1、郑州大学自考本科毕业论文专业护理姓名准考证号论文题目PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究年月日注准考证号、姓名要规范填写并准确无误1论文评语论文建议成绩评审教师签名年月日论文综合成绩答辩组长签名院系盖章年月日学校自考办意见2目录摘要、关键词、正文41资料与方法411临床资料412护理方法413评定疗效714统计学处理72结果73讨论731SCI后膀胱功能的改变732SCI后膀胱功能障碍对患者的影响833PDCA管理模式的应用及疗效8参考文献93PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的效果研究【摘要】目的探讨PDCA管理模式在脊髓损伤（SCI）患者膀胱功能训练中的应用及其
2、临床效果。方法将60例SCI患者随机分为对照组和实验组各32例。对照组给予常规护理，实验组运用PDCA管理模式进行护理。比较两组膀胱功能康复训练效果、日常生活活动能力（ADL）评分、尿路感染发生率。结果实验组膀胱功能康复训练效果、ADL评分、尿路感染发生率均优于对照组（P250ML时导尿5次,残余尿量200ML时导尿4次或5次；残余尿量150ML时导尿3次或4次；残余尿量100ML时导尿2次或3次；残余尿量50ML时导尿1次；残余尿量50ML时终止导尿。下位损伤型膀胱即自律性膀胱尿潴留的病人因无代偿性尿意,要用手触知膀胱的充盈程度,以腹压、手压法CREDE法排尿。CREDE手压法双手拇指置于髂
3、嵴处,其余手指放在下腹部膀胱区,用力向盆腔压迫,帮助排尿。也可用单拳代替手指加压,但不可过度用力。当膀胱内压力测定中最大意识压力为40CMH2O时,残余尿多时可行间歇性导尿。为抑制细菌繁殖和冲洗炎性残渣物,每天要饮水2000ML以上以利尿。维持排尿通畅。注意尿流出的状态,当病人压力性尿失禁的可采取盆底肌肉训练方法,以减少漏尿的发生。嘱病人在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉会阴及肛门括约肌。每次收缩维持10S,重复做10次为1组,每天3组。若病人是急迫性尿失禁的可采取尿意习惯训练方法,逐渐帮助病人建立良好的排尿习惯,以减少尿失禁的发生。训练应在特定的时间进行,如餐前
4、30MIN、晨起或睡前,主要方法为鼓励病人定时如厕排尿。白天每3H排尿1次,夜间排尿2次,可结合病人具体情况进行调整。慢性期损伤后8周16周患者膀胱训练基本完成，训练患者自我排尿。定期复查残余尿量、尿常规、中段尿培养、尿流动力学等2周4周查1次,如果病人的残余尿量仍在100ML以上,要训练病人学会自我管理进行自我导尿。结合反射性排尿的训练,寻找能引起排尿的部位或刺激动作。如抓挠下腹壁或大腿内侧,每当排尿时就刺激这个部位或是做这个动作,久而久之,排尿反射就形成了。另外,还应注意膀胱充盈的先兆,如出汗、心跳加快等,每当先兆出现时则可刺激反射部位或做反射动作,引起排尿。针对患者不同损伤类型采取个体化
5、护理措施，鼓励患者定时排尿，建立良好排尿习惯。后期护理是残余尿量明显减少,3次测定均在50ML以下。如病人自行排尿目标不能达到,则教会病人、家属进行自我导尿的方法、注意事项、尿液自我观察的指标。如病人可自行排尿后,教会病人残余尿量的测定方法,根据残余尿量判断膀胱功能。测定前可嘱病人饮水500ML,使膀胱容量大于200ML时才可靠。分两个单元进行训练,取坐位、上个单元膀胱训练采取耻骨上敲打法,下个单元膀胱训练采取手压法使膀胱尽量排出尿量。排尿后立刻导尿、记录膀胱内残余尿量。指导病人判定膀胱功能的等级。指导病人进行自我膀胱训练。若是痉挛型用手指敲打耻骨上部2MIN3MIN约50次不奏效时停止片刻再
6、开始到排尿为止,排尿中断再敲或者摩擦大腿内侧2MIN3MIN无效停1MIN再开始。若是迟缓型膀胱使用腹肌,屏气身体前倾,屏气与放松交替,用手压迫排尿,手指置入肛门扩展刺激诱发。训练时应注意事项在训练前接受尿流动力学检查,确认膀胱类型和安全训练方法。如果是逼尿肌括约肌不协调型膀胱不适宜采用训练方法,以免训练不当反流。如果是痉挛型膀胱训练观察有无自主神经反射的临床表现,并要及时处理。膀胱训练要坚持。训练完成后应定期追踪,若有尿路感染且有症状时应随时检查；一般肾功能的例行检查痉挛型膀胱开始每半年1次需连续2年,以后则每年受检1次亦需持续2年,日后则每2年检查1次即可；松弛型膀胱开始每年1次需连续2年
