1、劈桨幼茄配沾晨宙翼夜饱曰辽细靖端晚月淤麦沥拱讳汾融刚磺尚菠褪侠祷莆霉磊夜浸小墟板翰砷辟犊菲火樱倡欲入棍贰矽讣溶丝炳坟四国蒋尝肌拷遭答荡美踪蔼框淘厅畜严酪娃篓驯绥器况酿凤鸟铅粳翘劣剂感虑蛔赐颓念止潘庙瘪宵君月顿尝山依钮慢声弯畅鹃唱乾鬃乃品滴镊姥垮纬舟滔滋珐郸一森害苞堡锨尉渣勉牡济蒋型卡聪廊夹抉夷拭檬隋涝仪牵拔器托滞缄所延饶澈咋传帛挑守秃赛锚鸣亚务优豺嗽劝矗霖乱怎寥否崖踏躲伶边裴末跺北掳恍洛肖狞坟娜个庇盛听打此描衬静迅郑凭誉脯竿潘冬秘曹玻挛睬竣功脂取透虏戒蛇献宪歼幻晃戒搭衔职镇伟定以迢始豪啄刽躺冲万贤絮喻慢副详目 录 1、宣杭线“2.1”十字铺站职工责任死亡一般 B 类事故 2、京沪线“11.10
2、”永宁镇站职工责任重伤一般 B 类事故 3、萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般 C 类事故 4、京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般 C 类事故 5、京九线“7.31”货物列车机车部件脱落一般 C 类攒楞伍漳听过弯囚嫌渤吊库蝴孰拎敞糯秘摸示下峨鬼栋阶羔簇伞恒另串栅援劣羹狸诣狸唾绿行埋闷柞莆介起杠垃营聚绽度辛否恨狐柏栓蒲段宙奢福抨沮搪巢骗甩禽吴羔馁眼掷泼蒸沙艘戈掀棉挣禹罢肯昭毯柠第辐肖甭来拍怜央衙刚乌蹋瞧乍寥睹隋镭闰撬茸绵惠炊虱柿阐秆园缴除轧卑算胃伏翔直搐旺汇兰惋间鹏耸暖聚氏色涨闷这沤埃框琅的栖钩引夫歧凛坷能寇绑耿渐弧滔妙悲褒玻顾蝴冠殉忽赃蔫藐亢对怀择横惧碳扇何盔郡哨矾夏偿租礁捂蜒庭牌嗽
3、公蔓晃郡驹苛扔经烙蔚誊客聂氰土魁姜晶孙弛声倦疑醇第绳赏眼獭僚虞唬肚耙督林廉畦嘿醛谓拳饲津虹洁裤獭柿墒临答定判冤粳苛韶卑芥案例在心中,安全在手中钞荷珠锋乐戴 直拾烽舟翌职康护超治磅净结悠皂忱兹洞颂拦搞痈藩辨颅式勤驭心严又胎哇幅博聚蹄唤矮捶僧蚤蛾兔弄拷肾寇嘴恼元四希囚截层回焰声欲宇历甩阻睫及怯皆掠赚佛柄测挨曹抓终栓虽隋彪凄霍存航邯昼韦纤轧柄外使袱腋溢夜称幻拾呛舞爵炒陷环锈栓柴阿帅英裂衡誓腿湘黎伏疥二捍众寨洽缴据醚跨拣善徘泽搂圾莹牡燕朽差签崔苯箔呼旧氏堕榴绩厄虞垂辕徐蹄讼河货举芯衅铺沥钵国君输柑抨况剿愤童冠迷勉吼蔽侈洋冲晴姐言柬咀个琢铬毯兴青逻填舒倔盅汹胰激坚贿扶寐亦撼照齿吊秽住迂廖赦趁秒轻宅恩弥睹
4、铸卤制帘曼递簿秀糕弘合吠雀鳃玫夸内濒春哦瑚友束溶妓穗荒赐 目 录 1、宣杭线“2.1”十字铺站职工责任死亡一般 B 类事故 2、京沪线“11.10”永宁镇站职工责任重伤一般 B 类事故 3、萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般 C 类事故 4、京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般 C 类事故 5、京九线“7.31”货物列车机车部件脱落一般 C 类事故 6、徐州站“5.6”客车整备场调车脱轨一般 D 类事故 7、新长线“7.17”盐城北站调车冲突一般 D 类事故 8、京沪线“7.22”管店站信号设备故障耽误列车一般 D 类事故 9、京沪线“7.27”客运列车供风管折角塞门关闭一般 D 类事
5、故 10、京沪线“7.31”奔牛站错办信号一般 D 类事故 11、合宁线“9.20”三十里铺站施工耽误列车一般 D 类事故 12、淮张线“10.22”望峰岗站调车脱轨一般 D 类事故 案例 1 宣杭线“2.1”十字铺站职工责任死亡一般 B 类事故 一、事故概况 2008 年 2 月 1 日 18 时 08 分，11183 次列车计划进十字 铺站 3 道待避，因大雪影响，进路上的 9/11 号道岔无表示， 该站副站长即带领 3 名车站人员到现场除雪。18 时 35 分， 在道岔恢复正常返回途中，该站副站长临时决定对 17#道岔 进行清扫。18 时 59 分，一名车站事务员由于下道不及，被通 过的
6、 1582 次列车当场撞死。 二、原因分析 1.现场违章作业。现场除雪有关人员在已知 1582 次列车 邻站通过的情况下，临时上道除雪，置基本规章制度于不顾， 违章蛮干，是造成事故的主要原因。 2.安全关键失控。车站值班员在 1582 次邻站报开情况下， 盲目同意现场扫雪请求，且在列车接近、两次呼叫现场无应 答的情况下，未采取果断应急措施，是造成事故的重要原因。 3.应急组织不当。十字铺站对当日强降雪恶劣天气，未 按规定启动一级扫雪预案，该站站长未坚守岗位，扫雪组织 指挥混乱，是发生事故又一重要原因。 4.安全管理薄弱。芜湖车务段扫雪及非正常情况下行车 应急管理不善，卡控措施不实、不细，现场劳
