1、细菌感染发热 一、伤寒 1.在伤寒流行季节和地区有持续性高热（4041）为时 12 周以上，并 出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数 低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞），可临床诊断为 伤寒。 2.从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌。 3.特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价180，“H”抗体凝 集效价1160，恢复期效价增高 4 倍以上者。 副伤寒 副伤寒甲、乙的临床表现与伤寒相似，但病情更轻、病程较短，副伤寒丙 的临床表现较为特殊，可表现为轻型伤寒、急性胃肠炎或脓毒血症 二、结核病 1、症状 咳嗽、咳痰
2、2 周，或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、 咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女 性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发 育迟缓等。 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎 时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。 当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞 气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结 核时，还可表现肺外器官相应症状
3、。 当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状将会有相应变化，如 咳黄、绿色痰等。 少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎 和结核风湿症等。 患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉 症状，仅靠胸部影像学检查时发现。 2、体征 早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及 管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性的啰音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸 廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸
4、廓饱满、肋间 隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白 以及消瘦等相应部位体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加， 患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱 至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋 间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 3、胸部影像学检查 不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下： 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀
5、分布的，大小、密度一致的栗粒状阴 影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下 浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶 性干酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的 新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性 肺气肿等改变。 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎 X 线无明显阳性征象。 渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等 量或大量胸腔积液，可
