1、危重病人的液体管理 首都医科大学附属北京天坛医院 急诊科 于东明 什么是液体管理？ 对静脉输入液体的总量、种类 、速度的管理 液体管理的目的 n 补充体液丢失量，维持有效的血容量 n 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 n 维持水、电解质和酸碱平衡 n 维持体液的正常渗透压 n 供应脑组织需要的能量 n 给药通路 危重病人的特点 o 器官功能障碍 o 代偿能力下降 o 液体失衡 o 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！ （一）体液容量、分布及生理作用 体液容量 男性： 60% BW (60岁， 50 BW） 女性： 55 BW（ 60岁， 45.5% BW） 新生儿： 80 BW 婴幼儿：
2、 70 BW 12岁： 65 BW 体液的分布 (70kg) 体内液体内液 42L 体总量体总量 BW0.6 细胞内液体细胞内液体 28L （ ICF） BW0.4 细胞外液体细胞外液体 14L （ ECF） BW0.2 细胞间液细胞间液 10.5L BW0.15 血管内液体血管内液体 3.5L BW0.05 正常血容量 体重： 70kg 血容量： 5000ml 红细胞比容 45% 红细胞 2300ml 血浆 2700ml 决定液体分布的因素 o 晶体渗透压 小分子物质构成 n 正常体液渗透压为 290-310mOsm/L； n 细胞内外主要晶体（ K、 Na、 Cl、 Mg、 HCO3 、
3、P）不能自由透过细胞膜； n 水分子、 Glu、尿素可以自由通过； n 细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； n 决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透 压； 决定液体分布的因素 o 胶体渗透压 大分子物质（ 10000道尔 顿） n 晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； n 胶体物质不能通过血管内皮间隙； n 血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外 液（ 1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） n 胶体渗透压阻止血管内液向组织转移 决定液体分布的因素 o 静水压 n 液体对周围组织的压力； n 心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于 组织静水压（ 25mmHg vs 5mmH
4、g）； n 静水压促进血管内液体向组织转移 o 血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静 水压的共同作用 o Starling公式： n Jv （ Pc Pi） （ c i） 体液的生理功能 o 1、结合水：生命物质的组成成分 o 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶 性 o 3、构成内环境：生命基本单元 -细胞的生存 和代谢需要稳定的环境 o 4、运输：维系能量和新陈代谢 o 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热 系数 o 6、保护作用：吸收能量 正常成人每日体液的平衡表 摄入水 排出水 饮水 显性：尿 1.5L/d 食物 粪 0.1L/d “内生水 ”(300ml/d) 非显性：皮肤 0
5、.5L/d 气道 0.3L/d 基本 2.02.5L/d 2.4L/d 体温升高 1.0 皮肤蒸发 0.3L/d 不同状态下每日失水量（ ml) 正常活动 正常体温 正常活动 体温升高 长时大运 动量活动 尿量 1400 1200 500 出汗 100 1400 5000 大便 100 100 100 非显性丧失 700 600 1000 总量 2300 3300 6600 （二）病理状态下体液变化特点 o 容量异常 n 失血 送氧能力下降 n 失液 摄入不足、丢失过量 n 失血浆 烧伤 n 水中毒 医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足 ，脏器功能障碍 病理状态下体
6、液变化特点 o 分布异常： n 细胞内水肿或脱水 n 组织水肿或脱水 n 低血容量或容量负荷过重 n 第 3间隙 病理状态下体液变化特点 o 性质异常 n 代谢性酸中毒 n 电解质紊乱 n 血液稀释或浓缩 病理状态下体液变化特点 o 毛细血管渗漏 n 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏； n 血管内大分子物质漏出到组织； n 血管内胶体渗透压下降； n 血管内液体随同漏出； n 血浆容量减少 n 组织水肿形成 病理状态下体液变化特点 o 第三腔隙积液 n 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； n 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成 浆膜腔积液； n 第三腔隙液体不参加体液
7、代谢和和交换，等同 于体液丢失； n 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能； 病理状态下体液变化特点 Tissue Hypoxia Inflammation Volume Perfusion Micro- circulation Multi Organ Failure （三）输液的种类 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 晶体液 o 扩充功能性细胞外液 o 补充电解质 o 增加肾小球滤过率 o 价廉 o 时效短 等张晶体液 o 平衡液 (林格氏液 )： n 1880年 Sydney Ringer首次提出这一
