1、咯血、呕血、黑便 Hemoptysis、 Hematemesis、 Hematochezia 湖北医药学院附属太和医院消化内科 郜元军 博士 副教授 Intensive care Where is the source of bleeding? Empiric therapyDiagnosis Treatment ( 经验治疗 ) What is the causes of bleeding? Is bleeding acute or chronic? Recognition of hemorrhage 咯 血 Hemoptysis n Bleeding below the level of
2、the larynx that being coughed out n Degrees: from blood-tinged sputum to massive gross blood, even leading to airway occlusion (apnea ) 13 - 443) : 438 国内 917例患者的病因分布： n 支气管、肺部炎症： 44.1% n 肺癌： 34.6% n 肺结核： 8.2% n 支扩： 4.4% 国内另一组 5488例患者病因分布 n 恶性肿瘤： 44.6% n 支气管、肺部炎症： 35.3% n 肺结核： 5.8% n 支扩： 4.3% n 在大咯血
3、病人中： 1. 支扩： 30 2. 肺癌： 20 3. 肺结核： 15 20 Manifestation 临床表现 n 1、年龄 n 2、咯血量 n 3、颜色和性状 1.年龄 n 青壮年 常见于 肺结核 、 支气管扩张症 、 二尖瓣狭窄 等 n 40岁以上 有长期吸烟史 支气管肺癌 n 儿童 慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫 血，须注意 特发性含铁血黄素沉着症 的 可能 痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤 2.咯血量 临床表现 n 鲜红色 肺结核、支气管扩张、出血性疾病
4、n 铁锈色血痰 肺炎链球菌肺炎 n 砖红色胶冻样痰 典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎 n 暗红色 二尖瓣狭窄 n 粉红色泡沫痰 左心衰所致肺水肿 n 粘稠暗红色血痰 肺梗死 3.颜色和性状 咯血的伴随症状 n 发热 ：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热 n 胸痛 ：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 n 呛咳 ：肺癌、支原体肺炎 n 脓痰 ：支扩、肺脓肿、肺结核空洞 n 皮肤粘膜出血 ： 血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋 体病和流行性出血热 n 杵状指 ： 支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌 n 黄疸 ： 钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死 【 问诊要点 】 n 确定是否咯血 n 发病年龄及咯血性状 n 伴随症
5、状 n 个人史 呕 血 与 便 血 hematemesis and hematochezia Patients manifest blood loss 1) Hematemesis 呕 血 Bloody vomitus, either fresh and bright red or older and “coffee - ground” (hematin 酸化正铁血红素 ) in character Hemoptysis? Nosebleeding? Manner of bleeding presentation from the GI tract in five ways: 2) Melen
6、a 黑 便 Shiny, black, sticky, foul-smelling stool degradation of blood exogenous stool darkeners iron bismuth (铋剂 ) Manner of bleeding presentation Manner of bleeding presentation 3) Hematochezia 便 血 bright red or maroon blood from the rectum pure blood blood intermixed with formed stool bloody diarrh
7、ea Manner of bleeding presentation 4) Occult 隐 血 detected only by testing the stool with a monoclonal antibody for human hemoglobin Estimate amount of bleeding from upper GI tract 510 ml/d OB + 5070 ml/d Melena 250300 ml in short time Hematemesis Manner of bleeding presentation 5) without any object
8、ive sign of bleeding with symptoms of blood loss dizziness, dyspnea, angina cordis (心绞痛 ), or even shock digital examination (指检 ) of the rectum 呕 血 hematemesis 一、定义（ Definition） Bleeding that being vomited, with upper gastrointestinal or systemic diseases Often with melena(黑便 ) Acute circulatory fa