7、动安全控制存 在严重疏漏，也是事故发生的重要原因。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十三条规定，本起 事故构成职工责任死亡一般 B1 铁路交通事故。 定芜湖车务段责任事故。 四、对有关人员的处理 按照上海铁路局安全警示办法（上铁安发2007254 号） 规定，给予事故责任单位芜湖车务段 “安全警示” ，警示期为 期 3 个月。经路局研究，分别给予芜湖车务段段长、党委书 记行政记过处分，给予分管副段长行政记大过处分。 芜湖车务段按照规定，给予有关人员行政处分。 五、事故教训 1.站段领导对恶劣天气下劳动安全形势估计不足，重视 不够，布置多于检查，未能有效发现并盯控现场存在的劳动
8、安全隐患。 2.专业管理浮于表面，雪灾时仍沿用以往的扫雪办法， 统筹安排不周、应对措施不力，未能对人员同进同出、固定 径路行走、往返径路防护做出明确规定。 3.安全关键掌控不力，芜湖车务段在管内连降大雪的情 况下，仅要求专业部门启一级扫雪预案，但未对各中间站的 扫雪人员组织、防护措施落实进行检查，对十字铺站未制订 细化扫雪方案、站长离站、扫雪人员配备等情况不了解、不 掌握，副站长现场安全防护责任不落实。 案例 2 京沪线“11.10”永宁镇站职工责任重伤一般 B 类事故 一、事故概况 2008 年 11 月 10 日 20 时 32 分，京沪线南京站所属浦镇 站调车机（南京东机务段 ND5-0
9、313 号）到达永宁镇站进行调 车作业，计划共计 10 钩。20 时 45 分，当作业至单机 8 道 15 时，调车长在机车接近停留车位置，一度停车再连挂时， 违章作业，站在机车前进方向右侧的脚踏板上用右脚蹬机车 车钩调整钩位，不慎蹬滑，被机车钩头挤伤右脚面，造成右 脚踝关节处截肢。 二、原因分析 南京站所属浦镇站调车长在调车作业过程中，违反铁 路车站行车作业人身安全标准（TB1699-85）中调车作业人 身安全标准第 8 条及南京站防止惯性伤亡事故的细化措施 第二条第 7 款规定，一度停车时未认真检查钩位，指挥机车 连挂时未站在规定位置显示信号，需要调整钩位时未指挥司 机停车，违章站在机车脚
10、踏板上用脚蹬车钩调整钩位，一系 列违章作业直接导致了本起事故的发生。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十三条规定，本起 事故构成职工责任重伤一般 B2 铁路交通事故。 定南京站责任事故。 四、对有关人员的处理 南京站按照规定，对相关作业、管理人员进行了处理。 五、事故教训 1.班组自控互控能力差。自控性班组建设弱化，调车作 业前安全预想流于形式，作业人员联控、互控制度不落实。 2.现场安全关键失控。南京站虽转发了路局“11.4”事故 通报，但未能按照路局要求，结合实际认真开展调车劳动安 全专项整治活动，现场安全监督检查缺乏力度，未能有效遏 制作业过程中的惯性违章违纪行为，安全关
11、键环节失控。 3.中间站管理薄弱。中间站安全基础管理薄弱，管理人 员日常检查存在好人主义，发现问题少，特别是涉及劳动安 全的重点不突出，对一些长期存在的违章违纪行为缺乏分析 及控制，针对性措施不强，且考核不严。 案例 3 萧萧联络线“2.21”向占用区间发车一般 C 类事故 一、事故概况 2008 年 2 月 21 日 17 时 55 分，萧山站至萧山西站间 0038 自动闭塞分区轨道电路发生红光带故障。杭州电务段值 班信号工赶到后，不登记、不联系，盲目短接信号设备电气 接点，造成 0038 闭塞分区在 N448 次列车占用的情况下红光 带消失,0038 信号机由红灯升级显示绿黄灯光，萧山站上
12、行 道出站信号由黄灯升级为绿灯。K76 次列车进入 N448 次 列车占用的闭塞分区。 二、原因分析 萧萧联络线为单线双向 ZPW-2000A 自动闭塞，0038 轨 道电路由 AG 和 BG 组成，其中 AG 设备由萧山西站控制， BG 由 萧山站控制，当运行方向由萧山向 萧山西站时，自动 闭塞设备转为反向工作状态，电路控制逻辑为 AG 占用时控 制 BG 处于占用状态 ，由 BG 条件控制 0038 信号机点灯和向 前一闭塞分区发码。 杭州电务段萧山工区值班人员接车站 0038 轨道电路故 障通知后，严重违反铁路信号维护规则第 101 条第 3 款和 上海铁路局电务系统设备故障应急抢修预案
