm） 适用于大部分人，大袖带（ 12*40cm）适用于肥胖手臂 ；小袖带（ 12*18cm）适用于瘦的成年人的儿童。 影响血压测量准确性的因素 NIBP 不同体位血压测量的差异 测量血压时患者应取平卧位或半卧位， 双臂放于身体两侧，以保证所测血压的准 确性。研究发现侧卧位时同侧上肢的血压 与平卧位上肢的血压差异无统计学意义， 而对侧上肢的血压则较平卧位低，差异有 统计学意义。 影响血压测量准确性的因素 IBP 测量部位 根据 Munir等研究动脉收缩压自主动脉、肱 动脉至桡动脉逐渐升高，舒张压逐渐降低。原 因是
7、动脉内径从主动脉到肱动脉逐渐减少，血 管僵硬度逐渐增加，这些净效应使得血压折返 波增大，导致不同部位测出不同的血压值。随 着年龄的增加，主动脉僵硬度增加， 60岁时中 心与外周僵硬梯度趋于相等，外周与中心收缩 压差别很小。 影响血压测量准确性的因素 IBP 系统校零 采用传感器测压时，传感器的高度应与 右心房同一水平， Netea等分别对传感器位 置高于右心房水平 5、 10、 15、 20cm和低于 右心房水平 5、 10、 15、 20cm的血压值 观察 ，传感器高于右心房水平时血压 ， 低于右心房水平时血压 ，表现为传 感器的 位置 每改变 5cm血压就会改变 3 4mmHg。 影响血压
8、测量准确 性的因素 导管口方向 血压指血管内的 血液对单位面积血管壁的侧 压力，即压强。导管口方向 与血流方向垂直，临床导管 口是迎向血液方向，是血管 内侧压强与血流流动的压强 之和，其值稍大于血流对血 管壁的侧压。血液速度不大 时导管口方向的影响可忽 略。心率增快、血流速度增 加以及动脉管腔由于导管插 入而阻塞形成终端动脉时， 造成动脉压力波的反向、共 振，测得的压力值显著高于 实际值 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 采用 NIBP，间隔测量血 压，不能及时反映血压 变化，尤在休克等血压 较低时准确性较低，甚 至测不出，对病情难以 判断，影响救治。 IBP在 测量中也受诸多因素影 响
9、，如监护议的校零、 压力换能器零点的位 置、测压路径通畅与否 等，所以两者在不同疾 病状态均具有一定的局 限性。 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 正常血压患者 1993年 AAMI提出 IBP收缩压比 NIBP高 3 4mmHg，舒张压较 NIBP为低，且单纯收缩期高 血压患者舒张压的差距则更大。 2008年证实 NIBP测量的舒张压较主动脉的高 10mmHg。 Wax等对 24225例 回顾性分析 ： 收缩压低于 111mmHg时 NIBP的测量值较 IBP高，当收缩压 高于 111mmHg时 IBP的测量值较 NIBP高，可能 是外周血管脉压增大（尤其是收缩压）导致桡 动脉压力增高
10、。 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 休克患者 1997年 Campbell概述休克状态 NIBP可能提供不可 靠的、较高的血压值， 而 IBP能 准确反映血压。 国内宋林萍等对 97例休克患者 IBP和 NIBP值分析 :NBIP测量的收缩压比 IBP的收缩压高 (18.5)mmHg,舒张压高 (12.3)mmHg,脉压差高于 IBP的脉压差 ,与血流动力学变化有关 :休克时有 效循环血容量不足 ,外周阻力增加 ,血压下降 ,NIBP血压测压时 ,袖带充气加压将血管压闭 ,压 闭血管近心端血容量渐增多 ,血液静水压渐增加 ; 放气时外周压力渐降低 ,当降低至内 .外压相等 时 ,积聚血
11、液在心脏收缩时冲过受压闭血管 ,产生较高 NIBP值 ,使 NIBP高于 IBP。 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 柯式音法 完全凭借测量者主观判断，休克 时血压较低，采用柯氏音法可能导致测不 出血压； 示波振荡法 不易受被测者脉搏强 弱影响，有着重复性好、准确性高的优点 ，但易受外界振动干扰，低血压休克时易 受放气速度等的影响。休克患者血压监测 以有创监测为好。 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 肥胖患者 2006年 Araghi等分析 54位肥胖患者 平均体重 指数（ 34 1.4） kg/m2；平均上臂周长为（ 32 0.6cm） ，听诊法和示波法血压与桡动脉 IBP比较，
