1、骨骼肌肉系统影像诊断 （第 6版） 三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院放射科 骨骼系统骨骼系统 检查技术 影像观察与分析 疾病诊断 检查技术检查技术 X线检查 CT检查 MRI检查 超声成像检查 影像观察与分析影像观察与分析 原则 必须联系正常的局部解剖 全面、细致观察密度和信号改变，推测 其病理学基础 结合临床表现和实验室检查综合分析 内容（主要掌握 X线平片） 骨骼系统正常表现 骨骼系统病变的基本表现 骨骼系统正常骨骼系统正常 X线表现线表现 （一）骨的结构与发育 一、骨的结构 按形状分长、短、扁、不规则骨。 密质骨：由多数哈氏系统组成。 松质骨：由多数骨小梁组成。 二、骨的发育
2、骨化：膜化骨（颅盖诸骨和面骨）、软骨内化骨（躯 干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨） 生长：破骨细胞的骨质吸收和成骨细胞的成骨活动。 三、影响骨发育的因素 骨组织生长的两个条件：成骨细胞形成的骨样组织和 矿物盐在骨样组织上的沉积。 骨的改建塑形由破骨细胞完成。 影响以上活动的因素都可影响骨的发育：钙磷代谢、 内分泌激素和维生素等。 （二）长骨 1、小儿骨、小儿骨 特点：有骺软骨，且未完全骨化 骨干（ diaphysis） 骨皮质 ：中部厚两端薄 均匀致密影 骨髓腔 ：含造血组织和脂肪 无结构半透明区 骨膜 ：骨皮质内外两侧 不显影 干骺端（ metaphysis） 骨干两端向骺移行的较粗大部分。 临时
3、钙化带 ：骺板软骨基质的钙化。 骺（ epiphysis） 为未完成发育的长骨末端，出现二次骨化中心时 才显影。 骺板（ epiphyseal plate） 干骺端与骺之间的软骨，二者骨性联合后骺线消 失。 小儿骨骼小儿骨骼 2、骨龄（ Bone age） 定义：二次骨化中心出现和融合时的年龄，称骨 龄。可制成骨龄表（ P29）。 作用：协助诊断内分泌和发育障碍性骨病；法医 判断年龄。 3、成人骨骼（ Adult skeleton） 骺板消失，变成骨端，骨端粗糙有粗隆或结节。 骨皮质厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。 关节附近常见子骨和副骨（未融合的额外骨化中 心），勿误认为骨折片。 骨骨 龄龄
4、 7岁正常儿童 19岁克丁病患者 子子 骨骨 和和 副副 骨骨 (三三 )脊柱脊柱 组成 脊椎：椎体和椎弓 椎间盘：由上下纤维软骨板，髓核和周围的纤维 环组成。 椎间隙（ intervertebral space） 椎间盘所在的位置 软组织不显影，表现为宽度 均匀的横行半透明影。 脊柱脊柱 X线表现线表现 脊柱脊柱 X线表现线表现 骨骼基本病变骨骼基本病变 X线表现线表现 骨质疏松 骨质软化 骨质破坏 骨质增生硬化 骨膜异常 骨质坏死 骨内与软骨内钙化 矿物质沉积 骨胳变形 周围软组织病变 骨质疏松骨质疏松 （ osteoporosis） 定义： 一定体积内正常钙化的骨组织减少， 骨组织中有机
5、成分和钙盐都减少，但二者比 例正常 X线表现 ：骨密度减低（长骨、椎体中表现） 常见病 广泛性 老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或 内分泌障碍 局限性 废用性 骨 质 疏 松 废用性骨质疏松类风湿骨质疏松 骨质软化骨质软化 （ osteomalacia） 定义 ：一定单位体积内骨组织有机成分正 常，而矿物质含量减少 X线表现 ：骨密度减低 与骨质疏松鉴别： 骨小梁和骨皮质边缘 模糊；承重骨胳变形；假骨折线等 常见病 佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等 骨质软化 佝偻病 骨质密度的普遍减低 骨皮质变薄 骨小梁稀疏、模糊 骨骼弯曲、骨折 干骺端宽大呈杯口状并 有毛刷样致密影 骺与干骺端距离增宽 骨
