脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订).doc

1、脊髓损伤神经学分类国际标准(2011 年修订) International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury American Spinal Injury Association( 美国脊髓损伤协会， ASIA) International Spinal Cord Society( 国际脊髓损伤学会， ISCOS) 关键词 脊髓损伤、神经学分类、国际标准 第七版前言 本手册内容为脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI）第七版，该标准描述了脊髓损伤 的查体方法（称之为国际标准查体方法）及美国脊髓损伤

2、委员会（ASIA）残损分级。基于 世界各国脊髓损伤治疗和研究领域的临床医师和研究人员的意见、问题和建议，本标准对 一些概念和表达进行了澄清和修订。关于 ISNCSCI 某些问题的澄清已经在最近发表的一 些论文中进行详细阐述 13。另外，所作出的修订也尽可能与 InSTeP 培训项目保持一致 15。 委员会对修订采取了审慎的态度，主要是考虑到重大修订应有循证学基础。 自上一版 ISNCSCI 修订以及参考指南出版以来，ASIA 开始了一项电子（e）在线培训项 目，称之为国际标准化培训 e-学习项目（InSTeP）。该项目包括一个 6 模块的课程，目的 是使临床医师能够对脊髓损伤患者进行准确和一致

3、的神经学检查 15。这些模块包括：基础 解剖、感觉检查、运动检查、肛门直肠检查、评分、分级、AIS 分类以及一个可选模块。 另外委员会还开发了儿童脊髓损伤国际标准检查方法（WeeSTeP）和植物神经检查标准 e-项目（ASTeP）。建议在检查时同时完成自主神经检查表格，但该检查目前尚不是 ISNCSCI 检查的一部分。 本版标准澄清的内容包括： 1）对运动和感觉检查进行了更详细的描述，包括运动部分肌力 4 或 5 级检查时的体位摆 放（原文 20-21 页）。关于检查更详细的内容见 InSTeP 项目 15。 2）对患者运动功能无法检查部分的运动平面确定进行明确（如 C5 以上或 T2-L1）

4、。具体 例子见原文 27 页。 3）当运动和感觉平面以下无运动或感觉功能保留而需要记录部分保留带（ZPP）时，将运 动和感觉平面记录在检查表的指定位置（原文 32 页）。 4）对感觉不完全损伤和运动不完全损伤进行区分（AIS 为 B 或 C），同时对运动不完全 损伤类型进行区分（AIS 为 C 或 D）。标准特别指出区分 AIS 的 B 级和 C 级时使用 运动 平面 ；而区分 AIS 的 C 级和 D 级时使用 单个神经损伤平面（ NLI） （原文 31 页）。 5)在 AIS 分类中使用了非关键肌的功能。2003 年的参考指南中已经提及此概念，但存在争 议 13。委员会决定，在确定运动平面

5、或运动评分时不使用这些肌肉，但在确定感觉和运动 不完全损伤（AIS 是 B 级还是 C 级）时可以使用非关键肌（如果可查）。在对此进行标准 化教学前，需要更多的信息、数据和讨论。 本版标准修订的内容包括： 1）肛门深感觉改为肛门深压觉（DAP）。关于“ 压”的一致意见是，检查者的拇指或食指末 节对肛门直肠壁施压，而不采用其他更剧烈的方法。 2）确定如果 C2 水平感觉异常而面部感觉正常，则平面为 C1。虽然这尚需进一步研究， 但委员会认为这可以使临床医师在检查时有统一标准。 3）对于 S4-5 水平已经存在轻触觉或针刺觉的患者，则 DAP 检查不是必须的，因为患者 已经可以判定为感觉不完全损伤

6、。但在仍然推荐在完成检查表时完成此项检查。在确定运 动功能是否保留（即肛门括约肌自主收缩）时，应需要进行直肠检查。 4）对神经完全损伤（AIS 为 A 级）患者 ZPP 的定义进行修订，以保持与 InSTeP 一致。 标准特别指出，对于神经学完全损伤者，ZPP 定义为“身体一侧感觉和运动平面以下皮节和 肌节保留部分神经支配”。在 ISNCSCI 以前关于 ZPP 的定义中，使用的平面为 NL13。在 讨论 ZPP 保留节段时，这一点特别重要。例如，某患者感觉平面为 C5，运动平面为 C6， 而 C7 水平有运动功能保留，则 NLI 为 C5，运动 ZPP 为 C7。如果使用运动平面定义 ZPP