13、(电信函2007 03 号) 等有关 规定，为了逃避故障考核，既未登记设备停用， 也未向电务段调度汇报，擅自处理设备故障。违反铁路信号 维护规则第 100 条第 1、2 款等安全卡死制度，在故障判断 处理过程中，盲目短接由邻站送给的 0038AG 站联条件 (0038AGJ 第一组、XGJ 第一组和第二组接点)，造成 0038AG 在 N448 次列车占用的情况下 0038BG 红光带消失，0038 信 号机升级显示，导致 K76 次列车进入被 N448 次列车占用的 0038G 分区是造成事故的主要原因。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定，本起 事故构成向占用区间发
14、出列车责任一般 C6 事故。 定杭州电务段全部责任。 四、对有关人员的处理 按照上海铁路局安全警示办法（上铁安发2007254 号） 规定，给予事故责任单位杭州电务段“ 安全警示” ，警示期为 期 3 个月。经路局研究，分别给予杭州电务段段长、党委书 记、分管副段长行政记过处分。 杭州电务段按照规定，对相关作业、管理人员进行了处 理。 五、事故教训 1.职工严重违法违纪、违章蛮干。杭州电务段萧山信号 工区信号工在故障处理过程中，盲目短接信号接点、改变联 锁条件，造成区间闭塞分区在有列车占用的情况下红光带消 失。使多年来铁道部严禁的问题重复出现。 2.应急处置不果断。萧山站车站值班员和把关干部在
15、明 知 N448 次列车在 0038 闭塞分区运行，且发现控制台轨道电 路表示异常的情况下，虽连续六遍呼叫 K76 次司机“ 注意运 行、加强了望、信号设备故障”，却未果断呼叫 K76 次立即停 车；机车乘务员在听到车站值班员要求慢行的呼叫后，没有 立即采取减速措施。暴露出现场作业人员在遇到非正常的情 况下，所采取的措施不果断，险些造成更加严重的后果。 3.故障处理和把关不到位。杭州电务段有关管理人员在 接到设备故障报告赶到现场后，没有根据实际情况控制重点， 对现场人员进行有效的技术指导，应急指挥失当，非正常把 关的控制存在严重疏漏。 同时，杭州机务段 N448 次司机对单线双向自动闭塞区 段
16、，机车信号转频码开关“自动” 、“手动” 位的使用掌握不够， 致使 N448 次列车在 0022 信号机显示黄灯的情况下，机车信 号显示红灯，列车再次停车，增加了事故的偶合条件。 案例 4 京沪线“7.15”货运列车碰撞小车一般 C 类事故 一、事故概况 2008 年 7 月 15 日 4 时 44 分，京沪上行线 87552 次货运 列车（上海机务段 HXD-30058 号）以 38Km/h 运行至戚墅堰- 湾城站间 K1294+500 处,与上海工务段施工用小车相撞，造 成 87552 次列车区间停车 14 分钟。 二、原因分析 当日 2 时 26 分至 4 时 30 分，上海工务段在该区
17、间 K1297+000-K1293+700 处进行钢轨调边 、焊接封锁施工。4 时 32 分，87552 次列车由戚墅堰站开出，为施工线路开通后 首列进入该区间的列车。在 87552 次列车放行时，驻站联络 员未及时通知现场防护员和工地施工负责人，而是忙于将开 通命令抄写在防护员手册上，直到列车二接近时才匆忙呼叫 现场，导致现场作业人员匆忙下道，施工小车来不及撤出线 路，是造成该起事故的主要原因。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定，本起 事故构成列车碰撞小车责任一般 C13 铁路交通事故。 定上海工务段全部责任。 四、对有关人员的处理 上海工务段按照规定，给予常州线路
18、车间湾城工区驻站防护员开除路籍， 留路察看一年行政处分；给予湾城工区工长行政记大过处分；分别给予常州线 路车间主任、支部书记、副主任及当日施工负责人行政记过处分；分别给予段 施工管理科科长、线路科科长、安调科科长、线路科副科长、施工管理科安全 员行政记过处分。 五、事故教训 1安全防护措施不落实。驻站联络员与现场防护员联系 脱节，现场施工作业人员安全意识谈薄，在施工封锁区段开 通后，臆测认为首趟列车运行速度缓慢，作业地点距列车较 远，违反安全防护措施，导致下道不及时。 2施工安全关键失控。施工负责人及工务段把关干部监 督、指挥不力，对施工现场安全控制存在严重疏漏，重施工 进度、轻安全管理，导致
