1、第6节 肿瘤溶解综合征定义.肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS):是指由抗癌治疗引起肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤等。肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤。TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,
2、以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。流行病学TLS的发病率依恶性肿瘤种类的不同而有很大的差异，巨型、侵袭性强和对化疗敏感的肿瘤TLS的发病率高。有研究显示，恶性程度中等到较高的非霍奇金淋巴瘤患者【1】，具有实验室证据的TLS的发病率比症状性TLS明显升高(42，6)，接受诱导化疗的急性白血病儿童无临床症状但具有实验室证据的TLS占70，而具有明显临床症状者仅占3【2】。但是，随着接受抗癌治疗者日益增加和大剂量抗癌药物的应用越来越普遍，TLS的发病率
3、可能会增加，发生TLS的肿瘤谱也可能会增宽【3】。病因学TLS最常发生于对化疗有良好应答的白细胞增多性急性白血病和恶性血液病及各种实体瘤，甚至可发生于未行治疗的肿瘤患者。TLS的高危因素为巨型和对化疗敏感的增生迅速的肿瘤。治疗前乳酸脱氢酶水平升高(与肿瘤体积大小有关)是发生TLS的重要预测因子。治疗前肾功能不全的存在也增加发生TLS的危险。据报道，放射治疗、皮质类固醇、激素制剂、单克隆抗体等也可引起TLS。包括紫杉醇、氟达拉滨、足叶乙苷、沙利度胺【4】、硼替佐米【5】、唑来磷酸和羟基脲【6、7】等药物也可引起TLS。TLS的发生不限于系统治疗给药，鞘内化疗和化疗药物栓塞治疗也可引起TLS【8】
4、。罕见情况下，妊娠和发热等也可引起TLS【9】，尚有全身麻醉引起TLS的报道【10】。病理生理机制.对TLS的发病机制的究研认为主要是由于大量的细胞破坏,细胞内离子及代谢产物进入血液,导致代谢异常及电解质紊乱。.1、细胞凋亡临床上治疗恶性肿瘤的基本策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞 如常规细胞毒化疗 和诱导细胞分化。肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死。细胞凋亡也称程序化细胞死亡 ,是多细胞生物体重要的自稳机制之一 。它通过主动清除多余的、特异性或分化能力与机体不相适应 的以及 已经衰老的无功能细胞 ,在胚胎发育造型 、细胞数量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方面挥发其特有的功能。即将发生凋亡的细
5、胞 ： 首先出现胞浆空泡 ,这可能来自于扩张的内质网 ,后者与胞膜融合 ,并自胞内排出 凋亡细胞最典型的形态学特征体现在细胞核的变化 ,表现为染色质向核周“崩溃”开始 ,进而形成一个或多个大的块状结构 ,此时 ,核膜保持完整 ,染色质进行性固缩 整个凋亡过程中最富有特征性的生物化学改变是DNA降解 继核固缩和DNA降解后 ,形成所谓的凋亡小体而被吞噬细胞（主要是巨噬细胞）清除,而细胞凋亡过程中因细胞内含物不释放入细胞外环境而不引起炎症反应和组织损伤。事实上 目前大多数化疗药物是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的 ,常用的化疗药物如烷化剂 、葱环类 、抗代谢类以及激素类等都引起细胞凋亡。当肿瘤细胞
6、高度敏感或药物浓度超过一定程度时 ,就会引起大量细胞坏死 ,其代谢产物和细胞内有机物质进入血流 ,引起明显的代谢和电解质紊乱 ,尿酸 、磷酸盐 、戊糖和-氨基丁酸在血中浓度急剧增高。另外大量细胞崩解 ,细胞内的钾大量释放血液中,引起血钾增高 ,严重的病例还会引起肾功能不全 ,最终导致ATLS的发生 。.2、高尿酸血症在人类嘌呤物质分解为尿酸 由尿和粪便排 出。体内尿酸有两个来源 ,最主要是从核酸和氨基酸分解而来。其次是从食物中核苷酸中分解而来。化疗后 ,大量肿瘤细胞溶解 ,核酸分解而使尿酸生成大大增多。体内尿酸大部分是以游离尿酸盐形式随尿排出 ,其等电点为5.14 ,达等电点时 ,尿酸几乎以游