7、，则患者有 1 个节段的运动保留。如果使用 NLI 进行定义，则 C7 意味着 2 个节段的 运动保留。委员会认为本标准的描述方法更准确地定义了完全损伤患者功能保留的情况。 5）某些图示也进行了更新，同时对检查表进行了相应的修改以方便使用。 希望本手册能为临床医师和科研人员提供参考。电子模块目的是为检查和分类提供详细的 指导 15。委员会也认识到虽然某些病例似乎不“ 符合”ISNCSCI，但该国际标准还是能够对 大多数病例进行分类。神经学标准委员会欢迎来信对进一步修改提出问题和建设性意见， 以增加该国际标准的信度和效度。 Steven Kirshblum MD 主席 国际标准委员会 2011

8、年 6 月修订 引言 脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通路。脊髓包括纵行脊髓传导束(白质) ， 它围绕于中央区域(灰质)。大部分脊髓神经元位于灰质。 灰质包括运动和感觉神经元节段。进入感觉神经元的轴突和发自运动神经元的轴突经由节 段性神经或神经根进出脊髓。 颈椎有 8 对神经根。C1-C7 的神经根根据其下方的椎体进行命名（即 C1 神经根从 C1 椎 体上方和颅骨下方发出，而 C6 神经根从 C5 和 C6 椎体之间发出）。因不存在 C8 椎体， 故 C8 神经根从 C7 和 T1 之间的椎体发出。国际标准检查中 C1 神经根没有可供检查的节 段。 胸椎有 12 对神经根，腰椎有

9、 5 对神经根，根据其上的椎体进行命名。骶椎在胚胎期有 5 个节段，后融合为一个骨性结构，其中有 5 对神经根通过骶神经孔发出。脊髓自身止于 L1-2 椎体水平。脊髓最远端称之为圆锥。马尾是一束成对的（右和左）腰骶神经根，自圆 锥发出，穿过硬膜囊，由相应椎体下方的椎间孔发出。尾神经可能有 0、1 或 2 个，但在 ISNCSCI 国际标准检查中没有作用。 每一神经根接受来自相应皮肤区域的感觉信息，成为皮节。同样，每一神经根支配一组肌 群，称为肌节。皮节通常代表 1 块独立而又与其他相连的皮肤区域。而多数神经根支配 1 块以上肌肉，同时，大部分肌肉受多个神经根支配。 脊髓损伤(SCI)影响了经由

10、损伤区域的运动、感觉以及植物神经信号的传递。应用本手册所 介绍的方法对皮节和肌节进行系统的检查，就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段。根据国 际标准检查方法，衍生出了一系列检查方法，如感觉和运动平面（右侧和左侧）、NLI、 感觉评分（针刺觉和轻触觉）、运动评分（上肢和下肢）以及部分保留带。本手册还描述 了 ASIA（美国脊髓损伤委员会）残损分级，以对损伤严重程度（即完全性程度）进行分类。 本手册首先介绍了常用术语的基本定义。其次介绍推荐的国际标准检查方法，包括运动检 查和感觉检查。随后将介绍感觉和运动评分、ASIA 分级以及脊髓损伤相关的临床综合征。 为了便于参考，本书附有 1 张折叠式插图以及一

11、张关于分类步骤的总结表。附件中还包括 一张实际尺寸的患者记录单以便于复印和记录使用。该记录单还可以 ASIA 网站进行下载 （www.asia-spinalinjury.org）。 关于检查和 e-学习培训材料等详细信息也可以从网站获取 15。 定义 四肢瘫(tetraplegia，优于 quadriplegia)：指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成 颈段运动和/或感觉的损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害， 即功能受损涉及四肢。但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障 碍。 截瘫(paraplegia)： 指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰

