1、第四节细菌性肺炎 细菌性肺炎是由细菌感染引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性炎症。 细菌性肺炎约占肺炎的 80。 肺炎隶属于中医“风温肺热病” 、 “咳嗽” 、 “胸痛”等范畴。本病的病因，主要是人体 正气不足与外邪侵袭两方面。 常因劳倦、烟酒、久病等，导致人体正气不足，卫外不固， 外感风热毒邪或风寒入里化热形成。一般初起病在肺卫，继而传变入里，部分患者病邪深 入心营，甚者热极动风，后期则气阴两伤。儿童、老年、免疫力低下的重症感染患者病程 中随时可出现阴竭阳脱，危及生命。此外，各型肺炎因感染的病原体不同，中医证候表现 也有差异，临症治疗可参照以下中医诊治思路，结合各型肺炎的证候特点
2、，辨证用药。 【辨证要点】 1辨病邪性质 病邪寒热性质不同，寒者为风寒袭肺，热者有风热犯肺、痰热壅肺、 肺热腑实和热毒内陷。 i 2辨正气虚损 疾病后期，正气虚损，出现气阴亏伤或阴竭阳脱。 j 3辨有否内伤基础 部分患者发病前即有内伤基础疾病，或见气虚、阴伤、痰饮、 瘀血等等，临床应详辨。 4辨病情轻重风寒犯肺，病情较轻，风热犯肺、痰热壅肺、肺热腑实和热毒内陷， 病情较重，多出现气阴两伤，病变过程之中甚至可见阴竭阳脱，危及生命。 风寒袭肺 恶寒重，发热轻，无汗，周身酸楚，咳嗽咯痰，色白清稀，苔薄白，或苔白厚腻，脉浮紧 或浮滑。 疏风散寒宣肺化痰 杏苏散加减 杏仁 10，苏叶 10，姜半夏 10
3、，陈皮 10，桔梗 10，前胡 10，荆芥 10，防风 10，甘草 5 风热犯肺 恶寒轻，发热重，咳嗽气促，咯痰色黄或色白黏稠，咽痛，胸痛， 口渴欲饮，舌边尖红， 苔薄黄，脉浮数。 辛凉解表宣肺化痰 银翘散加减 银花 10，连翘 10，豆豉 10，薄荷(后下)5，桔梗 10，鲜芦根 15，牛蒡子 10，生甘草 5， 黄芩 12，瓜蒌皮 12 痰热壅肺 发热，咳嗽，气息粗促，咯痰黄稠、不爽，或有腥味，或咳血痰或血丝，咳引胸痛，舌红 苔黄腻，脉弦数或滑数。 清热解毒宣肺化痰 麻杏石甘汤加味 炙麻黄 5，生石膏(先下)30，杏仁 10，生甘草 5，银花 15，连翘 10，鱼腥草 15，黄芩 15，川
4、贝母 10，全瓜蒌 20 肺热腑实 壮热，汗出热不退，面赤，口渴，咳嗽喘促，大便秘结，腹部胀满疼痛，或伴有神昏谵语， 舌红苔黄燥，脉洪数或滑数。 通腑泄热清肺化痰 宣白承气汤加味 生大黄(后下)10，生石膏(先。F)30，全瓜蒌 15，杏仁 10，黄芩 1 5，枳实 10，厚朴 10， 川贝母 10 热毒内陷 高热夜甚，咳喘鼻煽，痰中带血，口渴引饮，烦躁不安，时有谵语，甚至昏迷抽搐，唇甲 发绀，舌红绛无苔或苔黄黑，脉弦数。 清心凉营豁痰开窍 清营汤合菖蒲郁金汤加减 水牛角(先 F)30，生地黄 15，银花 15，连翘 1()，黄连 5，丹参 10，石菖蒲 10，郁金 10， 炒栀子 10，天竺
5、黄 10，竹沥 10 阴竭阳脱 高热骤降，大汗淋漓，四肢发冷，呼吸浅促，唇甲发绀，烦躁不安，神志模糊，面色苍白，舌青黯，脉细 微欲绝。 益气养阴回阳固脱 生脉散加味 人参10，麦门冬10，五味子10，山茱萸10，煅龙牡(先下) 各20，黄芪30 气阴两伤 身热渐退，或低热夜甚，干咳少痰，黏稠不爽，神疲乏力，自汗或盗汗，或口渴烦热，舌红干裂少苔，脉 细数无力 益气养阴清解余热 竹叶石膏汤加减 竹叶10，生石膏(先下)30，麦门冬15，太子参15，桑白皮10，地骨皮10，沙参15，生地黄15 2兼证论治选药简表 兼夹症状 酌情可选药物 白痰多，舌苔白腻 咽喉肿痛 胸痛 咳痰带血 咳痰腥味 热毒盛