7、离形式存在 ,而在肾小管尤其是集合管腔内PH值接近5.10 ,肾排泄尿酸有赖于肾小管过滤 ,近曲小管分泌和重吸收 ,排出量与尿酸在尿中的溶解度有直接关系。当肾脏不能清除过多尿酸 ,尤其是尿PH值低时 ,尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解。尿酸结晶在肾远曲小管 、肾集合管 、肾盂 、肾盏及输尿管迅速沉积 ,或形成尿酸盐结石 ,导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全 。表现为少尿 、无尿及迅速发展为氮质血症 ,如不及时处理 ,病情恶化可危及生命.3、高钾、高磷、低钙血症化疗后细胞迅速溶解 ,大量钾进入血液 ,导致高钾血症 。另外ATLS发生代谢性酸 中毒 ,使 K+-H+交换增加 ,未裂解的细胞中钾
8、离子大量进入细胞外 ,以及肾功能不全使钾排出减少均可导致高钾血症。肿瘤细胞溶解 ,大量无机盐释放致高磷血症。因血中钙磷乘积是一个常数 ,血磷增高多伴有低钙血症 。因此 ,高磷酸血症及低钙血症也较常见 ,高磷酸血症与高尿酸血症症状相似。.4、代谢性酸中毒ATLS常伴有代谢性酸中毒 ,其机制是: 肿瘤负荷增加 ,氧消耗增加 肿瘤患者血黏稠度增高 ,微循环障碍 ,组织灌流不畅 ,而形成低氧血症 ,使糖代谢中间产物不能进入三羧循环被氧化 ,而停滞在丙酮酸阶段并转化为乳酸。 高热 、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多的酸性物质。 肿瘤细胞的溶解 ,释放出大量磷酸 ,加之排泄受阻 ,从而使机体内非挥发性酸
9、增多。 肾功能不全时 ,肾脏排出磷酸盐 、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留 ,肾小管分泌H+和合成氨的能力下降,HCO-3重吸收减少 。.5、急性肾功能不全肾功能不全是ATLS最严重的并发症 ,并且是导致死亡的主要原因。发生肾功能不全可能与血容量减少以及尿酸结晶或磷酸钙沉积堵塞肾小管导致肾功能急性损害有关。但引起肾血流量减少的影响因子仍不明。恶性肿瘤患者血容量减 少的原因主要与患者的消化道症状有关 ,加之在接受放疗或化疗期间 ,消化功能进一步紊乱 ,如恶心 、呕吐 、食欲下降 ,经口摄入量减少 ,血容量减少 ,有效循环血量随之减少而引起肾脏缺血 ,肾血灌注量减少 ,肾小球滤过率降低 ,
10、引起少尿 、无尿 ,肌酐 、尿素氮升高。高危及促发因素1、疾病类型TLS主要发生于肿瘤细胞生长旺盛的疾病类型。如白血病、淋巴瘤2、肿瘤负荷是最高危因素，其具有高白细胞数或肿瘤体积大或广泛转移的患者是高危人群。LDH也是一项重要的指标。1500mmol/L可视为高危（正常值190310）3、肾功能状态既往肾功能衰竭往往能促使TSL发生并产生严重的后果，多由肿瘤肾脏浸润引起，约有68%的患者有既往的肾衰竭。4、化学药物及治疗TSL多发生于联合用药，单独也可出现，但并不多见。但是否发生还要看肿瘤对药物的敏感性。（CTX、DDP、激素、放疗、免疫治疗、外科手术）临床特征1、.易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细
11、胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感的肿瘤患者；.2、患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH增高以及肾功能不全等因素；.3、常发生于化疗、放疗早期，多数在化疗后17天出现；.4、典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭.血清LDH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。临床表现.轻症者可无明显不适感，临床症状与代谢异常程度有有关：1、急性发症者，多以发高热起病（3940）2、高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全、偶有痛风发作3、高钾血症：疲乏无力，肌肉酸痛、心律失常、
