1、胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗 历史 脊柱的胸腰段区域被定义为 T11L2。由于处于相对固定的后凸脊柱与活动的前凸脊柱的转换 区域，因此易于损伤。1931 年，Jones 描述了胸腰段的单纯的屈曲损伤，可以通过充分的过度 屈曲实现解剖复位，并应用石膏保持复位状态。1963 年，近 30 年后，Holdsworth 一方面作为 向 Watson Jones 致敬，另一方面也是由于对这些损伤治疗临床结果的不满意，他重新审视了 胸腰段骨折。研究报道了他治疗超过 1000 例病人的治疗经验，随后 1970 年发表在 JBJS 杂志 上。Holdsworth 描述了胸腰段稳定性的“ 两柱”模型，强调
2、了后侧韧带复合体的重要性，他定义 后侧韧带复合体包括后侧关节面、棘间韧带、黄韧带和棘上韧带。 他评估“爆裂性”骨折是由于承受垂直压迫，椎体“ 向外侧粉碎”，为一种稳定性损伤，治疗采取 石膏制动 3 个月。Holdsworth 同时描述了合并后侧韧带复合体的爆裂性骨折，认为此类骨折存 在生物力学不稳定，需要手术稳定。1983 年，Denis 介绍了三柱的概念，并强调了中柱的重要 性。中柱的重要性大于后侧结构这一观点得到了 Holdsworth 的支持，他是基于生物力学研究显 示，要导致不稳定，需要后纵韧带以及纤维环均发生破裂才行。Denis 将爆裂性骨折定义为在 压缩应力下前中柱破坏，将不稳定定
3、义为中柱损伤合并后侧韧带复合体或者前柱损伤。1 年后 ，Ferguson 等提出胸腰段骨折机械性的分型，认为损伤划分 3 个解剖区域及 Denis “柱”的概 念在解剖学和生物力学上是不正确的。他们认为是后侧元件的破裂导致不稳定，这与 Holdswor ths 的结论一致。Ferguson 等首先提出骨块突入椎管导致占位是胸腰段爆裂性骨折的主要特征 之一。Magerl 等回顾了 1445 例骨折，首次将胸腰段损伤的进展同分类想联系。机械性的分型 非常复杂，基于应力的方向，压缩、牵张或旋转。 众所周知，分型系统应该提供有关临床、并发症、直接治疗方面的信息。胸腰段爆裂性骨折分 型的主要基础是评估和
4、/或达到脊柱稳定性，即 White 等定义为“限制移位以避免破坏或刺激脊 髓或神经根，另外，防止由于结构改变导致的残废或疼痛”的能力。James 主持的一项重要的人 类尸体生物力学研究检验了前中后柱对于脊柱稳定性的关系。从前到后柱的破裂类似于产生于 胸腰段爆裂性骨折的直接应力。他们确定，是后柱，而不是中柱，是预防屈曲和后凸畸形的关 键，这一点复合 Holdsworth 和 Ferguson 的看法。这样，符合后侧韧带复合体的完整性在胸腰 段爆裂性骨折的生物力学稳定性中是关键性，并且被用作一个主要的元素用以提示此类损伤的 采用手术或非手术治疗，根据胸腰段损伤分类系统评分。 治疗原则 胸腰椎爆裂性
5、骨折的治疗主要基于两个原则，神经“最优化”和生物力学稳定性。神经“ 最优化” 包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。不稳定性胸腰椎爆裂性骨折带 来症状性脊柱后凸、卧床时间延长以及迟发性神经功能恶化的风险。 非手术治疗 非手术治疗包括疼痛控制、预防措施（肺功能治疗、预防静脉血栓栓塞）以及支具制动。回溯 到 Watson Jones，继发于屈曲-压缩应力的骨折已经减少了，而过伸伤则逐渐增多。传统的石 膏已经逐渐为功能性支具所取代。这些支具包括十字形的前侧脊柱过伸支具、Jewett 过伸支具 或者定制的聚丙烯材料胸腰骶支具(TLSO)。尽管 TLSO 相对现有的支具价格高，但 TL
6、SO 的各 向稳定性均更好，且易于穿脱及清洗，因此，我们仍然推荐使用该支具。我们的策略包括 24 小时佩戴 TLSO 共 3 个月，在 3, 6, 9 和 12 周摄常规站立位片评估脊柱后凸畸形情况。非手术 治疗的其他的风险包括神经功能恶化、皮肤破溃、呼吸及腹部受限以及不顺从。应该注意到手 术治疗并不能代表可以不使用支具，因为很多外科医生术后仍然选择支具保护。Giele 等最近的 一篇系统性回顾中没有找到关于支持胸腰椎骨折使用支具的结论性的证据。 手术治疗 一般来说胸腰椎爆裂性骨折的手术治疗包括前路和/或后路减压、前路和/或后路固定。可以通 过椎体次全切除进行前路的神经减压，随后 cage 或
7、自体骨块植骨以及前路棒/板固定。以我们 的经验来看，如果同时合并后侧韧带复合体损伤，应该采用后路短节段固定。我们经验是，如 果在急性损伤后 48 小时内进行前路椎体次全切除，将带来术中出血量明显增加以及病死率增 加。因此，我们认为采用后侧入路清除占位骨块减压或通过后路间接骨折复位方式比较稳妥。 骨折随后采用后路短节段椎弓根钉固定。48-72 小时后，采用一期前路椎体次全切除植骨支撑 。植骨宜采用肱骨干以及自体髂嵴。文献报道了多种治疗策略，包括前路椎体次全切除、单纯 后路器械、椎体成型术复位、骨水泥注入加强前柱。值得注意的是，戴等最近报道对 73 个胸 腰椎爆裂性骨折的病人采用后路椎弓根钉融合或