12、段或骶段(不包括颈段) 运动和/或感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平， 躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者 椎管外周围神经的损伤。 四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：不提倡使用这些术语，因为它们不能精 确地描述不完全性损伤，同时可能错误地暗示四肢瘫（tetraplegia）和截瘫(paraplegia) 仅可以用于完全性损伤。相反，用 ASIA 残损分级较为精确。 皮节(dermatome)：指每个脊髓节段神经的感觉神经（根）轴突所支配的相应皮肤区域。 肌节(myotome)：

13、指受每个脊髓节段神经的运动神经（根）轴突所支配的相应一组肌群。 感觉平面：通过身体两侧（右侧和左侧）各 28 个关键点的检查进行确定。由身体两侧有 正常的针刺觉（锐/钝区分）和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。身体左右侧可以不同。 运动平面：通过身体两侧各 10 个关键肌的检查进行确定。由身体两侧具有 3 级及以上肌 力的最低关键肌进行确定仰卧位徒手肌力检查（ MMT），其上所有节段的关键肌功能须 正常（MMT 为 5 级）。身体左右侧可以不同。 神经损伤平面（NLI）：NLI 是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该 平面以上感觉和运动功能正常（完整）。实际上，身体两侧感觉、运动检

14、查正常的神经节 段常常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定四个不同的节段，即 R（右）- 感觉、 L（左）-感觉、 R-运动、L-运动。而单个 NLI 为这些平面中的最高者。 椎骨平面 指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的 ISNCSCI 检查中，因并非所有 SCI 者都有骨折，骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性 且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。 感觉评分（见折叠插图）：该术语指感觉功能总得分。身体两侧轻触觉和针刺觉（锐/钝区 分）总分各为 56 分，身体一侧感觉总分为 112 分。该术语可以反映 SCI 神经受损情况。 运动评分（见折叠插图）：该术

15、语指运动功能总得分。每个肢体总分为 25 分，上肢总分 为 50 分，下肢总分为 50 分。该术语可以反映 SCI 神经受损情况。 不完全损伤：该术语指神经平面以下包括最低段 S4-S5 有任何的感觉和 /或运动功能保留 （即存在“鞍区保留”）。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤粘膜交界处（ S4-5 皮节）感觉， 包括轻触觉或针刺觉，或肛门深部压觉（DAP）保留（完整或受损）。鞍区运动功能保留 是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在自主收缩。 完全损伤：该术语是指最低段骶节（S4-S5）感觉和运动功能丧失（即无鞍区保留） 14。 部分保留带（ZPP）：此术语只用于完全性损伤，指感觉和运动平面以下一些

16、皮节和肌节 保留部分神经支配。保留感觉和/或运动功能的最低节段即为感觉和运动 ZPP 的范围，应 分为 4 个平面分别记录（R-感觉、L-感觉、R-运动和 L-运动）。 神经学检查 引言 神经学分类国际标准检查包括两部分（感觉和运动），下面将分别进行描述。检查的项目 将用于确定感觉/运动/神经平面，并产生反映感觉/运动功能特点的评分，并确定损伤的完 全程度。该检查不是 SCI 患者神经学全面查体，因其不包括对分类无帮助的检查项目，如 腱反射等。虽然感觉和运动功能检查可以更加精确，但现有的检查方法对设备要求最低 （安全别针和棉棒丝），实际上在任何临床情况和治疗的任何阶段都可实施该临床检查。 患者

17、检查应取仰卧位（肛诊可取侧卧位），以保证能将治疗各阶段的检查结果进行有效对 比。如损伤早期存在脊柱不稳，又无支具稳定的情况下，侧卧位行肛门指诊时应采用轴向 翻身（即脊柱无扭转）的方法，或用仰卧位检查来替代。 患者无法进行检查时 当关键点或关键肌因某种原因无法检查时（即因石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面 部感觉等），检查者将记录“NT”（无法检查）来代替评分。这种情况下将无法评估治疗过 程中该点的感觉运动评分以及受累侧的感觉运动总分。另外，伴有脑外伤、臂丛神经损伤、 四肢骨折等相关损伤时，可影响神经系统检查的完成；但仍应尽可能准确地评定神经损伤 平面。然而，感觉/运动评分和分级应根据延后的检

