1、1 弱视诊断标准新解读 过去的十余年，我们一直将 1996 年 4 月全国儿童弱视斜视防治学组工作会 议通过的“凡眼部无明显器质性病变, 以功能性因素为主所引起的远视力0.8 且不能矫正者均列为弱视”作为弱视的诊断标准。因该诊断标准未能真正揭示 弱视的本质，导致了弱视诊断的扩大化，使很多健康的儿童加入到弱视的行列 中，并接受长时间的弱视训练，不但浪费了有限的公共医疗资源，且给患儿幼 小的身心造成或多或少的影响。 本文以五年制医学教科书眼科学(第七版，人民卫生出版社)为主要依 据，解读弱视诊断标准的内涵及变化。 一、新旧诊断标准的比较 1、传统的弱视定义 凡眼部无明显器质性病变, 以功能性因素为
2、主所引起的远视力0.8 且不能 矫正者均列为弱视。 诊断要点：（1）眼部无明显器质性病变；（2）矫正视力0.8。 2、最新的弱视定义 视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以 及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。 诊断要点：（1）发生在视觉发育期内；（2）存在异常视觉经验；（3）最 佳矫正视力下降；（4）眼部检查无器质性病变。 3、新诊断标准的变化 （1）注重矫正视力与年龄的关系 新标准更注重视觉发育的差异性，充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发 育迟缓等情况的存在，对于矫正视力未到达 0.9 但高于该年龄段正常视力下限 的儿童列为可疑对象
3、，严密观察，不纳入“弱视”范畴。这样可以避免弱视诊 断扩大化及由此引起的过度治疗。 （2）注重“异常视觉经验”在诊断中的作用 “异常视觉经验”实际上就是指引起弱视的病因（疾病发生的危险因素） ， 主要包括单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等几种常见形式。 新标准中，对拟诊“弱视”的病例建议积极寻找引起弱视的异常视觉经验（危 2 险因素） 。对不存在上述“异常视觉经验”的病例，应进一步检查排除视路病变、 颅内病变、癔症或伪视力低下等可能，而不该草率地下“弱视”的诊断。 部分视路或颅内病变的患者可能出现视力异常，而患者眼部一般无器质性 病变，按照传统的诊断标准，都纳入“弱视”范畴，导致重
4、要疾病的漏诊，延 误治疗。在临床中，会碰到部分视力低下的病例，辅助检查(如眼电生理、头颅 CT 等) 未能发现病变的，以往常谓之“先天性弱视 ”或不明原因的弱视。但近 年来的临床及研究发现这类患者可能是癔病、伪视力低下或某些我们尚不清楚 的疾病所致的视力低下。所以对于该类患者，很多学者倾向“密切随访”的观 点，而不是纳入“弱视”的诊断了事。 二、弱视诊断标准： 1、弱视发生的时期：视觉发育期内(诊断条件)。 儿童视力发育的敏感期是 0-12 岁，关键期是 0-3 岁，在此期间(视觉未发育 成熟之前) 的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。换言之，一般 1012 岁以 后患者的视力发育“成熟” ，
5、新发生的“视觉异常经验”不会引发“弱视”的发 生。所以在临床中对于矫正视力异常的病例，如有既往视力正常的证据（视力 检查记录等） ， “弱视”诊断应不成立，需积极寻找其他引起视力异常的原因。 2、异常视觉经验(诊断条件) “异常视觉经验”是指引起“弱视”发生的病因（即疾病发生的危险因素） ， 主要包括： 1） 、单眼斜视：是引起弱视的最常见原因之一，因注视眼对斜视眼的压抑 作用，导致弱视的发生。交替性斜视中双眼黄斑部获得视觉信息的机会均等， 一般不会引起弱视。 2） 、屈光参差 由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较 大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。两眼
6、球镜相差 1.50D，柱 镜相差 1.00D 即可以使屈光度较高一眼形成弱视。 3） 、高度屈光不正 a:中度、高度远视：远视 4.50DS 以上（显性远视+2.00DS+3.00DS）即 3 有可能引起弱视，弱视严重程度跟远视的度数成正相关。 b:超高度近视:中低度近视患者，因患眼可以接受近距离的视觉信息，一 般不会导致弱视的发生，只有-8.00DS-10.0DS 以上的超高度近视才是弱视发 生的危险因素。 c:散光：2.00DC 以上的散光可以引起弱视。 屈光不正引起的弱视是比较常见的类型，其中以远视散光最为常见，常见 程度：远视散光高度远视中度远视超高度近视。 4） 、形觉剥夺 多发生在
