1、1 第一节 缺铁性贫血（IDA） 【诊断标准】 1、小细胞低色素性贫血：MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31g/L 2、血清铁50ug/dl。 3、骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞15%。 4、血清铁蛋白14ug/L。 5、有明确的缺铁病因，用铁剂治疗有效。 符合上述 15 条中任 2条以上者可诊断。 【辅助检查】 1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2、血清铁+转铁蛋白。 3、血清铁蛋白。 4、骨髓涂片及铁染色(必要时)。 5、大便潜血、虫卵。 6、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。 7、妇科检查(月经过多的患者)。 8、肝、肾功能。 【鉴别诊断】 铁粒幼细胞性贫血
2、，慢性病性贫血，海洋性贫血等 【治疗】 1、去除或治疗病因。 2、铁剂补充治疗：元素铁 150200mg/天，静脉补铁等。 3、疗程：血象恢复正常后，血清蛋白3050ug/L 时再停药。 【疗效标准】 1、治愈：Hb 恢复正常，MCV80fl，血清铁及铁蛋白，FEP 均恢复正常。贫血病因消 除。 2、有效：Hb 增高20g/L，其他指标部分恢复。 3、无效：四周治疗 Hb较治疗前无改变或反下降。 第二节 巨幼细胞贫血 【诊断标准】 1、巨幼细胞贫血 (1) 临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑(牛肉舌)。(2) 实验室检查：外周血：大细胞性贫血(MCV100fl)；中性粒细
3、胞分叶过多，5 叶者5%或 6 叶者1%;骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%，粒细胞系统及巨核细胞 系统亦有巨型改变，中性粒细胞分叶过多，血小板生成障碍。 2、叶酸缺乏性巨幼细胞贫血 临床表现：同上。有偏食(蔬菜少或不吃)或空肠疾患或手术切除史。 实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸3ng/ml(6.81nmol/L)，红细胞叶 酸100ng/ml(227nmol/L)。 3、维生素 B12缺乏性巨幼细胞贫血 临床表现：同上。素食或回肠疾患或胃手术切除史。 实验室检查：血清叶酸3.0ng/ml，红细胞叶酸100ng/ml，维生素 B12150pg/ml(111 pmol/
4、L)。 【辅助检查】 1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2、中性粒细胞分叶计数。 2 3、骨髓穿刺涂片检查。 4、生化检查：血清叶酸及维生素 B12水平;红细胞叶酸水平;血清胃泌素测定可选 (疑维生素 B12缺乏时) 5、胃肠道钡餐或胃镜检查(必要时)。 【鉴别诊断】 溶血性贫血，红白血病等相鉴别。 【治疗】 1、去除病因。 2、补充治疗：原则上是缺什么补充什么。叶酸 510mg 每天 3次口服;维生素 B12：100ug 每天 1次肌肉注射。 【疗效标准】 1、治愈 临床：贫血及消化道症状消失，舌质恢复正常。 血象及骨髓象恢复正常。 血清叶酸3ng/ml，红细胞叶酸100ng/ml，
5、维生素 B12150pg/ml。 2、好转 临床症状明显改善。 血红蛋白增高30g/L，白细胞及血小板基本恢复正常。 骨髓象恢复正常。 3、无效：经上述补充治疗 68 周后，临床症状、血象及骨髓象无改变。 第三节 阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 【诊断标准】 1、临床表现符合 PNH 2、实验室检查： 具备溶血性贫血特点； Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)中二项以上阳性； 或同一项检查二次以上阳性；或一次阳性，即使重复，仍为阳性，并有阴性对照。 流式细 胞仪检测：糖化磷酰肌醇(GPI)连接蛋白阴性细胞(CD59)10%(5%但10%者应重复。 3、能除外其他
