1、1 第四节 心律失常 (Cardiac Arrhythmia) 孙国珍 南京医科大学附属一院 第三章 循环系统疾病病人的护理 指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导 速度与激动次序的异常。 心脏的传导系统 定义 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 生理性传导障碍：干扰与房室分离 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 早搏 ：单个出现，房性、房室交界和室性 非阵发性与阵发性 心动过速 :（连续 3个以 上， 房性、 房室交界性和室性 ) 扑动与颤动 （心房、心室） 房室间传导途径异常： 预激综合征 心心 律律 失失 常常 激动起源异常 激动传导异常 异位心律 主动性
2、病理性传导障碍 分类 分类 快速性心律失常 “快 ” 缓慢性心律失常 “慢 ” 快速性伴缓慢性心律失常 “乱 ” 异常自律性 ：不适当冲动的发放 触发活动 ：后除极 折返 ：是快速性心律失常 最常见的发病机制 发病机制 胸导联 肢体导联 ECG特征：窦性 P波，频率 100次 /分钟 【 窦性心动过速 】 【 窦性心动过速 】 病因： 1. 健康人 : 吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动或情绪激动。 2. 某些病理状态 : 发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心力衰竭。 3. 药物：应用肾上腺素或阿托品等药物。 11 【 窦性心动过速 】 治疗： 针对病因和去除诱发因素，如治疗心衰、甲亢等 必要时
3、： 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 用于减慢心率 ECG特征：窦性 P波，频率 60次 /分钟 【 窦性心动过缓 】 13 【 窦性心动过缓 】 病因： 1. 常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态 2. 窦房结病变、急性下壁心肌梗死 3. 其他：颅内疾患、严重缺氧、甲减、阻塞性黄疸 4. 药物：应用 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道 阻滞剂、洋地黄、胺碘酮或拟胆碱药等 【 窦性心动过缓 】 治疗： 无症状者： 通常无需治疗 心率过慢致出现症状可用： 阿托品 麻黄碱 异丙肾上腺素 心脏起搏治疗 ECG特征： 窦性 P波或 P波与 QRS波群缺如 出现一个较长的 P-P间距 长 P-P与窦律周
4、期不呈整倍数关系 【 窦性停搏或窦性静止 】 窦性心动过缓、窦性停搏伴交界性逸搏心律 病因： 1. 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 2. 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化 3. 脑血管病变、应用洋地黄或乙酰胆碱等药物 治疗： 同病窦综合征 【 窦性停搏或窦性静止 】 临床表现： 可发生头晕、黑朦、晕厥 严重者可发生阿 -斯综合征甚至死亡 病因： 1. 硬化与退行性变、淀粉样变性 2. 甲减、纤维化与脂肪浸润 3. 窦房结周围神经和心房肌的病变 4. 窦房结动脉供血减少 5. 迷走神经张力增高 6. 某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 【 病态窦房结综合征 】 临床表现： 发作性头晕、黑朦、乏
5、力等，严重者可发生晕厥 有心动过速发作，可出现心悸、心绞痛等症状 - 简称病窦综合征，窦房结病变导致功能减退， 从而产生多种心律失常的综合表现 。 心电图特征： 持续而显著的窦性心动过缓（ 50次 /分钟以下） 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 心动过缓 -心动过速综合征（慢 -快综合征）： 指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作 房室交界区性逸搏心律等 【 病态窦房结综合征 】 20 【 病态窦房结综合征 】 治疗要点： 无症状者： 不必治疗，仅定期随诊观察 有症状者： 接受起搏器治疗 慢 -快综合征病人发作心动过速： -起搏治疗后，可同时应用抗心律失常药物 ECG特征
6、： P波提前发生，与窦性 P波形态不同 P波后多见不完全性代偿间歇 下传的 QRS波群形态通常正常 少数无 QRS波群发生（阻滞的或未下传的） 或出现宽大畸形的 QRS波群（室内差异性传导 ） 【 房性期前收缩 】 病因： 吸烟、饮酒与咖啡 各种器质性心脏病 治疗要点： 房性期前收缩： -无需治疗 -戒除烟酒、刺激性食物 有明显症状或因房早触发室上速时可选用： - 受体阻滞剂、心律平等 【 房性期前收缩 】 临床表现 ：一般无明显症状 频发房性期前收缩者可感胸闷、心悸 （简称房早 ） ECG特征： 心房率通常为 150 200次 /分钟 P波形态与窦性者不同 常出现二度 型或 型房室传导阻滞，