8、概念，因而得名 ，上世纪 30年代， Alexis Hartmann在 Ringger氏液中 加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 n 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相 近 n 不引起免疫反应 n 能增加血容量，补充组织间隙的液体 o 缺点： n 维持时间短，约 30分钟后血管内外达到平衡 n 仅 20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输 入 4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 生理盐水 o Na 150mmol/L o Cl 150mmol/L n 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒 n 输入后 30分钟内达到平衡 n 留在血管内
9、， 3/4在细胞间隙，不进入细胞内 o 血浆增容率 25% 葡萄糖液 o 快速达到细胞内外平衡， 1000ml输入后 n 700ml进入细胞内 n 250ml进入细胞间隙 n 50ml停留在血管中 o 葡萄糖溶液没有扩容作用！ o 补充水分 o 补充能量 o 作为溶媒 高张晶体液 n 3-10%，常用 7.5%生理盐水 o 优点： n 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约 2小 时 n 降低脑损伤患者的颅内压 n 增加心肌收缩力、改善微循环 o 缺点： n 电解质紊乱 o 适应症： n 各种原因的低血容量状态 n 脑水肿高危患者 胶体液（分子量 10000道尔顿） 优点： o 扩容效果好
10、，增加血容量 o 增加心输出量 o 增加氧转运量 o 增加营养性血流量 o 组织水肿少 缺点： o 价高 o 安全性？ 不同液体的分布区间 Colloid Crystalloid 常用胶体液组成成分 溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 右旋糖酐 o 根据分子量大小分类： n 小分子（ MV 1000
11、0D） n 低分子（ MV 20000-40000） n 中分子（ MV 60000-80000） n 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； o 不良反应： n 肾损害 n 抑制凝血 n 抑制血小板功能 n 抑制吞噬细胞功能 n 过敏 羟乙基淀粉 o 依据分子量分类： n 低分子（ MW 100000） n 中分子（ MW100000-300000） n 高分子（ MW 300000） o 依据取代级划分为： n 低取代级 SD 0.3-0.5 n 中取代级 SD 0.5-0.6 n 高取代级大于 0.7 o 代谢： n 经 -淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗
12、透活性，低于 50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用 o 扩容作用与分子量相关 o 影响代谢的因素： n 取代级 n C2/C6 o 不良反应： n 过敏 n 肾损害 羟乙基淀粉分子结构示意图 明胶制剂（ Gelatins） o 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多 肽类物质 o 药代学特点： n 对凝血机制无影响 n 其电解质含量， pH值、胶体渗透压与血浆相似 n 过敏反应发生率较高 人血白蛋白 o 成分： n 人血类制品 o 代谢： n 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 o 药理作用： n 增加血浆容量 n 消除组织水肿 n 营养 o 缺点： n 过敏反应 n 价格高 n
13、来源困难 （四）如何进行液体管理 o 系统评估 o 方案制定 o 全程监测 o 随时调整 系统评估 o 评估内容 n 容量 是否存在容量不足或负荷过重； n 循环 泵功能状态，血管张力、微循环状态； n 呼吸 氧和状态、肺功能； n 血液 血液氧输送能力； n 组织灌注 有无灌注不足； n 器官功能 有无重要脏器功能障碍 n 原发病、基础病、及病情评估 评估和监测指标 o 传统指标 n HR， BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态 ，意识和中心静脉压（ CVP）；但即缺乏敏感 性，也缺乏特异性 o 现代指标 n 脉氧，氧输送，组织氧和（ NIRS），血乳酸， 呼末 CO2 o 需要综合分析，不
14、能根据单一指标的变化， 得出结论 失血性休克评估 指 标 失血量 (ml) 脉搏 (次 /分 ) 90 100 120 1000 收 缩压 (mmHg) 80 0.3 21 kg = 20 mL/kg/day 1mL/kg/hr Trick for hourly maintenance = 40 + weight (kg) 容量负荷试验 o 目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判 断机体循环状态，以指导液体治疗 o 方法： 30min输入 500-1000ml晶体或 300 -500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿 量、体温以及肺部罗音 n 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继
15、续补液 n 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物 液体复苏与容量负荷试验 o 液体复苏是在诊断明确时进行的治疗措施， 而容量负荷试验则是在诊断不明而又高度怀 疑存在容量不足情况下采取的试探性治疗， 两者形式近似，但目的不同 液体种类的选择 o 不同类型液体的功效 n 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢 失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限 ； n 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水 肿的病人的液体补充； n 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 n 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态 Maintain or increase