6、溶血者，同时有肯定的血红蛋白尿发作。 凡有溶血性贫血、流式细胞仪检测阳性者，可诊断为本病。无条件做流式细胞仪检测 者，依 Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿 Rous试验等结果诊断如上述。 【辅助检查】 1、有关溶血性贫血的检查 2、Ham 试验(酸化血清溶液血试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验(抗凝血 4ml) 3、尿潜血或尿 Rous(尿含铁血黄素)试验(晨留尿 10ml) 4、若条件许可，直接检测体内 CD59-细胞数量(骨髓肝素抗凝 0.5ml或外周血 肝素 抗凝 3ml) 【鉴别诊断】 自身免疫性溶血性贫血、冷凝集素综合症等相鉴别 【治疗】 1、肾上腺皮质激素：用以控
7、制和减轻血红蛋白尿发作，强地松 2030mg/天。 2、抗氧化物质：维生素 E(阿魏酸钠) 3、贫血治疗：促进骨髓造血药物(康力龙 6-12mg/天)(G-CSF 100-300mg/天 皮下注 射， EPO3000-10000u/天，皮下注射)适量补充造血原料(如补充铁剂，剂量宜小)；酌情输 血，输血本身有时可引起溶血，最好输入经生理盐水洗涤的红细胞。 注意并发症处理：感 3 染、血栓、胆石症、肾功能衰竭； 4、持续严重溶血发作者可短期试用：强的松 40mg/d，瘤可宁 2mg/d；或环磷酰胺 200mg/d，或隔日。频繁输入洗涤的红细胞。 【疗效标准】 考虑到 PNH的个体差异较大，判断疗
8、效只能在患者原有基础上进行；由于病情缓和， 病情可有自然变化，因此，观察期不应少于一年，才能进行前后比较，建议标准如下： 1、近期痊愈：一年无血红蛋白尿发作，不需输血，血象、网织红细胞均恢复正常； 2、近期缓解：一年无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋白恢复正常； 3、近期明显进步：病情分级中任何一种进步 2级，如血红蛋白升 2级，血红蛋白尿 发作减少 2级； 4、近期进步：病情分级中任何一种进步 1级，或者其他客观检查有进步； 5、无效：无变化或有恶化。 (观察期达 5年以上可除去近期二字；判断治疗效果时必须排除病情的自然波动) 【注意事项】 1、注意诱发血红蛋白尿或使贫血加重的原因； 2、诊断前
9、多次复查上述诊断性试验； 3、多次查网织红细胞绝对值计数(特别是发作前后的比较)；尿含铁血黄素及尿潜血 (特别是晨第一次尿)； 4、注意血清铁蛋白、叶酸水平； 5、有条件可作 BFU-E、CFU-E、CFU-GM 检查及染色体检查； 6、注意出血、血栓栓塞、胆结石等并发症； 7、注意试验误差，及设阴性、阳性对照； 8、注意与再生障碍性贫血、MDS 的鉴别及转化。 第四节 自身免疫溶血性贫血(AIHA) 【诊断标准】 1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血(AIHA) (1) 临床表现：原发性 AIHA多为女性，年龄不限；除溶血性贫血外，半数有脾肿大， 1/3有黄疸及肝大。继发性 AIHA常伴有原发疾
10、病的临床表现。 (2)实验室检查： 贫血程度不一，有时很严重，可并发急性溶血危象。血片上可见 较多球形红细胞(15%)及数量不等幼红细胞。偶有红细胞被吞噬现象。网织红细胞增 多。 骨髓呈增生象，粒红比例倒置，以幼红细胞增生为主。 再障危象时，网织 红细胞极度减少，骨髓象增生低下。 广谱抗人球蛋白直接试验，主要为 C3或 IgG 型。 (3)诊断标准： 符合溶血性贫血的临床和实验室表现 直接 Coombs试验阳性 如 广谱 Coombs试验阴性，但临床表现符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，又能除外其他 溶血性贫血，可考虑为 Coombs试验阴性的自身免疫性溶血性贫血。 需除外系统性 红斑狼疮(SL
11、E)或其他疾病(如 CLL，Lymphoma)引起的继发性自身免疫性溶血。 近 四月内无输血或特殊药物服用史，直接 Coombs试验阳性。 2、冷凝集素综合征 (1) 临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温 即消失。除贫血和黄疸外其他体征很少。 (2) 实验室检查： 慢性轻至中度贫血，周围血中无红细胞畸形及大小不一，可有 轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。 冷凝集素试验阳性，4 效价可 高至 1：1000 甚至 1：16000。在 30白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高， 有诊断意义。 抗直接人球蛋白试验阳性，几乎均为 C3型。 (3) 诊断标准