18、查来进行。 感觉检查：必查项目 感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各 28 个皮节的关键点（ C2 至 S4-5）。关键点应为 容易定位的骨性解剖标志点。每个关键点要检查 2 种感觉：轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）。 每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照，按 3 个等级评分。 0 = 感觉缺失 1 = 感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏） 2 = 正常或完整（与面颊部感觉类似） NT = 无法检查 轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范 围不超过 1 厘米。 针刺觉（锐/钝区分）常用打开的一次性安全别针的两端进行检查：尖端检查锐觉，

19、圆端检 查钝觉。在检查针刺觉时，检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝 性感觉。如存在可疑情况时，应以 10 次中 8 次正确为判定的准确标准，因这一标准可以 将猜测的几率降低到 5%以下 4。无法区分锐性和钝性感觉者（包括触碰时无感觉者）为 0 分。 若锐/钝感知发生改变则为 1 分。这种情况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉，但关键 点的针刺程度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于也可以小于面部感觉。 可以使用下列身体两侧的关键点来检查 C2-S4/5 的皮节感觉（见图 1 和折叠图中的图示）。 C2 枕骨粗隆外侧至少 1 厘米（或耳后 3 厘米） C3 锁骨上窝（锁骨

20、后方）且在锁骨中线上 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝的外侧（桡侧）（肘横纹近端） C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端 T2 腋窝的顶部 T3 第 3 肋间锁骨中线和第三肋间（IS），后者的判定方法是触诊胸前部，确定第三肋骨， 其下即为相应的 IS*。 T4 锁骨中线第 4 肋间( 乳线) T5 锁骨中线第 5 肋间(T4-T6 的中点) T6 锁骨中线第 6 肋间( 剑突水平) T7 锁骨中线第 7 肋间(T6-T8 的中点) T8 锁骨中线第 8 肋间(T6-T10 的中点) T9 锁骨中线第 9 肋间( 在

21、 T8-T10 的中点) T10 锁骨中线第 10 肋间( 脐水平) T11 锁骨中线第 11 肋间(T10-T12 的中点) T12 锁骨中线腹股沟韧带中点 L1 T12 与 L2 连线中点处 L2 大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处 L3 膝上股骨内髁处 L4 内踝 L5 足背第 3 跖趾关节 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节或臀下皱襞 S4-5 肛门 1 厘米范围内，皮肤粘膜交界处外侧( 作为 1 个平面) *确定 T3 的另一个方法是触诊胸骨柄，该处为第 2 肋骨水平。自该点向外可触及第 2 肋， 远端为第 3 肋，其下即为第 3 肋间。 肛门深部

22、压觉（DAP）：DAP 检查方法是检查者用食指对患者肛门直肠壁轻轻施压（该处 由阴部神经 S4/5 的躯体感觉部分支配）。还可以使用拇指配合食指对肛门施加压力。感 知的结果可以为存在或缺失（在记录表上填是或否）。该部分检查如发现肛门处任何可以 重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤。在 S4-5 有轻触觉或针刺觉者，DAP 评 估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤。即便如此，仍应建议完 成检查表上该部分项目的检查。肛门指诊必查的另一个原因是判定运动功能的保留（即肛 门括约肌自主收缩）。 感觉检查：选择项目 在 SCI 感觉功能评估中，下列项目为可选项：关节运动觉和位置觉

23、以及深部压觉/ 深部痛觉 的感知。（注：可在检查表上的评注部分记录此项）。关节运动觉和位置觉的分级方法与 感觉分级法相同（缺失、受损、正常）。0 分（缺失）说明患者无法正确报告关节大幅运 动时的关节运动情况。1 分（受损）说明患者 10 次中有 8 次能够正确报告关节运动情况- 但仅在关节大幅度运动情况下，而无法正确报告关节小幅度运动情况。2 分（正常）说明 患者 10 次中有 8 次能够正确报告关节运动情况，这其中包括关节大幅度运动和关节小幅 度运动（运动大约为 10）。可检查的关节包括拇指指间关节、小指近端指间关节、腕关 节、足大拇趾趾间关节、踝关节和膝关节。 对轻触觉和针刺觉检查为 0