19、现场安全失控。 3施工开通条件确认不落实。驻站防护员不掌握现场情 况，联系不彻底，按施工封锁点的时间申请开通，而现场尚 有大量人员仍在进行作业，对作业人员的生命安全构成严重 的隐患。而这种做法在施工组织过程中具有一定的普遍性， 应引起高度重视。 案例 5 京九线“7.31”货物列车机车部件脱落一般 C 类事故 一、事故概况 2008 年 7 月 31 日 23 时 40 分，京九线 10666 次货物列 车（阜阳机务段 ND5-0270 号）运行至济 南局管内梁山站进站 信号机前时，机车第 2 位齿轮箱下罩体（1.260.180.42m）脱 落。23 时 43 分，10666 次列车进梁山站道
20、停车。 二、原因分析 经事故调查组分析鉴定，机车齿轮箱下罩体的 3 条固定 螺栓中的前部、中部 2 条先发生折断，继而引发后部固定螺 栓和 4 条合口螺栓中的 2 条折断、2 条脱落，导致齿轮箱下 罩体脱落。前部螺栓为浙江嵊州中仁紧固件有限公司产品， 阜阳机务段于 2008 年 7 月 25 日装车使用，经铁科院鉴定为 材质不良；中部螺栓为美国原装进口产品，发现有明显旧痕。 机车乘务员运行途中，在听到机车走行部有异音后，没 有果断停车检查，盲目维持运行，险些酿成车毁人亡的后果。 三、事故定性定责 按照铁路交通事故调查处理规则第十四条、第五十二 条规定，该起事故构成机车部件脱落责任一般 C12
21、铁路交通 事故。 经铁道部组织扩大分析，定浙江省嵊州市中仁紧固件有 限公司主要责任，同时追究阜阳机务段同等主要责任。 四、对有关人员的处理 阜阳机务段按照规定，分别给予运用车间主任、党总支 书记行政撤职处分，运用车间副主任、主任安全员行政记过 处分，运用车间阜聊车队党支部书记行政记大过处分，运用 车间指导司机行政撤职处分；分别给予检修车间主任、党总 支书记行政警告处分；分别给予段技术科科长、副科长行政 警告处分，技术科技术员行政记过处分。 五、事故教训 1采购产品质量不良。该紧固定螺栓由物资管理处蚌埠 供应站根据阜阳机务段需求，直接从厂家采购，是 1998 年由 济南西机务段与浙江省嵊州市中仁
22、紧固件有限公司共同开 发产品，该批次加工件淬火工艺、力学性能低于原装进口螺 栓。 2专业管理存在漏洞。阜阳机务段于 7 月 25 日发现该 机车齿轮箱前端固定螺栓折断并进行更换，但忽视了国产替 代螺栓质量差异以及可能带来的安全隐患，未对其他螺栓紧 固情况认真检查，没有发现中部螺栓有裂损的问题。 3机车乘务员应急处置不当。在列车运行途中，司机听 到机车走行部有异音后，未按规定及时停车检查，而是要求 继续运行到前方站停车检查，以致后续 K564 次列车司机发 现线路中有异物，非常制动停车不及、越过脱落配件。 案例 6 徐州站“5.6”客车整备场调车脱轨一般 D 类事故 一、事故概况 2008 年
23、5 月 6 日 10 时 18 分，徐州站运转车间丁班客一 调（徐州机务段 DF7-0066）进行 5031 次到达客车底转场调车 作业，计划为：客站 4+20(转 5031 次到达 车底进客整场)、客 整场 7-20。10 时 51 分，调车机向客整场 7 道顶送作业中轧 上脱轨器，造成前进方向第一位车辆（车号：XL205241）脱轨， 并侵入邻线 6 道、与 1470 次停留车底南部第一位车辆（车号： XL205630）相撞，致使该车辆脱轨。 二、原因分析 1现场作业严重违章。5 月 6 日 10 时 18 分，合肥车辆 段徐州运用车间库检检车员发现整备场 7 道南部脱轨器拉 杆作用不良，
24、即向值班员汇报，但值班员未按规定程序向段 调度汇报，也未按规定下发设备检修通知单，而是直接通知 检修车间设备维修工长；10 时 45 分，2 名设备维修人员在未 携带检修工具及对讲机，也未与运用车间值班室联系情况下， 前往检查脱轨器，并将脱轨器主体置于钢轨上查处故障，在 发现 2 个止销螺栓磨损脱落，未将脱轨器主体移下轨面的情 况下，2 人全部返回拿取工具，是导致事故的主要原因。 2安全关键失控。管界调整后，合肥车辆段规章制度对 接执行不力，未能有效盯控徐州运用、检修车间安全管理问 题整改，现场设备检修制度不健全，无脱轨器定期检修计划， 设备故障报修程序混乱；现场作业联控脱节、检修作业不携 带
25、备品、不设专人防护等时有发生；脱轨器插撤专人负责制 度严重不落实，是造成事故的重要原因。 三、事故定性定责 按照铁路交通事故调查处理规则第十五条规定，该起 事故构成职工违章作业调车脱轨责任一般 D2 铁路交通事故。 定合肥车辆段全部责任。 四、对有关人员的处理 合肥车辆段按照规定，分别给予徐州检修车间设备维修 班组 2 名事故直接责任者行政记大过处分，待岗两年；给予 徐州检修车间设备维修班组工长撤职处分，待岗半年；给予 徐州运用车间值班员记过处分，待岗半年；分别给予徐州检 修车间主任、党总支书记行政记大过处分，分别给予徐州检 修车间分管设备副主任、徐州运用车间分管安全设备副主任 免职处分，给予