7、 呈现 21 房室传导者常见，但心动过速不受影响 P波之间等电位线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速 【 房性心动过速 自律性房速 】 病因： 心肌梗死、 COPD、大量饮酒、代谢障碍 洋地黄中毒特别是在低血钾时 个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年 临床表现： 可有胸闷、心悸，发作呈短暂、间歇或持续性 当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒定 【 房性心动过速 自律性房速 】 治疗要点： 房速合并 AVB时，心室率常不太快： 无需紧急处理 由洋地黄中毒所致、心室率达 140次 /分钟以上或 伴严重心力衰竭、休克时： 应紧急治疗 非洋地黄中毒引起者
8、： 积极针对原发病因治疗； 洋地黄 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 少数持续发作而药物无效时： 射频消融治疗 【 房性心动过速 自律性房速 】 用于减慢心室率 ECG特征： 通常有 3种或 3种以上形态各异的 P波， PR间期各不相同 心房率 100 130次 /分钟 大多数 P波能下传心室，但部分 P波因过早发生 而受阻，心室律不规则，最终可发展为房颤 【 房性心动过速 紊乱性房速 】 病因： 常发生于 COPD或慢性心力衰竭的老年人 亦见于洋地黄中毒及低钾血症者 【 房性心动过速 紊乱性房速 】 治疗要点： 应针对原发病治疗 肺部疾病者给予充足供氧、控制感染 停用氨茶碱、去甲肾上腺素
9、、异丙肾上腺素等 维拉帕米和胺碘酮可能有效 补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作 ECG特征： 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，称 F波 心房率通常为 250 300次 /分钟 心室律规则或不规则，取决于房室传导是否恒定 QRS波群形态一般正常 【 心房扑动 】 病因： 心脏病 ,包括风湿性心脏病、冠心病、高心病、心 肌病，肺栓塞、慢性心衰、房室瓣狭窄与反流致心 房增大者，也可见于无器质性心脏病者 临床表现： 往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展 为心房颤动，但亦可持续数月或数年 房扑心室率不快时，可无症状 房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭 【 心房扑动 】 治疗要点： 应针对原发病进
10、行治疗 最有效终止房扑方法：同步直流电复律 若房扑引起血流动力学不稳定 - 选择直流电复律或快速心房起搏终止 血流动力学稳定者可选用药物治疗 - 钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂、洋地黄减慢心室率 - A 、 C 和 类抗心律失常药物有助于转复心律并 提高复律后维持窦性心律 消融术可根治房扑 持续性房扑、反复发作性房扑、房颤与房扑相 互转换者： 抗凝治疗 【 心房扑动 】 ECG特征： P波消失 出现小而不规则的 f波，振幅间隔不 定，频率 350 600 次 /分钟 心室律极不规则 QRS波群形态一般 正常 【 心房颤动 】 病因： 1.心血管疾病 :冠心病、高血压性心脏病、风湿性心 脏病、甲亢性
11、心脏病等 2.正常人 : 情绪激动、运动或急性乙醇中毒时 , 房颤 发生在无心脏病变的中青年，称孤立性房颤 临床表现： 症状轻重受心室率快慢的影响 心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷 心室率超过 150次 /分钟 , 可诱发心绞痛或心力衰竭 诱发栓塞 心脏听诊 - 第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌 【 心房颤动 】 治疗要点： 积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素 控制心室率： - 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄 转复和维持窦性心律治疗： -胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔 -电复律（持续发作伴血流动力学障碍者首选 ） 射频消融术 抗凝治疗：华法林 INR2.0 3.0 【 心
12、房颤动 】 （ CHA2DS2-VASC栓塞评分系统、 HAS-BLED出血评分系统） 【 房室交界区性期前收缩 】 ECG特征： 逆行 P波可位于 QRS波群之前（ PR间期 0.12秒） 、 之中或之后（ RP间期 0.20秒） QRS波群一般形态正常 交界性期前收缩通常无需治疗 ECG特征： 心率 150-250次 /分钟，律齐 QRS波群形态及时限正常； P波为逆行性，不易辨认 常由一个房性早搏触发；反复发作，突发突止 【 房室交界区相关的折返性心动过速 】 或称室上速 病因： 通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄 均可发生 临床表现： 突发突止，持续时间长短不一 发作时常有心悸、胸