24、分（缺失）患者的肢体可以进行深压觉检查（对腕、指、踝、 趾的不同部位皮肤施加 3-5 秒稳定的压力）。因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺失 的患者，因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照，将检查结果分为 0 分 （缺失）或 1 分（存在）。 运动检查：必查项目 运动检查的必查部分通过检查 10 对肌节（C5-T1 及 L2-S1）对应的肌肉功能来完成。推 荐每块肌肉的检查应按照从上到下的顺序，使用标准的仰卧位及标准的肌肉固定方法。体 位及固定方法不当会导致其他肌肉代偿，并影响肌肉功能检查的准确性。 各肌肉的肌力均分为 6 级 1、 6、7、9 。 0 = 完全瘫痪 1 = 可触及

25、或可见肌收缩 2 = 主动活动，去重力状态下全关节范围（ROM）的活动 3 = 主动活动，对抗重力和肌肉特定体位的中等阻力情况下全关节范围的活动 4 = 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动 5 = （正常）主动活动，对抗重力和肌肉特殊体位的最大阻力情况下全关节范围的活动 5* = （正常）主动活动，假定抑制因素（即疼痛、废用）不存在情况下，对抗重力和一 定程度阻力情况下全关节范围的活动，即认为正常 NT = 无法检查（即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或关节活动度受限大于 50%的 关节挛缩等因素导致） 国际标准检查的肌力分级不使用正负评分法，也不推荐在比较不同机构的数据时使用该方 法

26、。 某些病例如因关节挛缩导致 ROM 受限大于正常值的 50%，则肌力检查可以参照 0-5 分的 分级方法，如 ROM 小于正常的 50%，则应记录为“NT”。 应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧) 如下。选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经 支配相一致，至少接受 2 个脊髓节段的神经支配，每块肌肉都有其功能上的重要性，并且 便于仰卧位检查。 C5 - 屈肘肌(肱二头肌、肱肌 ) C6 - 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌 ) C7 - 伸肘肌(肱三头肌) C8 - 中指屈指肌(指深屈肌) T1 - 小指外展肌(小指外展肌) L2 - 屈髋肌 (髂腰肌) L3 - 伸膝肌 (股四头肌) L4 - 踝

27、背伸肌( 胫前肌) L5 足拇长伸趾肌 (足拇长伸肌) S1 - 踝跖屈肌( 腓肠肌和比目鱼肌) 在检查 4 或 5 级肌力时应使用特殊体位。0-3 级肌力检查的详细情况请参照 InSTeP 培训 项目。 C5 - 屈肘 90，上肢置于身体一侧，前臂旋后 C6 充分伸腕 C7 肩内收、屈曲 90、无旋转，肘屈曲 45 C8 指关节近端固定于伸展位，指远端充分屈曲 T1 手指充分外展 L2 髋屈曲 90 L3 膝屈曲至 15 L4 - 踝充分背伸 L5 第一足趾充分伸展 S1 髋旋转中立位、屈/伸中立位、外展/内收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈 对脊柱不稳的患者，进行徒手肌力检查时要小心。对胸

28、8 以下怀疑急性创伤的患者髋主动 或被动屈曲均应不超过 90，以降低对腰椎的后凸应力。检测时应保持等长收缩并单侧检 查，这样对侧髋部就可以保持伸展位以稳定骨盆。 肛门自主收缩（VAC）：肛门外括约肌（S2-4 阴部神经的躯体运动部分支配）检查应在检 查者手指能重复性感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失（即检查表上记录为 是或否）。给患者的指令应为“向阻止排便运动一样挤压我的手指” 。若 VAC 存在，则患者 为运动不完全损伤。要注意将 VAC 与反射性肛门收缩鉴别；若仅在 Valsalva 动作时出现 收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。 运动检查：选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他非