6、燥屎不下，腹胀痛 神昏烦躁 抽搐 阳微欲脱 厚朴、茯苓 蒲公英、牛蒡子 延胡索、郁金 白茅根、侧柏叶 金养麦根、惹苡仁、冬瓜子 银花、板蓝根、大青叶、紫雪丹 玄明粉、厚朴 安宫牛黄丸、至宝丹 钩藤、全蝎、地龙 红参、炮附子、干姜 中成药 1羚羊清肺丸疏风清热，润肺化痰。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次 69，每日 3 次。 2清肺抑火丸清热宣肺，化痰通便。适用于肺热咳嗽，瘊多便于者。每次 69，每日 23 次。 3蜜炼川贝枇杷膏清热润肺，止咳化痰。适用于肺热咳嗽，咳痰不爽者。每次 15ml，每日 3 次。 4除痰止嗽丸清热降火，除痰止嗽。适用于肺热咳嗽，痰多者。每次 6129，每日 2 次。 5清
7、肺化痰丸降气化痰，清热平喘。适用于肺热咳嗽，痰多喘息者。每次 99，每日 2 次。 6西黄丸清热解毒，散痈化结。适用于肺热痰壅，咳时浊痰者。每次 39，每日 2 次。 7紫雪丹开窍解痉，清热解毒。适用于肺热壅盛，发热者。每次 15-一 39，每日 2 次。 8安宫牛黄丸清热开窍，镇心安神。适用于肺热壅盛，发热神昏者。每次 39，每日 1 次。 9百合固金丸养阴润肺，化痰止咳。适用于肺热阴伤，干咳或痰中带血者。每次 99， 每日 2 次。 10鱼腥草注射液清热，解毒，利湿。适用于肺热壅盛者。肌内注射，每次 24ml， 每日 2 次；静脉注射，每次 lOOml，每日 12 次。 三、其他疗法 1针
8、刺疗法 主穴取风门、大椎、风池、合谷、肺俞。邪壅于肺配少商、丰隆、曲池； 阴伤配太溪、膏肓；阳脱配气每、关元、百会；昏迷配人中、涌泉。按常规手法操作，主 要施以泻法，虚者兼用补法。 2灌肠疗法麻黄 lOg，石膏 609，杏仁 lOg，甘草 lOg，灞公英 309，大黄 109，水煎取 汁 200ml，灌肠。药温 300c 左右，每日 1 一-2 次。 3刮痧疗法取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用生姜或刮痧工具等，蘸上植物油或白酒， 刮至皮肤充血发红、出现斑点。适用于发热神昏者。 4敷贴疗法 大黄、黄芩、黄连、黄柏、薄荷各等份#烘干研细末，茶水调药末，外敷 胸部哕音密集处，每日换药 1 次，可以加速
9、肺部炎症消散。 5。拔罐疗法适用于肺炎后期哕音不消失者。根据肺部哕音确定拔罐位置，每日或隔日 1 次，每次 510 分钟，以瘀血为度，避免起泡。35 次为 1 疗程。 【预防与调护】 1避免淋雨受寒、过度疲劳等肺炎的诱发因素。 2老年人、慢性肝病、慢性肺病、糖尿病、器官移植及粒细胞缺乏症患者，可根据自身 情况，选择注射肺炎疫苗。 3反复发生肺炎的患者，应积极治疗糖尿病、慢性肺病等基础疾病，调节免疫功能，增 强体质。 、 4食疗肺炎恢复期的患者，可选择麦冬 309，鲜竹叶 309，芦根 309，鲜鱼腥草 609，粳 米 1009，冰糖 309。先将鲜竹叶、鱼腥草、麦冬、芦根(切成小段)洗净，同煎