7、,以后每2年检查1次需持续3年,往后则每5年检查1次即可。但若发现不正常时应马上接受检查、处理,直至可接受的范围。613评定疗效膀胱功能的评定残余尿量80ML，膀胱功能为1级；80150ML为2级；150ML为3级。日常生活活动能力ADL评定采用改良BARTHEL指数评定，100分为独立，7595分为轻度依赖，5070分为中度依赖，2545分为重度依赖，020分为完全依赖。14统计学处理应用SPSS170软件进行统计分析。计量资料结果用XS表示，采用T检验。计数资料采用2检验。以P005具有统计学意义。2结果21两组膀胱功能康复训练效果比较见表1。表1两组膀胱功能康复训练效果比较22两组干预前
8、后ADL评分比较见表2。表2两组干预前后日常生活活动能力评定比较分，XS注实验组与对照组干预后结果比较，P00523两组尿路感染发生率比较见表3表3两组尿路感染发生率比较例3讨论31SCI后膀胱功能的改变排尿反射受大脑皮层高级中枢和脊髓低级排尿中枢的控制，同时受周围神经的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓损伤不会损伤排尿反射中枢，而形成上运动性神经元损伤性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可损伤T12S24脊髓节段7组别N1级2级3级P值NNN实验组301963382673100005对照组306200930015500组别N干预前干预后P值实验组30315217268122473001对照组30
9、3608182954462243005组别N无尿路感染尿路感染实验组3027（900）3（100）对照组3017（567）13（433）内的排尿中枢，而形成下运动性神经元损伤性膀胱。SCI患者有85于伤后出现高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍5。脊髓损伤后在脊髓休克期或病情不稳定期；颈髓可能时间延长些,损伤后损伤平面以下所有神经活动受到抑制,躯体神经反射活动消失,肌肉呈现弛缓性麻痹逼尿肌无收缩力而导致尿潴留6。亚急性期病情平稳期间,即反射活动恢复的脊髓不全损伤病人一种情况是损伤平面以下的与高级中枢分离但未受损伤的脊髓逐渐恢复功能
10、,逼尿肌随之出现反射活动。随着逼尿肌收缩增强产生较高的逼尿肌压,膀胱颈开放,骨盆底部肌肉及尿道括约肌协同松弛产生不自主排尿,但通常不能使膀胱排空。另一种情况为逼尿肌括约肌协同失调负责协调活动是桥脑部的病人。正常排尿时是逼尿肌收缩括约肌松弛但骶上损伤病人脑桥与骶髓之间神经传导通路受阻,排尿时在逼尿肌收缩的同时尿道括约肌及骨盆底部肌肉不协调松弛造成排尿障碍导致排尿时高逼尿压使膀胱排空不全5。慢性期圆锥部或骶神经根损伤病人,逼尿肌无收缩力膀胱排空只能通过增加腹压腹部用力或手压或者用导尿管来排空尿液。这类损伤发生后除非膀胱容量过高,否则膀胱颈部仍保持关闭状态,经数日数周后膀胱颈部逐渐出现功能不全而产生
11、尿失禁6。脊髓损伤后膀胱逼尿肌完全性麻痹,尿道括约肌肌力也降低,常伴有膀胱平滑肌和排尿反射消失,导致尿潴留、溢出性尿失禁。尤其是截瘫病人的膀胱或括约肌失去神经支配后发生功能障碍,出现尿潴留或尿路感染,而膀胱内高压状态导致膀胱输尿管反流,又逆向损害肾功能,即神经源性膀胱,最终导致肾衰竭8。32SCI后膀胱功能障碍对患者的影响SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，称之为尿管相关性尿路感染CATHETERASSOCIATEDWITHURINARYTRACTINFECTIONS，CAUTI，是脊髓损伤的最常见并发症，也是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。由于病人残余尿增多,膀胱处于过度膨胀状态,
