1、诊诊 断学断学 止血与血栓检测 EXAMINATION OF HEMOSTASIS & THROMBOSIS 山东大学医学院 诊断学研究所 钟 宁 黄涛 CONCEPT 1.Principle of Hemostasis 2.Classification of Bleeding Disorders 3.Laboratory Tests Book 1： 实验诊断学 （供八年制、七年制） P.125-153/P.104-130 Book 2： Use and Assessment of Clinical Laboratory Results ( Lothar Thomas,2004,上海科学技术出
2、版社） 止血、凝血的机制 小血管、微血管 (smll vessel) 血小板 (platelet) 凝血系统 (coagulation protein system) 抗凝系统 (anticoagulation protein system) 纤溶系统 (fibrinolysis system) 抗纤溶系统 (antifibrinolysis system) Hemostasis Coagulation Activation BV Injury Platelet Activation Plt-Fusion Blood Vessel Constriction Stable Hemostatic
3、Plug Thromibn, Fibrin Reduced Blood flow Tissue Factor Primary hemostatic plug Neural 止血的过程 （一） Blood Vessel System 1.通过神经反射使血管收缩。 2.激活血小板释放 TXA2、 5-HT、 ET等使血管收缩。 3.分泌 vWF（ von Willbrand factor)、血小板激活因子 PAF、 TXA2。 4.因子 激活启动内源性凝血系统；因子 释放启动外源性 凝血系统。 5.内皮细胞释放 u-PA, t-PA-抗纤溶作用。 止血的过程 （二） Platelet System
4、 （三） Coagulation System 凝血因子的命名 因子 I 纤维蛋白原 fibrinogen 因子 VIII 抗血友病因子 因子 II 凝血酶原 prothrombin 因子 IX 血浆凝血剂酶 Chrismas因子 因子 III 组织因子 tissue factor 因子 X 斯图亚特因子 Stuart因子 因子 IV 钙离子 calcium ion 因子 XI 血浆凝血酶前质 因子 V 前加速因子 proaccelerin 因子 XII 接触因子 因子 VII 前转变因子 因子 XIII 稳定因子 凝血的过程 内源性凝血 XIIa XIa Xa III VIIa Ca2+ V
5、IIIa Ca2+ IXa PF3 Va PF3 Ca2+ 外源性凝血 IIa Ia Stable Hemostatic Plug XIII Intrinsic 12,11,9,8 (aPTT-) Extrinsic-7 (PT) Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin Common Path (TT) FX FXa Screening Tests for Coagulation Disorders （四） Anti-coagulation system 1.细胞抗凝 单核 -巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因 子。 2.体液抗凝 1) AT-I
6、II: AT-III/Heprin IIa， IXa， Xa， XIa， XIIa 2) PC, PS： APC-IIa Va,VIIIa 3) TFPI (tissue factor pathway inhibitor): TFPI+Va+VIIa+III Anti Coagulation （五） 纤溶、抗纤溶系统作用： u纤溶激活物： FXIIa， IIa， t-PA、 u-PA u抗纤溶： PAI, a2-AP 纤溶激活物 纤溶激活抑制物 止血与凝血性疾病的分类 按发病原理： 血管因素 血小板数量和质量异常 凝血因子异常 纤溶蛋白溶解亢进 病理性循环抗凝物质增多 复合性因素 实验室检查
7、（一）血管壁的检测 CRT， BT （二）血小板的检测 PLT （三）凝血因子的检测 CT,APTT,PT （四）抗凝物质的检测 TT， AT-III （五）纤溶系统的检测 3P, D-dimer （一）血管壁的检测 1.毛细血管抵抗力试验（ CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 Capillary fragility(resistance) test, CFT/CRT 【 原理 】 给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 【 临床意义 】 1) 血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。 2) 血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小 板增多症。 3) von
8、 Willebrand disease,vWD。 4) Vitamin C 缺乏症、败血症等。 2.出血时间测定（ bleeding time ， BT） 【 原理 】 将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需 的时间。 【 临床意义 】 BT延长 1）血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2）血小板功能异常，血小板无力症等 3）血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4）药物，如服用乙酰水杨酸等。 （二）血小板的检测 2nd critical component of hemostasis Produced in the BM through phases 2-4m, Younger p
9、lts larger than older ones. No nucleus, cytoplasm light blue, red-purple granules. Very sensitive cells, respond to minimal stimulation. Stronger stimulation causes stronger response within the circulation. Adhesion Aggregation Release Platelet Count （ PC或 plt） 【 参考值 】 （ 100 300） 109 L 【 临床意义 】 1）血小
