1、2015十大人寿保险理赔案例 一、“61东方之星旅游客轮翻沉事故”理赔案 涉及险种：旅游意外险、年金保险、两全保 险、团体意外伤害保险 风险类型：意外风险 赔付金额：7家寿险公司共计赔付4440万元 案件摘要： 2015年6月1日晚，“东方之星”号游轮在湖北荆州监利县境内发生翻沉， 事故造成442人遇难，获悉客轮翻沉事件后，保 险行业启动重大突发事件应急预案响应程序 ，积极开展客户信息查询，安抚被保险人家属，开通理赔绿色通道，简化理赔手续，开展异 地理赔、上门理赔等。在2015年度中国保险风险典型案例征集过程中共7家寿险公司报送了 理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付54
2、6.31万元、平安养老赔付170 余万元、人保健康赔付20万元、光大永明赔付 10.5万元、中邮保险赔付 5.42万元、人保寿险赔付 2.39万。上述7家寿险公司共赔付4440余万元。 案件特点：该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性 事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困 难、积极理赔。 专家点评： 在重大突发全体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、 细致、周到 ，既做好了遇难家属的安抚慰问，又在最大化地尊重家属的诉求意愿的基础上完成了理赔 工作，体现了保险公司专业的理赔服务，也体 现了重大事故面前主
3、动承担风险管理的社会 责任，展现保险价值。 二、台湾复兴航空客机空难事故理赔案 涉及险种：旅游意外险、交通意外险 风险类型：航空意外风险 赔付金额：两家寿险公司赔付1588.89万元 案件摘要： 2015年2月4日台湾复兴航空ATR- 72班机于上午近11时许在台北市基隆河坠河失联，空难事件共导致43人死亡，15人受伤。事 故发生后，保险业迅速启动快速反应机制， 积极配合各有关部门跟踪情况进展，及 时开启绿 色服务通道。其中中国人寿积极为客户家属提供交通支持、协助客户家属办理入台手续，并 对入台家属进行慰问，协助家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元;太 保寿险赔付242
4、.5万元。 案件特点：该事件为重大突发意外空难事件。 专家点评： 目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个 性化发展，越来越多的游客选择自驾游、自由行等方式出游，旅游安全 风险不断增加。保险 行业充分发挥保险的保障功能，在意外事故发生后，尽快启动应急预案， 积极配合政府部门 做好家属的安抚和善后工作，以实际行动兑现保险的承诺，积极履行保险社会责任。 三、湖南郴州大病保险理赔服务典型案例 涉及险种：大病医疗保险 风险类型：健康风险(医疗费用) 赔付金额：6700万元 案件摘要： 湖南郴州市城乡居民大病保险政策实施以来，均由中国人寿郴州分公司承办，2015年
5、为全 市414万人提供大病保险保障服务，其中新农合344万人，城镇居民70万人。通 过采取“直接 结算”、“合署办公”的模式，极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销，患者出院 时只需支 付个人自付部分费用，避免了客户在社保机构和保险公司之间周折往返。截止2016年2月， 全市共计赔付1.5万人次，赔付金额6700多万元。当地大病医疗保险机制实施，有效 缓解了 因病致贫，因病返贫的现象。 案件特点：该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接，便于医保和大病的报账;理赔时效 做到极致，避免了社保和商保之间来回跑;“医院直补”模式突破了传统的先治病后赔付的模 式。 专家点评： 大病保险涉及参保人员的切身利