6、表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 4、实验室检测： 结核分支杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查（见附录 A.1.2）及分支杆菌分离培 养（见附录 A.1.3）是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查 3 份痰标本，有条 件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。 痰涂片镜检结果 抗酸杆菌阴性（）：连续观察 300 个不同视野，未发现抗酸杆菌。 抗酸杆菌阳性： 报告抗酸杆菌菌数：1 8 条/300 视野 抗酸杆菌阳性（）：39 条/100 视野 抗酸杆菌阳性（）：19 条/10 视野 抗酸杆菌阳性（）：19 条/ 每视野 抗酸杆菌阳性（）：10 条/ 每视野 培养结果 分支杆菌培养阴性（）：培
7、养 8 周未见菌落生长者。 分支杆菌培养阳性： 分支杆菌培养阳性（）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的 1/4 以下者。 分支杆菌培养阳性（）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的 1/2 以下 者。 分支杆菌培养阳性（）：培养基斜面菌落密集生长或部分融合， ，占据斜面 面积的 3/4 以下者。 分支杆菌培养阳性（）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全 斜面者。 结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物（PPD） （见附录 A.2） 。 结核菌素试验 72h（48h96h）检查反应。以局部皮下硬结为准。 阴性：硬结平均直径5mm 或无反应者为阴性。 硬结平均直径 5mm9mm 为
8、一般阳性。 硬结平均直径 10mm19mm 为中度阳性。 硬结平均直径20mm（儿童15mm ）或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。 三、布鲁氏菌病 布病是一种严重地危害人民健康和畜牧业发展的人畜共患的传染病，染疫 的家畜是人和畜间布病的主要传染源。 1、流行病学：发病前病人与家畜或畜产品，布氏菌培养物有密切接触史， 或生活在疫区的居民，或与菌苗生产、使用和研究有密切关系者。 2、临床表现：出现持续数日乃至数周发热(包括低热)，多汗，肌肉和关节 酸疼，乏力，兼或肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等可疑症状及体征。 3、实验室检查：布病玻片或虎红平板凝集反应阳性或可疑，或皮肤过敏试 验后 24、48
9、h 分别观察 1 次，皮肤红肿浸润范围有一次在 2.0cm2.0cm 及以上 (或 4.0cm(上标始)2(上标终)以上)。 4、分离细菌：从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物中分离到布氏菌。 5、血清学检查：标准试管凝集试验(SAT)滴度为 1100 及以上；对半年内 有布氏菌苗接种史者，SAT 滴度虽达 1100 及以上，过 24 周后应再检查， 滴度升高 4 倍及以上；或用补体结合试验(CFT)检查，CFT 滴度 110 及以上； 抗人免疫球蛋白实验(Coombs)滴度 1400 及以上。 疑似病例：具备 3.1、3.2 和 3.3 者。 确诊病例：疑似病例加 3.4 或 3.5 中任何一
10、种方法阳性者。 四、细菌性心内膜炎 长期发热，多为不规则热型 全身症状尚有精神不振、头痛、胸闷、气短、食欲不振等。心脏方面的表现是在原有 的基础上加重，出现心功能不全症状。在瓣膜上和缺损处的炎变，可形成赘生物，成为栓 子，脱落时随血液流动而栓塞在某些器官。 五、肺炎链球菌性肺炎 症状： 寒战、高热：突然寒战起病，继之高热，体温可达 3940，呈稽留 热型，常伴有头痛，全身肌肉酸痛，食量减少。 咳嗽、咳痰：初期干咳，继而咳脓血痰，12 天后咳铁锈色痰。 呼吸困难：呼吸快而浅。 体征： 患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失。 实验室及其他检查： 血常规：血白细胞计数(1
11、0-20)109/L,中性粒细胞 80%以上，有核左移。 病原学检查：痰直接涂片作革兰氏染色及荚膜染色镜检，如发现典型的 革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。 胸部 X 线：胸部 X 线检查早期仅见肺纹理增粗肺内充满炎性渗出物，表 现为大片炎症侵润阴影和实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积 液。在消退期，X 线显示炎性侵润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现 “假空洞“征，多数病历在起病 34 周后才完全消散。 六、猩红热 1.接触史：有与猩红热或咽峡炎患者接触史者，有助于诊断。 2.临床表现：骤起发热、咽峡炎、典型的皮疹、口周苍白、杨梅舌、帕氏线、恢复期