9、ilure (急性周围循环衰 竭 ) 假性呕血 药物及食物 呕血与咯血的鉴别 Differentiating（鉴别 ） 二、病因（ causees） What is the causes of upper GI bleeding? 90% upper GI bleeding is due to four lesions in China: 1) peptic ulcer (消化性溃疡 ) 2) acute gastric mucosal lesion (急性胃粘膜病 变 ) 3) esophageal or gastric varices (静脉曲张 ) 4) gastric cancer （
10、一）食管疾病 食管静脉曲张破裂 (esophageal or gastric varices) 食道贲门粘膜撕裂 (Malloy-Weiss tear) 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌 （二）胃及十二指肠疾病 （三）胆道出血 （四）胰腺疾病 1、慢性胰腺炎 2、急性胰腺炎 3、胃泌素瘤 （ Zollinger-EllisonS） 4、胰腺癌 （五）全身性疾病 （六）急性传染病 血液系统疾病 流行性出血热 尿毒症 钩体病 重症肝炎 三、临床表现 (Manifestation) (一 )消化道局部症状 Abdominal discomfort Nausea, hematemesis, malen
11、a 1.上消化道出血是否呕血取决于 出血量： 300ml 部 位：幽门以上部位 出血量小或速度较慢可不呕血 幽门以下病变如十二指肠病变出血量大 、速度快，血液可反流入胃而呕出 2、上消化道出血呕血的颜色取决于 量和时间 量小、时间长为咖啡色 量大、时间短为鲜红色 Hb+HCl 正铁血红蛋白 咖啡色 3、呕血后 4小时即可出现黑便 结肠段Hb+硫化物 硫化亚铁 柏油样 (二 ) 全身症状 1、失血性贫血 Anemia pale dizziness palpitation easy fatigability dyspnea angina cordis 2、循环衰竭失血性休克 Hypovolemia
12、 or shock nSpeed and volume of blood loss nWeakness, giddiness (眩晕 ), oliguria, (少尿 ) cold extremity（四肢阙冷） , sweating nVital signs: tachycardia (心动过速 ) , hypotention (低 血压 ) （三） 血象变化及氮质血症 早期可无明显变化 3-4h 后， Hb和 Hct下降 BUN和 Cr渐升高 四、 伴随症状 (accompanying symptom) 1.上腹痛 中青年人 慢性反复发作 周期性，节律性 消化性溃疡（ Peptic ulc
13、er） ? 中老年人 慢性上腹痛 无规律，厌食，消瘦 胃癌 (gastric cancer)? 2、肝脾肿大 蜘蛛痣，肝掌 腹壁静脉曲张 脾大，腹水 肝硬化 (cirrhosis)？ 肝大，肝区痛 肝区结节，质硬 肝癌 (hepatic carcinoma)？ 3.黄疸黄疸 黄疸、寒战，发热伴右上腹绞痛 胆道疾病？ 黄疸、发热，全身皮肤出血倾向 感染性疾病？ 4、皮肤黏膜出血 血液病 5、其他： 非甾类药 大面积烧伤 颅脑手术 严重外伤伴呕血 急性胃粘膜病变 AGML 剧烈呕吐后呕血 贲门粘膜撕裂 Malorry Weiss Syndrome 6、 头晕、黑朦、口渴、冷汗 血容量不足 肠鸣、黑
14、便或便血 活动性出血 五 问诊要点 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 伴随症状 既往病史 便 血 Hematochezia 便血 指消化道出血，血液由肛门排 出，颜色可呈鲜红 、 暗红 、 或柏油样 隐血：消化道出血量小，肉眼看不到粪 便颜色的改变，须隐血试验确定 上消化道疾病 小肠疾病 肠结核 、 肠伤寒 、 急性出血 坏死性肠炎 、 小肠肿瘤 、 肠套叠 结肠疾病 急性菌痢 、 阿米巴痢疾 、 溃 疡性结肠炎 、 结肠癌 直肠肛管疾病 直肠息肉 、 直肠癌 、 痔 疮 、 肛裂 全身性疾病 肝病 、 血液病 、 传染病 一、病 因 痔疮 溃疡性结肠炎 大肠癌 憩室炎 肠道息肉 血管畸形
15、 二、临床表现 便血颜色 出血部位 出血量 血液在肠腔停留时间长短 性状 柏油便 潜血试验 OB 抗人 Hb单克隆抗体 几种特殊性状的血便 黏液脓血便 急性菌痢 暗红色果酱样脓血便 阿米巴痢疾 洗肉水样血便 ,并有特殊腥臭味 急性出 血坏死性肠炎 血色鲜红不与粪便混合 痔疮、肛裂、 直肠肿瘤 （三）伴随症状 1.腹痛 慢性、周期性、节律性，出血后疼痛减轻 消化性溃疡 上腹绞痛、黄疸伴便血 胆道出血 腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻 痢疾、溃结 其他 急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系 膜血栓形成或栓塞 等 伴随症状 2.里急后重 肛门、直肠疾病 痢疾、直肠炎、直肠癌 3.发热 传染性疾病：
16、败血症、流行性出血热、 钩体病 肿瘤： 肠道淋巴瘤、白血病 伴随症状 4.全身出血倾向 急性传染病及血液病 5.皮肤改变 蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张 6.腹块 肿瘤、肠结核、肠套叠、 Crohn 四、问诊要点 1.便血的病因和诱因 2.便血量 3.患者一般情况 4.过去有否腹泻、腹痛、痔疮、肛裂、抗 凝药物、胃肠手术 Differentiating features of upper GI and lower GI bleeding Upper GI Lower GI Manifestation Hematemesis Hematochezia melena Nasogastric aspir