12、甚至心脏骤停4、高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高、手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害5、代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快、严重者可出现恶心呕吐、嗜睡、昏迷6、氮质血症和肾功能不全：尿少、无尿，血肌酐和尿素氮迅速增高诊断标准.1、化疗后4天(一般17天）内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25。.2、或血清钙降低25。.3、血清钾大于6mmol/L。.4、或血肌酐大于221umol/L。.5、或血清钙小于1.5mmol/L。.6、心律失常。.7、急性肾功能衰竭鉴别诊断TLS的主要鉴别诊断为急性肾衰（ARF），这是由于除TLS外，尚有许多其他原因引起肿瘤患者的肾衰竭，其中包括血容量耗
13、竭(如由腹泻、呕吐和出血引起等)、盆腔或腹膜后肿瘤引起的肾后性尿路梗阻所致的肾衰竭。引起ARF的肾实质疾病包括肾肿瘤、骨髓瘤肾病等。另外，化疗药物或抗生素的肾毒性、造影剂性肾病、血管炎以及冷球蛋白血症性肾小球。肾炎等也可引起ARF。但结合血容量耗竭、高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等的存在支持TLS的诊断而不考虑其他原因造成的肾衰竭。实验室检查1、血液生化检查大多数TLS患者的钾、磷、钙和尿酸的异常发生于开始化疗的最初23 d，高钾血症是最常见的危及生命的异常，在开始化疗的最初4872 h，应对高危患者进行有关血尿氮、肌酐、磷、尿酸、乳酸脱氢酶和钙等的实验室监测，如发现TLS的证据，则
14、应对上述参数进行至少每日 2次的检测。2、尿液的pH如发生高尿酸血症，则应行碱化尿液的治疗以预防尿酸在肾脏的沉淀。但在碱化尿液的过程中应时常检查尿pH以指导化疗的强度。3、 其他检查鉴于增加尿量有助于抑制晶体在肾小管的沉积，因此，为评估患者的补液是否合适，密切监测尿量是必要的。为了解心脏变化情况，应反复进行心电图和动态心电图检查，如此可能发现由钾、钙异常所致的致命性心律失常。治疗TLS的治疗原则为：鉴定高危患者并立即开始预防性治疗；尽早识别肾代谢并发症并迅速实施包括血液透析在内的支持治疗。治疗方法包括服用别膘吟醇、碱化尿液、补液和甘露醇、速尿等，经常监护出入液量、血清尿酸、电解质、尿素氮和肌酐
15、，如无利尿，须作腹膜或血液造析。.1、一般治疗，心电监护，每1224h监测肾功、电解质直到正常。.2、静脉水化2448h内开始静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于3000ml/天； 必要时予以利尿剂，保持尿量3000ml/d以上，如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇200500mg/kg(静脉补液可以增加肾小球滤过率,防止尿酸结晶沉积).3、碱化尿液5碳酸氢钠100150ml静滴1/日，氢氧化铝片 600mg 口服 3/日。使尿PH值维持在7.07.5之间，一旦高尿酸血症纠正,应停止碱化尿液。利: 增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出，可
16、以减少尿酸沉积弊:PH值过高会引起继发性黄嘌呤和磷酸钙在肾内的结晶,加重低钙血症症状.4、纠正电解质紊乱、高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg.次 q8h）抑制肠道吸收磷、低钙：补钙一般无需补钙,补钙有可能加重钙磷的沉积造成肾功能损害,仅在出现低钙症状时补钙(利：控制低钙血症症状 弊：增加了钙磷的沉积)、高钾：补碱可用多种方法治疗高钾血症，但从机制上可分为两种式：一是促进钾离子向细胞内转移(葡萄糖、胰岛素或碳酸氢钠)，一是使钾快速排出体外(速尿促其通过尿液排出体外，聚苯乙烯磺酸钠树脂促其通过肠排出)。出现高钾血症或低钙血症者，应做心电图检查，并长期监测心律，直至高钾血症纠正。对继
