1、一、概述（一）流行病学 糖尿病是严重威胁健康的全球性流行病，最近几十年在全世界范围内呈现迅猛增长的趋势，世界卫生组织预测到 2025 年全球糖尿病患者将达到 3 亿。 我国大范围的流行病学调查表明，我国糖尿病患病率呈显著上升趋势。见左图。 右图为中日友好医院报道的我国糖尿病患病率，标准化处理后达到 9.7% ，即每 10 个人中有1个是糖尿病患者。 （二）糖尿病的危害糖尿病是一种慢性疾病，可全身多个器官系统损伤。 1. 糖尿病视网膜病是导致成人失明的首位病因。 2. 糖尿病患者脑血管疾病发生率增加 24 倍。 3.糖尿病患者中 80% 死于心血管疾病事件。 4. 糖尿病神经病变是导致非创伤截肢
2、的首位病因。 5. 糖尿病肾病是导致 ESRD 的首位病因。糖尿病给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦，并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡，并造成巨大的资金和资源上的浪费。（三）糖尿病的定义糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病群。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。 长期患病可导致多系统损害，特别是眼、肾脏、神经、心脏、血管的慢性进行性病变，功能缺陷和衰竭。 病情严重或应激时，可发生急性并发症，如 DKA 、或高渗性昏迷等。糖尿病小结： 病因：遗传、环境、免疫等。 机制：胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍。 表现：慢性高血糖；无
3、、非特异性或三多一少症状。 危害：急、慢性并发症，代谢综合征。 特点：非传染性流行病；增龄性、进展性、代谢性疾病。 二、糖尿病的诊断 诊断标准：有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dl（11.1mmol/L）或空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl （ 7.0mmol/L) 或 OGTT2 小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl（11.1mmol/L） 。见左图。 诊断需要在另一天对上述结果进行核实；儿童糖尿病诊断标准与成人相同。糖尿病诊断必须以静脉血糖为标准。注意事项： （ 1 ）除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另 1 日重复试验以确认符合诊断标准。 （ 2 ）血
4、糖为静脉血浆葡萄糖。 （ 3 ）随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系。 （ 4 ）空腹指无能量摄入至少 8 小时。 （ 5 ）随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 。 （ 6 ）诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行。 （ 7 ）尿糖测定不能用于诊断。 右图为糖尿病的诊断标准，包括有空腹血糖减损、糖耐量减损、单纯负荷后高血糖等。超过血糖正常上限但尚未达到糖尿病诊断标准的统称为糖尿病前期。 三、糖尿病的分型 糖尿病可分为四型： 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、其他类型糖尿病和妊娠糖尿病。 2 型糖尿病最为常见，占 90% 以上。 （一） 1 型糖尿病1 型糖尿病发病原因为胰岛细胞
5、破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。 1 型糖尿病发病较急，有自发酮症倾向。相关基因较少。 1 型糖尿病包括免疫介导性糖尿病和特发性糖尿病。免疫介导性糖尿病为自身免疫破坏胰岛细胞，细胞免疫损伤标志有 ICA 、 IAA 、 GAD65 ；特发性糖尿病为不明原因致胰岛细胞破坏，无任何免疫机制参与证据。1. 免疫介导性糖尿病型糖尿病：指有任何自身免疫机制参与证据的 1 型糖尿病。 （ 1 ） LA 基因-DQA 、 DQB 、 DQR 位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少。 （ 2 ）体液中存在针对胰岛 B 细胞的单株抗体 ICA 、 IAA 、 GAD65 。 （ 3 ）易伴随其他自身免