6、质破坏骨质破坏 （ destruction of bone） 定义： 局部骨组织为病理组织代替而 造成骨组织消失 X线表现 ：骨质局限性密度降低 骨小梁稀疏消失则形成骨质缺损，其中 全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫 噬状。 常见病 ：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤 样病变 骨质破坏 溶骨性骨肉瘤 骨质增生硬化骨质增生硬化 (hyperostosis osteosclerosis) 定义： 一定单位体积内骨量的增多 X线表现 骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大；骨小梁增粗 、增多、密集，骨皮质增厚、致密。 常见病 局限性 慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤， 如骨肉瘤或成骨性转移瘤。 普遍性 某些代谢或内
7、分泌障碍或中毒性疾病。 骨质增生硬化 成骨型骨肉瘤 骨膜异常骨膜异常 (periosteal proliferation) 定义： 包括骨膜反应和骨膜新生骨，是骨 膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细 胞活动增加，最终形成骨膜新生骨。 X线表现 ：形态因新生骨小梁排列形式不 同而表现亦异。 骨膜三角： 常见病 ：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血 等 骨膜增生 骨髓炎 骨质坏死 （ necrosis of bone） 定义： 骨组织局部代谢的停止。坏死骨质 称为死骨。 X线表现 ：骨质局限性密度增高 原因 绝对高密度和相对高密度 常见病 ：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏 死和外伤骨折后等。 骨质坏死
8、慢性骨髓炎 密度减低的病变 骨质疏松，骨质软化，骨质破坏 密度增高的病变 骨质增生硬化，骨膜增生，骨质 坏死，骨内与软骨内钙化 骨骼疾病诊断骨骼疾病诊断 骨创伤 骨感染 骨肿瘤及瘤样病变 骨创伤骨创伤 骨折 （一）长骨骨折 （二）脊柱骨折 （一）长骨骨折（一）长骨骨折 骨折的基本 X线表现 在骨皮质显示为不规则透明线，骨松质表现为骨小 梁中断、扭曲、错位。嵌入或压缩性骨折可表现为局部 骨密度增高的致密带。 骨折的类型 根据骨折程度分 根据骨折线的形态和走向分 骨折对位与对线关系 确定移位长骨以近端为准，脊椎以下位脊椎为准。 骨折断端的内外、前后和上下移位称为对们不良， 成角移位称为对线不良。
9、骨折的类型骨折的类型 横行骨折 斜形骨折 Y形骨折 纵形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌入骨折 撕脱骨折 骨骺分离 青枝骨折 压缩性骨折 凹陷性骨折 裂纹骨折 骨折的对位与对线关系骨折的对位与对线关系 儿童骨折的特点儿童骨折的特点 骺离骨折 骺线增宽，骺于干骺端对位异常或 骺与干骺端一并撕脱 青枝骨折（ green stick fracture） X线上不见骨折线，仅见局部骨皮 质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、 凹陷或隆突 骨折愈合骨折愈合 肉芽组织修复期 血肿 纤维性骨痂 骨样骨痂， X线不显影 原发骨痂连接期 1-2周 骨性骨痂 临床愈合期，可见骨 痂及骨折线 骨性愈合期 3-12月，骨