29、关键肌的检查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髋内收肌及腘绳 肌。非关键肌检查结果可记录在检查表评注部分。虽然这些肌肉功能不用于确定运动平面 或评分，但本版国际标准允许使用非关键肌功能来确定运动不完全损伤状态；AIS 为 B 级 还是 C 级（见后）。 感觉和运动评分/平面 感觉平面： 感觉平面为针刺觉和轻触觉的最低正常平面。该平面由一个 2 分的皮节确定。由 C2 开始， 向下至轻触觉或针刺觉小于 2 分的皮节为止。位于其上且与该皮节最近的节段即为感觉平 面。 因左右侧可能不同，感觉平面左右应分开确定。检查结果将产生 4 个感觉平面：R-针刺觉、 R-轻触觉、 L-针刺觉、L-轻触觉。所有平面中最高

30、者为单个感觉平面。 若 C2 感觉异常，而面部感觉正常，则感觉平面为 C1。若身体一侧 C2 至 S4-5 轻触觉和 针刺觉均正常，则该侧感觉平面应记录为“INT”，即“ 完整”，而不是 S5。 感觉评分 必查部分身体两侧每个皮节的针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻 触觉总分。每种状态的正常情况为 2 分，每侧 28 个关键点，则身体一侧针刺觉总分为 56 分，轻触觉总分为 56 分，二者共为 112 分。若有任何关键点无法检查，则无法计算感觉 评分。感觉评分反映感觉功能的量化改变。 运动平面： 运动平面通过身体一侧 10 个关键肌的检查确定，肌力为 3 级及以上（仰卧位 M

31、MT）的最 低关键肌即代表运动平面，前提是代表其上节段的关键肌功能正常（5 级）。身体左右侧 可以不同。二者中的最高者为单个运动平面。 运动平面确定的进一步考虑 每个节段的神经（根）支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉按受 1 个以上的神经节段 支配(常为 2 个节段，见图 2)。因此，用 1 块肌肉或 1 组肌肉(即关键肌功能) 代表 1 个脊神 经节段支配旨在简化检查。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一 神经节段支配时肌力减弱。 按常规，如果 1 块肌肉肌力在 3 级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在 确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是 5 级，因

32、为预计这 块肌肉受 2 个完整的神经节段支配。例如，C7 支配的关键肌无任何活动，C6 支配的肌肉 肌力为 3 级，若 C5 支配的肌肉肌力为 5 级，那么，该侧的运动平面在 C6。 检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力低于正常（5 级）的肌肉是否有完整的神经支配。 许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。 如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是无法检查（NT）。 然而，如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉 肌力为正常(仰卧位 MMT 为 5 级)，那么，该肌肉肌力评级为 5 级*。 对于那些临床应用徒手肌力检

33、查法无法检查的肌节，如 C1C4、T2L1 ，及 S2S5， 运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常， 则认为该节段的运动功能正常。举例如下： 例 1：如感觉平面为 C4，且 C5 无运动功能（或肌力小于 3 级），则运动平面为 C4。 例 2：如感觉平面为 C4，且 C5 关键肌肌力大于等于 3 级，则运动平面为 C5。因为 C5 关 键肌肌力至少为 3 级，其上一节段运动功能正常：因 C4 感觉正常，假定存在 C4 关键肌， 其运动功能应为正常。 例 3：如感觉平面为 C3，且 C5 关键肌肌力大于等于 3 级，则运动平面为 C3。因为 C4 节 段运

34、动功能无法假定为正常（因 C4 皮节功能不正常），因此平面以上所有功能均正常这 一条无法满足。 类似原则也适用于下肢，其中 L2 为第一个关键肌。只有在 L1 及以上节段感觉功能均正常 时，L2 才有可能成为运动平面。 例 4：如果上肢关键肌功能均正常，感觉至 T6 均正常，则感觉平面和运动平面均为 T6。 例 5：如病例情况与#4 类似，只是 T1 肌力为 3 或 4 级，而非 5 级，则 T6 仍为感觉平面， 但运动平面为 T1，因 T6 以上的肌肉功能不是都正常。 运动评分： 运动检查结果分为两组成对肌节的运动功能：右侧和左侧。如检查插图所示，身体肌节的 运动得分按上肢和下肢分别汇总得分