13、闷、头晕，少见有晕厥、 心绞痛、心力衰竭、休克者 症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间 听诊心律绝对规则，心尖部第一心音强度恒定 【 房室交界区相关的折返性心动过速 】 治疗要点： 急性发作期： 尝试刺激迷走神经：诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈动脉窦 首选药物 : 腺苷，其他如维拉帕米、普罗帕酮 伴心力衰竭者：洋地黄类 伴低血压者：升压药如甲氧明、间羟胺 食管心房调搏术 同步直流电复律：以上治疗无效或病人出现严重 心绞痛、低血压、心力衰竭 预防复发： 洋地黄、长效钙通道阻滞剂 、 受体阻 滞剂、普罗帕酮等；导管射频消融术能有效根治 【 房室交界区相关的折返性心动过速 】 ECG特征
14、： PR间期短于 0.12秒 QRS波群超过 0.12秒 QRS波群起始部分粗钝，称预激波或 波 ST-T波呈继发性改变，与 QRS波群主波方向相反 【 预激综合征 】 【 预激综合征 】 病因： 大多无其他心脏异常征象 临床表现： 预激本身不引起症状 但可发生房室折返性心动过速、房颤、房扑 频率过快的心动过速可导致室颤或心衰、低血压 【 预激综合征 】 治疗要点： 若病人从心动过速发作或症状轻微，无需治疗 药物治疗： 正向房室折返性心动过速： -首选腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮 心房扑动与颤动伴晕厥或低血压： -立即电复律 -药物：选用普鲁卡因胺或普罗帕酮 禁用利多卡因与维拉帕米、洋地黄
15、经导管消融旁路 根治 【 预激综合征 】 ECG特征： P波消失 提前发生 QRS波群 QRS波群宽大（ 0.12秒）畸 形（ T波与主波方向相反） 完全性代偿间歇 【 室性期前收缩 】 室早的类型 三联律 二联律 成对室早 多形性室早 RonT现象 病因： 正常人、各种心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎 药物中毒、电解质紊乱、精神不安、过量烟酒等 【 室性期前收缩 】 临床表现： 病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发 程度不一定直接相关 可有心悸、失重感、漏跳感 听诊：室早后 S2减弱，仅能听到第一心音，其后 出现较长的停歇 桡动脉搏动减弱或消失 治疗要点： 1.无器质性心脏病 无明显症状
16、： 不必治疗 有明显症状： 应减轻焦虑；避免诱因 ； 药物： 受体阻滞剂、普罗帕酮等 2.急性心肌梗死、心肌病并发室早： 胺碘酮、 受体阻滞剂 3.急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早： 应针对改善血流动力学障碍 注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱 4.部分无器质性心脏病的频发室早： 射频消融术 【 室性期前收缩 】 ECG特征： 3个或 3个以上的室性期前收缩连续出现 心室率 100 250次 /分钟 QRS波宽大畸形， T波与主波方向相反 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波 【 室性心动过速 】 病因： 1. 器质性心脏病：冠心病最常见，尤其是 AMI 其次是心肌病、心力衰竭等 2. 其他：代谢
17、障碍、电解质紊乱、长 QT综合征等 偶可发生于无器质性心脏病者 【 室性心动过速 】 53 临床表现： 症状轻重与：发作时心室率、持续时间 基础心脏病变和心功能状态 非持续性室速（发作持续时间 30秒，需药物或电复 律方能终止） -可出现气促、少尿、低血压、晕厥、心绞痛等 【 室性心动过速 】 相关 治疗原则： 有器质性心脏病或有明确诱因者 -首先给予针对性治疗 无器质性心脏病者发生非持续性室速， 无症状或血流动力学影响 -处理原则同室早 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病 -均应给予治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 -应考虑治疗 【 室性心动过速 】 55 治疗要点： 1.终止室速发作
18、胺碘酮、利多卡因或普鲁卡因胺、普罗帕酮 药物治疗无效时同步直流电复律 若已发生血流动力学障碍，应迅速施行电复律 2. 预防复发 寻找及治疗病因，如缺血、低血压、低血钾等 药物治疗 植入式心脏复律除颤器 导管射频消融： 无器质性心脏病的特发性单源性室速 根治 【 室性心动过速 】 【 尖端扭转型室速 】 发作时 QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，围绕 等电位线连续扭转，频率 200 250次 /分钟 可进展为心室颤动或猝死 病因： 先天性、电解质紊乱、抗心律失常药物、 颅内病变、心动过缓 治疗： 努力寻找和去除导致 QT延长的因素 试用镁盐、异丙肾上腺素 临时起搏 禁用 A或 类抗心律失常药物