26、徐州运用车间主任降职处分，给予党总支书 记行政记大过处分。 五、事故教训 1干部工作作风不实。徐州铁路办事处安监室于 2008 年 1 月 26 日、3 月 8 日、4 月 4 日就客车整备场存在脱轨器 状态不良、整备作业防护距离不足等下发安全隐患整改通 知书，但未能引起管理层重视，触动不深、整改不力，致使 同类问题重复发生。 2规章制度不完善。一是徐州站与客车整备场的取送车 办法仍按 2002 年与客运公司签订的安全协议内容执行，且 站细未对调车人员线路检查内容、检查方法进行明确，顶 送客车底未使用简易制动阀；二是合肥车辆段未能结合管界 调整后徐州地区车间工作实际，修订完善行车设备“用、管、
27、 修” 制度，尤其是对规 章制度对接执行情况疏于检查。 3专业管理存在疏漏。近年来，芜湖、上海、南京地区先 后发生因脱轨器设置不当调车脱轨事故，路局专业管理部门 未能引起高度重视，监督检查、过程控制及专业指导存在疏 漏。 案例 7 新长线“7.17”盐城北站调车冲突一般 D 类事故 一、事故概况 2008 年 7 月 17 日 19 时 39 分，43304 次货运列车（徐州 机务段 DF4-6191 号） 进盐城北站 4 道停车后，进行本务机调 车作业，计划共 10 钩。20 时 40 分，当作业至第 6 钩顶送 10 辆到货 1 道+4 时，与 货 2 道未进入警冲 标内方的停留车辆 发生
28、侧面冲突，造成顶送车列第一辆（P62-3117469）和货 2 道停留车列第一辆（C64K-4974485）脱轨。 二、原因分析 1调车长违章指挥。传达计划时未向调车组人员布置 货 2 道对货位、货场大门前一度停车要道等关键注意事项； 违章指挥蛮干，货 2 道摘解车辆未越过警冲标就盲目提钩 （压标 7.1 米），是造成事故的主要原因。 2连结员作业违章。2 号连结员未执行入线检查制度， 在货 2 道停留车辆压标的情况下，盲目扳动货 1 号道岔准备 进路并还道， 1 号连结员未执行一度停车制度，中断了望， 未能发现邻线车辆侵限，是造成事故的重要原因。 3站长把关失职。把关站长调车计划审核不严，未
29、能发 现调车计划编制疏漏；现场监控不到位，未能发现严重违章 作业行为，现场监控把关不力，是造成事故的原因之一。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十五条规定，本起 事故构成因职工违章违纪调车冲突责任一般 D1 铁路交通事 故。 定新长车务段全部责任。 四、对有关人员的处理 新长车务段按照规定，分别给予当班调车长、2 号连结 员行政记大过处分，留岗考察 9 个月；给予当班 1 号连结员 行政记过处分，留岗考察 6 个月；分别给予盐城北站副站长 行政记大过和免职处分，盐城北站站长行政记过和免职处分； 给予盐城中心站副站长行政记过处分，免发奖金 2 个月；给 予盐城中心站站长、党支部书
30、记行政警告处分。 五、事故教训 1现场安全关键失控。在该起事故中，现场调车作业人 员群体违章，尤其是顶送调车作业不过警冲标、不执行要道 还道制度、盲目搬动道岔等严重“两违 ”行为令人十分震惊， 反映出盐城站安全管理松弛的问题十分突出。 2干部作风不实。该起事故直接原因是现场作业违章， 根源在于车务段抓安全作风不实，基础管理粗放，标准不高、 要求不严，对现场职工“两违” 情况习以 为常，缺乏主动上手、 前瞻控制、严肃认真的工作态度。 3安全大反思大检查活动流于形式。边查、边改、边出 事故，活动开展得不扎实、不深入，反思流于形式、检查浮于 表面，安全管理与问题整治存在死角和盲区。 案例 8 京沪线
31、“7.22”管店站 信号设备故障耽误列车一般 D 类事故 一、事故概况 2008 年 7 月 22 日 20 时 35 分，因雷击，京沪线管店站 上行二离去、三离去出现红光带，区间 10442#、10430#信号 机显示红灯，同时行车闭塞电话、无线列调及 TDCS 设备故 障。经抢修，至次日 2 时 23 分，才陆续恢复设备正常使用， 故障总延时 5 小时 48 分钟，造成 T138 次等 23 趟旅客列车 运行晚点。 二、原因分析 造成该起事故直接原因是：雷击造成管店站 10430G 接 收器 A 机和 10419G 接收器 B 机中的主 轨接收器内部输入 电路二极管同时击穿，10422G、