10、取汁去渣， 加入粳米同煮为稀粥，调入冰糖，日分 2 次食服。有清热滋阴润肺之功效，适用于肺热阴 伤者。 急性支气管炎 【诊断要点】 诊断主要依据病史、症状、体征。起病急，病程约 1 周；鼻塞、 ，流涕、咽痒、咽痛、 咳嗽；血白细胞计数可正常和稍高，胸部 X 线检查一般无异常，或可见双肺纹理增重。 一、病史起病急，病程约 1 周，病情多数可自行缓解。 二、症状与体征 1初期往往先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛等上呼吸道感染的症状，全身症状轻微， 咳嗽起初不重，12 天后咳嗽加重，多为刺激性、阵发性，严重者伴有胸骨后或胁肋 部疼痛，有时咳嗽可迁延至数周。咳痰量较少，白黏或微黄，有细菌感染时呈黏液脓 性痰
11、，剧咳频繁时痰中可带血丝。 2全身症状有乏力、畏寒、发热、疼痛和肌肉酸痛。 3双肺呼吸音粗，可及散在干、湿性哕音，伴发支气管痉挛时可闻及哮鸣音。 三、并发症 可发展为细支气管炎或支气管肺炎，或加重原有的呼吸系统疾病。 四实验室检查 1血常规外周血白细胞计数可正常和稍高。2胸部 x 线检查一般无 异常，或可见双肺纹理增重。 【鉴别诊断】 1流行性感冒 二者症状相似，但流行性感冒全身症状较显著，发热、头痛和全 身酸痛明显，白细胞数量减少，结合流行病史、病毒分离和补体结合试验可以确诊。 2上呼吸道感染鼻、咽、喉部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，或仅为轻微咳嗽，肺部无 异常体征。 【辨证要点】 1辨外感与
12、内伤本病是因外感引起的咳嗽，起病急，病程短，属实证，治疗当祛 邪宣肺。 2辨外邪性质临床当辨风寒、风热、燥热等外邪性质；并根据病邪性质的差异采用 不同的祛邪方法。 【治疗方法】 主证 治法 方剂 药物(单位：g) 风 寒 袭 肺 咳嗽声重，气急， 咽 痒，咳痰色白稀薄， 伴鼻塞，流清涕， 头 痛，肢体酸痛，恶 寒 无汗，舌苔薄白， 脉 浮或浮紧 疏风 散寒 宣肺 止咳 三拗汤 合止嗽 散 炙麻黄5，杏仁9，甘草6， 前胡10，百部10，陈皮10， 荆芥10， 制半夏10 风 热 犯 肺 咳嗽频剧，咳声粗 亢，咳痰不爽，痰黏 稠或稠黄，伴发热恶 风，鼻流黄涕，头痛， 咽痛，舌苔薄黄，脉 浮数或浮
13、滑 疏风 清热 宣肺 化痰 桑菊饮 加减 桑叶10，菊花10，连翘lO， 薄 荷(后下)3，桔梗6，杏仁 10，前 胡10，芦根15，甘草6 燥 热 伤 肺 咳嗽，咳声嘶哑， 干 咳无痰，或痰中带 血 丝，鼻燥咽干，发 热， 头痛，舌尖红，苔 薄 黄而干，脉略数 清热 润燥 宣肺 止咳 桑杏汤 加减 桑叶10，杏仁10，沙参15， 浙贝10。山栀10，炙杷叶 10，麦冬12，栀子10，石斛 10，知母10 主证 治法 方剂 药物(单位：g) 凉 燥 伤 肺 咳嗽，痰少或无痰， 咽痒，咽干鼻燥， 伴 头痛，发热，无汗， 舌苔薄白而干，脉 浮紧 轻宣 凉燥 润肺 止咳 杏苏散 加减 苏叶10，杏仁