10、板减少： PC 100 109 L 。 血小板生成障碍：先天性、获得性原因 血小板破坏或消耗增多：免疫性、非免疫性原因 血小板分布异常 2）血小板增多： PC 400 109 L 。 原发性增多，如原发性血小板增多症； 反应性增多，如急性感染等。 （三）凝血因子的检测 1.凝血时间测定（ clotting time） 【 原理 】 血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间 。 【 临床意义 】 内源性凝血功能障碍 CT延长见于： 因子 、 、 减少如 A、 B型血友病 ； 凝血酶原减少，如严重肝病； 纤维蛋白原减少 ，如纤维蛋白原缺乏症； 应用抗凝药物； 纤溶亢 进； 循环抗凝物增加等。 CT缩
11、短：见于高凝状态。 2.活化部分凝血活酶时间测定 (Activated Partial thromboplastin Time, APTT) 【 原理 】 受检血浆中加入 APTT试剂和 Ca2 后，观察凝固时间。 【 参考值 】 32 43秒，较正常对照值延长 10秒以上为异常。 【 临床意义 】 同凝血时间（ Clotting Time）测定。 3.血浆凝血酶原时间测定（ Prothrombin Time , PT） 【 原理 】 受检血浆中加入 Ca2 和组织因子，观察凝固时间。 【 参考值 】 11 13秒，较正常对照值延长 3秒以上为异常。 【 临床意义 】 1） PT延长见于： 先
12、天性凝血因子 、 、 、 、 缺乏 ； 后天性缺乏，如严重肝病、 DIC、 VitK缺乏等。 2） PT缩短见于： DIC早期、心肌梗死等。 ISI：为国际敏感度指数（ International Sensitivity Index）的缩写 ，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（ IRP）作严格的校 准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因 子缺乏的敏感性， ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有 ISI值，可用此值计算出 INR值。 ISI越接近于 1.0，其检测结果越准确。 1.3、 INR：为国际标准化比率（ International Norm
13、alized Ratio）的 缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的 PT比值和所用试剂标 出的 ISI值计算出 INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。 INR计算： INR=PTRISI 或 INR=antilog（ ISIlgPTR ） 4.血浆纤维蛋白原（ Fibrinogen， Fg） 【 参考值 】 2 4g/L 【 临床意义 】 1）增高：血栓前状态；糖尿病、心梗、大手 术、多发性骨髓瘤，妊高征。 2）减低： DIC，原发性纤溶亢进，严重的肝 脏疾病。 （四）抗凝物质的检测 1. 凝血酶时间（ Thrombin time， TT） 【 原理 】 受检血浆中加入足量
14、的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。 【 参考值 】 16 18s 【 临床意义 】 延长见于：低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症， FDP 增多等 2. AT-III： A 增高：急性出血期，口服抗凝药物 减低：先天或获得性 AT-III缺乏， DIC, 血栓性疾病等 （五）纤溶系统的检测 1） D-二聚体是纤维蛋白单体经 活化因子 XIII交联后，再经纤溶 酶水解所产生的一种特异性降解 产物，是一个特异性的纤溶过程 标记物。 2） D-二聚体是深静脉血栓 (DVT) ，肺栓塞 (PE)，弥漫性血管内凝 血 (DIC)的关键指标。 1. D二聚体（ D-Dimer） 1.3P试验（ pla
15、sma protamine paracoagulation test） 【 原理 】 血浆中的 sFM与 FbDP形成复合物（ SFMC)，能 够被硫酸鱼精蛋白释出，并自行聚合成纤维蛋白丝，称 为副凝试验。 【 参考值 】 阴性 【 临床意义 】 1）阳性：继发性纤溶亢进。 DIC时可阳性，其它组织损 伤引发的继发性纤溶亢进。 2）阴性：原发性纤溶亢进， DIC晚期。 SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATION Intravascular deposition of fibrin Depletion of platelets and coagulation facto
16、rs Thrombosis of small and midsize vessels Bleeding Organ failure DEATH DIC Disseminated Intravascular Coagulation 2、 DIC的诊断试验 1） PLT 100 109 L 2) Fg1.5g/L,进行性下降 3） PT时间延长 3s以上 4） 3P试验阳性 5) D-dimer, TT延长 6）优球蛋白溶解时间缩短 筛筛 选选 实实 验验 确 证 实 验 出血性疾病实验室检测的选择 一期： Blood Routine， BT， CRT 二期： APTT， PT DIC的诊断 血栓前状态： APTT， PT， Fg， AT:A， FDP， D-D 36 新技术和新方法 血栓弹力图 可在 床边 对患者凝血状态进行 可视化 检测； 操作简便； 标本全血、血浆均可； 电脑自动形成报告，出结果快； 对创伤性凝血病的识别较常规检查更敏感。 37 TEG 5000 血栓弹力图仪原理 l杯体震荡旋转，周期为 10秒 l杯盖和悬垂丝附着在一起 l血块使杯子和盖耦合在一起 l杯盖的运动就是反应血块的 强度 l系统将检测到信息进行分析 38 TEG检测结果 A: 正常； B: 高凝状 态 ；C: 低凝状 态 ；D：原 发 性高 纤 溶状 态 异常和正常 图 形的 对 比
