1、患者合并 重症 贫血 和急性 失血患者的输血管理 淮安市 第一人民 医院 李玉峰 合理 输血定义 WHO：将 安全的血液和血液制品仅用以 治疗 可导致患者死 亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防 和 治疗的疾病。 合理输血的核心 是限制性输血 策略。 限制性 输血 策略不仅适用于外科 常规手术 ，也适用于大量 输血患者，因限制性 输血策略有助于改善临床 预后。 目 录 一、 成份血简介 二 、重症患者合并贫血 的输血管理 三、中小量出血患者 的输血管理 四 、大量失血患者的输血 管理 五 、我国合理输血现状 血液的组成 1、 红细胞制剂 如 成分输血应用合理，红细胞制剂至少应占全
2、部输血量的 50%以 上 。 （ 1）浓缩 红细胞（ CRC） 全 血离心后去除血浆的剩余部分为 CRC，含有全血中全部红细 胞、白细胞、大部分血小板和部分血浆，具有全血同样的运氧能 力，而容量约为全血的一半，减少了输血后循环负荷过重的危险 ，更适合于心、肝、肾疾病患者。 200ml全血可分离出 1单位 CRC，每袋 CRC容量为 110-120ml。 因红细胞压积高，浓稠，必要时加入少量 生理盐水。 （ 2） 红细胞悬液 也称悬浮红细胞，向 浓缩红细胞中 加入 红细胞 保存液， 具有与全血相似的功能，同时输注更顺畅，是目前应用 最多的红细胞成分。 适用于同时 需要纠正贫血和血容量的患者。 下
3、列情况不宜使用 : 新生儿和婴儿 ,尤其是伴有高钾血症患 儿 ; 心内直视手术中的体外循环需输血时 ; 伴有低蛋白血症需要输血时。 2、血浆 （ 1）新鲜 冷冻血浆（ FFP） 血液采集后 6-8h内将血浆分离并在 -30 以下用具有风冷装置 的速冻冰箱或在乙醇浴中速冻而制成，也可用 -196 液氮中 快速冻结。 1ml新鲜正常人血浆大约含有 1U的凝血因子。在 -18 下可保存 1年。 FFP几乎合有血浆中的全部蛋白成分和凝血因子，包括不稳定 的 和 因子。未经特殊处理的血浆中含有各种抗体和致病 物质，如肝炎病毒 。 FFP使用注意事项 按 ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血。 输血前应
4、在 37C水浴中融化，溶化过程中应不断轻摇，避免 局部温度过高， 融化通常需要 15-30min。 溶化后在 24h内尽 快用输血器输注，不可再重新冻存。 融化后如果保存在 22 20C条件下，必须于融化后 4小时内输注完毕。 在冷冻和溶化过程中，凝血因子活性大约损失 15%左右， Rh 阴性的血浆不得用于 Rh阳性的病人。 剂量：每 Kg体重 10-15ml，可使大多数凝血因子提高到正常 人的 25%以上，达到止血效果，输注速度 10ml/min。 （ 2）普通冰冻血浆（ FFP） FFP保存 1年以上或 FFP制备冷沉淀后所剩余的血 浆以及全血在有效期内分离的血浆称为 FP，特点 是缺乏
5、和 因子，可在 -18C以下保存 5年。主 要用于 和 以外的凝血因子缺乏的患者。 (3)冷沉淀 是 FFP在 1-5C条件下不溶解的白色沉淀物，主要含凝血 因子 、纤维蛋白原、 VWF、 因子以及纤维结合蛋 白。 以 400ml全血分离 的 200ml血浆制备的袋冷沉淀为个 单位 ,其容量为 20ml-30ml。 主要成分及含量为：因子 凝血活性 160U， VW 因子 120U，纤维蛋白稳定因子 160U，纤维蛋白原 300mg ，纤维结合蛋白 120mg。 冷沉淀输注注意事项 （ 1）应 按 ABO血型相容原则输注，不需做交叉配血。 （ 2） 输 注前应在 37 水浴中 15-30分钟
6、内融化，融化过程中必 须不断轻轻摇动，避免局部温度过高。 （ 3）融化 后的冷沉淀应 在室温保存， 4小时内尽快输用， 不可 重新 冻存 。 室温下放 1小时活性即丧失 50%。 （ 4）专用温控冷冻箱在 -18C以下可保存 1年。 （ 4）人纤维蛋白原 从血浆中制备，每支 0.5g。 用于 输注的输血器应带有滤网 装置； 在 寒冷季节溶解本品或制品刚从冷处取出温度较低的情 况下，应特别注意先使制品和溶解液的温度升高到 30 37 ，然后进行溶解。温度过低往往会造成溶解困难并 导致蛋白变性 。 一旦 溶解应尽快使用 。 3、血小板制剂 (1)浓缩血小板 全血离心分离后悬浮于血浆中的浓缩血小板制
7、剂 ， 200ml全血制备的血小板含量为 2.01010，容 量为 25-35ml。 要求 ABO血型相同输注，输注时无需交叉配 血。 (2)机器 单采 血小板 用细胞分离机从单个供血者循环液中采集 ,每袋内含 血小板 2.5 1011,体积为 100-200ml，可以满足一 次治疗量 ；白细胞残余量 5.0108 /袋，红细胞混入 量 8.0109 /袋。 在 20-24 振荡条件下可保存 3-5d。 目 录 一、 成份血简介 二 、重症患者合并贫血 的输血管理 三、中小量出血患者 的输血管理 四 、大量失血患者的输血 管理 五 、我国合理输血现状 1、重症患者贫血的发生情况 贫血是重症患者