12、：溶贫患者冷凝集素阳性，效价较高结合临床表现和其他试验，可诊断 为冷凝集素综合征。 4 3、阵发性冷性血红蛋白尿症 (1) 临床表现：多数受寒后即有急性发作，表现为寒战、发热(体温可高达 40。C)， 全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天者。 (2) 实验室检查： 发作时贫血严重，进展迅速，周围血红细胞大小不一及畸形， 并有球形红细胞、红细胞碎片及嗜硷性点彩细胞及幼红细胞出现； 反复发作者有 含铁血黄素尿；发作时尿潜血阳性。 冷热溶血试验(Donath-Landsteiner)阳性。 抗人球蛋白试验阳性大多为 C3型。 (3) 诊断标准：溶贫患者冷热溶血试验阳性，结合
13、临床表现及其他实验室检查，可诊 断为阵发性冷性血红蛋白尿症。 【辅助检查】 1、有关溶血性贫血的检查 2、外周血涂片，注意球形红细胞及有核红细胞 3、抗人球蛋白试验(Coombs 直接试验) 4、用单价抗体测红细胞膜附着的 IgG、A、M 和 C3 5、冷凝集素测定 正常1：64 6、必要时做冷热溶血试验(L-D 试验)，若阳性应做梅毒、病毒等有关检查 7、嗜异性凝集试验 8、自身抗体测定 【鉴别诊断】 阵发性睡眠性血红蛋白尿，遗传性球形红细胞症等相鉴别 【治疗】 1、治疗原发病：AIHA 继发性病例远较原发性病例为多； 2、肾上腺皮质激素(强地松)：温抗体型 AIHA治疗首选； 3、免疫抑制
14、剂：温抗体型 AIHA激素治疗不满意，或需依赖大剂量激素；或不适于切 脾治疗或切脾治疗失败者；一般多与小剂量激素联合应用； 4、脾切除：药物治疗效果不满意，且反复发作者。 5、输血：因血清中高滴度的自身抗体，常发生配血困难及输血后溶血加重，输血必需 审慎，予压缩的洗涤红细胞输入为宜； 6、其他治疗： Danazol(达那唑)：一般在激素治疗无效，或在激素减量时联合应用； 作用时间短暂，必要时可重复使用，其他药物治疗无效时可减用。 大剂量静脉输注 丙种球蛋白 0.4g/kg/d*5d 血浆置换疗法：其他各种治疗无效，严重威胁生命者可 使用； 环孢素 A(CyA)在其他药物治疗无效时可试用； 瘤可
15、宁(CB1348)或环磷酰 胺：可试用于冷凝集素综合征。 【疗效标准】 1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血 缓解：临床症状消失。红细胞、血红蛋白及网织红细胞数均正常。血清胆红素正常。 抗人球蛋白试验阴转。 部分缓解：临床症状基本消失。血红蛋白80g/L，网织红细胞5%血清总胆红素 2mg/dl，抗人球蛋白试验阴性，或仍为阳性但效价较治疗前明显降低。 无效：未达部分缓解标准者。 2、冷凝集素综合征: 痊愈：继发于支原体肺炎，传染性单核细胞增多症者，原发病治愈后，冷凝集素综合 症亦治愈。此时症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接反应 C3阴性，冷凝集素效价正常 (1：40)。 完全缓解：原发性及继发于
16、目前尚不能治愈而能缓解的疾病者，原发病缓解，冷凝集 素综合症亦缓解。症状消失，无贫血，抗人球蛋白试验直接阴性，冷凝集素效价正常。 显效：症状基本消失，血红蛋白未恢复正常，但较治疗前上升 20g/L，冷凝集素效价 5 仍高于正常，但较治疗前下降 50%。 进步：有所好转，但达不到显效指标。 无效：临床表现及实验室检查无好转或加重。 3、阵发性冷性血红蛋白尿征: 痊愈：继发性急性病毒感染，梅毒者，于原发病治愈后，阵发性冷性血红蛋白尿可治 愈。此时，无临床表现，无贫血，抗人球蛋白试验及冷热溶血试验阴性。 完全缓解：原发性伴发疾病尚不能治愈而能缓解者，原发病缓解，阵发性冷性血红蛋 白尿亦缓解，无临床表
17、现，无贫血，冷热溶血试验阴性。 显效：临床表现基本消失，血红蛋白较治疗前上升20g/L，冷热溶血试验阴性或弱 阳性。 进步：症状有所消失，血红蛋白较治疗前上升不足 20g/L，冷热溶血试验阳性。 无效：症状及实验室检查无好转或恶化。 第五节 红细胞酶缺陷疾病 【诊断标准】 1、临床表现：贫血、黄疸； 2、实验室检查：有溶血性贫血指标；符合 G-6-PD或 PK酶缺乏的试验室诊断标准。 【辅助检查】 1、G-6-PD 活性定性测定(预约) 2、PK 酶活性定性测定(预约) 【鉴别诊断】 自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等 【治疗】 1、目前尚无特殊治疗。G6PD 发作时激素治疗可能有
