1、NCCN甲状腺癌临床指南中文版 甲状腺结节女:男约为4:1。结节发生率随着年龄的增加,50岁在美国率发生达5%。若行活检、手术或B超,结节发生率更高。50%的结节是良性。每年新发结节的发生率为0.1% ,开始于生活早期。但有头颈部放射史者的发生率高达2%。 相比之下，甲状腺癌是不常见的。在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险低于1%（女性0.83%,男性0.33%)。2009年在美国有37，200新确诊的甲状腺癌病例。如同甲状腺结节，甲状腺癌的发生率女性是男性的2到3倍。随着甲状腺癌每年的发生率已增至6.2%，在女性居所有恶性肿瘤的第6位。年龄在15-24岁人群当中，甲状腺癌占所有诊断的恶性肿瘤
2、的7.5%-10%。甲状腺癌在白人中发生率高于黑人。据2004-2006年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为45-49岁，在男性为65-69岁。 甲状腺癌分为3种主要的组织学分型：分化型（包括乳头状、滤泡状和霍斯勒氏），髓样癌，未分化癌。在1985年1995年间，53，856名接受治疗的甲状腺癌病人，80%为乳头癌，11%为滤泡癌，3%为霍斯勒氏细胞癌，4%为髓样癌，2%为未分化癌。乳头癌、滤泡癌和霍斯勒氏细胞癌患者的10年生存率分别为93%、85%、76%。在2009年，在美国近1630名患者死于甲状腺癌。未分化癌几乎是致命的，尽管如此，大部分死亡病例是来自于乳
3、头状、滤泡状和霍斯勒氏甲状腺癌，它们占所有甲状腺癌病例的95%。尽管甲状腺癌多见于女性，死亡率男性高于女性，可能因为男性患者被诊断时的年龄较大。甲状腺癌的发生率从1950至2004增加310%，但死亡率减少44%。从1975年到2004年，甲状腺癌的发生率翻了一番。虽然这些统计数据有许多不定因素发生变化，但是发生率增高可能跟放射接触增加相关。相反的，死亡率的降低可能是更多的治疗方式的使用，但这个结论可能存在时间领先偏倚。分化甲状腺癌的诊疗是一项挑战 分化甲状腺（包括乳头状癌，滤泡状癌，霍斯勒氏细胞癌）治疗存在所多挑战，那是因为很少有相关的临床试验进行。存在许多不一致的意见。尽管如此，大多数甲状
4、腺癌患者通过内外科治疗仍能治愈，如果有需要还可以采取131I放射治疗，甲状腺素内分泌治疗。外放疗、化疗在甲状腺癌的治疗当中，地位比较低。放射导致甲状腺癌 暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素，通常是乳头状癌。年青的甲状腺腺体比任何器官都更容易在放射介导下发生癌变。事实证明，甲状腺是唯一一个少于0.01Gy剂量就可致癌变风险的器官。在女性，尤其是有家族史的人群当中，放射更易导致甲状腺癌的发生。认为遗传因素在甲状腺癌的发生也较重要。接受放射在前5年，每年发生率为2%，30年发生率达到高峰，40年依然有较高的发生率。 到目前为止的研究认为131I照射比Y射线外照射致癌可能性少。然而，
5、更多的研究认为131I没有致甲状腺癌发生可能，或可能性很小。在1986chernobyl 原子核反应事件中，许多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得乳头状甲状腺癌。证实131I和其它短半衰期的放射线潜在致甲状腺癌作用，尤其是那些年龄小于10岁的。虽然放射所致的甲状腺癌倾向于更具有侵袭性有更高复发率，预后生存率却没有区别。分化甲状腺癌临床表现和诊断 分化甲状腺癌长期没有症状，通常为单发甲状腺结节。然而，从良性结节中区分出恶性结节比较困难。因为良性结节发生率那么高，而恶性结节发生相对来说又是那么低。而且良恶性结节通常都没有症状。50%的恶性结节因为体检发现，如意外影像学检查或良性结节手术。其余50%病人