6、疫病，如 Graves 病、桥本甲状腺炎。 （ 4 ）多发生于青少年，也可发生于任何年龄。 （ 5 ）很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性。 本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人迟发型自身免疫糖尿病 LADA ）。2. 特发性 1 型糖尿病：细胞功能丧失所致，指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型，没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据。 （二） 2 型糖尿病2 型糖尿病的特点： （ 1 ）占 DM 患患者数的 90%95% 左右。 （ 2 ）定义不明确。 （ 3 ）胰岛素抵抗及胰岛细胞功能异常是 T2DM 发病基本环节，贯穿疾病始终，为病程进展主
7、要促动因素。 （ 4 ）多有家族史，遗传因素复杂，尚待深入研究。 （ 5 ）多成年起病，起病缓慢，患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖 ) 。 （ 6 ）半数以上无任何症状，于健康普查时发现。 （ 7 ）无自发酮症倾向，诱因下可发生。 胰岛素抵抗和细胞功能衰竭是 2 型糖尿病的关键缺陷。 2 型糖尿病在遗传易感性基础上，由于生活方式等环境因素导致胰岛素抵抗和 细胞功能衰竭，糖尿病发生。（三）其他类型糖尿病其他特殊类型的糖尿病有八类数十种，包括病因已明和各种继发性糖尿病。 1. 细胞功能遗传缺陷：与细胞功能的单基因缺陷有关。 MODY 、线粒体基因突变 DM 、其他。该病常染色体显性遗传。
8、2. 胰岛素作用的遗传缺陷：胰岛素受体基因的不同类型突变致 A 型胰岛素抵抗、小精灵样综合征等，脂肪萎缩性糖尿病及其他。 3. 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤 / 胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他。 4. 内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。 5. 药物或化学诱导：Vacor 、糖皮质激素、甲状腺激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠及其他。 6. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。 7. 免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他。 8. 伴糖尿病的其他遗传综合征：
9、Down 综合征、 Turner 综合征、 Klinefelter 综合征等及其他。（四）妊娠糖尿病 妊娠糖尿病指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后 6 周以上重新按常规诊断标准确认 ，并长期追踪观察。 妊娠糖尿病的筛查和诊断标准见下表。 2428 周孕妇需进行 50g 葡萄糖筛查试验 1 小时 7.8mmoL/L 者应进行 100g 葡萄糖诊断试验；在 100g 葡萄糖诊断试验中， 4 次血糖测定值只要有任意 2 个或 2 个以上以上标准即可诊断。 对于年龄 2
10、5 岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无须常规筛查；对于年龄 25 岁或虽 25 岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇 ，必须在怀孕 2428 周进行筛查。临床对首诊病例的分型诊断有时较困难，可先参考以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应检测结果重新评价： 年龄 起病 症状 体重 尿酮体阳性或 DKA C肽水平 免疫标记物 GAD 抗体、 ICA 等四、糖尿病的并发症 糖尿病的临床表现主要是代谢紊乱症候群；随着疾病的进展会出现并发症，或伴发其他疾病，患者以此为首要症状就诊。 2 型糖尿病早期会有反应性低血糖。此外还有一些其他表现。（一）代谢紊乱症状群（ 1 ）三多
11、一少：多尿、多饮、多食，体力及体重下降。 1 型糖尿病起病时常较明显； 2 型糖尿病起病常隐匿、缓慢，症状轻或没有症状。 （ 2 ）皮肤瘙痒，外阴瘙痒。 （ 3 ）视力模糊：血糖太高造成晶状体渗透压改变，影响视力。 （ 4 ）易发各种感染：如皮肤化脓性感染、真菌感染。 （ 5 ）高血压及脂代谢紊乱。 （ 6 ）非酮症高渗性昏迷。 上述表现均可作为首发症状出现。（二）并发症（ 1 ）急性并发症： 1 ）糖尿病合并感染。 2 ）酮症酸中毒。 3 ）糖尿病高渗综合征。 4 ）乳酸性酸中毒。 （ 2 ）慢性并发症： 主要包括：大血管病变：缺血性或出血性脑卒中、冠心病、糖尿病足。微血管病变：糖尿病肾病、
