1、裂隙灯显微镜的操作方法. 结构和原理 投照系统 功能部件 观察系统 裂隙灯显微镜 托架 辅助系统 调焦手柄 控制板l 投照系统： 光线 聚光镜 裂隙光阑 投射镜 反光镜 被检眼要求：照度高 亮度均匀 投照界缘清晰 投照区域的大小和投照角度可调节l 观察系统： 双目立体显微镜对照亮的被检眼进行观察要求：物镜距足够大，便于操作者撑开被检眼 图像正立 双镜合焦 放大倍率适用 分辨度充分，视野区无显著像差原理： 投照系统发出的光线在焦平面处高度集中 穿过眼的屈光间质 遇有不透明的病灶则发生散射效应 在相对暗的环境中可获得较好的分辩对比和清晰度 用裂隙灯显微镜进行眼部检查 可通过不同的投照方法观察到活体
2、眼前节组织的光学切片 测试前准备 1. 测试者充分洗手。适当降低室内光线亮度。将裂隙光线投照于调焦棒。分别调节双眼目镜的焦距手轮，使焦平面清晰。调整目镜间距，使测试者得以双眼同时观察目标。2. 使被测试者取舒适坐姿（可适当升降座椅或操作台） 面部向前，将额部和颏部紧附额托和颏托。 调整颏托手轮使被检查者的外眦部与托架纵杆眼位刻度线相平。3.基础调试：旋动裂隙宽度手轮，将裂隙宽度调整至窄裂隙。调整灯臂，使基础投射角度保持大致30左右。旋动亮度手轮，使基础投照亮度保持中低度 。 旋动倍率手轮，设置基础倍率为10。调整滤镜掣，设置基础滤镜为散热光栅。旋动裂隙长度手轮，将裂隙长度设置为最长、倾斜度垂直
3、。投照和观察技术 弥散投照法 直接投照法 间接投照法 常用投照和观察技术 背面投照法 镜面反射投照法 全内反射投照法 滤光投照法1.弥散投照法 观察方法 光源加覆磨砂滤光镜 裂隙宽度调整为宽大 放大倍率610 投照亮度为高度 滤镜调整为无光栅 弥散透照法的观察视野较大。观察内容：外眼各部： 眼睑、睑缘、睫毛、球结膜、睑结膜、泪小点、泪液 角膜、角巩膜缘部、前房、虹膜、瞳孔和部分晶状体 角膜接触镜配适的动态评估： 镜片的覆盖度、中心定位、移动度、下垂度、松紧度 2.直接投射法u 观察方法 投射轴与观察轴夹角3050 裂隙宽度0.2mm-1.5mm或锥形光束 放大倍率625 投照亮度从中度逐渐调至
4、高度 滤镜调整为无光栅 显微镜焦平面处在光源照亮的部位 观察内容： 窄裂隙：称为光切片 观察角膜弧度（如圆锥角膜），角膜厚度（如角膜水肿） 角膜创伤的深度和异物的位置 宽裂隙：观察上皮层（如疤痕）、基质层、内皮层的病变 镜片表面的异物和沉淀物；镜片的移动度和松紧度 锥形光束：观察房水闪辉现象 3.间接投照法 观察方法 投射轴与观察轴夹角4560 裂隙宽度1.0mm2.0mm 放大倍率1640 投照亮度从中度调至高度，滤镜调整为散热光栅 显微镜焦平面位于光源照亮的旁侧，借助角膜背面分散折射的光线照亮裂隙光旁侧的观察目标观察内容： 观察泪液的脂质成分 氧代谢障碍诱发的角膜上皮微囊、微泡4.背面投照
5、法u 观察方法 投射轴与观察轴夹角3050 裂隙宽度1.5mm3.0mm 放大倍率1625 投照亮度低度逐渐调至中度 背面投照法又称后映法 光源投射于显微镜焦平面后方的虹膜上 利用虹膜组织发出的弥散反光从背面照亮角膜进行观察 分为直接法和间接法 直接法的观察目标以照亮的虹膜为背景 间接法观察目标以照亮的虹膜旁侧的暗区为背景观察内容： 直接法：观察角膜新生血管和角膜异物 间接法： 利用从背面照亮的角膜发出的弥散光为背景观察 角膜浸润、角膜基质层的水肿皱纹和镜片表面的沉淀物5.镜面反射投照法观察方法 调整显微镜与灯臂的位置 使眼轴与投射轴的夹角和眼轴与观察轴的夹角相等 投射轴与观察轴夹角60 裂隙