8、不融合的方式，并随访 5 年。两组间在影像学 及临床结果上没有发现明显的差别。与融合组相比，非融合组在手术时间以及出血量上明显减 少。 手术干预的指征 胸腰椎爆裂性骨折的绝对手术指征包括合并占位的进展性的神经功能障碍、骨折脱位或平移性 的不稳定、进展性症状性的后凸畸形。其他指征包括大于 50%得椎管占位、后柱或者后侧韧带 复合体损伤、伤椎高度丢失大于 50%、后凸畸形大于 30或者神经压迫。以上指征目前存在争 议，尽管它们广泛出现在各种文献当中。例如，Willen 等回顾了采用非手术疗法治疗 54 例椎管 占位超过 50%和后凸畸形大于 30 的 T12 或 L1 骨折长达 26 年以上的治疗
9、结果（本文被其他 作者多次引用）。其中超过一半的病例合并神经功能障碍（不全瘫 34 例、全瘫 13 例）。通过 平片观察，该研究指出合并椎管占位或前柱压缩超过 50%的病例发生难治性背痛、神经损伤和 不稳定的风险大增。 结果研究 椎管占位 椎管占位一般是指伤椎椎管的横截面积与上下相邻两个脊柱节段的椎管横截面积平均数的比值 。有关椎管占位与神经损伤之间相关性仍无可靠的结论。很多学者将神经损伤归因于损伤即刻 椎管的动态压迫，当处于休息位置时有部分骨块可以回缩。Denis 在对 59 例爆裂性骨折研究之 后指出椎管占位的程度与神经损伤之间没有直接关系。这一观点得到了许多学者的支持。Dall 和 St
10、auffer 报道了 14 例连续的椎管占位超过 30%合并不全性损伤的 T12 或 L1 爆裂性骨折的 病例，没有发现椎管占位与神经恢复之间有何必然联系。Limb 通过平片研究了 20 例病人，没 有发现骨块占位与神经损伤严重性之间有何关联，但椎管压缩同神经损伤分数以及神经 Frankel 分级之间存在关联。在一个前瞻性的连续的 43 例胸腰椎爆裂性骨折的研究中，30 例神经功能 完整，Vaccaro 等没有发现在椎管横截面积以及神经压迫之间有何关联。作者同时发现伤前较 大的椎管横断面积并不能提供更多的神经保护，这一点和颈椎不同。但他们发现神经损伤与较 小的矢状位/ 水平位直径比值有关，横径
11、越大，则相应的损伤严重分数越高。Meves 和 Avanzi 回顾了 184 个病例，平均中央矢状位的丢失为 52%，其中 34%神经功能完好。较小的矢状位/ 水平位直径比以及较高的横径与神经损伤之间的关联提示椎管的形态可能较之横截面积更为重 要。Hashimoto 等将椎管的形状分为椭圆形、半圆形、马蹄形、新月形，并发现新月形（横径 较大，矢状径较小）与神经损伤之间存在关联。Mumford 等和 Cantor 等所作的纵向调查了神 经功能完整的胸腰段爆裂性骨折的病人采用非手术治疗的情况后发现 1 年后椎管占位校调分别 为 66%和 50%。对于神经损伤的病人，Willen 等报道椎管占位大于
12、 50%、后凸骨块未显示吸 收与背痛以及神经根病有关。尽管椎管占位大于 50%常常作为手术指征被引用，但并没有此类 病人治疗后去的更好的临床和/或神经功能结果的报道。相反，Kim 等指出，神经功能恢复与椎 管占位清除之间没有相关性。 总之，椎管为新月形合并较小的矢状位/水平位直径比较之横截面积，与神经损伤之间更有相关 性。对于没有神经损伤的病例，椎管占位不应视为手术干预的指征。对于超过 50%的椎管占位 的神经损伤的病例，采用非手术治疗可能增加背痛和神经根病的可能。但是，也没有确切的研 究证实对此类病人采用手术干预能改善功能结果。 椎体高度丢失 Willen 等将椎体高度丢失定义为伤椎前方的高
13、度与上下相邻椎体高度平均数的比值。Cantor 等 治疗了 18 例椎体高度丢失超过 50%神经功能完好的病例采用支具保护早期下床活动，随访平 均 19 个月，发现椎体高度丢失没有出现显著性的增加。18 个病人中，有 15 个自述无疼痛或微 小疼痛，未合并晚期神经后遗症。Mumford 等报道了 41 例神经功能完好的病人随访 2 年，椎 体高度丢失由 39%增加至 47%，但椎体高度的矫正与功能结果之间没有发现相关性。同时， Willen 等发现从开始活动到伤后 6 个月前柱的压缩倾向于增加 37%-43%，之后就没有显著的 变化了。但是，椎体高度丢失超过 50%的病例的并发症增加，其中 6
14、 例合并神经损伤采用了手 术治疗。不过，文章并没有指出椎体高度丢失大于 50%的病人临床结果不好。相反， Weinstei n 等报道了非手术治疗 83 例椎体高度丢失大于 50%的病人随访 20 年的结果后指出重返工作的 病人中 88%平均背痛分数仅为 3 分。 后凸畸形 后凸畸形采用 Cobb 技术测量局部节段性角度或区域节段性角度。局部节段性角度位于伤椎上 位终板和下位终板之间。区域性节段性角度为伤椎上一椎体上终板与伤椎下一椎体下终板之间 的夹角。胸腰段爆裂性骨折合并严重的后凸畸形一般采用手术治疗。需理解后凸畸形增加的证 据，更重要的是是否和不好的临床结果相关联。 Willen 等对 5