12、脱皮等，为猩红热的特点。 3.实验室检查：白细胞数增高，嗜中性粒细胞占 80%以上。红疹毒素试验早期为阳性。 咽试子、脓液培养可获得 A 组链球菌。 七、急性细菌性痢疾 1、临床表现：潜伏期一般为 12 天。普通型（典型）：起病急，发烧 39以上，继 之出现腹痛、腹泻，大便开始时为稀便或水样便，以后大便次数增多，但便量逐渐减少， 并且转变为粘液便或脓血便，一般每日 1020 次，严重者可达 2030 次，大便时里急后 重感（大便时有下坠感、排便不尽感）明显，经过治疗，症状可望 57 天得到控制，整个 病程约 12 周。 2、症状体征：临床上将病程在 2 个月以内者称为急性细菌性痢疾，分 3 型
13、，即普通型、 轻型和中毒型。普通型表现为发冷发热，腹痛、腹泻，伴里急后重。腹痛以左下腹为主， 呈阵发性，大便后减轻。大便每日十几次至几十次，典型者为黏液脓血便伴有里急后重感。 中毒型急性细菌性痢疾起病急骤，变化迅速，可表现为高热、头痛、呕吐、烦躁、嗜睡， 甚至血压下降，意识改变。 3、实验室及其他检查：检验 血尿常规。大便常规及培养， 1/d，3 次，停药后再 2 次。 并作药敏试验。必要时以 PCR 法查大便志贺菌。大便镜检注意原虫(阿米巴原虫、隐孢子虫) 、 肠滴虫、各种寄生虫虫卵、霉菌菌丝。各种肠毒素测定。如大肠埃希菌肠毒素(LT、ST)，难 辨梭状芽胞杆菌毒素。厌氧菌培养(空肠弯曲菌、
14、难辨梭菌 )。电镜查病毒颗粒、核酸电泳 图谱(PAGE)。 八、丹毒 1、临床表现：潜伏期 25 天。前驱症状有突然发热、寒战、不适和恶心。数小时到 1 天后出现 红斑，并进行性扩大，界限清楚。患处皮温高、紧张，并出现硬结和非凹陷性 水肿，受累部位有触痛、灼痛，常见近卫淋巴结肿大，伴或不伴淋巴结炎。也可出现脓 疱、水疱或小面积的出血性坏死。好发于小腿、颜面部。 2、实验室检查：伤口及破损处的拭子革兰染色和细菌培养；血抗链和血白细胞；下 肢丹毒应行足趾间皮屑真菌学检查；面部丹毒应行鼻旁窦放射线检查。 九、流行性脑脊髓膜炎 1、流行病学史：在冬春季节和流行地区内，儿童患病者最为多见。有些患者在发病
15、前 7 天有明显密切接触史。 2、临床表现 突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重。 面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯 疱疹。 烦躁不安、谵妄、昏迷或惊厥。 皮肤、粘膜瘀点典型或融合成瘀斑，血压明显下降、脉搏细速、脉压差缩小。 颈项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。 瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。 呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。 幼儿发病多不典型，常见高热、呕吐、嗜睡外，还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖 叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性，其他脑膜刺激征可能缺项。前囟未 闭者多见隆起，呕吐频繁而失
16、水者也可出现囟门下陷。 3、实验室诊断 血象：白细胞数显著增高，最高可达 4010(上标始)9(上标终)/L，中性粒细胞在 80 90以上。 疑为流脑者应做腰椎穿刺检查，脑脊液(CSF)压力常增高达 1.96kPa 以上；典型病例 CSF 的外观混浊如米汤样甚或脓样；白细胞数增多，可达每升数亿，以多形核细胞为主； 蛋白质显著增高，可达 15g/L；糖量常低于 2.22mmol/L，氯化物也稍降低。CSF 涂片可在 中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。 从病人 CSF 或急性期血液分离到 Nm， 从病人急性期血清或尿或 CSF 中检测到 Nm 群特异性多糖抗原， 检测病人恢复期血清抗体效价较急性期
17、呈 4 倍或 4 倍以上升高，见附录 B(标准的附 录)。 PCR 检测到病人急性期血清或 CSF 中 Nm 的 DNA 特异片段，见附录 D(提示的附录)。 真菌感染发热 一、放线菌病 临床表现： 1.面颈部放线菌病 最常见，可先在口内寄生而发病。病原菌可由龋齿或牙周脓肿、扁桃体病灶等处入侵， 好发于面颈交界部，表面皮色暗红或棕红，以后形成脓肿，局部板样坚硬，脓肿穿破成许 多排脓窦道，排出的脓中常见“硫磺颗粒”。病变可扩展至颅、颈、肩和胸等处，波及咀嚼 肌时可致牙关紧闭，后期可致其下方骨膜炎及骨髓炎。 2.腹部放线菌病 病原菌由口腔吞食侵入肠黏膜而致病，也可由胸部病变直接波及。好发于回盲部，
18、如 急性、亚急性或慢性阑尾炎表现，局部肿块板样硬度，后则穿破腹壁成瘘，脓中可见“硫磺 颗粒” ，可伴发热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，也可波及腹部其他脏器，如胃、肝、肾 等，或波及脊椎、卵巢、膀胱、胸腔，或血行播散侵及中枢神经系统。 3.胸部放线菌病 病原菌经呼吸道进入肺而致病，亦可由相邻部放线菌病直接波及，常侵犯肺门或肺底， 呈急性或慢性感染表现，如不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰带血、盗汗、消瘦等。波及胸 膜可致胸膜炎、脓胸，可形成排脓瘘管，脓中有“硫磺颗粒 ”，X 线显示肺叶实变，其中可 有透亮区，可伴胸膜黏连和胸腔积液，亦可波及心包致心包炎。 4.脑型放线菌病 （1 ）局限型 包括厚壁脓肿
