1、运用PDCA循环降低平均住院日的管理实践江苏大学附属医院 陈吉祥 田强宝电话：13852985430 邮箱：【摘要】：背景:平均住院日是一项全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院运营绩效等多方面状况的综合性指标，也是提高医院绩效管理水平的重要手段和措施。 目的:通过分析某院平均住院日的影响因素,找出主要影响因素，采取相应干预措施,进而提高整个医院的管理水平,降低平均住院日和术前平均住院日,提高手术科室、医技科室、麻醉科的工作效率,提高医院整体工作效率。 方法:通过PDCA循环，计划分析某院平均住院日影响因素，制订并实施针对性干预措施，总结干预措施的
2、结果，对结果进行分析，总结成功经验，并对于质量循环中发现的问题，提出几点思考。 结果:研究结果包括医院影响平均住院日的主要因素、干预措施和平均住院日干预前后的比较。通过实施各项干预措施,某院2014年平均住院日、术前平均住院日均有所缩短,并有统计学意义。 结论:平均住院日受到诸多因素的影响,是一个评估医院工作效率的敏感指标,其影响因素可分为可控制因素和不可控制因素。可控制因素有:医疗管理制度的完善与落实、医护人员的意识和行为规范、医疗技术水平、医患沟通等。对可控因素加以干预，适当降低平均住院日有利于提高医疗质量，保障患者安全，提高医院管理效能。【关键词】：平均住院日 PDCA循环 日间手术平均
3、住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一,也是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。提高医院运营效率、加强医院服务能力，是化解有限的医疗资源与陡升的患者需求这一矛盾的良剂1。2012年，伴随着综合医院评审标准出台，平均住院在医院运行基本监测指标群中扮演着重要角色，其指标也越加严格。按照标准要求，三级医院的平均住院日应12天，二级医院10天。我院从2013年起，运用PDCA循环管理方法，分析影响平均住院日的重点可控因素，拟定干预措施、制定计划，多管齐下,经过多轮次“计划实施检查改进”的PDCA循环，进而降低平均住院日和术前平均住院日,提高整个医院的管理水平,提高手术科室、医技科室、麻
4、醉科的工作效率,提高医院整体工作效率。一、P (plan计划)分析现状，发现问题。通过查询2010年-2013年医院统计信息我们发现，近几年我院平均住院日分别为2010年11.8天，2011年11.8天，2012年10.7天，排名前五位的临床科室为：康复理疗科、重症医学科、神经外科、老年病科和中医内科。部分临床科室平均住院日长，床位周转效率不高，一些应当结束治疗出院的患者因种种原因而长期占床，导致一些患者因缺少空床而耽搁治疗，造成不必要的医疗隐患和医疗纠纷。平均住院日科室排名排名2010年2011年2012年2013上半年1康复理疗科中医内科神经外科康复理疗科2重症医学科重症医学科康复理疗科重
5、症医学科3老年病科康复理疗科重症医学科神经外科4神经外科老年病科老年病科老年病科5中医内科神经外科中医内科烧伤科二、影响医院平均住院日的因素分析 通过反复研究讨论，罗列出平均住院日影响因素，其中包括社会因素、医院管理因素、临床因素、统计学因素等等可控影响因素。我们针对可控因素，运用头脑风暴，制订相对应的干预措施，拟定时间节点，明确执行部门，对平均住院日指标进行干预。三、D (Do执行)拟定措施、制定计划(一) 针对医院管理因素1创新管理机制，推广日间手术 我院积极推广开展“日间病房”、 “日间手术” 模式，制订了院日间病房管理规定，明确日间病房收治病人标准，细化日间病房收治流程，完善了各专科符
6、合进行日间病房管理的单病种的“日间病房临床路径”，加强日间病房病人随访管理。2加大绩效考核力度，调动临床科室积极性 医院实施全成本精细化成本核算和全方位绩效管理2，并进一步完善收入分配制度。引导各科室加强内涵建设，进一步优化诊疗服务流程，提高医疗服务质量和经营管理效能。在收入分配制度中要明确把平均住院日作为科室和医务人员的考核指标，并且与经济利益适当挂钩。3改善患者入院、出院、转科、转院流程加强门诊管理，使得患者入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率。细化双向转诊流程，让医院分流住院病人有出口。4提高信息处理和后勤保障水平 进一步完善信息系统功能，提高信
7、息处理技术水平，在诊疗过程中通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。后勤管理部门进一步优化管理模式与工作流程，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。5落实医疗核心制度，保障医疗质量与安全医院制定相关的医疗质量与安全核心制度，组织学习考核，在工作中监督管理落实，根据落实情况，实施相应的奖惩制度。 (二) 针对临床科室因素 1调动科室人员积极性加强宣传教育，调动科主任及科室人员的积极性，通过加大平均住院日的考核与奖惩力度，督促各专业组加强住院病人的管理，规范、优化诊疗工作流程，提高工作效率。通过一定的奖励机制，相应的调配相关医护人员，缓解医护人员的工作压力。2