35、。运动评分可反映运动功能的量化改变。每块肌肉的 正常功能得分为 5 分。每个肢体有 5 个关键肌，因此每个肢体总分为 25 分，双上肢的总 分为 50 分。每个下肢 5 个关键肌，情况相同，双下肢总分为 50 分。任何一块必查肌肉无 法检查时即无法计算运动评分。 虽然既往将所有肢体得分总分计为 100 分，但已不推荐将上下肢得分相加。运动评分检查 的计量特征要求上肢 10 个关键肌功能和下肢 10 个关键肌功能应分开计算，总分各为 50 分 10。 神经损伤平面（NLI）： NLI 是指具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求 该平面以上的感觉和运动功能正常。 根

36、据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定。因此结果 可能为四个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面。单个 NLI 是指这四个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面。如果感觉平面高于运动平面，则 推荐上述平面分别记录，因为单个 NLI 会误导功能评估。 注：与 SCI 无关的神经学病变导致的无力也应在检查表上进行记录。如某患者 T8 骨折， 伴左侧臂丛神经损伤，应说明左侧上肢感觉和运动障碍由臂丛神经损伤引起，而不是由 SCI 引起。这对于患者的正确分类很重要。 ASIA 残损分级（AIS） （修改自 Frankel） 3、8 、12 、 14 损伤

37、一般根据鞍区功能保留程度分为神经学“完全损伤” 或 “不完全损伤”。“ 鞍区保留”指查体 发现最低段鞍区存在感觉或运动功能（即 S4-5 存在轻触觉或针刺觉，或存在 DAP 或存在 肛门括约肌自主收缩）。鞍区保留消失（即最低骶段 S4-5 感觉和运动功能）即定义为完 全损伤，而鞍区保留（即最低骶段 S4-5 感觉和/ 或运动功能）存在则定义为不完全损伤。 下列 ASIA 残损分级用于对残损程度进行分级： A = 完全损伤。 鞍区 S4-S5 无任何感觉或运动功能保留。 B = 不完全感觉损伤。 神经平面以下包括鞍区 S4-S5 无运动但有感觉功能保留，且身体任 何一侧平面以下无三个节段以上的运

38、动功能保留。 C = 不完全运动损伤。 神经平面 *以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过 一半的关键肌肌力小于 3 级（0-2 级）。 D = 不完全运动损伤。 神经平面 *以下有运动功能保留，且 NLI 以下至少有一半以上 （一半或更多）的关键肌肌力大于或等于 3 级。 E = 正常。使用 ISNCSCI 检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能 障碍，则分级为 E。既往无 SCI 者不能评为 E 级。 *如患者需要评为 C 或 D 级，即不完全运动损伤，则需要满足下列之一：（1）肛门括约 肌自主收缩或（2）鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有三个节段以上的运动

39、功 能保留。本标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与 否（确定 AIS 为 B 还是 C）。 注：当根据平面以下运动功能保留的程度来区分 AIS 为 B 或 C 的时候，需要使用的平面为 身体一侧的 运动平面 ；而区分 C 级和 D 级的时候（根据肌力为 3 级或以上关键肌数量）， 使用的平面为单个 神经平面 。 部分保留带（ZPP） ZPP 仅用于完全损伤（AIS 为 A 级），指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和 肌节。保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动 ZPP，且应按右侧和左侧以 及感觉和运动分别记录。检查表上有指定位置记录这些情况，记

40、录内容为单个节段（而非 节段范围）。例如，右侧感觉平面为 C5，从 C6 至 C8 有感觉保留，则检查表上右侧感觉 ZPP 应记录为“C8”。如果运动或感觉平面以下无部分支配的节段，则应将运动和感觉平面 记录在检查表上 ZPP 部分。 注意记录 ZPP 时运动功能与感觉功能 不一定一致，且运动平面以下记录为 ZPP 的肌肉运 动应为主动收缩。某病例根据运动和感觉平面，得出 NLI 为 T4，左侧感觉保留至 T6 皮节， 则左侧感觉 ZPP 应记录为 T6，但运动 ZPP 仍为 T4。ZPP 中不包括非关键肌。 对不完全损伤，ZPP 不适用，因此在检查表上应记录 “NA”。 临床综合征 不完全损