6、自己发现，通常是注意到无症状结节。让人遗憾的是大多数病人都在惰性期以后才发现癌的存在，等诊断时可能为相对晚期。影响恶性的因素大小对于预测结节的恶性风险和临床评价具有重要意义，小于1cm无症状甲状腺结节在人群中发生率其实很高，他们大都是因为头颈部其它疾病做影像学检查时被无意发现。小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需做活检。相反结节大于4cm认为恶性可能性很大。细针抽吸活检（FNA）可被用来评价可疑的甲状腺结节超声放射协会的专家建议，超声下认为可疑结节的标准为中心多血管、微钙化和边界不规则，这些结节需要行FNA。 虽然50%的恶性结节都是无症状的，在症状出现前进行检查，有助于恶性结节的发现。
7、有以下情况时要注意怀疑是恶性结节：结节固定，与周围组织粘连，相关区域淋巴结肿大，声带麻痹，迅速增大，入侵颈内器官引起症状。2项或更多上述表现被发现，可拟诊甲状腺癌。一个病人的年龄和遗传也可影响恶性的可能性。小于15岁大于60岁患者的结节恶性结节的风险增加，一个大于60岁的患者出现结节恶性的风险是中年人的4倍。其它一些因素增加恶性可能性：1、有头颈部放射史。2、家族性甲状腺癌史。3、某一特点性家族性综合征，包括有甲状腺癌，有其它相关的多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜铬细胞瘤，manfanoid体态，粘膜相关性神经瘤。5、PET病灶氟脱氧葡萄糖浓集，或B超发现中心多血管、
8、微钙化和边界不规则。 最初检查 细针穿刺FAN结节或可疑淋巴结，在临床甲状腺功能正常的病人被推荐为首选诊断方法，在任何图像检查进行之前。最好血浆TSH结果应在FAN之前进行。目前数据显示血浆高TSH水平与分化型甲状腺癌相关。首诊时进行FAN在很多情况下是不实际的。在欧洲建议所有结节病人行血浆降钙素水平的测定，但美国学者认为测定血浆降钙素水平，收效不明显，不建议常规进行。甲状腺和颈中部同样被推荐。 FNA细胞学结果通常被分类为：1、甲状腺癌（乳头状、髓样和未分化）或可疑恶性。2、滤泡状癌或霍斯勒氏细胞增生。3、性质不定的滤泡样变。4、甲状腺淋巴瘤。5、良性。6、取样不够诊断。取样不够诊断时要求重
9、取，因为50%取样不够诊断的标本重取可以获得诊断。在重取的病人当中5%的女性患者，30%的男性患者被确诊为恶性结节。FNA发现大量滤泡,没有或很少有胶质时，很难区分良恶性，但一般要求手术，因为这种病人近20%为微浸润性虑泡癌。重复FNA在这种病人当中不宜进行，因为不能解决诊断不明的问题。在术前，若血浆TSH水平，甲状腺131I或99碍扫描发现热结节，通常不用手术。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH低，热结节，要重新评估，按毒性甲亢治疗。甲状腺功能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH高，手术或甲状腺片治疗，甲状腺片治疗观察期间发
10、现甲状腺增大明显建议针吸或手术。TSH正常手术。FNA诊断为良性病变不要求再次穿，除非有增大证据。用甲状腺激素抑制良性结节效果有争议，最好进行临床试验。当FNA诊断为甲状腺癌局限于甲状腺内或区域淋巴结内，有足够的机会治愈。然而5%的乳头状癌病人，10%的虑泡型癌霍斯勒氏细胞癌的病人发现时有远处转移，治愈的可能性大大减少。 分化甲状腺癌预后和复发 依赖于最初的治疗和其它一些预后变量，近30%的分化病人在几十年内复发，66%的这些复发病人在治疗后第一个十年内复发。虽然复发通常不是致死性，但是颈部复发一般较严重,被认为是一种潜在的致死因子。一项大样本的研究表明，颈部淋巴复发最常见占74%，随后是残留
11、甲状腺复发占20%，气管或肌肉复发6%。在所有复发的人群当中有8%病人死于复发。21%的病人存在远处转移复发，63%在肺内转移。出现远处转移的病人，有50%死于癌。年龄，分期，性别 虽然有很多因素影响乳头状癌与滤泡癌的结局，但最重要的两个因素是：年龄和分期。相当数量的研究表明，年龄是重要的预后因素。甲状腺癌在40岁以后的病人，致死更多，以后逐步升高。60岁后急剧升高。然而，肿瘤复发于死亡的年龄曲线不一样，小于20岁和大于60岁的病人复发率较高，达40%。其它年龄段为20%。小孩子类型较差更易出现复发，但预后好。一项研究表明，虽然小孩子预后好,90%存活20年，标准死亡率比较预期高出8倍。到目前