15、4 例胸腰段爆裂性骨折的病人进行了 2 年随访，发现后凸畸形在最初的 6 个月内 从 14 进展至 20，之后则保持稳定了。不过他列出的病人的后侧韧带复合体的情况不清楚。 Cantor 等排除了病人后凸畸形小于 30以及平均后凸畸形在随访中从 19进展至 20。多数病 人自述无背痛或轻度背痛，无功能障碍。其他的研究指出后凸畸形与长期功能结果之间并没有 相关性。Mumford 等随访了 41 例病人，发现甚至严重的后凸畸形的病人也可能有好的功能结 果。因此，尽管严重的后凸畸形作为手术干预的一项相对指征，但并没有证据显示高度的后凸 畸形与延迟性的神经功能障碍以及不好的功能结果之间有何明显关联。 神
16、经压迫 胸腰段爆裂性骨折神经损伤的发生率为 10%-38%，包括脊髓、马尾、圆锥和神经根的损伤。D elamarter 等指出山羊脊髓损伤模型 6 周时体感诱发电位与脊髓压迫的持续时间直接相关。尽管 这一实验的对象是脊髓，和马尾、圆锥和神经根的损伤不太相关，但有关的数据还是被应用于 临床判定，即对于任何进展性的神经功能损伤均为积极手术复位、减压和内固定的绝对手术指 征。Gertz-bein 等报道了超过 1000 例脊柱骨折的病例的前瞻性的结果，其中 81%有不同程度 的神经损伤。临床观察，对进行性神经损伤的部位进行手术减压改善了神经功能。 对于非进行性神经损伤的治疗仍然存在争议。Hartma
17、n 等报道对 32 例胸腰段爆裂性骨折的病 人采用非手术治疗，其中 9 例为不完全性损伤，3 例为完全性损伤。所有病人的神经损伤改善 了 1 级。Gertzbein 发现除 ASIA 分级 A 级和 E 级的患者以外，手术治疗和非手术治疗 2 年对神 经功能的改善作用是相似的。这些研究提示有神经损伤，稳定性损伤的非手术治疗能至少带来 ASIA 分级 1 级的改善，少有资料支持对非进展性神经损伤的病例采用减压处理。不过，后凸的 骨块对脊髓马尾和圆锥的压迫类似于疝出的椎间盘所导致的马尾综合征。在这种特殊的情况下 ，我们认为，应该在伤后 48 小时内进行急诊减压以挽救神经功能。 胸腰段爆裂性骨折的手
18、术与非手术治疗 1984 年，Gaines 和 Humphreys 要求改进治疗胸腰段损伤的科学的评估和原理，“脊柱外科医 生必须意识到即使是最小心的脊柱器械操作也可能导致潜在的致病率”。这对于未合并神经损伤 的病人来说是非常关键的。Thomas 等完成了一项系统性的回顾，调查了胸腰段手术与非手术 治疗胸腰段爆裂性骨折未合并神经损伤的“非常好” 的研究共 7 项 277 个病人，14 项“ 好的”研究 共 287 个病人。他们的结论是“ 缺乏证据证明某种治疗在特异性健康相关生活质量指标评分上 优于其他方法”。2008 年的一项系统性回顾中，Yi 等确定了 3 项研究纳入回顾。这 3 项研究是
19、最近十年中有关胸腰段爆裂性骨折未合并神经损伤手术治疗或非手术治疗最佳的证据。所有的 研究均为随机对照研究，且至少随访 2 年时间。这些研究都严格根据后侧韧带复合体、后凸畸 形、临床结果分数和治疗相关并发症的显著性来进行回顾。 后侧韧带复合体的重要性已经在文献中得到了充分了讨论，该复合体在胸腰段爆裂性骨折的生 物力学稳定性中扮演着一定的角色。后侧韧带复合体的情况没有被纳入上 3 项研究中的 2 项， 但是另一项研究专门排除了入院时合并后侧韧带复合体损伤合（平均 11后凸畸形）的病例， 默认这类损伤在生物力学上是稳定的。因此，手术治疗和非手术治疗合并严重后侧韧带复合体 损伤的病人的结果仍然不明了。
20、 以上手术治疗和非手术治疗后凸畸形的范围是 10 23。在所有 3 项研究中，采用非手术治 疗均导致后凸畸形增加，与之前的非随机观察研究的结果相似。所有的研究均显示手术治疗后 后凸畸形矫正，除了 Wood 报道的采用手术治疗后后凸畸形增加 3 度。从以上研究可以得出结 论，手术治疗倾向于减少或停止后凸畸形的进展。但是，这些研究也显示最终后凸畸形的度数 与疼痛增加以及功能恶化没有必然的联系。这符合之前的研究，即临床结果独立于后凸畸形。 所有的研究均记录了疼痛可视评分，没有研究显示手术和非手术病人最终随访时在疼痛方面有 何差异。功能结果分数的选择包括 Greenough 腰痛评分、Oswestry
21、 残障指数、SF-36 和 Rolan d Morris 残障量表。正如表 2 所示，手术与非手术治疗最终的随访结果没有显著性的差异。值 得注意的是，Wood 等指出非手术患者 SF-36 躯体功能评分更高。所有 3 项研究均提及病人重 返工作的情况。Wood 等显示非手术治疗病人在 6 个月时重返工作的比例明显较高。但是 Siebe nga 所作的超过 4.3 年的长期随访提示手术治疗的病人重返工作岗位的更多。两项研究结果的 偏差很可能是由于随访时间的差异所造成的。 在所有的研究中均显示手术治疗并发症增多。这一点在 Wood 等的研究中尤其显著，手术组为 79%，而非手术组为 9%。手术组并