18、一定疗效。 2、应避免进食蛋白或应用奎宁等药物。 【疗效标准】 在判断 G-6-PD缺乏所致溶血性贫血的疗效时，应对照其自然病程，不可将疾病本身 的缓解当为治疗有效。此病具有自限性。 第六节 遗传性球形红细胞增多症(HS) 【诊断标准】 1、临床表现：贫血、黄疸、脾大、阳性家族史 2、实验室检查：具备溶血性贫血特点；血片中球形红细胞10%；红细胞渗透脆性增 加；自溶试验阳性，加入葡萄糖 ATP后可纠正；膜蛋白电泳证实有膜骨架蛋白(特别是膜收 缩蛋白、锚蛋白)缺少；凡有溶血性贫血、球形红细胞增多、渗透脆性试验阳性或证实有膜 骨架蛋白缺少者，可诊断本病。 【辅助检查】 1、有关溶血性贫血的检查 2
19、、红细胞形态 3、红细胞渗透脆性试验:正常值：开始溶血 0.240.48%;完全溶血 0.410.48% 3、红细胞自溶试验 【鉴别诊断】 缺铁性贫血，自身免疫性溶血性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等 【治疗】 1、贫血明显7 岁可行脾切除，若发生溶血危象，应酌情输血，控制感染、出血， 2、补充叶酸及多种维生素。 【疗效标准】 1、临床缓解：贫血及溶血症状消失，Hb120g/L( 男)，Hb110g/L( 女)， Reti3%。 6 2、明显进步：贫血及溶血症状改善，Hb70g/L ，Reti8%，不输血。 3、无效：临床症状及血象未达到明显进步者。 4、复发：经治疗达临床缓解或明显进步后，血象
20、又复恶化者。 第七节 再生障碍性贫血 【辅助检查】 1、血象(包括红细胞指数)及网织红细胞。 2、骨髓穿刺涂片及活检病理检查。 3、肝、肾功能。 4、必要时酸溶血试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、流式细胞仪测 CD59(-)细胞， 以除外阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)。 【诊断标准】 (一) 轻型再生障碍性贫血 1、临床表现：发病慢，以贫血为主，感染及出血倾向较轻。 2、实验室检查:(1) 全血细胞减少、网织红细胞绝对值60%)或过少(15%，核呈多核或核 破碎或核形异常、巨幼变、胞浆出现点彩或多嗜性。血象中出现有核红细胞，巨大红细胞或 其他形态异常。 2、粒系：BM 中粒细胞颗粒过多，过
21、少或无，核浆发育不平衡，中幼粒有双核，分叶 核。血象中有幼粒细胞或与 BM相同的形态异常。 3、巨核系：BM 中出现淋巴样小巨核，单园核小巨核，多园核巨核及大单核巨核，血 象中出现巨大血小板。 附 2、FAB 分型标准 难治性贫血(RA)：血象：贫血，偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。红细胞 和白细胞有病态造血现象，原始粒细胞无或120g/L，中粒1.5109/L，Plt100109/L，BM 中原粒1%和不输血 Hb较疗前增加50%或/和中粒较疗前增加50% 或/和血小板较疗前增加50%及 BM中原粒明显减少或至少不增加，脏器肿大缩小50%。 3、微效：符合以下条件 3个或 3个以上者
22、：(1) Hb较疗前增加 20g/L；(2) 中粒较 疗前增加 1.0109/L；(3) 血小板较疗前增加 20109/L；(4) 输血量减少 50%以上；(5) BM中原始细胞无增加，(其中第 5条为必备条件) 4、稳定：无变化 5、进展：细胞减少加重，外周血原粒50%，BM 中原粒30%及任何在 FAB分型范畴内 时进展。 第九节 急性白血病 【诊断标准】 一、形态学分型(FAB 分型) (一) AML 1、M1(粒细胞未分化型)：BM 原始细胞 I型及 II型占非红系细胞(NEC)的 90%及以上。 2、M2(粒细胞部分分化型)：BM 原始细胞 I型及 II型占 NEC的 3079%，各
23、阶段单核 细胞10%。 3、M3(颗粒增多的早幼粒细胞型)：BM 中颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，在 NEC中30%。又分三种亚型：(1) 粗颗粒型(M3a);(2) 细颗粒型(M3b);(3) 变异型(M3v)， BM形态近似 M3a或 M3b，但周围血早幼粒细胞胞核为双叶、多叶或肾形，胞浆中嗜天青颗粒 少，甚至缺如，而部分细胞仍呈典型的异常早幼粒细胞形态。 4、M4(粒-单细胞型)：有下列几种情况。BM 中 NEC的原始细胞30%，原粒及以下各 阶段粒细胞占 3079%，各阶段单核细胞20%和/或外周血原粒细胞5109/L。另有 M4变 异型，称 M4E0，嗜酸粒细胞NEC 的 5%，