12、示波法偏低， 尤 收缩压 平均偏差为 （ 15.2 3.7） mmHg；听诊法收缩压较 IBP低 平均偏差为（ 6.7 4.3） mmHg，舒张压 平均 偏差为（ 11.4 2.3） mmHg和平均动脉压 平均 偏差为（ 7.9 2.7） mmHg较 IBP高；当患者体重 指数 30kg/m2， 听诊法的平均动脉压较 IBP更 高，高血压患者两种 NIBP都较 IBP低 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 Umana等将 188位患者分为 4组，分别为偏瘦 组、超重组、 级肥胖组、 级肥胖 组， IBP的收缩压与 NIBP相比较得出 4组患者 的 IBP收缩压分别较 NIBP高 7、 8、
13、 10、 9mmHg，而 IBP的舒张压则较 NIBP低，其值 分别为 9、 10、 4、 4mmHg。 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 高血压患者 Manios等将 51名脑血管意外患者按收缩压水平 分为重度（ 180mmHg）、中度（ 160 180mmHg）及轻度原发性高血压（ 160 mmHg） 3组，同步监测 IBP及 NIBP，结果：与 IBP测量的收缩压比较， 3组患者 NIBP分别低 19.8、 8.5、 5.9 mmHg，收缩压水平越高， NIBP 与 IBP的差异越显著。可能是血压较高者血压 波动较大，而示波法间接测量血压不能反应准 确血压值 不同患者 IBP值与
14、NIBP值的差别 外周血管病变患者 外周动脉疾病（ PAD）是系统性动脉粥样硬 化疾病，也是冠心病和脑卒中之外的常见 心血管病。大多数 PAD没有临床症状，但发 生心、脑血管疾病的危险显著增加。 PAD可 通过早期测量踝臂指数（ ABI）被检出。 ABI 指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉 收缩压的比值，以 ABI 0.9诊断 PAD具有很 高的灵敏度与特异度。 不同患者 IBP值与 NIBP值的差别 外周血管病变患者 2003年邹春莉等对高血压和动脉硬化患者 对比研究，明显动脉硬化者有创收缩压较 无创收缩压高 30 mmHg，两法舒张压非常接 近。因为动脉硬化使血管僵硬度增加，反 射波逆向
15、传导加速，反射点提前，使收缩 压增加，舒张压下降，脉压增大。 不同监测方法对治疗的影响 IBP广泛运用，不少医师完全放弃 NIBP监测 ，当患者处 于 严重高血压或低血压时，单 纯依赖 IBP的测量结果可能会做出错误的治 疗方案。 不同监测方法对治疗的影响 Wax等围手术期间使用 NIBP辅助 IBP可减少 术中血液制品和血管活性药物使用次数。 对比 9628例低血压，单独使用 IBP输血率达 43%，使用 NIBP辅助 IBP输血率仅为 27%（ P 0.01），血管活性药物前者的使用率高达 18%，后者使用率降至 7%（ P 0.01） 不同监测方法对治疗的影响 16587位高血压，单独使
16、用 IBP降压药的使用 率明显高于同时使用 NIBP辅助 IBP（前者使 用率为 44%，后者为 12%， P 0.01）。 不同监测方法对治疗的影响 Lakhal等对 111例休克患者发现无创测量血 压也能较好发现低血压，甚至能更好的显 示平均血压的变化。当 IBP平均动脉压低于 65mmHg时， NIBP辨别低血压的比率为 0.9% （ 95%CI： 0.71 1）。当有创测理显示平均 动脉压较 之 前下降至少 10%时 NIBP辨别患者 的比率为 0.95（ 95%CI： 0.92 0.97）。如果 对休克患者使用 NIBP监测可达到类似的效果 ， 可为下一步的诊断和治疗节省时间。 不同
17、监测方法对治疗的影响 Ray等使用不同的测量方法对 40名高血压患 者进行交叉测量，发现不同的测量方法得 出的血压值差距较大，从而导致两组医师 对 40名高血压患者给出不同的治疗方案（ P 0.01）。 小结 同一患者的 NIBP和 IBP值存在差别。 正常者血压高时 IBP高于 NIBP，血压低时 NIBP高于 IBP ； 高血压者收缩压越高，两者差距越明显； 休克患者 NIBP的测量值较 IBP高； NIBP操作简单 、 使用方便、无损伤等优点，但干扰的 因素太多，在危重、休克、特大手术循环波动较大 患者 IBP是首选。肥胖患者使用 IBP得到较 NIBP高的收 缩压，而舒张压较低。临床中同时使用 NIBP和 IBP可 得到 较 可靠的血流动力学信息，及时发现病情变化 ，做出准确及时的处理。