6、益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工 程，保险业站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，统筹规划、精心组织，切实做好大病保险 各项工作，努力做到让政府放心，让百姓满意。本案例有力证明了，引入商业保险机制参与 社会保障公共服务，有利于提高服务水平，方便参保民众， 为广大参保人员提供便捷服务。 四、国内寿险个险年度最大单笔理赔案 涉及险种：万能险、终身寿险和附加意外险 风险类型：意外身故风险 赔付金额：1524万元 案件摘要： 2014年11月，张先生因外出时遭遇意外事故导致坠楼身故。接报案后平安人寿快速启动调 查前置程序，核实事故经过， 坚持全心服务客户的宗旨，未等客户家属提出理赔申
7、请，迅速 与家属联系，主动上门慰问及了解情况，收集客 户资料，及 时解答客户家属的疑难问题，主 动提供专业理赔服务，快速赔付1524万元。 案件特点：该案件是2015年平安人寿最大单笔人身险赔付案件，同时也刷新了2015年国内 个人寿险最高赔付纪录。 专家点评： 近年来民众保险意识日渐增强，全社会对保险的看法发生了巨大的变化。高额赔付对身故 客户家属是悲怆中的抚慰，对普通大众来说则是一次现实而深刻的提醒。风险面前人人平 等，经济能力宽裕的客户更该匹配与自身经济实力相符的充足保障，在风险来临时才能最 大限度发挥保险的保障功能。月有阴晴圆缺，人有旦夕祸福， 这是谁也无法控制的，保险正 是意外来临时
8、能够提供保障的有力后盾，为千千万万的家庭提供经济支撑和精神慰藉。 五、人身保险伤残评定标准实施后最大伤残理赔案 涉及险种：个人意外伤害保险 风险类型：意外伤残风险 赔付金额：302.4万元 案件摘要： 2014年12月15日，客户李某被货车意外碾压右腿， 进行了右大腿膝关节以上截肢术，接到客 户报案后理赔人员第一时间赶到医院安抚慰问客户及家属，立即展开事故调查与核实，理 赔人员第一时间主动陪同客户完成伤残等级鉴定。由于李先生出行不便，理赔人员主动上 门理赔，5个工作日将302.4万元赔款送到客户手中。 案件特点： 该案是新版人身保险伤残评定标准实施后，保险行业最大额伤残赔付案。 专家点评： 作
9、为商业保险领域人身保险伤残评定标准的行业标准，人身保险伤残评定标准发布和推 广是国内意外伤害保险产品发展进程中的一次重要改革和创新，新标准在伤残分类、残情 条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平。本案例有力说明，新标准实施 有利于进一步增加保险行业意外险产品的保障功能，扩大意外伤残保障范围，切实提升保 险消费者的保障权益和满意度。 六、保险服务小微贷款保障金融安全理赔案 涉及险种：安贷宝意外伤害保险 风险类型：驾乘交通意外风险 赔付金额：460万元 案件摘要： 2015年10月12日，余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸致当场身故。太保寿险接到报案 后第一时间奔赴事发地，了解事发经过
10、，向交警、公安、医院等机构取证核实;与受益人信用 社电话联系核实投保情况，告知受益人办理理赔所需资料。经审核，事故 责任明确，理赔资 料齐全，快速赔付受益人信用社支付保险金460万元。 案件特点：本案险种是专为在信用社或银行申请各种短期贷款借款人量身开发的保险产品 ，对于保障金融安全发挥积极作用。 专家点评： 案例反映了保险在服务“三农”，服务于广大中、小微企业方面发挥的积极作用，通 过专业保 险保障，实现了贷款客户有保障，银行资金得安全，政府监管能放心的“三赢”局面。 七、白血病客户500万元大额理赔案 涉及险种：重大疾病 风险类型：疾病风险 赔付金额：500万元 案件摘要： 2015年7月
11、李先生经医院检查确诊罹患了急性淋巴细胞性白血病。接到报案后，泰康人寿高 度重视，立即组建专案小组，启 动重大疾病提前给付及理赔服务;专案小组前往医院进行客 户慰问探视，告知理赔申请的相关流程等事项，考 虑到客户患病昏迷，妻子 怀孕，父母年纪 已大，泰康人寿安排经验丰富理赔人员提供贴心理赔服务，并多方了解白血病治疗方案和 就医途径，给予家属就诊方面的指导， 协助客户家属搜集理赔相关资料，并完成 500万元保 险理赔。 案件特点：在高额重大疾病理赔案件面前，保险公司不单为客户提供专业化的理赔服务，还 为客户提供额外的增值性、人性化的服务。 专家点评： 保险不是可有可无的东西，而是真真切切的一份保障