24、且胞浆中同时出现嗜好硷性颗粒，和/或伴不分喷 泉暑酸性粒细胞。染色体畸形(ivt 16)。 5、M5(单核细胞型)：又分为 M5a(原始单核细胞型)及 M5b。前者 BM中原始细胞 80%，后者则30%。 6、M6(红白血病型)：BM 原始细胞占 NEC的 30%及以上，红系细胞占有核细胞总数的 50%及以上。 7、M7(巨核细胞型)：BM 原始巨核细胞30%。还需电镜检查血小板过氧化物酶阳性， 或免疫学检查血小板膜蛋白 IIb/IIIa或因子 VIII相关抗原阳性。 (二) ALL 1、L1：胞体小，较一致；胞浆少；核形规则、核仁小而不清楚，少见或不见。 2、L2：胞体大，不均一；胞浆常较多
25、；核形不规则，常呈凹陷、折叠，核形规则， 核仁清楚，一个或多个。 9 3、L3：胞体大，均一；胞浆多，深兰色，有较多空泡，呈蜂窝状；核形规则，核仁 清楚，一个或多个。 二、细胞化学染色 (一) 过氧化物酶(POX)、苏丹黑(SBB)染色3%为阳性，AML 阳性，ALL 阴性。 (二) 酯酶染色: 1、萘酚醋酸酯酶(NAE)，单核细胞强阳性，且被氟化钠抑制；粒细胞阳性，不被氟化 钠抑制。萘酚 AS-D氯醋酶(NAS-D-CAE)，粒细胞阳性，M3 的早幼粒细胞呈强阳性，单核细 胞阴性。酯酶双重染色，原、早幼粒细胞呈蓝色，原、幼单核细胞呈暗红色。 2、丁酸萘酚酯酶(NBE)，单核细胞强阳性，被氟化
26、钠抑。粒细胞阴性或弱阳性。 (三) 糖原染色(PAS 反应 ):幼红细胞及原、幼淋巴细胞呈阳性，单核、巨核细胞呈弱阳 性。 (四) 酸性磷酸酶(ACP) 染色:T 淋巴细胞及巨核细胞呈强阳性，原、幼粒及单核细胞阳 性。 (五) 血小板过氧物酶染色:电镜下巨核细胞核膜及内质网阳性。 三、免疫学分型 根据急性白血病细胞表面分化抗原的不同进行分型。 (一) ALL 各亚型细胞表面主要阳性标志 1、裸型(Null-ALL)HLA-DR，其他 CD大多数阴性。 2、普通型(C-ALL)CD10、CD19。 3、前 B细胞型(Pre-B-ALL)CD19、CD20、CD22、Cyu。 4、B 细胞型(B-
27、ALL)CD19、CD20、CD22、SmIg 5、前 T细胞型(Pre-ALL)CD7、CD5、CD2。 6、T 细胞型(T-ALL)CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。 (二) AML 各亚型细胞表面主要阳性村志 M1 CD33、CD13、CD15。 M2同 M1。 M3 CD33、CD13、CD15，但 HLA-DR及 CD34应阴性。 M4 CD33、CD13、CD15、CD14。 M5同 M4。 M6 CD33、CD13。此外，CD71(转铁蛋白受体)、血型糖蛋白 A及红细胞膜收缩蛋白也 阳性。 M7 CD41、CD42、CD61、VWF。 四、细胞遗传学 克隆性细胞遗传
28、学异常发生率高，但除少数类型外，变异范围甚大，仅下列几种异常 和分型有一定关系。 (一) t(8；21) 见于 1015%的 AML，主要为 M2。 (二) t(15；17) 见于 AML-M3。 (三) inv/del(16)(q22 ) 见于 5%的 AML，主要见于 M4E0。 (四) t(9：22) 见于 25%的成人 ALL，基本上无免疫表型特异性。 五、并发症诊断 (一) 感染 (二) 出血 (三) 中枢神经系统白血病(CNS-L) 1、中枢神经系统(CNS)的症状、体征。如颅压增高的症状和体征、颅神经麻痹、偏瘫、 截瘫、神智和/或精神异常、抽搐等。 2、腰椎穿刺时颅压200mmH
29、 2O. 3、脑脊液(CSF)中有核细胞0.0110 9/L. 10 4、CSF 蛋白定性(潘氏试验)阳性，定量45mg/dl,或糖降低(1.510 9/L,血小板10010 9/L，分类中无白血病细胞。临 床无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或基本接近正常。 二、部分缓解(PR)：骨髓中白血病细胞5%，但5%，但20%。 3、临床出现髓外白血病浸润(骨髓及血象仍正常)。 五、持续完全缓解(CCR)：自达 CR起，无白血病复发35 年。 六、长期存活：确诊白血病起，无病或带病生存5 年。 七、临床治愈：停止化疗后无病生存 5年，或无病生存 10年。 第十节 慢性粒细胞白血病 【诊断标准】
30、1、慢性期：(1) 临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。(2) 血象：WBC1010 9/L，分类以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞(原+早)10%，嗜 酸和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。(3) 骨髓象： 增生明显至极度活跃，以粒系增生为主其中主要为中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞 10%，但 20%。(6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。(7) 出现 ph以外的其他染色体异常。(8) 对常用 的治疗药物无反应。(9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增加。 注：2+3 需除外脾亢，2+6 需除外继发性 MF 3、急变期：具有下列之一
