1、肺胀 定 义 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一 种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸， 面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、 出血、喘脱等危重证候。 历 史沿革 1灵枢经脉篇首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病 是一虚实相间的复杂证候。如灵枢胀论：“肺胀者，虚满而喘咳。” 灵枢经脉篇：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。” 2金贵要略肺痿肺痈咳嗽上气病篇指出本病的主症是“咳而上气，此为肺 胀，其人喘，目如脱状。”痰饮咳嗽病脉证并治：“咳逆依息，短气不得卧， 其形如肿”。并提出
2、治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。 3诸病源候论咳逆短气候提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。 后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等 门，在认识上不断有所充实发展。 4丹溪心法咳嗽篇提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁 等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。 5医学正传咳嗽：“肺胀者，主收敛用诃子为君。”强调了肺虚气不 敛降的一面。 6张璐玉张氏医通认为肺胀以“实证居多”，而李用粹证治汇补咳嗽认 为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。 ” 范 围 慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏
3、病；重度陈旧性肺结核。肺性脑病肺胀的危重证候 病因病机 一、病因 1久病肺 内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨迁延失治痰浊潴留，壅阻肺气气之 出纳失常日久气阴耗伤发病基础 2感受外邪 肺虚久病卫外不固六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭 诱使本病发作病情呈进行性加重 3痰挟血瘀 病久肺虚，内有郁结之痰反复感邪肺气郁闭血行无力痰瘀互结肺，滞 留于心 二、病机 1基本病机 久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮日久不愈，反复感邪久则肺虚，肺之主气 功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间肺气胀满，张缩无力，不能 敛降肺胀 2病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心 （1）病变首先在肺 生理肺主气
4、，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外 病理邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺 邪气壅肺肺气宣降不利咳、喘、哮，或津液失于输布痰浊久 则肺虚，气阴耗伤肺之主气功能失常六淫乘袭，他脏之邪干肺 肺胀 （2）日久累及脾肾 肺脾同病肺病日久子盗母气 脾失健运肺脾两虚脾虚不能散精上归 于肺；肺虚不能输布水精痰浊 肺肾同病生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本； “肺 为气之主，肾为气之根” 病理：肺病日久精气耗损肺不主气，肾不纳气气喘日益加重 （3）后期累及于心 生理肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血 的运行；心阳根源于命门真火 病理久咳、久喘治节失职心营不畅心脉瘀阻 肾虚命门
5、火衰病及于心心气、心阳衰竭；甚则喘脱 3病理因素痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见 （1）病理因素以痰为先 病初肺气郁滞，脾失健运，津液不化 日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化痰浊潴留喘咳 持续不已 （2）阳虚阴盛，气不化津为饮为水饮留上焦迫肺则咳逆上气，凌 心则心悸气短。痰湿困于中焦纳减呕恶，脘腹胀满，便 溏。饮溢肌肤水肿、尿少。饮停胸胁、腹部悬饮、 水臌 （3）久病由气及血，可致血瘀 痰浊潴留病久势深肺虚失于治节心气、心营虚衰，无力推动血脉 血行瘀滞心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚 肺脾气虚，气不摄血咳血、吐血、便血 心脉不利肝脏疏调失职血郁于肝，郁结胁下徵积
6、（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患 痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。 痰浊久蕴寒化成饮 饮溢肌表水 痰浊久蕴，肺气郁滞心脉不畅血郁为瘀瘀阻血脉“血不利则为水” 早期以痰浊为主；渐而痰瘀互见；终至痰、瘀、水错杂为患 4病理性质多属本虚标实 外感诱发时偏于邪实； 平时本虚 早期由肺及脾、肾多属气虚、阴虚 晚期肺、肾、心为主可气虚及阳，或阴阳两虚 正虚与邪实常互为因果：阳虚卫外不固痰饮难除 阴虚外邪、痰浊易从热化 5病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象 痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍烦躁、嗜水睡、昏迷 痰热内闭，热灼营阴肝肾失养，阴虚火旺肝火挟痰上扰气逆痰升，肝风 内动肢颤、抽
7、搐；迫血妄行出血 6转归与预后 因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作难于根治 老年患者发病后若不及时控制易于发生变证： 气不摄血咳吐泡沫血痰，或吐血、便血 痰迷心窍、肝风内动谵妄、昏迷、抽搐 喘脱神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝阴阳消亡危候 现代意义 阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管， 使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中 心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水 肿等为特征。 诊查 要点 一、诊断依据 1病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经 10-20 年形成。病程：时轻 时重，缠绵不愈。多见
8、于老年人。 2诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒 3临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀 4兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓 胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。 5体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊 呈过清音。 二、相关检查 1X 线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气 量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降 低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室 增大。 2心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型 P 波。 3血气分析：低氧血症或