7、屈光间质混浊（如先天性白内障、角膜混浊） 、上睑下垂、医源性 遮眼等情况。由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。 研究发现，婴幼儿即便 3-7 天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视，应 引起眼科医生及相关人员的注意。 3、矫正视力低于正常同龄儿(诊断条件) 1） 、矫正视力与矫正方法：弱视诊断标准中的视力为“矫正视力” ，且为普 通验光的矫正视力（如戴框架眼镜的视力） ，而非综合验光仪或 RGP 等非常规 矫正方法的视力，后两者不代表日常实际视力。 2） 、矫正视力非固定值：不再将 0.8 作为弱视诊断的唯一标准，需充分考 虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在
8、，婴幼儿年龄与正常视力 下限如下表： 表一 幼儿视力参考值下限 年龄 视力参考值下限 3 岁 0.5 45 岁 0.6 67 岁 0.7 7 岁以上 0.8 3） 、双眼相差两行以上：此为比较特殊的病例，较少见。如双眼视力分别 为 5.3 和 5.0，5.0 眼也应考虑弱视的可能。 4、眼部无器质性病变(诊断条件 ) 4 眼部无明显器质性病变应该理解为眼球、球后的视路及颅内视觉中枢无明 显器质性病变。 眼屈光介质及眼底检查相对简单，这是弱视诊断的必查项目，但是视路及 颅内是否有病变，常需 VEP、视野及头颅 CT 等非常规辅助检查予以明确。一 般来讲，对于符合条件-且眼球检查未见异常的，诊断基
9、本明确，无需进一 步查头颅 CT 等。而对于可疑病例（如不存在明显异常视觉经验） ，则需根据具 体情况考虑是否需其他相关检查。 三、弱视诊断的思路 下表为弱视诊断需要符合的条件，也是我们临床诊断思路及过程：明确的 弱视诊断要求 I、III、IV 条件全部符合，II 中一项或一项以上符合。否则不应 诊断为“弱视” ，特别是缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者，应进一 步查找其他原因。 诊断思路 诊断条件 是否符合 .发生时期：视觉发育期内 符合？ 1 单眼斜视 2 屈光参差 a 中度、高度远视 b 超高度近视3 高度屈光不正 c 中度以上散光 .异常视觉经 验(危险因素 ) 4 形觉剥夺 符
10、合？ .矫正视力低下 符合？ .眼部无器质性病变 符合？ 四、支持弱视诊断的几个因素 1、拥挤现象 拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中，单视标的矫正视力比整行视标的好 5 1-3 行，主要表现在综合验光仪（一般用单视标）的矫正视力好于插片验光（一 般使用固定的灯箱视力表）的矫正视力。这是弱视患者的临床特点，反过来， “拥挤现象”的存在是“弱视”诊断的支持因素之一。 2、诊断性治疗 对于一些弱视的可疑对象（诊断不明确而又排除了其他的诊断，如不明原 因的弱视） ，一般会按照弱视的治疗标准进行诊断性治疗，并严密随访。如治疗 有效，支持弱视诊断，反之，则需改变诊断思路，查找其他引起视力低下的原 因。 五
11、、弱视诊断的注意事项 1、合并其他病变： 部分具有明显屈光异常或眼位异常的患者，可能合并先天性眼底病变，眼 底镜检查一般可以明确。但由于部分低龄儿童不配合眼底镜检查，可能导致其 他眼底疾病的漏诊。 2、是否存在“先天性弱视”？ 在有些书籍中，将不明原因的弱视归入“先天性弱视”的范畴。笔者认为 在下“先天性弱视”诊断之前，应先明确两个问题：（1）视力低下是什么时候 开始发生的？(2) 视力低下的状态持续多久，是否有变化？只有“视力低下”状 况自幼即出现，且随访比较长的一段时间未见明显改变的，才可以考虑“先天 性弱视”的可能。临床中，因幼龄儿童无法叙述出现视力差的确切时间，给诊 断带来一定的困惑。
12、且这类病人因没有引起弱视的“异常视觉经验” ，很有可能 是其他我们尚未认识的病因存在，可列为“弱视可疑对象” ，密切随访。 弱视是常见的儿童眼病，如不及时治疗，将对患者的学习、就业带来很大 的影响。随着近年来大量的宣传报道，患者家长、眼科及相关的保健医生对弱 视越来越重视，但随之而来的诊断泛化和治疗过度化，导致公共医疗资源的浪 费，增加患者家庭经济和精神负担，甚至给患儿的身心带来伤害。因此，我们 作为儿童眼保健的一线人员，应认真学习和体会弱视诊断的标准，把好我们的 诊断“关” ，减少误诊及漏诊。 6 附相关病例分析： 病历一 患者，男性，4 岁， “发现看电视时喜欢斜眼 2 月”就诊，查体：