12、。恶性肿瘤目前为人类健康的较大威 胁，抵御重大疾病的侵袭，需要未雨绸缪，提前规划，所以说，保险不是奢侈品，而是生活的 必需品。 八、35分钟快速赔付90万元重疾理赔案 涉及险种：重大疾病 风险类型: 疾病风险 赔付金额：90万元 案件摘要： 2015年11月12日，郑女士被确诊患子宫低分化癌，医院出具了病理学诊断书。案件符合平 安人寿“重疾先赔”主动服务要求，2015年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医 院探视，使用移动APP终端受理理赔材料，并开启理赔绿色通道，仅仅35分钟就审核通过， 客户获得90万元重疾理赔金。 案件特点：“重疾先赔”，35分钟90万元快速理赔。 专家点评：
13、近年来，民众的保险意识逐渐加强，一方面得益于宣传教育，另一方面也是国内保 险产品越 来越成熟的结果。保险公司的理赔速度与态度，理 赔手续的繁简都是影响民众消费保险的 重要因素。当然，多种类多层次覆盖全面的保险产品也是整个社会对保险市场的期望。 九、“情系海峡”，台胞客户疾病身故百万理赔案 涉及险种：两全保险 风险类型：疾病身故 赔付金额：106.5万元 案件摘要： 在内地工作的台湾客户廖女士2011年为自己投保了两全保险。2013年8月12日，返回台湾的 廖女士因疾病身故。接报案后，人保寿险积极联系客户家属，告知所需全部理 赔材料。同时 人保寿险积极与上海的公证协会及台办等机构联系，了解相关理
14、赔证明材料，以及被保险 人的法定继承人的身份及关系证明在台湾办理进展证。理赔人员主动通过邮件，电话等多 种联络方式持续与客户沟通，保证了106.5万元的理赔款顺利完成。 案件特点：这是一个异地理赔案例，法律条款有很大差异，实现跨地理赔为行业积累了宝贵 经验。 专家点评： 随着两岸往来日益密切，两岸民众交流也越来越多，发生意外事故情况也越来越多，本案中 保险公司通过积极主动的理赔服务，在发生意外事故之后，为台湾客户提供及时理赔服务 和法律支持，保证客户利益，兑现保险保障。 十、上海交警执法时遇交通意外身故理赔案 涉及险种：两全保险 风险类型： 交通意外身故、 职业风险 赔付金额： 35万元 案件
15、摘要： 2015年3月11日17时26分许,上海市公安局闵行分局交通警察支队民警茆某某在吴中路虹许 路路口处理一起机动车交通违法行为时遭遇突发意外，经医院抢救无效,不幸因公殉职。获 悉事件后，交银康联人寿主动核查投保信息，确 认茆某某为公司客户，便立刻启 动理赔绿色 通道，于3月13日将35万元理赔款送到了客户妻子手中。一方面为其家人送去一份温暖和慰 藉，另一方面也在一定程度上减轻其家庭经济压力，护佑被保险人妻子和腹中宝宝。 案件特点：交通警察指挥交通发生意外交通事故的因公殉职。 专家点评： 公安交警是公共交通安全守护使者，公安交警人员在执行交通安全公务时，面临多样化的 复杂意外风险，意外交通
16、事故发生较多，日常工作 处在高危环境中。保 险公司勇于承保、周 到服务赢得了政府公安部门的认可，也体现了保险公司高度关注公安干警群体，积极履行 社会责任的担当。 十大人寿保险理赔纠纷案例 1、被保险人意外死亡，保险人不得以提供证明和资料不足等为由拒赔 2014年，被保险人王某死亡，第二天上午即被土葬。随后，当地村委会、派出所出具相关死 亡证明。而保险公司认为，因王某死亡后没有进行尸检就土葬， 导致现在死亡原因不明，以 不构成赔偿条件为依据拒赔。 法院认为，保险人不得以保险相对人提供证明和资料不足以确认保险事故的性质、原因等 为由拒赔。被保险人因突发性意外事件导致伤亡，当务之急是考虑生命健康权益
17、，而非取得 何种证明资料。最终判决保险公司给付王某亲属保险金三十万元。 2、保险公司未履行保险条款和提示说明义务免责条款无效 周某机动车在保险期间，被他人的起重机砸坏。保 险公司认为周某报案的时间已经超过保 险合同约定的48小时，故不承担赔偿责任。 经查，某保险公司未能提供证据证明其将保险条 款向周某送达，亦未能证明其就责任免除条款向周某进行过提示说明。 法院认为，保险公司未履行送达保险条款和提示、 说明义务， 则保险合同中免除保险人责任 的条款将不产生法律效力，保险公司也因此会承担相应的保险赔偿责任。 3、合理维修费用保险公司不能拒赔 田某为其所有的汽车投保了车辆损失险。2014年5月16日