22、发症包括伤口裂开、器械失效、器械脱出等。 手术干预的费用，特别是在美国，明显高于非手术治疗。Wood 等所作的研究，唯一一项在美 国完成的研究，报道手术治疗的费用为$49,063，同时非手术治疗的费用为$11,264。值得注意 的是，尽管国别不同，Shen 等的研究指出手术治疗的费用是非手术治疗的 4 倍。在这些研究的 基础上，对于缺乏神经损伤和确定性后侧韧带复合体损伤的证据的胸腰段爆裂性骨折应采用支 具保守治疗。Vaccaro 为指导胸腰段爆裂性骨折的手术处理，发展了胸腰段损伤分型评分。该 评分基于 15 个中心的 40 名脊柱外科医生的经验，是一个基于损伤形态学、后侧韧带复合体完 整性和神
23、经功能状态的评分系统。任何大于 5 分的病例均应考虑手术治疗。尽管该系统适用于 外科医生，但仍需要临床验证以证明接受手术治疗的病人能取得更好的功能结果。 结论 一项严格的最优的证据性回顾质疑了目前常常用到的诸如 50%椎管占位、50% 椎体高度丢失、 30 度的后凸畸形等手术指征。对于未合并后侧韧带复合体及神经损伤的病例，椎管占位、椎体 高度及后凸畸形并非预测结果的指标，不应用于手术干预的指征。3 项前瞻性的随机对照控制 实验显示手术治疗同非手术治疗相比，临床结果相似，而并发症增多。对于合并神经损伤的病 例，非手术治疗也显示了至少 ASIA 分级 1 级的改善。手术治疗仅仅对于进展性的神经损伤
24、病 例显示出优越性。我们的经验认为对于合并脊髓及马尾综合症且存在骨块压迫的病人，无论是 否存在进展性的神经损伤，均应在伤后 48 小时内进行减压。生物力学研究强调后侧韧带复合 体完整性对于保持稳定和避免进展性创伤后后凸畸形的重要性。因此，后侧韧带复合体完整性 以及神经功能状态是胸腰段爆裂性骨折采取手术治疗的首要考虑因素。 ive Treatment of Thoracolumbar Burst Fractures.pdf (194.23k) 在线查看 SPINE SURGERY Operative versus Nonoperative Treatment of Thoracolumbar B
25、urst Fractures 胸腰段爆裂性骨折的手术与非手术治疗 Adam L. Shimer, MD,* and Brian W. Su, MD High energy injuries to the thoracolumbar (TL) region are commonly encountered and h ave been described since the time of Hippocrates. Despite this long history and mountai ns of manuscripts generated on the topic, the optimal
26、 care of TL burst fractures remain s controversial. There is such great heterogeneity in study designs, inclusion criteria, an d interventions used that traditional treatment guidelines require a critical re-evaluation. Many outcome studies have failed to correlate radiographic indicators such a kyp
27、hosis, l oss of vertebral body height, and canal compromise to long-term clinical outcomes. Furt hermore, 3 large prospective, randomized trials have demonstrated outcome equivalency of operative and nonoperative treatment for TL burst fractures without neurological com promise. Surgical interventio
28、n remains the standard of care in the setting of progressive neurological deficits, fracture-dislocations, and translational instability. Semin Spine Surg 22:38-43 2010 Elsevier Inc. All rights reserved. KEYWORDS thoracolumbar, burst, fracture, review, evidence-based History 历史 The thoracolumbar (TL
29、) region of the spine ranges by definition from T11 to L2 inclusiv ely. This area is particularly susceptible to injury because it transitions from a fixed kyp hotic spine to a mobile lordotic spine. In 1931, Jones1 described a pure flexion injury t o the TL spine that could be anatomically reduced