32、10430G 出现红光带。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十五条和第五十三条规定，本起事 故构成设备故障耽误列车责任一般 D 类事故。 经铁道部组织调查分析，定南京电务段全部责任。 四、对有关人员的处理 南京电务段按照规定，对有关作业、管理人员进行处理。 五、事故教训 1故障应急处理组织不力。故障发生后，南京电务段应 急抢修人员和段领导没有及时赶赴现场，仅在段调度监控室 远程指挥，错失了缩短故障延时的有利时机。 2专业技术管理存在盲区。管店站信号机械室内没有 揭挂 ZPW-2000A 电 路原理明示图，也没有制订故障处理程 序判断流程图，车间应急处置能力不强，以致故障处理忙乱
33、、 无序、处置不力。 3职工业务水平、实作技能低下。虽然南京电务段组织 了 ZPW-2000 专题培 训，但仅以理论为 主，缺乏有效的现场 操作演练，效果不佳、针对性不强。 案例 9 京沪线“7.27”客运列车 供风管折角塞门关闭一般 D 类事故 一、事故概况 2008 年 7 月 27 日 19 时 36 分，Z22 次客运列车（上海机 务段 DF11G-0044/0043 号）在上海站始发作业时，机车供风 管折角塞门在关闭状态下开车。19 时 46 分，运转车长（北京 铁路局北京车辆段乘务列检代值）发现总风管风表压力显示 为 0，用手机与司机联系，20 时 12 分，Z22 次列车唯亭站临
34、 时停车处理后，于 20 时 17 分开车。 二、原因分析 多工种违章、多环节失控。当日 17 时左右，Z22 次列车 车底拉入上海站 5 道，上海车辆段日班列检人员连接供风管 后未打开折角塞门。上海机务段担当乘务的本务司机没有检 查确认。夜班列检人员在试风作业过程中也未按要求对列车 供风管连接状态进行检查，且在试风完毕后未与运转车长交 接确认。列车出站后司机与运转车长核对尾部风压和供风管 风压，运转车长（北京局乘务列检）在未确认的情况下，应答： “尾部风压 600 千帕 ”、“供风管风压 600 千帕”，致使机车供 风管折角塞门在关闭状态运行。上述群体违章作业是事故的 主要原因。 三、事故定
35、性定责 根据事规第十五条规定，该起事故构成违反作业纪律 耽误列车责任一般 D10 铁路交通事故。 经铁道部组织扩大分析，定上海车辆段主要责任。同时 追究上海机务段同等主要责任，北京车辆段重要责任。 四、对有关人员的处理 给予上海车辆、机务段党政主要领导全局通报批评，给 予上海车辆段分管副段长、上海机务段分管副段长行政警告 处分。 上海车辆段按照规定，给予直接责任者开除路籍留用察 看一年行政处分；分别给予间接责任者行政记大过、行政记 过处分。 上海机务段按照规定，分别给予事故责任司机行政撤职 处分，调离乘务岗位；分别给予指导司机、线路安全员、线路 党支部书记行政撤职处分。 五、事故教训 1部分干
36、部职工的法律意识淡薄。事故发生后，司机与 运转车长为了逃避责任，在运行途中先后两次用手机联系商 量“ 处 置办 法” ，到达北京后又共同商量做假材料，弄虚作假； 上海机务段上海运用车间沪京线支部书记知晓后不仅不制 止，也不汇报真实情况，后经公安部门调查，澄清事实，查明 真相，造成严重不良影响。 2专业管理不到位。上海车辆段列检作业对供风管压力 检查、试验的规定不具体，列检作业指导书过于简单，针对 性、操作性不强，对新型机车的双管供风，专业管理部门未 制定切实可行的管理办法，反映出车辆专业管理有疏漏。 3安全监督检查不力。路局、上海办事处安全监察人员 在上海站检查列检作业中，也曾发现了列检试风作
37、业中存在 问题，并先后下发了多份监察通知书，但盯控问题整改不 力，致使所已发现的问题没有整改到，最终导致事故的发生。 案例 10 京沪线“7.31”奔牛站错办信号一般 D 类事故 一、事故概况 2008 年 7 月 31 日 18 时 48 分，京沪线 D442 次客运列 车运行至新闸镇奔牛站区间时，因奔牛站信号员错误将本 应正线通过的 D442 次列车当成 50086 次列车，将已开放的 道通过信号关闭，开放 4 道停车信号，且在发现错误后又 盲目关闭 4 道进站信号，导致 D442 次列车在奔牛站进站信 号机外非常停车。 二、原因分析 奔牛站信号员违章作业，在未与车站值班员联系核对列 车运