31、者可诊断为本期：(1) 骨髓中原始粒细胞(I+II 型)或原淋+ 幼淋30%，或原单+幼单等在外周血或骨髓中30%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞 5%。(3) 有髓外原粒细胞浸润。此期临床症状，体征比加速期更恶化，CFU-GM 培养呈小簇 生长或不生长。 【辅助检查】 1、血象 2、骨髓象 3、中性粒细胞碱性磷酸酶染色 4、染色体 5、bcr/abl 融合基因检测 6、CFU-GM 培养 【鉴别诊断】 急性白血病，类白血病反应等 【治疗】 1、化疗 可用羟基脲(Hu)、马利兰 4-6周 Hu 1-3g/d ，po,2-4 周起效。WBC 下降， 脾脏回缩。 2、干扰素 适应于慢性期患者，
32、INF 3-9mU，qd，或 qod，皮下，疗程6 个月，可与 保疗合用，或在控制白细胞数后单用。 3、骨髓移植 异基因骨髓移植：适用于 45岁以下慢性期患者尽量争取在疗程第一年 内进行。 4、WBC20010 9/L，可行白细胞去除术。 5、伊马替尼 初诊 400mg qd，加速或是急变期 600mg 或是 800mg qd。 【疗效标准】 1、完全缓解：1) 血白细胞计数10109/L，分类正常，无幼稚粒细胞(原、早、中、 晚幼粒细胞)。2) 血小板计数正常或不超过 450109/L。3) 临床症状、体征消失(如脾大 消失)。4) 骨髓正常 2、部分缓解：1) 白细胞计数降至治疗前的 50
33、%以上，有至少10109/L，成熟淋巴细胞绝对值 510 9/L，淋巴细胞持续增高时间3 个月。(2) 骨髓象：增生明显活跃及以上，成熟淋 巴细胞40% ，活检淋巴细胞浸润型或可分 3种类型：结节型、间质型、弥漫型。(3) 免疫 分型：B-CLL，SMIg 弱阳性，单克隆轻链型：CD5、CD19、CD20 阳性，CD10、CD22 阴性。 T-CLL：CD2，CD3，CD8 阳性，CD5 阴性 3) 应除外淋巴瘤合并白血病和幼淋细胞白血病。 【辅助检查】 1、血象 2、骨髓象 13 3、免疫分型 4、血 Ig 5、疑有溶血时作 Coombs试验 6、淋巴结明显肿大应作活检 【鉴别诊断】 排除毛
34、细胞白血病，幼淋巴细胞白血病等 【治疗】 (1) 临床无明显症状和体征，WBC10%。 E- 由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受累。 X- 块型：在 T6T7水平纵隔宽度大于胸腔直径的三分之一，或肿块最大直径 10cm。 非霍奇金淋巴瘤(NHL) 14 、诊断标准：依靠组织病理学报告 、分型：(NCI 工作方案，1982) （一）低度恶性： 1、小淋巴细胞性(包括粘膜相关淋巴组织型，即 MALT型) 2、滤泡性，小裂细胞性 3、滤泡性，小裂细胞性和大细胞混合性 （二）中度恶性 4、滤泡性，大细胞为主 5、弥漫性，小裂细胞性(包括帽带细胞型，即 Mantle Cell型) 6、弥漫性，
35、小细胞性和大细胞混合性(含有上皮细胞成分者又称 Lennerts淋巴瘤) 7、弥漫性，大细胞性(包括血管中心型) （三）高度恶性 8、淋巴母淋巴母细胞性(核折叠或不折叠) 9、小无裂细胞性(Burkitt 淋巴瘤) 10、其他：蕈样霉菌病，组织细胞性，髓外浆细胞瘤，不可分类型 三、 分期：同霍奇金病 【辅助检查】 1、一般常规：1) 血常规 2) 尿常规 3) 大便常规+OB4) ECG5) 胸片(正侧位) 2、血液学：1) 白细胞分类(镜下)2) 嗜酸细胞计数 3) 血型 4) 骨髓涂片 3、血生化：1) 肝功能(包括 LDH、ALP)2) 肾功能 3) 尿酸 4) 血糖 5) ESR6)
36、IgG、A、M 4、血清学：1) 乙肝五项 2) EBV抗体 3) HIV抗体(必要时) 影象学：1) 腹部 B超(包括腹腔淋巴结)2) 胸、腹 CT3) 全胃肠钡餐造影 4) 淋巴管造 影(必要时) 活检(诊断未明确时进行)：1) 淋巴结 2) 结外受累组织 腰穿(必要时) 【鉴别诊断】 淋巴结结核，败血症等相鉴别 【治疗】 A、霍奇金病(HD) 一、早期病例(自 I至 IIAE)，适于放疗，MOPP 或 ABVD23 个疗程再放疗 二、晚期病例(自 IIB至 IV)，适于联合化疗 三、常用诱导缓解化疗方案 1、MOPP：氮芥 6mg/m2 i.v. d1,d8.长春新碱 1.4 mg/m2