30、and adequately treated with hyperfle xion and cast maintenance in that position. In 1963, approximately 30 years later, Holds worth2 reexamined TL fractures both as a homage to Watson Jones and because of his overall dissatisfaction with clinical outcomes after treatment of these injuries. The study
31、 reported on his experience of treating more than 1000 patients and was later reprinted in JBJS in 1970 as a result of the excitement it generated from lectures he gave at the Albert duPont Center in 1969, the same year of his death. Holdsworth described the “tw o-column” model of TL stability empha
32、sizing the importance of the posterior ligamentous complex (PLC), which he defined as a group of ligaments composed of the posterior fac et joint, intraspinous ligament, ligament flavum, and the supraspinous ligament.3 脊柱的胸腰段区域被定义为 T11L2。由于处于相对固定的后凸脊柱与活动的前凸脊柱的转换 区域，因此易于损伤。1931 年，Jones 描述了胸腰段的单纯的屈曲损伤
33、，可以通过充分的过度 屈曲实现解剖复位，并应用石膏保持复位状态。1963 年，近 30 年后，Holdsworth 一方面作为 向 Watson Jones 致敬，另一方面也是由于对这些损伤治疗临床结果的不满意，他重新审视了 胸腰段骨折。研究报道了他治疗超过 1000 例病人的治疗经验，随后 1970 年发表在 JBJS 杂志 上。Holdsworth 描述了胸腰段稳定性的“ 两柱”模型，强调了后侧韧带复合体的重要性，他定义 后侧韧带复合体包括后侧关节面、棘间韧带、黄韧带和棘上韧带。 He asserted that a “burst” fracture was from a vertical
34、 compression force where the bo dy is “shattered from within outward” and that it was always a stable injury by definitio n, thereby amenable to 3 months of casting.2 Holdsworth also described a burst variant that involved PLC disruption which rendered the fracture biomechanically unstable and re qu
35、ired surgical stabilization. In 1983, Denis4 introduced the concept of the 3-column spi ne which emphasized the importance of the middle column consisting of the posterior h alf of the body, posterior annulus, and the posterior longitudinal ligament. The importan ce of the middle column rather than
36、the posterior structures as championed by Holdswo rth was based on biomechanical studies that demonstrated that the posterior longitudinal ligament as well as the posterior aspect of the annulus needed to be disrupted to creat e instability. Denis defined a burst fracture as failure of the anterior