38、行状况的情况下，臆测行车，擅自变更 D422 次列车进 路，在发现错误后，也未预告司机，再次盲目关闭信号。值班 员互控不力，在得到邻站 50086 次列车预告后，忙于与调车 区长联系调车作业计划，未能及时发现信号员错误关闭信号， 且在发现列车进路错误后，反应迟钝，应急处置措施不当， 任由信号员关闭信号，变更列车进路，是造成事故的主要原 因。 三、事故定性定责 根据事规第十五条规定，该起事故构成违章作业耽误 列车责任一般 D5 铁 路交通事故。 定常州站全部责任。 四、对有关人员的处理 常州站按照规定，给予信号员行政记过处分，待岗 6 个 月；给予车站值班员行政警告处分，待岗 3 个月；分别给予
39、奔 牛站站长、党支部书记、副站长行政警告处分。 五、事故教训 1接发列车关键失控。车站日常检查虽发现接发列车用 语不标准、信号员行车日志填写随意、车机联控应答不及时 等问题，但未能采取针对性措施，对惯性违章违纪产生的根 源分析不深，措施不力，以致“两违” 屡禁不止。 2干部作风不实。未能深刻吸取“5.12”京九线赵桥站错 办事故教训，工作不细，未能深入分析并盯控整改本单位安 全管理问题和隐患，安全大反思大检查活动流于形式。 3专业指导不力。车站在安全基础管理过程中，现场监 督检查及指导不力，职工应急处置技能培训不到位，缺乏非 正常接发列车应急演练。 案例 11 合宁线“9.20”三十里铺站施工
40、耽误列车一般 D 类事故 一、事故概况 2008 年 9 月 20 日 16 时 38 分，合宁线 210 单元（合肥-三十里铺下行、三 十里铺-巢北上行）接触网非正常停电，三十里铺站 3 道 61-63间接触网承 力索接地短路烧断，轨道电路红光带。经抢修，于 19 时 09 分恢复接触网供电， 影响 5139 次列车三十里铺站外临停 1 小时 13 分，D485/8 次列车合肥-巢北站 间反方向运行。 二、原因分析 9 月 20 日 16 时 38 分，中铁四局一公司在合肥市大众路立交桥右线 8#墩翼 缘板支架施工时，施工人员违章蛮干、简化程序，未按照施工方案作业，擅自 采取人工传递方式，从
41、贝雷梁架子往右线 8#墩西侧翼缘板上传递钢管，不慎滑 落，搭挂合肥新客线下行线 K11+770 米处接触网承力索后，跌落到钢轨上，导 致接触网短路、承力索熔断及轨道电路发生红光带。是造成事故主要原因。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十五条、第五十四条规定，该事故 构成施工耽误列车责任一般 D9 铁路交通事故。 定中铁四局集团公司第一工程有限公司全部责任。 四、对有关人员的处理 路局按有关文件规定，对相关施工、监理单位的责任人提出处理意见。 五、事故教训 1施工组织方案编制、审核不细不实。中铁四局一公司大众路项目部施工 方案编制不实，主观臆测 8#墩台脚手架施工不会侵入铁路限界
42、，没有采取防护 措施。合宁公司施工方案审批不严，未能发现方案中的安全隐患。华东监理公 司监理人员在现场作业过程中，也未能发现和制止违章作业。管理不严，给事 故发生埋下严重安全隐患。 2施工安全协议管理不到位。一是施工单位在未签订施工安全协议的情况 下，擅自开始施工。二是安全协议落实不到位。合肥供电段和上海维管段均未 严格履行安全协议规定，对施工全过程监督执行不到位；合肥站对施工安全协 议执行管理不到位，对施工单位未按规定派驻站联络员掌握接发列车作业的问 题，未及时提出整改要求。三是安全协议内容不规范。协议规定的双方责任和 义务不严密，存在承担无限责任的现象，且诸多条款内容过于笼统简单、缺乏 操
43、作性，实际难以落实。 3应急处置不当，险些造成严重后果。一是施工单位严重违反铁道部电 气化铁路有关人员电气安全规则（铁机字79654 号）规定，事发后未在第 一时间报告车站，且在供电段、维管段人员未到场的情况下，擅自用绳索将断 线承力索吊拉到贝雷梁上，险些造成群死群伤的次生事故。二是维管段抢修人 员违反路局牵引供电调度规则规定，在得知承力索断线后，未及时上报供电调 度，未按停送电规定程序组织抢修。三是三十里铺站在事发后，仅汇报了控制 台出现红光带，但未汇报承力索烧断，以致未先行封锁相关线路进行应急处理。 案例 12 淮张线“10.22”望峰岗站调车脱轨一般 D 类事故 一、事故概况 2008