16、 oncotic pressure Significant increase of intravascular volume Stays in the intravascular department Better perfusion? less tissue edema? Increase in outcome? Less mortality? 胶体液与晶体液 Increased mortality after albumin administration in critically ill patients Cochrane Injuries Group Albumin reviewers
17、 1998 BMJ No differences in outcome (new organ failure, duration of ventilation, renal replacement therapy, length of stay) and mortality after albumin administration (vs. saline) Wilkes MM: Patient survival after human albumin administration. A meta analysis of randomized, controlled trials. Ann In
18、tern Med 2001: 149-164. The SAFE (Saline vs. Albumin Fluid Evaluation) Study Investigation. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-56 More expensive Risk of infection Albumin N EnglJ Med. 2004 May 27;350(22):2247-56. A Comp
19、arison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit 与晶体液比较，胶体液不改变休克患者转归 o “ although albumin and HES solution were associated with higher cardiac output and DO2, and lower blood lactate levels than gelatin and RL, our results suggest that the type of i.v. fluid used for i
20、nitial fluid resuscitation has limited effects on outcome. Fuhong Su et al. SHOCK, Vol. 27, No. 5, pp. 520-526 (2007) 平衡液与非平衡液 o 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液 可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功 能受损和氯超负荷所致 o 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱 失衡的发生率较低 o 大量补液时，应选择平衡液 高渗液与等渗液 o 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用 ，因而可用于脑水肿的高危人群 o 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性 需要进一步的证
21、实 o 有适应症的患者可以尝试给药， 7.5%生理 盐水，单次剂量 2-4ml/kg，每日 2-3次 液体选择 o 复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如 果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效 果更好 o 液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有 特别推荐，需根据具体情况应用 o 胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能 有影响，血肌酐高于正常 2倍时（非肾前性）， 不建议使用 o 白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的 情况 全程监测 o 为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反 应动态监测，随时调整补液方案 o 方法： n 生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识 n 压力和容量：
22、CVP、 PICCO、 PAC n 氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度 n 组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、 组织 pH测定 n 动脉血流量：食道多普勒超声 n 体重监测 三个问题 o 1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加 多少？ o 2、低血压患者血管张力是增加、减少还是 正常？ o 3、血压恢复后，心脏功能是否能够耐受并 维持有效的心搏量？ o 复苏有效的指标 o 心率： 100 - 120 bpm o 尿量： n 儿童 = 1.0 ml/kg/hr n 成人 = 0.5 ml/kg/hr o 血乳酸：下降 o 碱基缺失：改善 o 血压不是敏感指标！ 全程监测 Hemodyna
23、mic Truths o Tachycardia is never a good thing. o Hypotension is always pathologic. o There is no such thing as normal cardiac output. o Central venous pressure is only elevated in disease. o Peripheral edema is of cosmetic concern Pinsky Chest. 2007; 132:2020-2029) 总结 o 1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾 病和干预手段