37、and middle column s under compression and defined instability as a middle column injury associated with ei ther a PLC or anterior column injury. The mechanistic classification of TL fractures by F erguson and Allen,5 published 1 year later, described injuries according to 3 anatomic r egions and esc
38、hewed Denis “column” concept as anatomically and biomechanically incorr ect. They determined that disruption of the posterior elements leads to instability, simila r to Holdsworths conclusion. Of note, Ferguson and Allen were the first group to descri be bony retropulsion and canal compromise as a p
39、rominent feature of TL burst fractures. Magerl et al,6 in a retrospective review of 1445 fractures, were the first to relate classif ication to prognosis in TL injuries. The mechanistic classification is very complex and ba sed on the direction of force; compression, distraction, or rotation. 他评估“爆裂
40、性”骨折是由于承受垂直压迫，椎体“ 向外侧粉碎”，为一种稳定性损伤，治疗采取 石膏制动 3 个月。Holdsworth 同时描述了合并后侧韧带复合体的爆裂性骨折，认为此类骨折存 在生物力学不稳定，需要手术稳定。1983 年，Denis 介绍了三柱的概念，并强调了中柱的重要 性。中柱的重要性大于后侧结构这一观点得到了 Holdsworth 的支持，他是基于生物力学研究显 示，要导致不稳定，需要后纵韧带以及纤维环均发生破裂才行。Denis 将爆裂性骨折定义为在 压缩应力下前中柱破坏，将不稳定定义为中柱损伤合并后侧韧带复合体或者前柱损伤。1 年后 ，Ferguson 等提出胸腰段骨折机械性的分型，认
41、为损伤划分 3 个解剖区域及 Denis “柱”的概 念在解剖学和生物力学上是不正确的。他们认为是后侧元件的破裂导致不稳定，这与 Holdswor ths 的结论一致。Ferguson 等首先提出骨块突入椎管导致占位是胸腰段爆裂性骨折的主要特征 之一。Magerl 等回顾了 1445 例骨折，首次将胸腰段损伤的进展同分类想联系。机械性的分型 非常复杂，基于应力的方向，压缩、牵张或旋转。 It is well known that classification systems should provide a common language for clinici ans, hold progn
42、ostic implications, and direct treatment. The fundamental basis of all clas sifications on TL burst fractures is the assessment and/or achievement of spinal stability which White and Panjabi7 define as the “ability to limit patterns of displacement so as not to damage or irritate the spinal cord or
43、nerve roots and, in addition, to prevent inc apacitating deformity or pain due to structural changes.” James et al8 conducted a land mark human cadaveric biomechanical study examining the relative contribution of the an terior, middle, and posterior columns to spinal stability. Disruptions of the co