12、糖尿病视网膜病变、其他（糖尿病心肌病）。神经病变：感觉神经、运动神经、自主神经。眼的其他病变：黄斑病、白内障、青光眼等。 1 ）大血管病变 大血管病变主要表现为动脉粥样硬化，可侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压、外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病为主，下胶疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽。 糖尿病患者血管病变患病率高，心脑血管病发生率为非 DM 人群的 2 4 倍；足坏疽为 15 倍；心肌梗死高 l0 倍。 左图为糖尿病足。上图为动脉缺血，静脉系统回流差，合并感染，水肿明显，颜色黯淡。左下图皮肤真菌弥漫性感染，分泌物较多，肿
13、胀明显。右下图为神经性溃疡，无感染，伤口周边整齐。 右图为糖尿病足部坏疽，缺血坏死，截肢。 糖尿病神经病变导致感觉缺失，即使图钉扎入也没有感觉。 2）微血管病变 微血管病变的特征性改变包括微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，几乎可累及全身各组织器官，以视网膜病变、肾病尤为重要。 微血管病变可能的发病机制：高血糖和糖基化终末产物 (AGE) ；多元醇代谢旁路增强；己糖胺途径增强；蛋白激酶 C 激活；血液动力学改变。 糖尿病肾病：糖尿病肾病又称肾小球硬化症，病程 10 年以上的 1 型 DM 患者发生率为 30 40 ，是 1 型糖尿病的首位死亡原因。 2 型 DM 患者发生率为 20 ，
14、位于 2 型糖尿病死亡原因第三位，在心、脑血管动脉粥样硬化疾病后面。 糖尿病视网膜病变：最常见，DM 病程 10 年者半数发生，是失明重要原因。 按眼底改变可分两类六期，见右图。 非增殖型 ( 单纯性或背景性 ) ：期：微血管瘤、出血；期：微血管瘤、出血及硬性渗出；期：棉絮状软性渗出。 增殖型：期：新生血管形成，玻璃体出血；期：机化物增生；期：继发性视网膜脱离，失明。 糖尿病心肌病：糖尿病心肌病是心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起心肌广泛灶性坏死等损害，最终可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。 糖尿病皮肤病 DM 性水庖病：见于病程长、血糖控制不佳者。突然发生，可无症状，见于四肢末端、前
15、臂或胸腹部；位于上皮内或下，边界清，壁薄透明，内含清亮液体，周边无炎性反应， 2 4 周内自愈，不留疤痕。 糖尿病性皮肤病：较常见，为圆或卵圆形暗红色平顶小丘疹，胫前分散或群集分布，发展慢，可产生鳞屑；后期可发生萎缩和色素沉着。糖尿病脂性渐进性坏死：少见。窗体顶端A. 高血压 B. 动脉粥样硬化 C. 肺心病 D. 高血脂窗体底端3 神经病变 周围神经病变最常见，对称性、多发性，下肢较上肢重，进展慢。肢端感觉异常 ( 麻木针刺感、灼热及感觉迟钝等 ) ，呈手套或短袜状分布，痛觉过敏；肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重。 早期腱反射亢进，后期减弱或消失；震动感减弱或消失，触觉和温度觉
16、有不同程度减弱。 感觉迟钝易受创伤或灼伤致皮肤溃疡，较难愈合，继发感染致急性或慢性骨髓炎甚至败血症。 单神经病变：主要累及动眼神经 ( 同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍 ) 、外展神经 ( 同侧眼球内斜视 ) ，也累及股神经、腓神经、尺神经、正中神经。常急性起病，呈自限性。 神经根病变：较少见，可致胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感觉障碍。 自主神经病变：较常见，出现较早，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。 瞳孔缩小且不规则，光反射消失。排汗异常 ( 无汗、少汗或多汗等 ) 。胃排空延迟、腹泻、便秘等胃肠功能失调。持续性心动过速和直立性低血压。早期排尿无力致膀胱残余尿量增加，后期肌瘫痪，出现尿失禁和尿潴留，易合并尿路感染。男性勃起功能障碍较常见，逆向射精。 4）合并感染疖、痈等皮肤化脓性感染，败血症和脓毒血症。 化脓性汗腺炎：皮肤真菌感染 ( 体癣、足癣、甲癣 ) 很常见。 真菌性阴道炎和巴氏腺炎：多为白色念珠菌感染，外阴瘙痒、白带过多可是糖尿病的首发症状。 合并肺结核高于非 DM 人群，渗出干酪样，易形成空洞，扩展播散快，下叶病灶也多。 膀胱炎和肾盂肾炎常见于女性患者，反复发作可转为慢性。 7