17、ate Bloody Clear BUN Elevated Normal Bowel sound Hyperactive Normal 医源性出血（ iatrogenic bleeding） n Diagnostic（诊断） n Therapeutic（治疗） 便 秘 Constipation Definition-simple n Frequency Stools less frequent than 3 per week n Process Straining（费力） n Stool signature Hard or lumpy（多块状） stools Definition-compli
18、cated n Straining in 25% of movements n Feeling of incomplete evacuation（不尽感） after 25% n Sense of anorectal obstruction / blockade in 25% n Manual manoeuvres（人工） to help in 25% n Hard or lumpy stools in 25% n Stools less frequent than 3 per week (2+ for at least 3months during the last year) Epidem
19、iology（流行病学） n Chronic constipation is common n Slightly more common in women F/M ratio = range 1.3 to 2.5 n Affects all age groups Causes（病因） n Functional（功能性） n Organic （器质性） Functional n Decreased exercise（锻炼） n Not eating enough fibre（纤维） n Not drinking enough fluid（液体） n Depression / grief / an
20、xiety（抑郁、悲 伤、焦虑） n Motility（动力） disorder: IBS（肠易激 综合征） Organic n Anal sphincter spasm: proctitis（直肠炎） , anal fissure（肛裂） n Powerless evacuation: ascites（腹水） , systemic sclerosis （硬皮病） n Obstruction: Benign stricture（良性狭窄 ） , malignancy（恶性疾病） n Systemic diseases n Drugs Systemic diseases n Peripheral
21、 neurogenic n Hirschsprungs（先天性巨结肠） , autonomic neuropathy（自 主神经疾病） , Diabetes（糖尿病） , pseudo-obstruction（假性 肠梗阻） n Central neurogenic n Parkinsons（帕金森病） , multiple sclerosis（多发性硬化） , spinal cord injury（脊髓损伤） n Non-neurogenic n Hypothyroidism（甲减） , hypercalcaemia（高钙血症） , panhypopituitarism（垂体功能减退） ,
22、pregnancy（怀孕） , anorexia nervosa（神经性厌食） , systemic sclerosis（硬皮病 ） Drugs n ANALGESICS（镇痛药） n Opiates! (this includes tramadol) n ANTICHOLINERGICS（抗胆碱药） n Antispasmodics, antidepressants, antipsychotics n CATION-CONTAINING（阳离子结合剂） n Iron supplements, antacids, n NEURALLY ACTIVE（神经活性药） n Ca+blockers,
23、5HT3 antagonists Constipation Is a Constellation of Symptoms n Most commonly reported symptoms n Hard, lumpy stools n Increased straining n Infrequent bowel movements n Sensation of incomplete evacuation n Bloating/fullness（腹胀） n Chronic constipation n More persistent than intermittent or episodic n
24、 Several months duration Accompanying symptoms n Vomiting, abdominal blotting, intestinal colic: intestinal obstruction（肠梗阻） n Abdominal mass: tumor, TB（结核） , Crohn disease（克罗恩病） n Alternating of diarrhea and constipation: intestinal TB, UC（溃疡性 结肠炎） , IBS n Depression / grief / anxiety: functional Main points of inquiring n Stool signature and the process of passage n Drug usage n Other diseases