12、为止，一些作者相信对于年青患者有如此好的预后，所以肿瘤特点显得不重要。因此，他们将年青患者的肿瘤划为低风险肿瘤，只行单纯的腺叶切除，但是大多数临床医生认为在判断预后和制定治疗方案时,肿瘤分期和病理特点与年龄同样重要。 预后男性比女性差，但是区别不是很明显。一项研究发现性别一个独立预后因素，男性比女性高出2倍。因为这个风险因素，男性患者尤其是年龄大于50岁，将要引起高度注意。 家族综合征 家族性非髓样癌占乳头状癌的5%，这些病人比散发病人更有侵袭性。一项研究表明家族性乳头癌常倾向于多病灶、双侧，经常有血管入侵，淋巴结转移，具有更高的复发和转移可能。另外一些家族性综合征与乳头状癌相关如：Gardn
13、ers综合征，FAP，Carney综合征，Cowdens综合征。这些病例与原发癌的预后都不一样。肿瘤因素影响预后 某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，坏死，血管浸润，BRAF突变，远处转移。组织类型虽然典型乳头状癌生存率很好，肿瘤死亡率与特点的分化子类型有很好的一致性，分化好的肿瘤有包膜，约占10%乳头癌，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：1、未分化肿瘤、高细胞乳头变，10年致死率达25%。2、柱状变异乳头状癌，增长迅速，90%的死亡率。3、弥漫性硬化性变异，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，滤泡样结构，典型的乳头状细胞，比起
14、一般乳头状癌没有显示更坏的预后。 滤泡状癌典型有包膜的孤立结节比乳头癌更富有侵袭性。有滤泡结构，诊断为癌，是由于滤泡细胞浸润至包膜或血管。穿破包膜预后较差。许多滤泡状癌转移可能性较小，那些只有轻度穿破包膜没有血管转移的。这些病变与乳头状癌相似很少有可能引起远处转移或致死。FNA或冰冻可能不能从滤泡状瘤中区分出小的入侵性滤泡癌，只能通过常规病理切片，看到入侵包膜才能确诊，导致手术安排的延迟。高侵袭性的滤泡癌不是很常见，他们在手术中发现入侵周围组织，及血管。80%这些肿瘤发转移，20%的病人在被诊断后几年内致死。预后差与病人年龄大，分期高，肿瘤体积大密切相关 乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于
15、甲状腺内，直径小于1.0cm，或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高侵袭预后差。 当肿瘤的大部分细胞由霍斯勒氏细胞组成时，这种疾病被定义为霍斯勒氏细胞癌，虽然WHO分期认为它是滤泡型癌的一种变型，但是分子生物学研究认为它更像是乳头状癌。通过FNA或冰冻区分良恶性霍斯勒氏细胞经常是不可能，但大于4cm肿瘤经常是恶性的。一些人认为霍斯勒氏细胞癌更富有侵袭性，死亡率高，30年死亡率为25%，尤其是年龄大，肿瘤大的病人。NCDB报道，10存活率乳头癌或滤泡癌为85%，霍斯勒氏细胞癌为76%。 二个大样本研究表明，霍斯勒氏细胞癌肺转移发生率分别为25%，35%，约为乳头癌发生率的2倍。与乳头癌
16、比更少有霍斯勒氏细胞癌对131I浓聚。一项研究表明在100名出现远处肺转移的病人，乳头状癌滤、泡状癌当中有超过50%的病人肺转移摄取131I，乳头状癌为64%，为60%。而霍斯勒氏细胞癌只有36%。原发肿瘤大小 乳头状癌小于1cm，命名为微小癌，通常在良性甲状腺病手术中发现，复发率致死率几乎为零。 另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约20%的多发微小癌出现颈淋巴结转移。一些研究发现近60%的颈淋巴结转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。肿瘤小于1.5cm乳头癌或滤泡癌不会发现远处转移，而较大肿瘤30年内复发率为33%。小于1.5cm乳头癌或滤泡癌30年死亡率为0.