9、合并高碳酸血症，PaO2 ， PaCO2；肺泡动脉氧 分压P（A-a）O2增大。 4肺功能测定：（1）正常人 20-30 岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量 （TLC）百分比小于或等于 25%，6070 岁者小于或等于 40%，如超过标准时提 示残气量增大，肺泡过度膨胀。 （2）最大通气量：正常男性约 104 升，女性 80 升，如低于预定值的 80%，则表 示阻塞性通气障碍。 （3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及 1 秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百 分比为 83%10%，低于 70%时表示阻塞性通气障碍。 （4）最大呼气中段流速，正常人为 2-4 升/秒，肺气肿时低于 1.5 升
10、。 （5）最大呼气流速容积（MEFV）曲线的峰值与 V50/V25（V50V25 分别代表 50%、25%肺活量最大呼气量）减低。 （6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC%）及闭合容量占肺总量百分比 （CC/TLC%）增大。 5其它：血 RT：RBC、 HGB 升高；WBC、N 增高。血液流变学检查：全血 黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT 可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能 状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。 三、病证鉴别 哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症 哮病呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征 喘证是多种急
11、慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现 肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀， 胸腹胀满， 肢体浮肿等症状 关系肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀 肺胀因外感诱发，病情加重时还可表现为痰饮病中的“支饮”证 辨 证论 治 一、辨证要点 肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。 感邪发作时标实痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见 气滞、水 饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重 平时偏于本虚气（阳）虚、阴虚 早期气虚、气阴两虚病在肺、脾、肾 肺、脾、肾、心 后期气虚及阳，阴阳两虚肺、肾、心 二、治疗原则 基本原则
12、根据标本虚实，分别选用祛邪扶正 标实祛邪祛邪宣肺（辛温、辛凉）降气化痰（问温化、清化） 温阳利水（通阳、淡渗）开窍、熄风、止血 本虚扶正补益肺、脾、肾 益气养阴、阴阳双补 正气欲脱扶正固脱、救阴回阳 三、证治分类 1痰浊壅肺证 症状胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺， 肺失宣降 咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰 浊内生 畏风易汗肺气亏虚，卫外不固 脘痞纳少，倦怠乏力脾虚不运 舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑肺脾虚弱，痰浊内蕴之象 证机概要肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降 治法化痰降气，健脾益肺 代表方苏子降气汤合三子养亲汤加减 二方均能降气化痰平
13、喘。苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为 宜；三子养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主 常用药苏子、前胡化痰降逆平喘白芥子 半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，行气降逆莱菔子 白术、茯苓、甘草运脾和中 （当归、生姜、肉桂去掉不用） 杏仁、冬花、葶苈子 加减外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证 者宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮 饮郁化热：烦躁而喘，脉浮小青龙加石膏汤（兼清郁热） 痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、 赤芍、水蛭 2痰热郁肺证 症状咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突肺失清肃，肺气上逆 痰黄或白，粘稠难咯痰浊化热，痰热蕴
14、肺 或伴身热，微恶寒，有汗不多外感风热 口渴欲饮，尿黄，便干郁热伤津 舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数痰热壅盛之象 证机概要痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司 治法清肺化痰，降逆平喘 代表方越婢加半夏汤或桑白皮汤加减 前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状， 身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐 黄痰，或粘白稠厚者 常用药麻黄宣肺平喘 黄芩、石膏、桑白皮清泄肺热鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘 杏仁、半夏、苏子化痰降逆平喘栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝 加减痰鸣喘息，不得平卧射干、葶苈子（泻肺平喘） 痰热伤津，口干舌燥天花粉、知母、芦根 痰热壅肺，腑气不通
15、，胸满喘逆，大便秘结加大黄、芒硝 阴伤而痰量已少者减苦味药物，加麦冬、沙参等 3痰蒙神窍证 症状神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷痰 迷心窍，蒙蔽神机 肢体润动、抽搐肝风内动 咳逆喘促，咯痰不爽肺虚痰蕴 舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白 腻或黄腻，脉细 滑数痰浊内蕴之象 证机概要痰蒙神窍，引动肝风 治法涤痰、开窍、熄风 代表方涤痰汤加减 本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍 风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动 常用药橘红、半夏、茯苓、甘草燥湿化痰 胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹 涤痰开窍熄风远志、郁金 人参、生姜、大枣益气和中 另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍 备选方菖蒲郁