19、 ECG特征： 正弦波样图形，波幅大而规则，频率 150-300次 /分钟 【 心室扑动 】 ECG特征： 波形、振幅、频率均极 不规则 【 心室颤动 】 病因： 常见于缺血性心脏病 抗心律失常药物，尤其是引起 QT间期延长 与尖端扭转的药物、严重缺氧、预激综合征合并 房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起 【 心室扑动与颤动 】 临床表现： 意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡 触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失 血压无法测到 处理： 同 “ 心脏骤停与心脏性猝死 ” ECG特征： PR间期 0.20秒，无 QRS波脱落 第一度房室传导阻滞 ECG特征： PR间期进行性延长，直至 QRS波群脱落；
20、相邻的 RR间期逐渐缩短，直至 P波后 QRS波群脱落； 含受阻 P波在内的 RR间期小于正常窦性 PP间期的两倍 最常见的房室传导比为 3:2或 5:4 第二度 型房室传导阻滞 ECG特征： 下传的的搏动 PR间期固定，可正常亦可延长 有间歇性 QRS波群脱落 第二度 型房室传导阻滞 ECG特征： 心房与心室活动各自独立， P波与 QRS波群无关； P波频率大于 QRS波频率； QRS波群形态取决于阻滞部位。 第三度房室传导阻滞 病因： 1. 正常人或运动员 :可出现文氏型房室阻滞 2. 病理情况：急性心肌梗死、病毒性心肌炎 、 心肌病 先天性心血管病、原发性高血压 心脏手术 、 电解质紊乱
21、、药物中毒等 【 房室传导阻滞 】 临床表现： 一度 AVB：通常无症状 二度 AVB：可有心悸与心搏脱漏 三度 AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变 -可有疲乏、头晕、晕厥、心绞痛、心衰 -严重者：可猝死 -听诊 : 第一心音强度经常变化，大炮音 针对病因进行治疗 一度或二度 型 AVB心室率不太慢： -无需特殊治疗 二度 型或三度 AVB如心室率慢伴有明显症状或 血流动力学障碍： -心脏起搏治疗 -无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾 【 房室传导阻滞 】 治疗： 评估：心室率、血压、症状、心律失常类型 缓慢性心律失常应对策略 有黑矇、晕厥或心率 40次 /分钟 无症状，心率 40次
22、/分钟 心理护理 协助病因检查、治疗 卧床、安全指导 监护、（吸氧） 卧床休息或限制室内活动 埋藏式起搏器护理 开放静脉通道 (运用提高心室率的药物： 阿托品、异丙肾 ) 临时起搏器手术配合及护理 健康指导 无生命风险或诱因解除 窦缓、第一度 AVB 第二度 型 AVB 窦性停搏、病窦综合征 、第三度 AVB 窦停、第二度 型或第三度 AVB 小结 评估：血压、心律失常类型、症状、以前终止的措施 快速性心律失常应对策略 室上速、房扑、房颤、室速发作时室扑室颤发作时 快速性心律失常发作间歇期 吸氧、心理护理 开放静脉通道 准确判断、吸氧 基础心肺复苏直至除 颤 抗心律失常药物的护理 病情观察与心
23、理护理 药物：（监护） 稀释、速度、反应 电复律 腔内程序刺激 开放静脉通道 用药护理：肾上腺素 继续 CPR、电除颤 气道与呼吸的维护 射频消融术护理 ICD植入术护理 协助病因检查 避免诱发因素 术前准备 健康指导 小结 Remember: Practice makes perfect！ 护理 活动无耐力 与心律失常致心悸或心排血量减少有关 （ 1）体位与休息 （ 2）给氧 （ 3）制定活动计划 （ 4）用药护理 严格遵嘱按时按量给予抗心律失常药物 静注时速度宜慢（腺苷除外），一般 5 15分钟 静滴药物时尽量用输液泵调节速度 观察病人意识、生命体征，心率、心律 必要时监测心电图，判断疗效
24、和有无不良反应 护理 （ 1）评估危险因素 - 冠心病、心衰、心肌病、心肌炎、药物中毒等 - 电解质紊乱（如低钾）和低氧、酸碱平衡失调等 - 配合治疗，协助纠正诱因 （ 2） 心电监护（ cardiac monitoring： 持续心电监护：心率、心律、心电图、生命体征、 血氧饱和度 警惕： 频发、多源性、成对的或呈 R on T现象的室早 、 室速、预激伴发房颤、窦性停搏 第二度 型或第三度房室传导阻滞等 （ 3）配合抢救 - 留置静脉导管 - 备好抢救药品、除颤器、临时起搏器等 - 一旦发生猝死立即配合抢救 潜在并发症：猝死 护理 有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关 （ 1）评估危险因素： 诱因及先兆 （ 2）休息与活动： - 频繁发作伴头晕、晕厥或曾有跌倒病史：卧床休息 - 避免单独外出，防止意外 （ 3）避免诱因 - 剧烈活动、情绪激动或紧张、快速改变体位等 （ 4）遵医嘱给予治疗 3 1 2 疾病知识指导 用药指导 病情监测 健康指导 5 Thanks for your attention！