13、Vod0.5，Vos0.5+,屈光介质清晰，眼底未见明显异常。阿托品睫状肌麻痹后验 光：OD:+1.75DS0.6, OS+1.75DS0.6+。三周后验光 OU:+0.50DS0.6。处 理：无特殊处理，随访。 【诊断过程】 条 件 是否符合 备 注 发生时期 符合 异常视觉经验 不符合 轻度远视为生理性远视，非弱视 的危险因素 矫正视力低下 不符合 4 岁儿童的视力参考值下限 0.6 眼部无器质性病变 符合 【病例分析】 该患儿没有引起弱视的危险因素存在（轻度远视应为生理性远视） ，矫正视 力为 0.6，应考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的可能，无需特 殊治疗，只需密切随访。 【
14、结论】 弱视诊断的视力标准并非固定值，应考虑年龄因素。对于矫正视力不低于 视力参考值下限的病例，应列为“弱视可疑对象” ，密切随访视力及验光即可。 病历二 患者，女性，8 岁， “自幼视力不佳”就诊，查体：Vod0.1，Vos0.2,小瞳孔下 见屈光介质清晰，眼底未见异常。验光：OD:-6.00DS0.4, OS-5.00DS/- 0.75dc1450.3。诊断为“双眼屈光不正、双眼弱视 ”。予以框架眼镜屈光矫正、 精细作业治疗。治疗 4 月后复诊，屈光度数变化不大，矫正视力未见提高。门 7 诊予以散瞳检查：双眼晶体半脱位(如图 1,2)，眼底未见明显异常。另见患者指、 趾长。考虑：Mafan
15、 综合症、双眼晶体半脱位、双眼弱视。 【诊断过程】 条 件 是否符合 备 注 发生时期 符合 异常视觉经验 不符合 -5D 不属于超高度近视，不是弱视 发生的危险因素 矫正视力低下 符合 眼部无器质性病变 不符合 晶体半脱位 【病例分析】 该患儿散瞳验光后未返回眼科门诊，视光师直接诊断为“屈光不正性弱视” ， 造成漏诊。虽然患者的“弱视”诊断成立，但不是由中度近视造成的，而是由 晶体半脱位引起的不规则散光所致。虽然最终的治疗相同，但在疾病预后及告 知上存在较大差异。 图 1,2 晶体半脱位 【结论】 缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者，应进一步查找其他原因。 病例三 患者，女性，3.5
16、岁， “发现不能注视物体 6 月”就诊，查体： Vod0.1- 8 ，Vos0.06,屈光介质清晰，眼底因不配合未详查。验光：OD:+3.00DS/- 2.50dc1500.12, OS+3.00DS/-2.00dc1650.1，诊断为“双眼弱视、双眼屈 光不正”，予以屈光矫正及精细作业等治疗，4 月后复诊，矫正视力未见提高， 查眼底发现双眼黄斑部明显病变(黄斑缺损)，予以屈光矫正，建议随访。 【诊断过程】 条 件 是否符合 备 注 发生时期 符合 异常视觉经验 符合 2.00D 以上的远视散光 矫正视力低下 符合 眼部无器质性病变 不符合 黄斑部明显病变 【病例分析】 该患者为低龄幼儿，眼底
17、检查欠合作，导致其他眼底病变的漏诊。 【结论】 部分弱视可能合并眼部其他先天性病变，所以对于即使有明确弱视危险因 素的病例，也应详查眼底，以免造成漏诊。 病例四 患者，女性，12 岁， “双眼视力差 3 月”就诊。查体：Vod0.3，Vos0.2,屈光 介质清晰，眼底未见明显异常。验光：OD:-0.50DS0.4, OS：-0.25DS/- 0.50DC1800.4，头颅 CT、视野及 VEP 等未见明显异常。建议随访，1 月 后复诊，双眼裸眼视力 0.8,矫正视力 1.0。 【诊断过程】 条 件 是否符合 备 注 发生时期 不符合 未发生在视觉发育期内 异常视觉经验 不符合 轻度近视及散光 矫正视力低下 符合 9 眼部无器质性病变 符合 【病例分析】 该患者视力下降时间为非视觉发育期（已超过 10 岁） ，且无引起弱视发生 的危险因素，所以暂不考虑为弱视。虽然患者视力低下无法解释，但 1 月后随 访视力恢复正常，可能系癔病等原因所致。 【结论】 对于无明确弱视危险因素的矫正视力低下病例，即使头颅 CT 等检查未见异 常，也不应立即下“先天性弱视”的诊断，而应密切随访。