17、发于高钾血症和低钙血症的潜在性心律失常，可以通过静脉给予钙剂保护心肌。推荐的治疗方法如下： a血清钾不高于5.5mmolL，增加静脉输液量，生理盐水和静脉给予呋塞米一次(20mg)即足够。也可用碳酸氢钠2安瓿(89mmolL)替代生理盐水加人1升5葡萄糖或水中给予。 b血清钾水平在5.5-6.0mmolL之间，增加静脉输液量和呋塞米的用量，并口服聚苯乙烯磺酸钠树脂30g和山梨醇。 c血清钾水平高于6.0mmolL或有明显心律失常者，应采用多种方法联合治疗。首先静脉给于10的葡萄糖酸钙溶液10ml，然后增加静脉液体输入量及呋塞米剂量加50葡萄糖20mL和10单位的普通胰岛素。亦可口服聚苯乙烯磺酸
18、钠树脂和山梨醇，有充血性心力衰竭病史的病人或左心室功能减退的病人禁用。透析可用于顽固性高钾血症。.5、控制尿酸别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前2448小时,口服 300500mg/.d,静脉注射40150mg/.8h,肾功能受损时应减少其用量(竞争性抑制黄嘌呤氧化物,阻断黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸,可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全;但对已形成的尿酸无效,23天才起效,增加黄嘌呤堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生)尿酸氧化酶: 可以直接降解尿酸,不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素,其溶解度是尿酸的510倍,不仅可以预防高尿酸血症,还可用于治疗尿酸性肾病.基因重组尿酸盐氧化酶从
19、黄曲霉菌中克隆cDNA利用酵母菌株生产出基因重组的尿酸盐氧化酶纯蛋白拉布立酶治疗尿酸具有更好的疗效,且比非尿酸盐氧化酶过敏反应更低.6、并发症的治疗注意预防感染和药物引起的过敏反应以及呼吸窘迫综合征的发生.7、透析对出现严重的肾功能不全，电解质紊乱及符合下列之一者应尽早进行血液或腹膜透析血钾6.5mmol/L 持续性高尿酸血症0.6mmol/L血磷0.1g/L 血尿素氮21.428.6mmol/L血清肌酐442umol/L以上少尿两天以上伴有液体过多、血钙低者预防对TLS处理的首要关键在于预防。TLS危险因素病人，即肿瘤负荷大、增值比率高而对化疗药敏感的病人，将进行放化疗前即采取充分水化、利尿
20、及碱化尿液服用别嘌呤醇等措施，以防止或减少ATLS发病的可能性。同时定期监测出入量、电解质、BUN、Cr、UA、钙、磷及ECG等。对已发生的高血钾或低血钙的患者，除及时纠正外，还应密切注意临床症状的变化，必要时心电图监测心率的变化。对低钙血症患者应静脉输入葡萄糖酸钙，但是往往需要连续给药数天才能纠正。如血钾浓度过高要对证处理。化疗开始后如出现急进性肾功能损害，应尽早开始血液透析，以有效的控制血清钾、钙、磷及尿酸的浓度。对肾功能不全的患者，应减少抗肿瘤药物的用量。预防白血病、淋巴瘤等患者化疗前24小时开始给予别嘌呤醇600mgd，口服，持续用药1-2天。此后可给予别嘌呤醇，每日300mg口服。对
21、于需要立即抢救的病人，给予相同剂量的别嘌呤醇，并需要碱化尿液(pH7)，静脉输注含0.4%碳酸氢钠的溶液和利尿剂，使尿量维持在100-150mLh。在给予足够液体后，如果未达到理想尿量，可静脉给予呋塞米20mg。若尿pH7.0，增加碳酸氢钠用量或每日四次口服乙酰唑胺250mg。监测对有发病危险者，在进行化疗前及化疗期间应至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平。对于高风险病人(例肿瘤体积大的高度恶性淋巴瘤)在治疗开始后24小时至48小时之间，每6小时检测上述的实验指标。检测过程中，一旦血清值发生异常，即应给予适当的治疗，并且每6至12小时重复检测异常的值，直至化疗完成或达正常实验室值。