44、lumns progr essed from anterior to posterior analogous to the direction of forces generated in a TL burst fracture. They determined that the posterior, not the middle column, was the key to resistance of flexion and kyphosis which agreed with the principles of Holdsworth, an d Ferguson and Allen. As
45、 such, it is now well agreed upon that integrity of the PLC in the setting of a TL burst fracture is critical to biomechanical stability and is used as a major component for dictating operative or nonoperative treatment of these injuries in t he Thoracolumbar Injury Classification System (TLICS) sco
46、re.9,10 众所周知，分型系统应该提供有关临床、并发症、直接治疗方面的信息。胸腰段爆裂性骨折分 型的主要基础是评估和/或达到脊柱稳定性，即 White 等定义为“限制移位以避免破坏或刺激脊 髓或神经根，另外，防止由于结构改变导致的残废或疼痛”的能力。James 主持的一项重要的人 类尸体生物力学研究检验了前中后柱对于脊柱稳定性的关系。从前到后柱的破裂类似于产生于 胸腰段爆裂性骨折的直接应力。他们确定，是后柱，而不是中柱，是预防屈曲和后凸畸形的关 键，这一点复合 Holdsworth 和 Ferguson 的看法。这样，符合后侧韧带复合体的完整性在胸腰 段爆裂性骨折的生物力学稳定性中是关键性
47、，并且被用作一个主要的元素用以提示此类损伤的 采用手术或非手术治疗，根据胸腰段损伤分类系统评分。 Principles of Treatment 治疗原则 The treatment of TL burst fractures is based on two primary principles, neurological opti mization and biomechanical stability. Neurological optimization includes prevention, limitati on, and possible reversal of neurologi
48、cal compromise by eliminating neural compression t hrough stabilization of the spinal segment. An unstable TL burst fracture carries the risk of symptomatic posttraumatic deformity, delayed mobilization, and progressive neurologic al deterioration. 胸腰椎爆裂性骨折的治疗主要基于两个原则，神经“最优化”和生物力学稳定性。神经“ 最优化” 包括预防、限
49、制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。不稳定性胸腰椎爆裂性骨折带 来症状性脊柱后凸、卧床时间延长以及迟发性神经功能恶化的风险。 Nonoperative Treatment 非手术治疗 Nonoperative treatment consists of pain control, preventative care (pulmonary therapy, v enous thromboembolism prophylaxis), and brace immobilization. Dating back to Watson J ones, fractures secondary to flexion-compression forces are reduced and maintained by hyperextension. Traditional casting has been largely supplanted with functional bracing. Bracing options include a cruciform anterior spinal hyperextension brace, Jewett hyperext ension brace, or a custom-molded polypropy