37、 i.v. d1,d8甲基苄肼 100 mg/m2 po d1-d14强的松 40 mg/m2 po d1-d14每 28天重复一次，最少 6个疗程(或 CR后巩固 2个疗程) 2、ABVD：阿霉素 25mg/m2 i.v. d1, d15平阳霉素 10mg/m2 i.v. d1, d15长春新碱 1.4mg/m2 i.v. d1, d15氮烯咪胺 375mg/m2 i.v. d1, d15 每 28天重复一次 四、复发时的化疗方案 BEAM：卡氮芥 300mg/m2/日 i.v. d-d5 足叶乙甙 100200mg/m2/日 i.v. d2-d5 阿糖胞苷 100200mg/m2 2/日
38、i.v. d2-d5 马法兰 140mg/m2 p.0 d6(需输注造血干细胞) B、非霍奇金淋巴瘤 一、惰性淋巴瘤可以观察尽量推迟治疗。 二、侵袭性淋巴瘤：R-CHOP 化疗，或是 CHOP。高度恶性淋巴瘤行造血干细胞移植。 第十三节 多发性骨髓瘤 【诊断标准】 1、血清或尿中出现“M”蛋白且其水平达到下述标准：IgG35g/L(IgG 型)， 15 IgA20g/L(IgA型)，IgM15g/L(IgM 型)，IgD2.0g/L(IgD 型)，IgE2.0g/L(IgE 型)，尿中 单克隆轻链1.0g/24h(轻链型)。 注：“M”蛋白特征：血清蛋白电泳出现异常窄底高峰泳带(“M”成分)；
39、血清及 尿中轻链比值严重失衡；免疫电泳出现异常沉淀弧。 2、骨髓中浆细胞15%且出现幼稚浆细胞。 3、溶骨性损害 具有上述 3项中 2项，即可诊断为本病。无 M蛋白而具 2、3 项者符合非分泌型多 发性骨髓瘤。但对 IgM型多发性骨髓瘤，则需具有上述所有 3项方可诊断。 【辅助检查】 1、血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、24 小时尿蛋白定量 2、血清 Ca、P、尿酸、2-M、LDH、CRP 3、血清蛋白电泳、Ig 定量、血及尿免疫球蛋白轻链定量 4、血清免疫电泳 5、骨髓穿刺 6、骨骼 X结检查(头颅、肋骨、胸腰锥、骨盆)。必要时进行 ECT骨显象、CT 或 MBI 检查 7、眼底及血液粘滞
40、度检查(疑有高粘滞综合征时进行) 8、组织活检(疑有淀粉样变性时进行) 【鉴别诊断】 骨转移瘤，单株免疫球蛋白血症。 【治疗】 1、诱导治疗： 初治病例： 5%G.S. 500cc iv drip d1 BCUN 1.0mg/kg iv 小壶入.d1 N.S. 10cc CTX 10mg/kg iv. 小壶入.d1 N.S. 20cc Melphalan 0.25mg/kg PO.d1-d4或 8mg/d PO.d1-d7 Prednisone 1mg/kg PO d1-d7 0.5mg/kg PO d8-d14 VCR 0.03mg/kgiv N.S. 10cc 小壶入 d21 间歇 2周，
41、5 周为一疗程 耐药病例 1) VAD方案： VCR 0.4mg/iv drip 24h d1-d4 5% G.S. 1000cc (泵) Adriamycin 10mg/m2/ iv drip 24h d1-d4 5% G.S. 1000cc (泵) Dexamethasone 40mg po d1-d4 d9-d12 d17-d20 25天为一疗程 2) EDAP方案： Etoposide 25mgiv drip d1-d5 N.S. 200cc Dexamethaxone 25mg PO d1-d7 Adriamycin 30mg iv d1-d2 16 Carboplatin 200m
42、g iv drip 5%G.S. 500cc d1-d2 28天为一疗程 (3)有条件患者可应用含义硼替左咪的方案治疗。 2、巩固治疗：诱导治疗有效后，继续原化疗方案 46 个疗程作为巩固治疗。 3、维持治疗：对完成巩固治疗后仍处于完全缓解状态的患者进行治疗即维持治疗。 给予干扰素 300万600 万单位(H)3 次/周，持续半年以上。对无条件注射干扰素者，停药 观察。 4、并发症治疗：(1) 高钙血症强的松 60mg/日和/或降钙素 50IU/日(M)用至血钙水 平降至正常。(2)高尿酸血症别嘌呤醇 100200mg 3/日用至血尿酸至正常。同进口 服碳酸氢钠 0.5 3/日碱化尿液。(3)