17、4%,而较大肿瘤(1.5cm）为7%（P0.01)。实事上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系。局部入侵 10%的分化甲状腺癌出现局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的肿瘤局部复发是没有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。 淋巴结转移在一项研究中发现中，8 029例成人乳头癌病人中，36%的出现淋巴结转移，1 540例滤泡型癌中，17%出现转移，儿童乳头状癌80%出现淋巴结转移。颈部淋巴结肿大可能成为甲状腺癌唯有的症状。这此病人在术中可以发现多个淋巴结出现转移。 区域淋巴转移对预后作用有争议。一些人认为发现区域淋巴结转移不影响复发和生存率。另外一些人认为淋巴结转移是一个高危因素
18、对于局部复发和癌相关死亡率。淋巴转移与远处转移有一定相关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移，或穿破淋巴结包膜，或纵隔淋巴结转移。一项研究表明，淋巴结转移病人15%死于癌，与没有淋巴转移病人对比明显增多（P0.02)。另一项研究表明，有纵隔淋巴结转移乳头癌病人80%出现远处转移。另外还有一项研究表明出现颈部淋巴结转移或纵隔淋巴结转移的病人，30年死亡率10%，明显高于没有淋巴结转移的病人（P0.01)。 远处转移 对于乳头状癌和滤泡型癌来说远处转移是引起致死的主要原因。10%的乳头状癌，25%的滤泡型癌出现远处转移，近50%的病例在诊断即有远处转移。远处转移在霍斯勒氏细胞癌和年龄大于40岁的病人中发
19、现率更高为35%。远处转移位置，在13个研究中报道的1 231名出现远处转移的病人当中，肺转移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中枢神经系统（CNS）或其它软组织（10%）。远处转移影响病人结局的因素包括病人的年龄，转移的位置，对131I的摄取能力，胸片结果。虽然一些病人，尤其是年青病人，远处转移仍可存活数10年，但50%的病人在5年死亡，与肿瘤的病理类型无关。一些肺转移的病人也出现了长期生存的情况。例如，有项研究发现，远处转移至肺时，50%的病人10无病存活，骨转移的病人都没有如此长期的生存。出现肺转移的生存率高，在那些年青的病人131I扫描发现弥漫转移，X线没有发现，这是很明显因
20、素延长肺转移的无病生存期。那些大病灶肺转移不浓聚131I和那些小结节转移在X线上可以发现，而131I不浓聚的，预后差。肿瘤的分期和预后得分策略 几个不同的分期和临床得分策略用病人年龄大于40岁做为一个重要特征来定义分化甲状腺癌死亡危险因素。应用乳头状癌资料，mayo临床实验，四个方案：年龄，TNM分期，AMES（age,metastases,extent,size),AGES(age,tumor grade,extent,size)能很好的区分低危与高危因素，低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。随着MACIS分数的增高，20年生存率减低。MACIS(Metastasis,
21、 Age, Completeness of resection, Invasion, Size)得分小于6，66.99, 77.99, 8+, 20年存活率分别为99%，89%，56%，24%。然而一项研究对269名乳头状癌用上述5种得分策略进行打分，都出现了低危险人群死于癌的情况。用不同的方案定义同一个病人，可能出现低危险度与高危度分歧。对于年龄小于45岁的病人，不管有没有远处转移均为I期或II期。TNM使用最广泛，但TNM不能很好预测诊断年龄小于20岁患者的复发率，因为年龄在复发当中占很高权重。所有方案均不能显示乳状癌与滤泡型癌之间预后差异。所以许多分期对评价预后的意义都不是很大，包括TN