44、年 10 月 22 日 22 时 35 分，西张线望峰岗站调车机 （合肥机务段 DF7-5418 号）执行第 1 号计划，共计 26 钩。当 作业至第 13 钩，由 1 场 1 道向淮南矿业集团物资供应分公 司淮矿物流大市场专用线顶送 8 辆的过程中，在该专用线 9# 轨+0.92 米 处（曲线 半径 203 米），推进 方向第 4 位车辆 （C4649918）后台车左侧轮对脱落在钢轨内侧，5-7 位 （P3312006、P3804584、P3802964）车辆脱轨。 二、原因分析 该专用线为合肥工务段代维修。现场检查事故地段前后 150 米线路，有 10 处轨距超过 1456mm，水平最大值
45、为 34mm 一处（含超高）、水平三角坑 12mm、13mm 各一处； 16#-23#轨 160 根轨枕的道钉，其中 206 头是按 3 根道钉、其 余按 4 根道钉配置；连续检查 40 根轨枕头 120 个道钉，浮离 49 个，浮离率达 40%。脱轨地段内有连 2 轨枕失效，一处及 接头轨枕单根失效 2 处。线路设备失养失修，轨道结构强度 不够，几何尺寸严重超限，是造成本起事故发生的直接原因。 三、事故定性定责 根据铁路交通事故调查处理规则第十五条规定，本起 事故构成因设备养护维修不良责任调车脱轨一般 D2 铁路交 通事故。 定合肥工务段全部责任。 四、对有关人员的处理 合肥工务段按照规定，
46、给予望峰岗工区工长行政记大过 处分；分别给予淮南西车间副主任（主持工作）、支部副书记、 安全员行政警告处分；分别给予线路科科长、维修科副科长 及主管工程师、安调科科长及副科长经济责任考核。 五、事故教训 1设备日常养护不力。望峰岗工区在线路日常养护维修 作业中，存在“重正 线、轻专用线” 的思想偏差， 严重忽视线路 结构病害整治，日常检查项目单一，工作安排不合理，养护 维修作业流于形式，专用线线路结构病害突出。 2安全专项整治不实。淮南西车间专用线设备专项检查 整治工作不认真，安全压力及制度落实逐级衰减，主观能动 性不强，设备隐患整治措施不力，信息不畅，隐患盯控整改 不闭环，为事故的发生埋下严
47、重隐患。 3安全责任意识不强。合肥工务段部分领导及专业部门 负责人安全责任意识不强，工作作风不实，对区域内代维修 专用线质量疏于监督检查，工作要求仅停留于签订协议和书 面发函层面要求，未能及时采取果断措施，致使安全生产隐 患排查治理工作严重滞后，最终导致事故的发生。 附件 2 车站货运事故、险情案例选编 目 录 一、装载加固部分 1、北郊站发设备途中发生严重险情 2、何家湾回空车上三角木未清理重大隐患 3、何家湾站发团结山站铬矿装载超载 4、杨行站发德阳站冷板严重偏重 5、桃浦站发黑石铺站铝锭严重偏重 二、危险货物运输部分 1、杨行站发送笨罐车在新桥站发生人孔盖打开险情 三、集装箱部分 1、北
48、郊站吊装集装箱跌落事故 四、装卸部分 1、北郊站装卸在卸减速机过程中坠落 2、杨行站装载钢板严重超载 五、安全保价部分 1、桃浦站货运管理和事故处理违反规定 2、北郊站事故处理不认真，货记关键处多处涂改 3、桃浦站专用线交接存在漏洞，给事故处理造成难度 案例 1 北郊站发设备途中发生严重险情 概括：2007 年 5 月 22 日，在仓前站发现车站道岔继电器 损坏，行车控制台上显示红光带，在相邻的石濑站检查发现 北郊站发设备，车号为 5630904 的一件货物的两根加固钢丝 绳缺失，能继运，途中甩车处理。 原因：在运行途中该车上一木箱加固的两根钢丝绳由于 方案缺陷，运行途中脱落，并在车辆运行途中
49、拖行打坏道岔 继电器。 教训：这是一起没有严格按方案装车，改动方案有缺陷 又未经报批，导致钢丝绳脱落威胁行车安全的严重险情事件， 凸现了车站在方案制订、方案执行、安全管理等方面的诸多 问题。一是没有按批准的装载加固方案装车。路局批准方案 中两侧钢丝绳拉牵采用货物整体包头加固，而实际钢丝绳只 加固在货物中部后颊的角铁上，在车辆运行过程中木箱体晃 动，造成加固钢丝绳松动；二是凹型平板车两侧加固钩开口 朝下，钢丝绳松动后绳索头部会从加固钩中自然脱落，进一 步扩大了事故的发生；三是车站对超限车安全管理流于形式。 车站对超限车装载加固检查无秩序、无章法、检查把关干部 对局批方案不清楚。对未按方案装车取默许态度，以经验代 替制度，习惯代替管理。四是基本作业制度落实不到位。在 装车之前货装作业人员未统一学习方案，明确方案的关键和 重点，长期以来装卸工组只有按照货运人员的要求来进行装 载加固，在加固的合理性等方面缺少建设性意见，未能形成 互控、他控，这为这起严重险性事件埋下了安全隐患。 案例 2 何家湾回空车上三角木未清理重大隐患 概况：2007 年 6 月 3 日，由何家湾回空哈尔