24、的充分了解 o 2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速 度的调整 o 3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综 合的评估和判断，并密切观察治疗反应 o 4、标准是人为制定的，宏观和原则性的，由于 病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生 自己做出判断 o 5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最 佳方案 病例 1 o 患者 男性 22岁，腹部不适 10余天，恶心呕 吐 3天，意识障碍半天于 2011-1-12 10： 00入抢 o 既往史： 体健 o 查体： o 神志嗜睡，刺激可睁眼，不能回答问题，血压 160/80mmHg，双侧瞳孔等大等园，直径 3mm，对光反射存在。心率 104次
25、 /分，心肺 查体无明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，无 肌紧张，双下肢不肿。 病例 1 o 末梢血糖 19.9 o 血常规 WBC30.8*109/L ,N80.9%,HGB 169g/L,PLT458*1012/L 生化： ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85， NA137， K5.5， CL102， LAC2.7 血气分析： PH6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8% 尿常规： 酮体 3+，尿糖 3+ 心电图：窦性心动过速 腹部超声：脂肪肝 病例 1（第一天） o 诊断：糖尿病酮症酸中毒 o 液体复苏： o 6小
26、时内入量 6630ml，尿量 3250ml； 12小时 入量 8180ml，尿量 5250ml； 22小时入量 12012ml，尿量 9335ml o 其中氯化钠 7000ml，复方氯化钠 2000ml，白 水 2000ml； o 胰岛素 4U/h泵入， 30min后调至 6U/h， o 血糖水平 19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2 -8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2， 病例 1（第一天） o 纠酸 o 碳酸氢钠 1000ml o 血气分析： o (17:10) PH7.04 PCO2 12 PO2 162 BE -25.9 HCO3 6.5 LAC
27、0.2 (22:52 ) PH7.107 PCO2 11.2 PO2 157 BE -25.7 HCO3 7.1 LAC 0.4 (6:00AM) PH7.048 PCO2 6.6 PO2 138 BE -29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 病例 1（第二天） o 患者神志由转清下午转为昏睡到浅昏迷； o 呼吸快 22次 ，心率快 130次，血压由 135/60155/84 降至 80/40 o 15:00 呼吸急促，喘状，给予西地兰、 速尿、喘定、地米治疗后病情无明显改善 o 16:00以后尿量减少 o 17:30 给予气管插管连接呼吸机辅助通 气 o 18:00 患者躁动给予咪唑安
28、定镇静 o 21:00出现发热 39度 病例 1（第二天） o 补液 24小时入量 10076ml，尿量 5900ml 5%葡萄糖 2500ml，盈源 1000ml，氯化钠 1700ml 复方氯化钠 3000 降糖：胰岛素泵 末梢血糖： 12.8-13.9-19.2-13.9 尿酮体由 3+到 +- 病例 1（第二天） o 腹部超声：腹部胀气明显，脂肪肝 o 胸片：两肺野中内带见片状模糊影，提示感染或肺水肿 纠酸：碳酸氢钠 250ml 血气分析：（ 9:05） PH7.049 PCO2 17.9 PO2 19.7 BE -23.9 HCO3 6.9 LAC 1.1 （静脉血） （ 9:50）
29、PH7.096 PCO2 24.1 PO2 102 BE -20.8 HCO3 9.2 LAC 0.4 （ 13:42） PH6.88 PCO2 15.7 PO2 71.9 BE -27.6 HCO3 5.0 LAC 0.8 （ 15:26） PH7.03 PCO2 18.7 PO2 59.8 BE -24.1 HCO3 7.3 LAC 0.9 （ 22:10） PH7.101 PCO2 22.3 PO2 80.8 BE -24.9 HCO3 8.9 LAC 0.5 （ 6:18） PH7.144 PCO2 14 PO2 79.5 BE -23.1 HCO3 7.9 LAC 1.0 病例 1（
30、第三天） o 患者镇静状态，呼吸机辅助通气 o 发热、血压低、血象降至正常，肾功能恶 化 cr300， ck5668-20000； o 给予连续血液滤过 o 出现室上性心动过速，给予胺碘酮静点； o 体温无明显下降，持续发热，在 38.5以上 o 血压由升压药物维持； 病例 1 o 诊断： n 糖尿病酮症酸中毒 n 脓毒症休克 n 多脏器功能障碍 n 横纹肌溶解 o 初始液体复苏有何缺陷？ n 总量？ n 种类？ 纠酸困难原因？ 病例 o 18岁男性，既往体健，严重呕吐、腹泻 2天 n 查体：皮肤弹性差，粘膜干燥； BP80/70； HR130； n 实验室： Na120； K2.6； pH7
31、.2； PCO2 29 o 诊断那类休克？ o 补充那种液体？ o 可否补充 5%GS？会有什么情况产生？ 病例 o 85岁男性，既往老年痴呆，糖尿病；发现意 识障碍 4小时 n 体检：昏迷，皮肤弹性差， BP100/70； HR110；血糖 60mmol/L，钠 150； o 诊断？ o 如何治疗？ 病例 o 70岁女性，既往高血压、脑血管病；近 2日 进食差，呼吸困难 6小时 n 查体：神清，大汗，端坐呼吸， BP120/80； HR130； RR35； T36.5；四肢冷，肺呼吸音粗 ，未闻心脏杂音； n ECG窦速；钠 145， K4.2；血糖 6.5； BUN22 o 可能的诊断？ o 采用什么液体治疗方案？ 知识回顾知识回顾 Knowledge Review 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步