6、宽度1.5mm2.0mm 放大倍率1640 投照亮度中度至高度 镜面反射投照法又称平行光切法 移动裂隙光，使之与投射光在角膜表面上的反光点相重合 观察到角膜后弹力层如同镜面一样的的反射光 使显微镜的焦平面落在反射光上即可透过透明的后弹力层观察到角膜内皮细胞层观察内容： 角膜内皮细胞的病理性改变和泪液层的质量 6.全内反射投照法u 观察方法 投射轴与观察轴夹角4560 裂隙宽度1.0mm2.0mm 放大倍率1016 投照亮度从中度调至高度 滤镜调整为无光栅。全内反射投照法又称角膜缘分光法 使光裂隙集中投照角膜边缘 光线在角膜上皮层和内皮层之间反复折射 投照成功的标准时角巩膜缘形成弥散光环 显微镜
7、焦平面则观察角膜中央至另一侧。观察内容： 角膜基质层的水肿皱纹 瘢痕、上皮损伤 异物和浸润等 镜片的不透明沉淀物 7.滤光式投照法 观察方法 裂隙宽度调整为宽大 放大倍率610 投照亮度为高度 采用钴兰光源、磨砂滤光镜、黄色滤光镜、1%荧光素钠 观察内容： 角膜和结膜损伤染色的形态和深度 透气硬镜的配适评估等 配镜前眼部检查 1. 观察方法： 嘱被检查者直视前方 用弥散光投照法依次观察： 眼睑、睑缘、睫毛、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体。 嘱被检眼水平转动，在眼球左转和右转时充分观察侧方的球结膜、巩膜和泪阜。 嘱被检眼向上看，用拇指在紧靠下睑缘处撑开下眼睑观察下方的睑结膜、球结膜、巩膜和下泪点
8、 ，并沿睑缘颞侧向鼻侧推按泪囊，观察泪小点有无溢出液。 嘱被检查眼向下看，用拇指和食指捏住上眼睑，轻轻提起并翻开上眼睑观察 上方球结膜、睑结膜、巩膜和上泪点。以上检查先右眼后左眼，依次进行。根据病史提示或遇到阳性体征时，可进行其他投照技术的检查 同时提高放大倍率进行观察。2.观察内容：1） 眼外观 ： 双眼突出或一眼突出。 突眼性甲状腺肿 眼眶肿瘤 不宜配戴角膜接触镜 视线指向： 采用角膜映光试验评估被检双眼.。显性斜视、 眼球震颤 .须考虑戴角膜接触镜能否获 得满意的矫正视力 双睑静态对称 瞬目对称、 眼睑下垂可妨碍戴镜和摘镜。 眼睑闭合不全易招至软镜脱水。瞬目迟 缓（少于10次/min）易
9、引起眼干和软镜脱水。 上述情况均不宜配戴角膜接触镜 先天性小睑裂 应注意戴镜发生困难 2）眼睑 眼睑皮炎 表现为眼睑皮肤水肿，潮红、干燥、瘙痕 k 眼睑肿瘤 表现为眼睑部肿块、结节 麦粒肿 表现为睑缘红肿、脓性包块 m 睑缘炎 表现为睑缘有超量皮脂溢出，并有皮屑、结痂、瘙痒 睫毛倒生 表现为睫毛乱生或睑缘内翻，睫毛刺激角膜 眼睑外翻 表现为眼睑松驰，泪液外溢 上述各症均不应配戴角膜接触镜3）泪器 采用弥散式投照法观察 泪小点异位 表现为被检眼瞬目时泪小点的位置不能纳入泪湖之内 因而不能正常收纳眼液 慢性泪囊炎 表现为压迫泪囊部有粘液性或脓性分泌物返溢。 不宜配戴角膜接触镜4） 泪液j 干眼症：