10、折线消失 塑型期 骨折再建 常见部位的骨折常见部位的骨折 Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折 ） 桡骨远端 2-3cm以内的骨折，远段向 背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴 尺骨茎突骨折。 肱骨髁上骨折 多见于儿童 股骨颈骨折 多见于老人 肱骨外科颈骨折 Colles骨折 肱骨髁上骨折 股骨颈骨折 肱骨外科颈骨折 CT在骨折中的应用在骨折中的应用 用于解剖复杂部位。 三维重建对临床有帮助。 对于 X线平片难以确定的骨折和 软骨骨折有很大帮助。 髋臼粉碎性骨折髋臼粉碎性骨折 股骨颈骨折股骨颈骨折 MRI在骨折中的应用在骨折中的应用 显示骨折线差，但显示断端及周围出 血、水肿和软组织损伤情况和
11、邻近组 织和脏器情况好。 骨挫伤（ bone bruise）： 外力作用引 起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。 T1WI模糊不清低信号， T2WI高信号 多局限于干骺端，也可伸延到骨干 可自愈 MR骨挫伤 脊柱骨折脊柱骨折 常见于活动范围较大的脊椎，如 颈 5,6、胸 11,12、腰 1,2等，单个 椎体多见 X线表现 椎体呈楔形，可见横形不规则致 密带，椎间隙多正常。可伴脱位。 脊柱骨折 CT和 MR在脊柱骨折中的应用 CT优势： 能显示骨折类型、骨折片移 位程度、椎管变形和狭窄及椎管内骨折 片或椎管内血肿等。 MR优势： 可观察椎间盘突出、韧带撕 裂和脊髓损伤情况。 骨感染骨感染 化脓性骨髓
12、炎 骨结核 （一）化脓性骨髓炎 致病菌 ：金葡菌 感染途径 ：血行，附近软组织或关节直 接延伸，开放性骨折或火器伤进入 1、急性化脓性骨髓炎 临床表现： 发病急、高热和明显中毒症状； 患肢活动障碍和深部疼痛； 局部红肿和压痛。 病变过程 细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近 骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。 其蔓延途径为： 直接破入骨髓腔。 突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经 哈氏管进入骨髓腔。 如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进 入关节内。 骨 髓 炎 蔓 延 途 径 急性化脓性骨髓炎 X线表现 2周内仅见软组织改变 肌间隙模糊或消失。 皮下组织与肌肉间分界模糊。 皮下脂肪内致密
13、条纹影，近肌肉侧纵行排列， 近外侧呈网状。 2周后见骨骼改变 不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和 死骨 股骨急性化脓性骨髓炎 胫骨急性化脓性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎 CT、 MR应用 CT 很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、 骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其 是小的破坏区和小的死骨。 MRI 在确定髓腔侵犯和软组织感染范围方 面有优势。 2、慢性化脓性骨髓炎 是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分 治疗的结果。 X线表现 明显的骨质增生和骨膜反应。 大片死骨、死腔。 骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成。 胫骨慢性骨髓炎 股骨慢性骨髓炎 慢性化脓性骨髓炎 的两种特殊形态 慢性骨脓肿（ Brodie Ab