22、护理 1.化疗前护理(1)评估危险因素化疗前护士要了解患者年龄，性别，肾脏疾病史，及血乳酸脱氢酶、血尿酸水平，肿瘤生物学特点等ATLS的危险因素，前瞻胜的评估病情，做到心中有数。(2)做好宣教和心理支持护士必须树立以患者为中心的护理理念，接诊时热情周到，避免患者对疾病及化学治疗产生悲哀及恐慌心理。循序渐进地给患者讲解化疗药物的毒副反应及应用时注意事项，强调患者化疗期间要加强个人卫生，保持口腔、会阴部清洁。化疗期间以少荤多素、宜碱忌酸、宜清淡忌厚味为原则，少食多餐。多饮水，多解小便，避免肾脏受损。指导患者准确记录体重及出入量，配合医生作好化疗前的各项检查和治疗。根据患者的性格、文化程度、个人背景
23、、心理需要，有针对性地与患者沟通，使其以良好的心理状态配合临床治疗，树立战胜疾病的信心。2.化疗中的护理(1)常用措施常规予水化，于化疗前2448小时起输注5葡萄糖或生理盐水，直至化疗后4872小时，保证每小时尿量大于150ml200ml。在治疗过程中，我们有计划安排输液，保证液体24小时持续均匀输入。记录出入量、监测血压及心率变化，防止因补液过多而导致肺水肿，充血性心功能衰竭。本组中有7例老年患者输液过程中出现胸闷，心率增快等症状，给予适当减慢输液速度，并静脉注射呋塞米针20mg40mg后症状改善，无充血性心功能衰竭发生。在化疗前血尿酸增高及肿瘤负荷高的患者予碱化，口服或静脉滴注碳酸氢钠，维
24、持尿PH值大于657，以促进尿酸的溶解及肾脏的排泄。同时口服别嘌呤醇，以预防及治疗高尿酸血症。(2)注意病情观察，建立密切的检测系统化疗后17天肿瘤细胞溶解达到高峰，其崩解产物超过肾脏的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱 l。因此需密切观察非特异性的早期征兆如烦躁不安、胸闷、心悸、憋气、头晕、乏力、肢体酸胀麻木、持续恶心呕吐、不能进水和食物等，要与化疗一般反应鉴别。还需观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发生。注意肝、脾、淋巴结有无缩小，并监测电解质、肾功能、血气分析、外周血白细胞值。在治疗4872小时每日测1次，若临床情况变化或高危因素存在则为每
25、日26次。持续进行心电监护观察有无心律失常，高钾者应及时行心电图检查以观察S-T段及T波变化隋况。本组中6例，分别于化疗后第l5天出现胸闷、心悸、肢体酸胀不适，经查血钾5367mmolL，血肌酐l2151635mmolL，LDH12053967uL，3例心电图呈T波高尖，给予速尿2040mg、10葡萄糖酸钙l020mL静脉注射、胰岛素及大量补液处理后症状缓解，生化指标降至正常范围。（3）减小危险因素，确保措施的有效性除了水化、碱化及服用别嘌呤醇等常规措施外，避免治疗、护理中加重电解质紊乱及引起肾功能损害的因素也是重要的方面。避免使用氨基糖甙类、两性霉素B、造影剂、血管紧张素转换酶抑制剂及保钾利
26、尿剂等。另外尽量避免“假性高钾血症”，采血时应采用8号针头穿刺、止血带结扎时间宜短、减少拍打及手臂屈伸握拳动作、标本送检过程中切忌震荡。给患者输注新鲜血制品，输血由专人管理，取血时避免震荡，输血过程中避免加压。护士要随时注意观察患者情况的变化，及时报告医生，保证药物准确、按时输入，各项措施持续有效。（4）饮食护理加强饮食指导在ATLS患者的护理中显得尤为重要，可减少外源性钾、磷、嘌呤的摄入。在护理过程中，我们反复向病人及家属交代暂不食用瘦肉、香蕉、桔子汁等含钾丰富的食物，将含钾较高的蔬菜切碎放在水中煮熟后，把水弃去以减少菜内钾的含量。并给予严格的低磷(每日磷少于600mg) 及低嘌呤饮食，如鱼
27、虾、动物脑、内脏、海鲜、鸡、鸭和贝类等含嘌呤丰富的食物要严格限制。我们根据患者的饮食习惯，与营养师合作，通过适当改善饮食结构、饮食时问、饮食种类等来预防或减轻相应的并发症发生，起到缓解症状，协助治疗的作用。展望近年来由于对TLS的发生的高危因素及临床表现的高度注意和采取了积极有效的治疗措施，死亡率已大大减少。因其发生TLS的患者，其肿瘤对治疗的反应良好，故肿瘤消退快。病情得到控制后，还可以进行下一步的治疗。早发现，早治疗，患者预后总是好的。参考文献：1Hande KR，Garrow GCAcute tumor lysis syndrome in patiemts with highgrade
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