8、细化诊疗流程，提高医疗效率 开展临床路径、日间手术及择期手术预约管理，通过医疗流程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。 3加强质量管理，提高诊疗水平 进一步完善诊疗规范，强化质量管理，落实好各项医疗核心制度，积极开展临床路径、单病种管理等现代管理技术，积极引进和开展诊疗新技术、新项目，不断提高病区的诊疗质量和工作效率，减少非计划再次手术的发生。4提高护理服务质量 转变护理人员服务观念，提高主动服务意识，确保“以病人为中心”的措施落到实处。医院加强护士三基培训，提高业务和技术水平，确保护理安全。加强病情观察和健康
9、教育，保证病人得到高效、优质的护理服务，减少医院感染和并发症发生。(三) 针对辅检科室因素1改善医技服务流程，购进PET-CT，加强仪器设备的管理与维修，提高其使用率与完好率。2充分挖掘医技科室内部的潜力，提高辅助诊断的时效性。明确辅助科室发报告时限，大型检查节假日正常上班，采取激励政策，通过科学、合理的收入分配机制，提高休息日加班补贴。3执行检验、检查结果互认制度，减少不必要的重复检查。 (四) 针对社会影响因素医院与集团内各社区卫生服务中心开展广泛合作，创建康复联合病房，理顺双向转诊关系。针对平均住院日难以控制的重点科室，其收治的住院病人多为慢性病或危重患者，受其基础疾病、经济能力等因素影
10、响，要降低平均住院日相对比较困难。还有部分涉及纠纷、司法、保险等可以向对方索赔住院费用的住院病人，病人出于个人目的而小病大养、痊愈后不愿意出院或拒不办理出院手续等。对于这部分病人一方面医院通过创建康复联合病房，下转康复期病人到合作的相应社区卫生服务中心，一方面通过加强宣传教育来帮助患者及其家属树立正确就医意识，适当的时候，通过公安、司法途径加以解决。(五) 针对统计因素针对统计报表中个别住院日超过1年的病人，若将其住院日纳入科室平均数，则不能真正反映科室平均住院日。所以，对这些病人加以剔除，并采取积极措施加以处置。四、 C (check检查)整改、评估效果2013年以来，医院针对平均住院日影响
11、因素的措施执行，通过“计划实施检查改进”的PDCA循环的管理模式，对干预措施不断改进，制订新的改进措施，总结经验教训，使得平均住院时间呈逐年下降趋势，重点科室平均住院日下降尤为明显，分析后得到成功经验：（1）充分调动广大医务工作者的积极性是动力。医院成立以一把手为组长的降低平均住院日领导小组，职能科室负责人和临床科室主任积极参与到缩平工作中，医院绩效管理小组每月对缩平工作绩效专项考核，广大医务工作者普遍有了降低平均住院日的意识。（2）创新管理思路是有效手段。医院通过大力推广临床路径工作，实行日间病房、日间手术，创建康复联合病房，在保证医疗质量的基础上加快了床位周转，减轻了患者负担，提高了医疗质
12、量。（3）推行预约诊疗，优化医疗服务是基础。医院优化完善了患者入院、出院、转院流程，辅助科室发报告时间也明显缩短，进而缩短了确诊时间，减少了一些不必要环节的等待时间。（4）推进分级诊疗，促进双向转诊是趋势。对于一些非医学相关因素而长期占床的患者，医院采取积极措施为其寻找出路。（5）提升医疗技术水平，提高医疗质量是根本。推广微创手术、伤口粘合处理等医疗技术，严格执行诊疗规范及操作规程，督促核心制度落实，保障医疗安全，减少手术并发症及院内感染情况发生。五、A (act改进)关于平均住院日与保障医疗质量、安全的思考总之，平均住院日管理是为数不多的能把系统内所有关键环节融合于一个体系之中的管理控制方法
13、之一3。医疗质量管理是降低平均住院日的基础，降低平均住院日应该在保障医疗质量和医疗安全的前提下力求“合理”、“可行”。降低平均住院日只是手段，目的在于充分利用卫生资源，提高医疗质量和医院的综合效应，使医院朝着“质量”、“效率”和“效益”的方向发展。降低平均住院日尚有许多不可控的影响因素，诸如医疗政策限制、社会老龄化、病种复杂性等因素3，使我们在降低平均住院日的过程中面临这样或那样的矛盾和困惑。现在有些科室为了单纯地追求效率目标，而主动降低收治患者的难度，或是放宽对于医疗质量的标准，有可能造成医疗安全隐患。对于一所三级甲等医院来说，功能定位及服务对象使其不可能去盲目地降低平均住院日，其所要对应的
14、是疑难杂症和危重病人，用高新尖技术给患者解除病痛。因此，我们所追寻的是建立在医疗质量基础上的医院效能最大化，在提高经济效益的同时更要关注社会效益。更进一步，如何科学制定平均住院日指标，才能消除潜在的医疗安全隐患？对此，中国医院协会评价与评估部主任王吉善有着更为深入的思考：“在大数据时代的影响下，通过对医院的综合分析，我们是否应对平均住院日有一些新认识？在医院的运营数据中，如果有一年出现平均住院日下降异常迅速，就需要密切关注医院的医疗质量了4。”因此单一的参考平均住院日的下降，并不能直接说明医疗效率真正有所提高。在此王吉善特别强调了CMI值（医疗技术难度指数）和当天再住院率在医疗质量管理中的检测价值4。这些也是我们今后医院管理者要进行深入思考的问题了。【参考文献】： 1 刘宝清.影响平均住院日的主要因素J.中国病案,2010, 11(12):562 单桂梅,刘荣珍;影响基层医院平均住院日的因素分析J;中国医院统计;2003年04期3 张璞.控制平均住院日的实践与探讨J.中国医院统计,2011,18(4):357-358.4 高悦攻坚平均住院日J. 深改元年，2014,216(1)：56-58.