22、M分期。 分化甲状腺癌分期系统更多用来作流行病学研究，预后分析的分层因素。分期很少用于决定具体病人治疗方案。因为这个问题，所多临床医生经常选择全甲状腺切除，后续I131消融治疗：（1）乳状癌或滤泡癌，不管年龄多大，分期超过T1, N0, M0 ; (2) 多中心起源的肿瘤；且(3)大多数病人为滤泡型癌。指引没用使用TNM分期来指导治疗，虽然AJCC和UICC制定的TNM分期在其它肿瘤广泛运用并被接受。但是肿瘤分期在NCCN指引中还是起着重要作用的。几个国际间调查，包括一项有美国甲状腺联合会多个临床成员发起的调查，表明所多临床工作者没有把年龄作为一个决定治疗决策的因素。这个观点(年龄做为重要参考
23、因素)被大多数参加NCCN指引的编委所认可。分化甲状腺癌的外科处理同侧腺叶切除与全甲状腺切除甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。如 Hay和他的同事 1987年报道在Mayo临床中心进行治疗的乳头状甲状腺癌（MACIS score=1cm以上肿瘤，因为这种大小的肿瘤近50%病人对侧甲状腺存在残留癌灶。腺叶切除后局部或远处肿瘤复发的病人，近60%的病人为对侧残留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地区与放疗相关儿童甲状腺癌，均接受腺叶切除。61%检查未被发现有肺或淋巴结转移病人行全切后确诊有转移(?)。另外一个研究，首诊6个月内接受甲状腺全切的病人，与复发延迟至首诊6个月后
24、二次手术比较，淋巴或血运转移复发明显减少，生存期明显延长。手术并发症主要甲状腺切除术后并发症是甲旁低和喉返神经受损。这些并发症在全甲状腺切除病例中发生率更高。 5% 的成年人术后立即发生甲旁低，儿童全甲状腺切除发生率更高。选择性队列研究表明，永久性甲旁低发生率低的多。总述7个已发表的手术series认为，全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为 3% 和2.6%，次全切为1.9% 和0.2%。永久性声嘶和低钙血症发生率则较低。一个研究发现全甲状腺切除后立即低血钙发生率为 5.4%，1年后持久性发生率为0.5%。手术切除，对侧甲状腺背膜保留，低甲发生降低。在Maryland洲开展的一项研
25、究,有5860名病人参加，对于每年甲状腺切除术超过100例的外科医生，术后并发症最低，总并发症发生率为4.3%，而手术例数小于每年10次的外科医生所做手术发生并发症要高出4倍。放射碘治疗辅助性放射碘治疗术后放射I131消融用于潜在复发可能的肿瘤。研究表明术后放射I131消融可能减少复发和肿瘤相关死亡，认为是初治方案的重要组成部分，但是大量资料都是在高风险病例中证实。一项研究比较1004例病人，不同的类型的甲状腺癌，肿瘤复发率单纯手术切除是手术切除加术后放射I131消融的3倍(P0.001)。而且，比起其它术后治疗措施，术后采用放射I131消融治疗后的病人发展为远处转移率降低(P=2.5 ng/
26、mL说明有甲状腺组织或甲状腺癌存在，行按上述所述方法全身扫描阳性更高，几乎可以发现所有阳性病人。rh-TSH能够很好耐受。恶心(10.5%)，暂时头痛（7.3%)是主要的副作用。与停用甲状腺素治疗后引起的甲低症状与情绪低落，有明显优势。测定血浆Tg血浆Tg测定是用于发现甲状腺组织的最好方法。Tg测定应该在停用甲状腺素或加用rh-TSH后进行，血浆Tg与全身扫描相比，假阴性率更低。虽然没有其它来源导致Tg假性升高，但是应该测定用于测定Tg血样本的ATG，因为这种抗体可致血浆Tg测定不准确，而这种抗体可以在25%的病人当中存在。虽然这种抗体的临床意义还不明确，甲状腺切除放射性碘消融后持续存在1年以