14、scess） 长骨干骺端中心部位的类圆形或不规则 骨质破坏区，边缘光整，围绕硬化带。 硬化性骨髓炎（ Garre骨髓炎） 骨内外膜的明显增生，局部高密度。 慢性骨脓肿 胫 骨 硬 化 性 骨 髓 炎 （二）骨结核 多发生于儿童和青年 系继发结核病，结核杆菌经血行到骨松 质 是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性骨 感染 临床发病缓慢，多为单发，局部可有肿 、痛和功能障碍，血红细胞沉降率可增 快。伴或不伴其他部位结核。 长骨结核 X线表现 好发于骺和干骺端 形成脓肿 类圆形、边界清楚骨质破坏区，邻近无明显 骨质增生，骨膜反应少见，有时可见泥沙状 死骨 与化脓性骨髓炎区别 蔓延途径 破坏骺而侵入关节。
15、破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织形成瘘管。 很少向骨干发展。 干骺端结核 骨干结核 长骨少见，侵犯短骨者 多发生于 5岁以下儿童。 典型的表现为骨内囊性 破坏，骨皮质变薄，骨 干膨胀。 骨囊样结核 或 骨气鼓 脊椎结核 X线表现 腰椎多见，多累及相邻的两个椎体， 附件较少受累 典型表现 骨质破坏。 椎间隙变窄或消失。 脊柱变形。 冷脓肿形成和钙化。 腰椎结核伴冷脓肿 CT及 MR在脊柱结核中的应用 CT检查 显示椎体及附件的骨质破坏、 死骨和椎旁脓肿优于平片。 MRI检查 对脓肿的部位、大小形态和 椎管内侵犯的显示优于平片和 CT。 颈椎结核 MRI 脊椎结核鉴别诊断 压缩性骨折： 有外伤史，仅有
16、椎体变 形，无骨质破坏，早期椎间隙不窄。 椎体转移瘤： 病变较局限，边缘较清 晰，常侵犯椎弓根，一般无椎间隙改 变及椎旁软组织影。可找到原发灶。 骨肿瘤及瘤样病变骨肿瘤及瘤样病变 良性骨肿瘤： 骨巨细胞瘤、骨囊肿 原发恶性骨肿瘤： 骨肉瘤 转移性骨肿瘤： 骨肿瘤的影像诊断要求 是否为肿瘤 良性还是恶性 ，原发还是转移 组织学类型 侵犯范围 骨肿瘤诊断时观察要点 发病部位： 骨巨长骨骨端、肉瘤长骨干骺端、骨 髓瘤扁骨和不规则骨。 病变数目： 原发多单发，转移和骨髓瘤常多发。 骨质变化： 骨质破坏、骨质增生 骨膜新生骨： 良性均匀致密完整，恶性可出现 Codman三角。 周围软组织变化： 恶性多有
17、软组织肿块。 骨肿瘤诊断需结合临床 发病率 年龄 症状与体征 实验室检查 骨肉瘤 AKP升高；骨髓瘤尿中 Bence- Jones蛋白等。 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断 （ P50） 生长情况 局部骨变化 骨膜新生骨 周围软组织变化 （一）骨巨细胞瘤 （ giant cell tumor of bone） 又名破骨细胞瘤。 20 40岁多见。 好发于四肢长骨骨端。 临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛，较 大者可有局部发热和静脉曲张。 有良性、成长活跃和恶性之分。 X线表现 骨质破坏：侵犯骨端，边界清，无硬化。 偏心性： 晚期在中央。 膨胀性： 膨胀明显时只有薄层骨壳。 分房型： 多见，可见数量不等，纤细
18、的骨嵴 皂泡 状改变。 溶骨型： 少见，无皂泡状骨性间隔。 破坏区内无钙化、骨化。 邻近无反应性骨增生、无骨膜新生骨。 恶性征象 肿瘤边缘筛孔状和虫蚀状破坏，骨嵴残缺紊乱，侵 犯软组织出现肿块等。 骨巨细胞瘤 肱骨骨巨细胞瘤 诊断与鉴别诊断 发病年龄相对较高（ 20 40岁） 好发于骺板已闭合的四肢长骨骨端 股骨下端、胫骨上端、桡骨下端 特征性影像学表现 偏心性、膨胀性骨质破坏；肥皂泡样分 隔；少有骨膜反应。 （二）骨肉瘤 （ osteogenic sarcoma） 多见于男性青少年。 好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。 干骺端为好发部位。 临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和功能 障碍。局部皮