12、可降低膀胱自身的抗菌能力。残余尿液沉渣中含有大量细菌,以大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌为主,当身体抵抗力降低时就会引起感染,出现发热、寒战等全身症状,但尿痛、尿急、尿频等症状却不明显。脊髓损伤早期，损伤平面之下处于休克状态，S24以上的脊髓损伤致截瘫患者，尿道外括约肌失去高级神经的支配，不能自主放松，处于收缩紧闭状态，因而出现尿潴留。长期的大量尿潴留常会损害膀胱的感觉功能9。当进入脊髓损伤休克期后，由于损伤部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢进、尿道外括约肌松弛以及逼尿肌括约肌协同失调的一种或多种原因，可表现为真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和过度充盈性尿失禁10。当SC
13、I引起膀胱尿道神经调节功能障碍时，可出现功能性梗阻，这时膀胱内压升高，逼尿肌无抑制性收缩频率和发生率增高，从而可继发肾积水，其典型表现为梗阻膀胱功能变化上尿路功能变化肾功能变化11。33PDCA管理模式的应用及疗效神经源性膀胧严重影响患者的生活质量,同时可能继发感染,最终可能导致肾功能衰竭。膀胧功能康复管理训练法是解决SCI患者排尿障碍的简便、有效、可行的方法,不仅可减少留置尿管的时间和尿路感染发生率,对患者回归社会起到积极作用。本实验通过对60例脊髓损伤病人膀胱功能训练,其中30例运用PDCA管理模式实施个体化膀胱功能训练,对照组30例采用常规护理方法,通过两种不8同管理模式进行训练。运用P
14、DCA管理模式,根据病人康复护理档案,针对不同时期病人进行个体化膀胱功能训练,能促进脊髓低位中枢与大脑间的联系,使膀胱规律性充盈与排空,建立自主性排尿节律,降低膀胱内压,达到接近生理状态,可使SCI病人充分发挥残留功能,最大限度地开发潜在功能,预防各种并发症的发生,显著降低致残率,减少尿管留置时间。本研究显示两组病人膀胱功能训练效果等级比较和BARTHEL指数评分较干预前明显改善,尿路感染发生率降低,说明运用PDCA管理模式可提高脊髓损伤病人个体化膀胱功能训练效果等级及日常生活活动能力,降低尿路感染发生率,有利于膀胱功能的恢复,起到保护肾脏功能的目的,提高病人生活质量。目前,我国绝大多数脊髓损
15、伤病人未能及时接受康复治疗,病人术后长期卧床不开展早期康复,增加了各种脊髓损伤并发症及失用综合征的发生率,因此责任护士应及时了解病人脊髓损伤和脊柱稳定性的情况,对其进行评估,制订康复护理目标和护理计划并组织实施,运用PDCA管理模式,指导病人及家属学习掌握康复护理基本技能,提高病人的膀胱功能的效果和日常生活活动能力,可以帮助SCI病人患者恢复自主排尿,提高了生存质量,降低其心理负担。【参考文献】1刘长美,陈晓霞,李华英外伤性截瘫病人的膀胱功能训练J现代医药卫生,2006,221726932刘明轩，春林，包聚良脊髓损伤后膀胱尿流动力学检查及其临床意义J第二军医大学学报，200765933于蕾，党
16、传欣促使截瘫患者早期形成反射性膀胱的训练J现代康复，2008，5101454石梅莲PDCA管理模式在脊髓损伤患者膀胱功能训练中的应用及效果观察J齐鲁护理杂志,2012,2459605黄爱华，卢柳，何静膀胱电刺激对促进脊髓损伤后膀胱功能重建作用的探讨护理研究，2011，2536846856谭伟丽,蒋丽红结合膀胱训练对动力性尿潴留患者的应用价值J现代预防医学,2007,341223917徐水凌,顾敏,尹秀,等间歇性导尿术对脊髓损伤患者尿路感染的影响J中华物理医学与康复杂志,200384838龚敏,宋意脊髓损伤病人尿潴留的护理J全科护理,2009,78A199119929赵红云脊髓损伤患者尿潴留的原因及中西医护理对策现代中西医结合杂志，2011，20131666166810鞠彦合，廖利民，李东，等脊髓损伤后并发肾积水患者的影像尿动力学特点与处理中国脊柱脊髓杂志，2009，19964664911刘根林，李建军脊髓损伤继发肾积水的病理生理与治疗中国康复理论与实践，2006，1212102610289