10、 正常情况下少量泪液聚存于下睑缘 用直接投照法窄裂隙光切片观察睑缘积泪呈三角形 形似 半个弯月，称为半月形泪线 若半月形泪线0.25mm者诊为干眼症。 宜慎戴角膜接触镜 脂质泪： 用间接法投照角膜面。有大量细小半透明颗粒在泪液中移动 为脂质型泪液的表现 易导致镜 片上脂质沉淀物聚沉，使镜片干燥。 宜慎戴角膜接触镜 5） 球结膜 正常球结膜应为无色透明 可见到层下的腺样层呈淡灰色 球结膜发生炎性病变时可出现透明度下降、 水肿、上皮增厚、血管充盈等体征 l 结膜充血可分为 周边部充血，为结膜炎的表现 v 睫状充血，为角膜损伤、炎症或色素膜炎症的表现 w 周边部充血与睫状充血二者同时存在时，称为混合
11、性充血 若充血局限于某一部位，则称为局限性充血 l 发生结膜充血宜停戴角膜接触镜 进行必要的治疗，直至充血完全消退后恢复戴镜 查明招致结膜充血的原因，避免复发l 睑裂斑：球结膜睑裂区 黄白色三角形或椭圆形粗糙隆起斑块者 通常对配戴角膜接触镜并无影响l 翼状胬肉：眦角部有肥厚的结膜及结膜下组织 呈条带状向角膜生长，多发于鼻侧 条带充血，角膜端隆起，有慢性角膜浸润 不宜配戴角膜接触镜l 泡性结膜炎：角膜缘见直径1mm2mm泡状隆起灶 周边有明显炎性充血 治愈后方可配戴角膜接触镜l 球结膜下出血：球结膜下见斑片状鲜红色出血灶，没有明显症状 宜待其自行吸收以后再配戴角膜接触镜 l 球结膜淋巴滤泡：因结
12、膜淋巴循环系统障碍在结膜面形成透明的小囊 多可自行吸收，并反复出现 对配戴角膜接触镜无影响 l 球结膜色素沉着：球结膜见黑褐色斑片状沉着 常为先天性或幼年即发现 无症状、不发展增大 对配戴角膜接触镜无影响l 球结膜异生：见半透明球结膜覆盖角膜缘伸入23mm 异生的球结膜可见到新生血管 荧光素染色阴性 无疼痛和刺激症状 对配戴角膜接触镜无影响 球结膜瘤 见角膜缘部球结膜增生为球状隆起 瘤体表面可见到新生血管 荧光素染色阴性 由于瘤体障碍，不宜配戴角膜接触镜 6） 睑结膜 j 正常的睑结膜 透明，呈淡红色 可清晰地看到其下血管和睑板腺。上睑结膜近内外眦部可见少数 极小的滤泡和乳头 k 睑结膜炎：水
13、肿、充血 透明度下降，血管影消失 乳头增生、滤泡形成 覆盖粘液性分泌物 宜停戴角膜接触镜 巨乳头性结膜炎： 戴角膜接触镜引起 直径1mm3mm增生乳头分布于睑板区或整个上睑结膜 宜停戴角膜接 触镜 m 沙眼： 发病率较高，配戴角膜接触镜必须认真甄别 若无明显症状， 睑结膜无明显充血 沙眼乳头和滤泡 局限于穹窿结膜 可酌情配戴角膜接触镜，注意控制戴镜时间 严格护理镜片，定期复查，同时积极治 疗沙眼。 若有畏光、流泪、瘙痒、分泌物胶着等症状 上睑结膜充血，血管影混浊或睑板腺轮廓消失 沙 眼乳头和滤泡分布于大部上睑结膜 或上睑结膜出现灰白色网状瘢痕，发生内翻倒睫 均不宜配戴角膜 接触镜 睑板腺囊肿：
14、眼睑见结节状隆起，硬质结节 睑结膜见紫兰色包块，周边稍充血 宜手术治愈后再戴角膜接触镜 结膜结石： 睑结膜下见圆形或不规则形细小白色斑点 若位于睑结膜面浅表，可进行手术去除 深在者则对配 戴角膜接触镜无碍7）角膜 j 角膜的静态观察 用裂隙灯显微镜直接投照法的窄裂隙观察。 角膜最前方的弧形线状反光为泪膜的界面反光，其后的暗区为角膜上皮层。 角膜上皮层后细窄的白色光带为角膜前弹力层的界面反光， 其后大部分灰白色区域为角膜基质层。 角膜的动态观察 将裂隙灯显微镜的裂隙光带沿着角膜面缓慢推移， 遇上皮缺如、基质浸润、异物、疤痕或新生血管等 即可能表现为异常反光灶。 角膜上皮损伤： 可见灰白色的 斑点