14、10。陈皮10， 半 夏10，桔梗6，前胡10，芦根 15，紫菀10，栀子10，百部 10， 款冬花10，甘草6 兼夹症状 酌情可选药物 胸闷，痰多，苔白腻 痰中带血或鼻燥衄血 咽痛 咳甚咽痒 恶寒甚，无汗 痰黏稠难咳，口渴，心烦 热伤肺津，咽燥口干 制半夏、茯苓、厚朴 白茅根、藕节、仙鹤草 牛蒡子、马勃、板蓝根 前胡、蝉衣、桔梗、甘草 荆芥、防风 生石膏、桑白皮、黄芩 沙参、天花粉 二、中成药 1通宣理肺丸宣降肺气，化痰止咳。用于急性支气管炎风寒表证咳嗽较重者。每次 1 丸，每日 23 次。 2川贝枇杷露清热宣肺止咳。用于急性支气管炎风热咳嗽者。每次 10ml，每日 3 次。 3止咳橘红丸清
15、热润肺止咳。用于急性支气管炎肺热燥咳者。每次 1 丸，每日 2 次。 4急支糖浆清肺化痰，宣肺止咳。用于急性支气管炎咳嗽、咳痰不爽者。每次 lOml，每日 3 次。 5祛痰灵口服液清热润肺化痰。用于急性支气管炎咳嗽不爽，痰稠而黄者。每次 10ml，每日 23 次。 三、其他疗法 1针灸 取手太阴、手阳明经穴为主，如列缺、合谷、 肺俞。咽喉肿痛加少商、尺泽，发热加大椎、外关。毫针浅刺用泻法。 2按摩推拿用手指尖按揉太渊、肺俞、气海、足三里等穴位。 四，西医治疗 1祛痰 (1)止咳祛痰：甘草片 2 片，每日 3 次，或复方甘草合剂 10ml，每日 3 次；痰黏稠，不 易咳出时，服用盐酸溴己新(必嗽
16、平)16mg，每日 3 次；沐舒坦 30mg，每日 3 次，重度者可 静脉点滴，每日 3090mg。刺激性干咳无痰可用强效镇咳药，如咳必清 25mg，每日 3 次， 如影响睡眠时可加用可待因 1530mg次。 (2)雾化吸入：生理盐水加沐舒坦 15mg 雾化吸人，每日 l2 次，可以湿润气道，稀释 痰液：或用生理盐水加糜蛋白酶 1 000U 雾化吸人。 2解痉如支气管痉挛，可口服茶碱类药物(氨茶碱或缓释、控释茶碱)如舒弗美 o19， 每日 2 次，或使用&受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂吸入治疗。 3由病毒引起者，一般不必用抗生素。如有细菌感染，出现高热、痰黄黏稠、或脓痰， 或原有慢性呼吸系统疾病病
17、史者，可选用适当抗生素治疗，也可根据细菌培养及药敏试验 结果选用有效抗菌药物，使用疗程不可过长。 【预防与调护】 1积极参加体育活动，进行耐寒锻炼以增强体质。 2戒烟，积极治疗上呼吸道感染病灶。 3做好劳动保护，防止有害气体，如烟雾和粉尘等污染空气。 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease。 COPD)是一种气流受 限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展，不完全可逆，多与肺部对有害颗 粒物或有害气体的异常炎症反应有关。一 COPD 与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当患者 有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，及(或)疾病危