18、，被保险车辆与大货车相撞。事故 发生后，保险公司对被保险车辆给出的定损金额为63349.95元。随后被保险车辆被送至某 汽车维修中心进行维修，产生维修费105495元。双方为车辆维修费用产生争议。 法院认为，定损金额并非认定维修费用的唯一依据。双方当事人一旦就维修费用产生争议， 可通过鉴定的方式确定维修费用的合理性。如鉴定结论认定维修费用合理，则保险公司不 能拒赔。 4、非保险专业术语产生歧义应作出有利于投保人的解释 姬某的被保险车辆被剐蹭后到修理点维修，将车停放在该修理点门前空地后，将车钥匙交 给修理点人员，被保险车辆于当晚丢失。保 险公司以保险事故发生在“修理期间”为由，不承 担赔偿责任。
19、 法院认为，保险人对保险合同格式条款中的非保险专业术语所作的解释应具有确定性，如 有歧义且产生两种以上合理解释，应作出有利于投保人、被保险人或者受益人的解释。保 险 条款实际上是对“修理期间”设定了二个条件，车辆进入修理厂和办理完交车手续。本案中， 车辆停放位置属于社会公共区域，不属于该免责条款约定的范畴，保险公司应承担赔偿责 任。 5、违反禁止性规定保险公司不担责 田某在保险期间驾车与他车相撞，车辆受损，田某本人全责。田某就事故 产生的损失向保险 公司请求理赔。保险公司以驾驶人的驾驶证有效期已届满，没有验本换证出交通事故，造成 损害拒绝赔偿。 法院认为，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定作
20、为免责事由，只需尽到提示 义务，无 需进行解释说明。投保人、被保险人或者受益人以保险公司未尽到解释说明义务进行抗辩 的，法院不应支持。 6、投保单与保险单不一致以投保单为准 焦某的投保车辆在行驶过程中，车厢升起并与人行过街天桥相撞。保险公司出具的保险单 中特别约定条款中有“保险车辆在车厢举升状态下行驶、操作造成的一切损失和费用，保险 公司不承担赔偿责任”。而投保单中，特 别约定栏为空白。 法院认为，投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系 经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为 准。 7、网页投保声明免责条款有效 消费者陈某
21、用网络方式购买了一份旅行 意外伤害保险。2014年1月22日，陈某在自家楼下公 园玩滑板摔伤要求保险人赔偿，保险人以并非旅行期间受到意外伤害而拒绝赔偿。 法院认为，通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险公司可以通过网页、音频、视频等 形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。投保人和被保险人表示同意的，该免责 条款有效。陈某在电子投保过程中，有被要求必 须阅读相应保险条款， 还有“如不同意以上 投保声明，将无法继续投保”的提示，故法院 驳回陈某的诉讼请求。 8、投保人未履行告知义务保险公司担责 2013年6月，冯某作为投保人以田某为被保险人在某保险公司投保。8月，田某住院， 诊断为 “酒精
22、性肝硬化慢性肝衰竭”。后经了解，投保人隐瞒了田某“饮酒20余年，每天 1斤白酒 ”。保险公司作出解除合同并退还部分保险费的决定。 法院认为，投保人因重大过失未履行如实告知义务，且该告知内容属于足以影响保险人“是 否同意承保或者提高保险费率”等情形的，保险人依法享有保险合同的解除权，不承担赔偿 或者给付保险金的责任。 9、保险公司有代位求偿权 侯某的被保险车辆在小区地下车库停放时，因旁边一辆凯越轿车起火而引起燃烧，导致该 车右侧车身受火烤损害。后经核查，起火原因 为凯越轿车上方的地库指示灯箱电器发生线 路故障。保险公司在赔偿侯某损失后向物业公司主张支付赔偿款。 法院认为，消费者在发生保险事故后，
23、可以通 过向保险公司理赔快速获得赔偿金，同 时保存 相对完整的事故证据，由保险公司代位追偿。物 业公司未尽安全保障义务导致火灾，保 险公 司承担支付赔偿金后，有权向未尽安全保障义务的物业公司进行追偿。 10、改变车辆使用性质保险公司不担责 某公司为其机动车辆在保险公司投保，保险单载明保险车辆使用性质为“非营业货车”。司 机张某驾驶被保险车辆为他人运送货物(收取运费350元)，途中发生追尾事故。保险公司拒 绝赔偿。 法院认为，保险标的为非营运车辆，如果被保 险人在保险期间从事营业运输导致保险车辆 的危险程度显著增加，被保险人应将保险标的危险程度显著增加的情形及时告知保险人， 被保险人未履行该通知义务的，对于因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保 险人不承担赔偿保险金的责任。