41、伤综合征在既往版本的手册中已有描述，虽然这些综合征不是国际标准检查和 AIS 分类的一部分，但本版仍予以保留。 中央综合征 中央综合征是最常见的临床综合征，最常见于颈椎病患者发生过伸性损伤时（常见原因为 摔伤）；可伴或不伴骨折和脱位。临床表现为不完全损伤，上肢无力重于下肢。 Brown-Sequard 综合征 Brown Sequard 综合征（多见于刀刺伤）有代表性的情况为单纯的脊髓半切，导致同侧损 伤平面以下本体感觉、运动觉和运动控制丧失，损伤水平所有感觉丧失，而对侧痛觉和温 觉丧失。单纯脊髓半切导致的典型 Brown Sequard 综合征少见，更常见的是临床表现出某 些 Brown S

42、equard 综合征和中央综合征的特点。有人将这种情况称为 Brown Sequard-附 加综合征 11。 前柱综合征 前柱综合征较少见，病史常见脊髓前三分之二血运减少或缺血。后柱功能保留，但皮质脊 髓束和脊髓丘脑束功能受损。临床表现包括损伤平面及以下运动功能、痛觉和温觉功能丧 失，而轻触觉和关节位置觉有所保留。 马尾综合征 马尾综合征涉及马尾的腰骶神经根，脊髓本身可能无损伤。神经根损伤为下运动神经元损 伤，常导致下肢软瘫（肌肉受累情况取决于损伤平面）及肠道和膀胱无反射。感觉受损程 度类似，且感觉功能可以消失或部分保留。骶反射即球海绵体反射和肛门反射消失（图 3）。 圆锥综合征 圆锥综合征临

43、床表现与马尾综合征类似，但损伤位置更高（L1 和 L2 区域），常见于胸腰 段骨折（图 3）。根据损伤的平面不同，损伤类型可以同时具有上运动神经元损伤（脊髓 损伤）和下运动神经元损伤（神经根损伤）的表现。某些临床病例与马尾综合征区分非常 困难。圆锥高位损伤可能保留某些骶段反射（即球海绵体反射和肛门反射）。 参考文献： 1. Aids to Investigation of Peripheral Nerve Injuries. Medical Research Council War Memorandum,2nd ed., Revised London, HMSO, 1943. 2. Alexa

44、nder MS, Biering-Sorensen F, Bodner D, et al. International standards to document remaining autonomic function after spinal cord injury. Spinal Cord. 2009; 47 (1) :36-43 3. American Spinal Injury Association: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury，revised 2000;

45、 Atlanta, GA, Reprinted 2008. 4. American Spinal Injury Association: Reference manual for the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. Chicago, II: r American Spinal Injury Association; 2003. 5. Austin, G.M.: The Spinal cord: Basic aspects and Surgical Considera

46、tions. 2nd ed., P.762. Springfield, IL: Thomas,1972. 6. Brunnstrom, F,Dennen, M.: Round table on muscle testing. Annual Conference of American Physical Therapy Association, Federation of Crippled and Disabled, Inc. New York 1931:1-12. 7. Daniel, L, Worthingham, C,: Muscle Testing: Techniques of Manu

47、al Examination . 3rd ed Philadelphia Saunders, 1972. 8. Frankel, H.L. Hancock, DO., Hyslop, G., et al: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1969; 7(3):179-192 9. Lovett, R.W.: The treatment of Infantile

48、Paralysis. 2nd ed p. 136 Philadelphia: P. Blakistons Son, 1917. 10. Marino R. Graves D. Metric properties of the ASIA motor score: subscales improve correlation with functional activities. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(11):1804-10 11. Roth EJ, Park T, Pang T, Yarkony GM, Lee MY. Traumatic cervical B

49、rown Sequard and Brown- Sequard plus syndromes: the spectrum of presentation and outcomes. Paraplegia 1991; 29:582-589. 12. Tator, C.H., Rowed, D.W., Schwartz M.L. (eds): Sunnybrook cord injury scales for assessing neurological recovery in early management of acute spinal cord injury. New York: Raven Press, 1982:7. 13. Waring WP 3rd , Biering-Sorenson F, Burns S, et al. 2009 reviews and revisions of the international standards for the neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2010;