18、险因素接触史时，肺功能检查可明确 COPD 诊 断。 慢性阻塞性肺疾病隶属中医“咳嗽” 、 “喘证” 、 “痰饮”等范畴病因有外感与内伤， 外感为六淫侵袭，内伤有饮食、七情、劳倦等。正气不足，外邪入侵，引动伏痰壅肺，是 反复发病，急性发作的主要病理机制。病位在肺，渐及脾肾，多属本虚际实证，以肺、脾、 肾虚损为本，痰阻气逆为标。后期心肝受累，久病入络，形成气虚血瘀痰阻之证，多见于 COPD 中、重度阶段；合并肺心病、心力衰竭和呼吸衰竭时，隶属中医“肺胀”范畴，中医 辨证论治参见肺心病和呼吸衰竭章节。 【辨证要点】 1咳嗽首辨外感与内伤 发作期多因外感邪气诱发，咳嗽伴见表证；迁延期及缓解期 多以内
19、伤咳嗽为主，多因脏腑功能失调所致。 2喘证以辨虚实最为紧要发作期痰浊阻肺，气机壅塞，以邪实为主；缓解期多以肺脾 肾虚损为患；迁延期正虚邪恋，本虚标实。 3寒热是辨证用药的关键 寒证多因风寒、饮邪、阳虚所致；热证多以风热、痰热、 郁热而发。 4痰有寒痰、热痰、湿痰、燥痰之分，伏痰壅肺、痰阻气逆，故咳嗽、咳痰或见喘息。 5疾病进展可因虚致瘀或因实致瘀，脉络瘀阻。虚实夹杂尜，宜明查舌脉辨证论治。 6由于反复发病，病机复杂，虚实相兼，寒热错杂，临床当辨仔细。 主证 治法 方剂 药物(单位：g) 风 寒 袭 肺 咳嗽或喘急胸闷， 咳痰稀薄，多兼恶 寒， 头痛，无汗，舌苔 薄 白，脉浮紧 疏散风 寒宣通
20、肺气 麻黄汤 加减 麻黄6，杏仁10，桂枝6，甘 草5，紫菀10，白前10，橘 红10 风 热 犯 肺 咳嗽或喘促气急， 痰 黄黏稠，多兼身热 汗 出，头痛口渴，便 秘 尿黄，舌苔薄黄， 脉 浮或滑数 清热解 表宣肺 化痰 麻杏石 甘汤加 味 制半夏10麻黄6，杏仁10， 甘草5，生石膏(先下)30， 银花10，连翘10，黄芩10， 鱼腥草30，瓜蒌15 30 痰 浊 阻 肺 咳嗽或喘憋，痰多 色白而黏，胸脘作 闷纳呆口黏，甚或 呕 恶，大便时溏，舌 苔 厚腻色白，脉滑 健脾燥 湿化痰 降气 二陈汤 合三子 养亲汤 加减 陈皮10，制半夏10，茯苓 12，甘草5，苏子10，白芥 子6，莱菔子1
21、0，杏仁10， 枳壳10，苡仁30 痰 热 郁 肺 喘咳气涌，胸中烦 热，痰稠色黄难咯。 渴喜冷饮，面红咽 干，尿赤便秘，舌 苔 黄腻脉滑数 清泄肺 热化痰 降逆 桑白皮 汤加减 桑白皮10，黄芩10，贝母 10，山栀10，杏仁10，苏子 lo，半夏10 肺 脾 气 虚 咳声低弱，咳痰稀 薄，喘促短气，自 汗 畏风，气少倦怠， 食 后脘胀，舌质胖、 边 有齿痕，苔薄自或 薄 白腻，脉细弱 健脾益 肺 玉屏风 散合六 君子汤 加减 生黄芪15，防风lo，自术10 党参10，陈皮10，茯苓10， 制半夏10，甘草5，苡米 30，山药 肺 虚 阴 肾 咳嗽喘促气短，动 则加重，痰黏量少 难咯，潮热盗
22、汗， 腰 酸耳鸣，舌红苔薄 黄，脉细数 滋肾 养肺 生脉散 合六味 地黄丸 党参10，麦冬10，五味子 10， 熟地10，山萸肉10，山药 10 茯苓10，丹皮10，泽泻10 主证 治法 方剂 药物(单位：g) 脾 肾 阳 虚 咳喘日久，呼多吸 少，动则喘甚，痰 多清稀，面青唇紫， 腰酸神怯，舌胖淡， 脉沉细无力或弦大 无根 温肾 纳气 金匮肾 气丸合 参蛤散 附片610，肉桂6，熟地 10， 山萸肉10，山药10，丹皮 10， 泽泻10，茯苓10，苏子10， 半 夏10，沉香1 2兼证论治选药简表 兼夹症状 酌情可选药物 恶寒甚 发热 痰鸣息涌 痰黄或脓痰 大便秘结，内有实热 兼血瘀 偏气虚