8、的常见 问题， 60%ICU患者存在 贫血 ，其中 20%-30% 为首次发现， 7d后 有 80%的 患者 Hb 90g/L。 新发生贫血的原因： 病程短者：主要为治疗相关，如 血液稀释、失血和 采 集 血液 标本； 病程长者：慢性炎症相关，即慢性病贫血。 贫血与 预后不良具有强 相关性 一项 ICU多 中心 、随机对照 临床试验： 限制 输血方案 组： n=418例；输血指征为 Hb70g/L,输血 目标 为 79g/L； 大量 输血方案 组： n=420例，输血 指 征 为 Hb100g/L,目标 为 10.2g/L。 结果 :2组 30d的病死率无统计学差异 (分别为 18.77 及
9、23.3 )。其中年龄 1.5ml.kg-1.min-1。 输注红细胞的同时输注血浆和 血小板！ (2)注意早期 改善凝血功能 障碍 新鲜冰冻 血浆 输注 当补充 相当于 1.5倍 自身血容量的液体 (包括 红细胞 )时 ， 丢失 及 稀释导致纤维蛋白原 175 mg。冷 沉淀以 2 3 U 10 kg输注， 可以使 Fib升高 0.5 1.0 g L。 冷沉淀输 注的前 15min，速度 5ml min，输注 15U至少需要 30min 。 （ 3）大量 输血方案 (MTP) 专门用以指导大量输血 治疗 ，即在可能需要大量输血的情况 下按照一定配比和发放顺序、按规定的 时间间隔 进行血液制
10、品的投递方案，由临床医师尽早启动，直到患者死亡和出血 得到 控制。 建立 了一定的输血规范，降低了临床医师经验不足导致输血 方案不理想 的机 率 。医疗 机构应当制订符合自身实际情况 的 MTP并 有专门的机构对其的实施进行监督和评价 。 MTP启动阈值 预计 总需求红细胞 20 u； 存在 明显的失血性休克和活动性出血的 证据。 运转程序 主管 医师或麻醉医师电话通知输血科，同时采集血液 样本派专人 送检； 输血 科立即派主治或以上级别医师参与整个 MTP的 实 施； 输血 科在急诊配血完成后， 按预案配发 血液 成分。 红细胞、血小板和 血浆输注比例 早期 MTP： 方案一：红细胞、 FF
11、P、血小板按 6： 4： 1输注，即相当于我 国 12 U红细胞： 800 mlFFP： 1 U血小板。 方案二：红细胞、 FFP、血小板按 1： 1： 1输注，即相当于我 国 1 U红细胞： 100 mlFFP： 1 U血小板，三者均是从 200 ml全 血分离。 尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验 室检查结果 (包括 TEG)及时调整血液成分的输注量 。 严重创伤输血专家共识 2013 监测和疗效评估 连续 输注红细胞悬液 15-18U，或输注红细胞悬液 0.3U/Kg体重时 ，应立即检测血小板 计数 ； 当 输血量 1-1.5倍于患者血容量时，应每隔 1-2h检测 1
12、次患者的血 常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内 环境 状态 手术 过程中，当输液输血量达到患者 1倍血容量时，应检测 1次患 者的血常规、凝血常规、特别注意血小板计数及血浆纤维蛋白原 水平的变化 。 有 条件医疗机构进行血栓弹力图检测，指导临床输血。 凝血功能异常的判断 常规的凝血 指标使用血浆而不是全血进行 检测 ，故有 一 定 局限性。血小板计数不能 反映其功能状况 ，更缺乏 实 时 性，而血栓 弹力 图（ TEG）包括 凝血与纤溶两部分， 能动态反映凝血 状态 ， 有 条件的 医院应使用 TEG来动态 评估创伤性凝血病的特征和指导 输血。 TEGMA值 降低提示 血
13、小板功能 低下， 血小板输 注指征 应放宽；而冷沉淀的输注量要参考 TEG的 K值。 产科出血的大量输血 策略 产后出血定义 ： 胎儿 娩出后 24h内，阴道分娩者出血量 500ml、剖宫产分娩 者出血量 1000ml；出血 量 1000ml为 严重 产后出血 。 产后出血特点 ： 急性 大出血，代偿能力强 ； 拐点 明显，从代偿可能突然发生失代偿 ； 大量 消耗凝血因子易发生 DIC。 目 录 一、 成份血简介 二 、重症患者合并贫血 的输血管理 三、中小量出血患者 的输血管理 四 、大量失血患者的输血 管理 五 、我国合理输血现状 1、 大量 输血的现状 （ 1） 大量 输血无具体的实施
14、方案 （ 2） 临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致 并发症 ，对 大量输血并发的凝血功能障碍、酸中毒及低体温 “死亡三角 ”重 视与预防不够。 （ 3） 大量 输血过程中，临床医生对血液指标检测重视不够，没有意识到 监测频次与死亡率呈负相关的意义。 （ 4） 临床 医生没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血；许 多医生凭个人经验进行 。 （ 5） 对 大量 输血导致的 血小板减少与补充重视 不够。 （ 6） 在 补充 红细胞同时很少注意冷沉淀的补充。 2、红细胞和血浆合理输注现状 总体上，合理 输 注比例 在 50%-80%左右。 以安徽省为例： 29家 三级 综合医院妇产科 、普外科、骨 科、胸外科 范随机调查 145名主治医师。