27、上，表明有残留的甲状腺组织，复发的可能性增加。有项研究表明，49% ATG=100 U/mL没发现Tg的病人术后复发，相比这下只有没有发现Tg，ATG100 U/mL发生复发。对于手术时存在自身免疫性甲状腺疾病的患者，术后ATG可以持续性增高。有项研究，116名病人参加，甲状腺切除术前存在ATG，术后ATG存在超过20年，但没有发现有甲状腺组织，ATG消失的中位时间是3年。一种新的测试方法，通过测定Tg mRNA，用于发现循环血中甲状腺细胞，可能是一个用于发现残留甲状腺组织或癌更敏感方法与免疫法测定Tg相比。尤其是是那些在甲状腺素治疗期间或存在ATG时发现有Tg mRNA。不幸是，这种程序还没
28、有商业化产品。一项研究当，180名接受全甲状腺或次全切除联合I131消融治疗的病人，在甲状腺素治疗期限间，行血浆Tg测定，随访18年，94%病人血浆Tg=5ng/mL,98%病人血浆Tg 4 cm，切缘阳性，甲状腺外浸润，多中心起源，颈淋巴结浸润的病人行全甲状腺切除。对于肿块14cm之间，有侵袭变异的，应行全甲状腺切除术；也可通过Tg加Tg抗体检测进行观察，但是这类病人还需要通过优甲乐抑制TSH水平。对于术前诊断为良性病变，术中发现为乳头状甲状腺癌，若切缘阴性，对侧没有病变，无淋巴结转移征象，肿块直径小于1 cm，行腺叶切除足够，但这些病人需要进行Tg或Tg抗体观察，优甲乐抑制TSH水平治疗也
29、被推荐。放射性碘术后全身I131诊断性扫描。I131治疗前在适当地TSH刺激下行诊断性全身I131扫描作为一个2B级建议。指引建议选择全身I131扫描需要考虑甲状腺抑顿可能。放射性I131残留甲状腺消融。决定行放射I131治疗，I131源应该置于手术野边上，且行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除的病人不建议使用。指引推荐全甲状腺切除术后病人，可疑或经证实甲状腺床阳性，如果没有严重的颈部后遗症，推荐甲状腺床辅助消融治疗。同时指引不推荐术后未行诊断性扫描给予经验性放射性I131治疗。放射性碘治疗对于体检、影像学发现甲状腺肿瘤，血浆Tg 水平升高，I131浓聚而不适合手术的病人建议放射性碘治疗。指引认为T
30、g 1 ng/mL, I131扫描阴性，Tg抗体阴性的患者无需行放射性碘治疗。而对于可疑或已经证实有放射点反应的残余肿瘤，放射碘治疗可给予剂量100-200mCi，并进行治疗后扫描。 对于Tg 10 ng/mL,全身I131扫描阴性的病人，考虑I131治疗和治疗后I131扫描(category 3)。对于术后碘扫描发现远处转移结节阳性浓聚，建议I131治疗和治疗后I131扫描；然而，对于明确颈部可触及病变行放射性碘治疗前行手术切除。碘扫描甲状腺阳性，指引建议进一步放射性碘治疗 (category 2B) 和治疗后I131扫描。对于未发现Tg和全身I131扫描阴性的病人，没必要行放射性碘治疗。指
31、引对于I131剂量没有特殊规定，除了Tg升高考虑为复发病例，而图像学检查结果阴性。经验认为剂量应该控制在100-150mCi。指引建议I131治疗后全身同位素扫描（病灶区浓聚）用来发现影像学检查没有发现的新发肿瘤。辅助外放疗指引建议年龄大于45岁、T4(术后病理证实侵及甲状腺外）、颈部可能有残留病灶的病人给予术后辅助外放疗。左甲状腺素抑制TSH全甲状腺切除后给用甲状腺素治疗，同样在腺叶切除或腺叶加峡部切除的病人也建议给用甲状腺素治疗。无需根据术后TSH 水平，因为对于这一点，各家数据存在冲突。在临床上对于分化的甲状腺癌，甲状腺素剂量一般要求能控制TSH能维持在正常稍低的水平。在治疗甲低和分化型甲状腺癌时，甲状腺素最小剂量不能允许TSH水平升高，那样就说明治疗剂量不够随访与维持指引建议长期随访，1）体检、TSH、Tg和Tg 抗体检测1次/6-12月，然后如果没有阳性发现1次/年；2）定期的颈部超声；3）TSH抑制Tg和Tg 抗体阴性已行甲状腺消融治疗得患者，应用TSH刺激Tg；4）对T3-4或M1期患者随访的初始阶段，或者甲状腺球蛋白水平异常，或者甲状腺抗体异常，或超声异常患者，考虑应用TSH刺激碘扫描；5）如果初始阶