43、高粘滞血症血浆交换(每次以 5%白蛋白液 2,0003,000cc 交换)。(4) 继发感染及肾功能不全按有关原则处理。对骨痛严重者， 给予骨磷或阿可达(双磷酸盐类药)3060mg，溶于 5%葡萄糖液 500ml，静脉滴注 4小 时，34 周一次，此药也可用于治疗高血钙症。 5、手术治疗：颈、胸、腰椎溶骨性病变可能导致截瘫时，请骨科进行“病椎切除及人 工椎体置换固定术” 。 6 、放射治疗：局部放疗用于缓解严重局部骨疼患者。半身放疗(上半身或下半身放疗 视病情需要而定)用于耐药病例，代替周身化疗。 7、周围血干细胞移植：凡年龄在 65岁以下，化疗和/或放疗有效，一般情况良好者应 争取进行强化
44、疗配合自身周围血干细胞移植，延长生存期及长期生存。 【疗效标准】 1、完全缓解：临床症状及体征消失，实验室各项检查指标均在正常范围。 2、部分缓解：达到一项主要指标或 2项以上次主要指标为部分缓解。 注：主要指标M 蛋白减少 50%以上；浆细胞瘤直径缩小 50%以上；溶骨性病变改善。 次要指标骨髓中浆(瘤)细胞60mg/L)，或 D-二聚体水平升高(阳性)。凝血酶原时间缩短或延长 3s以上或呈动态 变化(肝病时凝血酶原时间延长 5s以上)。纤溶酶原含量及活性降低。AT-III 含量及活 性降低(不适用于肝病)。血浆因子 VIII：C 活性2%。 【辅助检查】 1、血常规(Hb、RBC、WBC+
45、DC、PCBT、CT) 、尿常规(蛋白、细胞、管型、糖) 2、DIC 初筛(活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶原时间PT、凝血酶凝固时间 TT、纤维蛋白原半定量、3P 试验、优球蛋白溶解时间、纤维蛋白原降角产物FDP半定量 测定或 D二聚体水平。) 3、必要时查 FVIII：C、FV、AT-III 4、肝、肾功能 【鉴别诊断】 血友病，特发性血小板减少性性紫癜等 【治疗】 1、积极治疗原发病及替代治疗，是治疗 DIC最基本措施 2、原则上肝素适用于早期、以高凝聚为主症者；肝素抗凝同时积极替代性输注：适 用于危及生命或进行性严重出血症，或 DIC并发血栓者。 3、纤溶抑制剂慎用：纤溶抑制剂阴断
46、 DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。某些易伴 纤溶亢进的疾病(如急性早幼粒细胞白血病、羊水栓塞、前列腺癌)伴严重出血者可在肝素抗 凝基础上给以小剂量止血环酸。 4、肝素治疗过程中若凝血酶时间超过 30秒以上，一般情况恶化、出血增加，则应停 用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素。鱼精蛋白 1mg可中和肝素 1mg。应稀释后输注。 【疗效标准】 1、痊愈：出血、休克、脏器功能不全等 DIC表现消失低血压及紫癜等体征消失 血小板数、纤维蛋白原含量以及其它凝血相和 FDP等检测结果全部恢复正常。 2、显效：以上两项符合要求。 3、进步：以上一项符合要求。 4、无效：未达进步标准，或病情恶化或死亡者。 第十九
47、节 特发性骨髓纤维化 【诊断标准】 1、脾肿大。 2、可有贫血，外周血涂片可有幼红、幼粒细胞、泪滴关红细胞。 21 3、骨髓多次“干抽”或是“增生低下” 。 4、肝脾、淋巴结病理显示：胶原纤维或/网状纤维明显增生。 5、骨髓活检病理显示：胶原纤维或/和网状纤维明显增生。 6、上述标准必须具备第 5项，加上其他 4项中任 2项。并能排除继发性骨髓纤维化 者，可诊断。 【辅助检查】 1、血常规 2、血涂片镜检，ALP 染色 3、骨髓穿刺及活检 4、病理特殊染色 5、骨髓检查、X 线 6、细胞遗传学检查(ph+) 【鉴别诊断】 继发性骨髓纤维化等鉴别 【治疗】 1、综合治疗，如无明显临床症状可仅观察
48、不用治疗 2、贫血：输血、雄性激素。 3、高代谢表现：可用瘤可宁、羟基脲、皮质激素。 4、少数可切脾： 切脾指征:脾大产生机械压迫或疼痛。严重溶血脾亢所致严重细胞减少和/或 血小板减少。 脾切除禁忌症：骨髓造血严重低下。此外，切脾术后 Plt可能继发增加，也可致肝脏 迅速肿大伴有疼痛，亦必须考虑。 5、脾区放疗：低剂量脾区放疗(25-50rad/d)，在部分病例可控制脾大所致疼痛及髓 外造成血。 6、免疫调节剂(如干扰素 300万 u皮下注射，3 次/周)或罗钙全(0.250.5ug/d) 【疗效标准】 1、好转：无临床症状，脾比原有大小缩小 1/2以上，Hb，WBC，Plt 达正常范围。外 周血无幼粒红细胞，骨髓增生正常。 2、进步：临床症状有明显改善，脾较疗前缩小，但不到原来 1/2，Hb，WBC，Plt 至 少 1项达正常范围，外周血幼粒、幼红细胞较疗前减少 1/2以上。 3、无效：未达进步标准者。