15、状、点片状、蛛网状、地图状上皮粗糙区 宜治愈后2天再戴镜。角膜浸润： 距角膜缘2-3mm 荧光素染色阴性 角膜深层灰白色，团絮状，圆形，边界模糊 球结膜不同程度混 合充血 宜治愈后再戴镜 角膜异物： 角膜面见到斑点状、不透明异物 异物边缘区角膜呈灰白浸润 应及时手术去除。 宜角膜康复后戴 角膜接触镜 新生血管： 角膜基质层见异常血管伸入 越过角膜缘2mm以上，常发生于角膜上缘 立即停戴角膜接触镜 角膜白斑、云翳： 角膜组织见白色、灰白色疤痕 复习被检者过去史为陈旧性病灶 荧光素染色阴性 无论外伤 史或患感染性角膜病变者均慎戴角膜接触镜 角膜疤痕引起的不规则散光可考虑戴角膜接触镜 利 用泪液透镜
16、形成球面屈光体系，但须监控安全 圆锥角膜：角膜中心部不同程度锥形隆起 嘱被检眼向下注视 下睑缘弯曲提示Munson 征阳性 可配戴专门矫 正圆锥角膜的角膜接触镜 角膜不规则散光： 角膜表面反光影不均匀 使角膜失去统一的准球面屈光界面 注意对照观察其验光后的矫正 视力 和戴角膜接触镜的视力 营养不良性角膜变性： 被检眼可见角膜瞳孔区 有数量不等的乳白色的颗粒 或由乳白色细线构成的网状混浊 或由乳白色细线构成的放射状混浊，称为Fabry病 为家族遗传性疾病，不宜配戴角膜接触镜 蚕食性角膜溃疡： 角膜缘充血、灰白色角膜浸润，多点发生 荧光素染色阳性 缓慢发展溶解角膜 自发性疼痛 病因不明，不宜配戴角
17、膜接触镜 8）前房和房水 前房深度 采用直接投照法透照前房 使焦平面会聚虹膜 若见虹膜卷缩轮向前突出， 示前房较浅 需测试眼压，排除闭角性青光眼（glaucoma） 确诊青光眼不宜配戴角膜接触镜。 房水的清晰度 采用锥形光束观察 如房水闪辉试验阳性，有尘埃状悬浮物 或见角膜内皮沉积物 提示色素膜肉芽肿炎性反应 不宜配戴角膜接触镜 9）虹膜和瞳孔l 虹膜 ：虹膜睫状体炎： 球结膜混合性充血 虹膜的色泽、纹理不清 前房混浊，房水闪辉试验阳性 不宜配 戴角膜接触镜 色素膜恶性黑色素瘤： 虹膜色素脱失或结节性改变 应及时治疗眼疾，不宜配戴角膜接触镜 虹膜震荡： 提示为高度近视或晶状体缺如 选择试戴相应
18、类型的角膜接触镜 虹膜色素沉着： 见虹膜局限性色泽加深 可以配戴角膜接触镜 l 瞳孔： 瞳孔形状、位置 若瞳孔呈椭圆形、梨形、哑铃形等不规则形状 或位置不居中可能存在虹膜与晶状体 发生粘连 提示曾经患过色素膜炎，须慎戴角膜接触镜 v 瞳孔大小：进行双眼对照 双眼不等，证实单眼虹膜麻痹 进行对光反射等检查 双眼对光反射迟钝，证实中枢 性瞳孔反射异常 瞳孔直径偏大，考虑配戴角膜接触镜发生眩光 瞳孔残膜：瞳孔边缘见丝状、网状延伸物，可以戴角膜接触镜 10）晶状体晶状体混浊、白内障：用弥散透照法或直接投照法窄裂隙观察晶状体 晶状体反光辉度增加 戴角膜接触镜可能 难以获得理想的矫正视力。 晶状体表面有色素愈着或机化物沉淀： 提示患者曾患虹膜睫状体炎 不宜戴角膜接触镜。晶状体脱位或半脱位： 见局限性虹膜震荡 扩瞳后可看到部分锯齿状晶状体赤道部见于Marfan综合症或外伤 戴角膜接触镜不能获得良好的矫正视力。