23、 偏阴虚 偏阳虚 荆介、防风、生麻黄、桂枝 柴胡、黄芩、生石膏 葶苈子、射干、苏子 竹茹、胆南星、鱼腥草、海蛤壳 大黄、枳实 桃仁、红花、川芎、丹参、当归 黄芪、黄精、党参 沙参、百合、熟地、枸杞子、山萸肉 菟丝子、冬虫夏草、胡桃肉、蛤蚧、 杜仲 二、中成药 1通宣理肺丸解表散寒，宣肺止咳。适用于风寒袭肺兼有表证者。每次2丸，每日 23次。 2小青龙颗粒解表化饮，止咳平喘。适用于素有水饮，复感风寒者。每次39，每日3次。 3橘红丸清肺化痰止咳。适用于痰浊阻肺者。每次2丸，每日2次。 4清肺抑火丸清热宣肺，化痰通便。适用于痰热阻肺兼有便秘者。每次69，每日23次。 5除痰止嗽丸清肺降火，除痰止嗽
24、。适用于肺热痰盛 6玉屏风颗粒 益气、固表、止汗。适用于肺气不l表卫不固，易感外邪者。每次 69，每日3次。 7六君子丸 补脾益气，燥湿化痰。适用于脾胃虚一痰湿阻肺者。每次99，每日2次。 8参苓自术丸 补脾胃，益肺气。适用于脾虚气弱l每次69，每日23次。 9固本咳喘丸 益气固表，健脾补肾。适用于脾肾镥者。每次68粒，每日3次。 10蛤蚧定喘丸滋阴润肺，补肾益肺。适用于肺肾两虚，咳嗽气喘者。每次1丸，每日 2次。 11七味都气丸5补肾纳气，涩精补遗。适用于肾啊足，肾不纳气者。每次99，每日2 次。 12百令胶囊 保肺益肾，止咳化痰。适用于肺肾不一久咳虚喘者。每次5粒，每日3 次。 其他疗法
25、(1)急性发作期：取穴风池、肺俞、风门、合谷、尺_寒邪犯肺加外关、列缺；邪 热壅肺加鱼际、大椎；喘重者疆突、定喘。每次选24穴，每日1次。 (2)稳定期：取穴肺俞、脾俞、足三里、丰隆。脾廉_加内关、膻中、阴陵泉、中 脘；肾虚加肾俞、膏肓俞、太溪每次选24穴，隔日1次，留针30分钟。 2艾灸疗法 取穴肺俞、风门、天突、足三里；2 大椎、膏肓、膻中、气海。 两组穴位交替使用，艾条温和缌每日1次，每穴灸20分钟。 3中药敷贴 炙自芥子、延胡索各219，甘遂、细l129，共研细末，每年夏季三 伏天使用，每次用13药面，_姜汁调成稠膏状，制成6块外敷贴剂，贴在肺俞、心俞、 膈俞。3_对穴位上，一般贴48
26、小时，初伏、二伏、三伏各1次，共贴3次。稳定期及 发作期病人均可使用，一般连续贴治3年。 哮喘 【辨证要点】 1辨虚实本病属邪实正虚，发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，并可从病程新久及 全身症状辨别虚实。实证多为新病，喘哮气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉象有力，体 质不虚；虚证多为久病，喘哮气怯声低，呼吸短促难续，吸气不利，脉沉细或细数，体质 虚弱。 2辨寒热在分清虚实的基础上，实证需辨寒痰、热痰及有无表证的不同。寒痰哮内外皆 寒，称为冷哮，除有实证的表现外，多伴有胸膈满闷，咯痰稀白，面色晦滞，或有恶寒、 发热、身痛等表证，苔白滑，脉浮紧。热痰哮痰火热盛，谓之热哮，除有实证的表现外， 常伴有胸膈满闷，呛咳阵作，痰黄黏稠，面红，或伴发热，口渴，舌质红，苔黄腻，脉滑 数。 3辨脏腑 虚证有肺虚、脾虚、肾虚之异。肺气虚者，症见自汗畏风，少气乏力；脾气 虚者，症见食少便溏，痰多；肾气虚者，症见腰酸耳鸣，动则喘促。此外，还应审阴阳气 血之偏虚，详加辨别，分清主次。