19、及肉芽肿等，多见于大脑，亦可累及第三脑室、颅后窝等 处，引起颅压升高。脑神经受累可致头痛、恶心、呕吐、复视、视盘出血等。 （2 ）弥漫型 呈单纯脑膜炎或脑脓肿，也可呈硬膜外脓肿、颅骨骨髓炎等。 5.皮肤型放线菌病 由皮肤直接接触病原菌而致病，可位于躯体各部位。初起为皮下结节，软化后破溃成 窦道，可向四周扩展，呈卫星状皮下结节。破后成瘘管，脓中有“硫磺颗粒” 。病呈慢性。 亦可侵入深部组织，局部因纤维化、瘢痕形成而变得很硬。 检查： 1.病原菌检查 （1 ）直接镜检 颗粒压片革兰染色，可见蓝色菌丝团块及棒状体。脓液涂片也可能找 到细小且短的分枝样菌丝，抗酸染色阴性。注意奴卡菌抗酸染色为阳性，链丝
20、菌有孢子。 （2 ）培养 较困难，颗粒必须多次用无菌盐水洗涤，以除去细菌，然后用消毒玻璃棒 压碎，划线接种于脑心浸液血琼脂上，至 CO2 厌氧菌缸中， 37方可。 2.组织病理 早期局部有白细胞浸润，形成小脓肿，穿破形成窦道，各窦道可互通。体内筋膜、胸 膜、横膈、骨骼等均不能阻止其发展。化脓区附近可有慢性肉芽组织增生，可有淋巴样细 胞、浆细胞、组织细胞及成纤维细胞等浸润，局部组织还可呈玻璃样变性，致硬板样，脓 肿内可见“硫磺颗粒” ，HE 染色中央呈均质性，周围有栅栏状短棒样细胞。 二、念珠菌病 最常见的两种综合征为黏膜皮肤念珠菌病（例如口咽念珠菌病或鹅口疮，食管炎和阴 道炎）和侵袭性或深部器
21、官念珠菌病（例如念珠菌血症，慢性播散性或肝脾念珠菌病，心 内膜炎等） 。在大多数患者中，念珠菌病为机会感染性疾病。 念珠菌感染无性别差别，可累及任何年龄组，包括未出生的胎儿，感染可侵犯人体几 乎所有的组织和器官。累及多个系统或脏器成播散性念珠菌病，包括念珠菌血流感染。 实验室检查：包括直接镜检法和培养法，病理学方法，血清学方法和分子生物学方法 等。 三、隐球菌病 依照临床表现可分为肺隐球菌病、中枢神经系统隐球菌病、皮肤黏膜隐球菌病、骨隐 球菌病及内脏隐球菌病五型。 1.病原学检查 （1 ）墨汁染色法 是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检查的新鲜 标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗
22、液等，置于玻片上，加墨汁 1 滴，覆以盖玻片，在 显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外轴有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子， 但无菌丝。反复多次查找阳性率高，脑脊液应离心后取沉淀涂片。 （2 ）真菌培养 取标本少许置于沙氏培养基中，在室温或 37培养 34 天可见菌落 长出。 2.血清学检查 由于患者血清中可测到的抗体不多，因此检测抗体阳性率不高，特异性不强，仅作辅 导诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多糖体抗原，以乳胶凝集试验灵敏而特异，且有估计预 后和疗效的作用。 3.病理学检查 视病期及受累器官而异。在脑组织内可以无组织反应而仅见胶样黏液性水肿。脑膜呈 慢性、非特异性化脓性炎症反应，伴大量
23、淋巴细胞及浆细胞浸润。慢性病灶中可见结核性 肉芽肿样表现。组织内可见菌体。皮肤黏膜隐球菌病有两型损害病变： （1 ）胶质性损害 组织反应小，局部有大量菌体聚集。 （2 ）肉芽肿性损害 可有明显组织反应，包括组织细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及成纤 维细胞浸润，可有坏死区。 寄生虫感染发热 一、疟疾 诊断依据： 1、 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿，或有输血史。 2、 间歇性定时发作，每天、隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等 临床症状。发作多次可出现脾肿大和贫血。重症病例出现昏迷等症状。 3、 用抗疟药作假定性治疗，3 天内症状得到控制者。 4、 间接荧光抗体试验或酶联免疫吸附试验抗体阳性。 5、 血涂片查见疟原虫。其种类有：间日疟原虫、恶性疟原虫，三日疟原虫和卵形疟 原虫。 具备 1、2、5 即可确诊。 二、急性血吸虫病 诊断依据： 1、发病前 2 周至 3 个月有疫水接触史。 2、发热、肝肿大与周围血液嗜酸粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、脾肿大、咳 嗽、腹胀及腹泻等。 3、环卵、血凝、酶标、乳胶等免疫反应阳性。 三、阿米巴肝病 诊断依据： 右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛； X 线检查右侧膈肌抬高、运动减弱； 超声波检查显示肝区液平面。若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养 体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应，即可确诊为阿米巴性肝脓肿。