16、金汤： 石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹开窍涤痰醒脑 丹皮、栀子、连翘泄热除烦 灯心草、木通利尿泄浊 黄、竹沥 加减痰热内盛：身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者加葶苈子、天竺 肝风内动：抽搐钩藤、全蝎、羚羊粉（吞） 血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁 皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红水牛角、生地、丹皮、紫珠草 临证备要寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应 中西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液 60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。 4阳虚水泛证 症状心悸，喘咳不能平卧水饮凌心射肺 咯痰清稀水化为饮 面浮，下肢浮肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水 阳气亏虚，气不化 水，水
17、邪泛滥 脘痞，纳差脾阳虚衰，运化无力 尿少，怕冷阳虚有寒，寒水内盛 面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉 细阳虚血瘀水停之象 证机概要 心肾阳虚，水饮内停 治法温肾健脾，化饮利水 代表方真武汤合五苓散加减 前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿； 后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用 常用药附子温肾通阳，化气行水桂枝 茯苓、白术、生姜健脾渗湿利水白术、茯苓、猪苓、泽泻 赤芍活血化瘀红花、泽兰、益母草、北五加皮 加减水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧沉香、黑白丑、椒 目、葶苈子 5肺肾气虚证 万年青根 症状呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧肺肾两虚，不 能主气、纳气 咳嗽，
18、痰白如沫，咯吐不利气虚不能布津，津凝为痰 胸闷心悸，形寒汗出心肺气虚，阳不外达 腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥肾气亏虚，肾气不固 舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代肺肾气虚，肺失治节，不能帅 血，血液淤滞 证机概要肺肾两虚，气失摄纳 治法补肺摄纳，降气平喘 代表方平喘固本汤合补肺汤 前方补肺摄纳，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者 后方补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者 方解 平喘固 党参、五味子、冬虫夏草补益肺肾之气 本 汤 胡桃肉、脐带、沉香、磁石纳气归肾 苏子、款冬花、半夏、橘红燥湿化痰，降气平喘 补肺汤 人参、黄芪、五味子补气敛肺 熟地黄滋阴补肾 紫菀、桑白皮止咳化痰平喘 加减肺
19、虚有寒，怕冷，舌质淡加肉桂、干姜、钟乳石 兼阴伤低热，舌红，苔少加麦冬、玉竹、生地 气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显当归、丹参、苏木 喘脱危象参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射 剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用 备选方肺脾肾心虚人参蛤蚧汤合八珍汤 肺肾阴虚百合固金汤 肺肾气阴两虚生脉散合麦味地黄汤 肺脾气虚补中益气汤 预 防与 调护 预防： 1预防感冒 2积极治疗原发病 调护： 1. 注意保暖，防止外感 2既病之后，及时恰当的治疗 3平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力 4禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品 其它 疗 法 雾化吸入治疗 菖蒲雾化合剂：菖蒲、郁金、丹
20、参、黄芩、半夏、防己等。雾化吸入治疗慢性 阻塞性肺病，使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除，缓解了气道的痉挛状况， 1 秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加，使肺通气改善。也可以中药湿化 鼻导管吸氧治疗。 专 方辨 证论 治 一、慢性阻塞性肺气肿 1纳气定喘汤 紫河车 9g 仙灵脾 15g 紫石英 15g 沉香 4g 潞党参 10g 生白术 10g 茯苓 12g 炙甘 草 6g 法半夏 9g 陈皮 6g 炒白芥子 9g 炒莱菔子 9g 炒苏子 9g，水煎服，日 1 剂。 功用：温补脾肾，化痰纳气平喘。 2肺复康汤 桃仁、红花、川芎、杏仁各 50g 当归、赤芍、麻黄、车前子各 75g 百部 60g
21、。 加水煎煮 2 次，浓缩至 500ml。每日服 100ml，分早、中、晚饭后各服 1 次，连 服 2 个月为 1 个疗程。 3喘咳定煎剂 麻黄 4g 杏仁 9g 甘草 3g 法半夏 9g 陈皮 6g 茯苓 10g 当归 9g 熟地 10g。水煎服， 日 1 剂。功用：化痰除饮，止咳平喘。 二、慢性肺心病 1肺心平 太子参、杏仁、益母草、莪术各 15g 生黄芪 15-30g 姜半夏、桃仁、泽兰各 10g 葶苈子 6-10g 橘红 6-10g 桔梗 12g 水蛭 6g（研末冲服）。水煎服，日 1 剂。功 用：补气化痰祛瘀。本方标本兼治，扶正祛邪，能明显缓解咳、喘、痰、肿、 瘀等症状，改善机体功能
22、和生活质量，还能有效地降低 PaCO2，增加氧分压， 改善肺功能。 2清肺汤 款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各 10g，黄芩、蒲公英、知母 各 15g 栝楼 20g 地龙、丹参、赤芍各 12g。水煎服，日 1 剂。功用：清肺化痰， 止咳平喘。对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用，有抗组织胺作用， 可促进纤毛运动和痰液引流，以止咳、化痰、祛痰，同时还能通过活血作用， 改善微循环。 3苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减 茯苓 20g 桂枝、白术、甘草、熟附片（先煎）各 10g 赤芍 12g 生姜 6g，水煎服， 日 1 剂，分 2-3 次服，6-8 天一疗程。 现代研究表明：附子的强心作用胜过洋地黄，干姜、甘草能加强其治疗作用， 并减轻其副作用。附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。临床应用还表 明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。