19、温高可伴浅静脉怒张。 早期可发生远处转移。 血清 AKP常增高。 骨肉瘤 X线表现 基本 X线表现 骨质破坏 肿瘤骨形成 云絮状、针状、斑块状致密影。 骨膜新生骨及其再破坏 多层葱皮样、垂直针状等。 软组织肿块 骨肉瘤 X线表现 根据骨破坏和骨增生的多少分以下三型 成骨型骨肉瘤 骨质增生、硬化（瘤骨或反应骨）为主，骨破坏 较少，软组织肿块中多有肿瘤骨生成，骨膜增生 明显。 溶骨型骨肉瘤 骨质破坏为主，少有骨质增生。骨膜增生易被肿 瘤破坏，形成 骨膜三角 。软组织肿块中多无瘤骨 生成。骨质破坏广泛易引起病理骨折。 混合型骨肉瘤 骨增生与骨破坏的程度大致相同。可有不同程度 的骨膜增生。 溶骨型骨肉
20、瘤 混合型骨肉瘤 骨肉瘤 CT、 MRI应用 CT 发现肿瘤骨比平片敏感。 能很好显示肿瘤与邻近结构的关系。 能较好显示肿瘤在髓腔的蔓延范围。 MR 可多平面成像。 能清楚显示肿瘤与周围正常结构的关系。 能清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔 的蔓延。 诊断与鉴别诊断 发病年龄轻 起病较缓慢 病变相对局限 特征性影像学表现 肿瘤骨、软组织肿块、 Codman三角 （三）转移性骨肿瘤 最常见的恶性骨肿瘤。主要经血行转移而来。 常多发。多见于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其 次为髂骨、颅骨和肱骨。 临床症状： 进行性骨痛、病理性骨折、截瘫。 血清碱性磷酸酶和血钙可增高。 X线表现 溶骨型 占大多数，多
21、发生于长骨骨干或邻近的干 骺端及骨端，呈虫噬样或大片骨质破坏区 。少有骨膜反应，常并发病理骨折。发生 于脊椎者可见椎体破坏变形，椎间隙多正 常，椎弓根多受侵蚀、破坏。 成骨型 少见，多见于前列腺癌转移。骨松质内的 斑片状或结节状高密度影，密度均匀，骨 皮质多完整。多发生在腰椎及骨盆，常多 发，椎体不变形。 混合型 转 移 性 骨 肿 瘤 溶骨性转移 成骨性转移 CT、 MRI的应用 CT 比平片敏感，能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小 及与邻近脏器的关系。 MRI 对含脂肪的骨髓组织中的肿瘤组织及其周围的水肿非常 敏感。 能检出平片、 CT甚至核素不能发现的转移灶。 能发现未引起明显骨质破坏
22、的骨转移瘤。 能明确数目、大小、分布和邻近组织是否受累。 前列腺癌转移 诊断与鉴别诊断 高龄发病 多发 侵犯长骨时少见骨膜增生及软组织肿块 较少侵犯膝关节与肘关节以远骨骼 各种影像检查的比较与优选 X线检查线检查 q 优点 q 骨骼与周围软组织有鲜明的对比；本身皮质骨和 松质骨也有鲜明的对比。故可显示病变范围和程 度，作出定性诊断。 q 缺点 q X线表现比病理改变和临床表现出现晚 q 很多骨关节疾病缺乏典型或特殊 X线表现 X线检查 CT检查检查 优缺点 优点： 密度分辨率高，脂肪、肌肉、软 骨等均能很好识别； CT值的测量是其 优势之一；无影像重叠，能观察解剖关 系复杂的部位。 缺点： 体
23、内外的金属易产生伪影。 检查方法 平扫： 最好双侧对照；软组织窗和骨窗 并用 增强： 确定病变范围和性质。 CT MRI检查检查 优缺点 优点： 良好的软组织分辨率；能任意平 面成像；不用对比剂即可显示动、静脉 。 缺点： 对钙化和细小骨化显示差。 检查方法 平扫： 线圈、序列、层面等选择 增强： Gd-DTPA（二乙三胺五乙酸钆） MRI 各种检查方法的选择原则 应根据疾病的性质、临床诊治的要求和不同成 像手段的特点适当选用。 四肢骨骼及全身性骨病首选 X线检查。 复杂部位的检查可首选 CT或 MR。 软组织病变一般首选 MR检查。 X线表现定性、定位困难的，可进一步选择 CT 或 MR检查。 结束
