1、第一章 脑器质性精神障碍第一节 器质性精神障碍的诊疗常规一、病史采集：1、怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供， 并向其他知情人证实，伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般要求家属提供，并有其他人补充完整。2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史，询问病史时间避免做暗示性提示。3要明确病人及其家人所用词汇的含义，如对头晕、昏倒、神智不清，痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中应予澄清。4、现病史应具有明确的时间概念，要按症状出现的顺序反映主要症状的出现，发展、演变（起病是突然还是隐匿，是由清到重还是相反，是时
2、轻时重还是时好时坏等），前驱症状、伴随症状，病史长短、病情高峰时间等。5病史应反映出影响主要症状的因素，如诱发因素、加重因素、减轻因素等。6、病史因由空间概念，如疼痛的具体部位，范围、导致眩晕的体位。7了解症状的性质对诊断很有帮助，如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现得剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。8尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系，如谁首先出现，谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变。9应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染病史以及外伤史，过度劳累史以及既往有无与现病史类似的症状。10、现病史因简要概括病人来院前为本病经历的诊
3、疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）11个人史应注意个人研究烟酒嗜好或特殊饮食嗜好，有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史。小儿或怀疑癫痫，神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产，有无窒息史及围产期异常）12、家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属于同一系统的疾病。13、采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再想问病史。二、神经系统检查1、神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲目无序，但在询问病史的同时就应该观察病人的情况，如意识、姿态、表情、步态、动作等。2.神经系统检查包括意识功
4、能，感觉功能、运动功能、反射功能、颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证不遗漏项目。3.感觉功能检查时要避免暗示性提问，运动功能检查时要注意病人有无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限，反射功能检查时应嘱病人放松全身并避免紧张，（如病人肌肉紧张，可与其交谈令其非检查部位用力，以分散其注意力），疑有脑疝者，脑膜刺激征检查时因特别小心，以免加重病情。4.对急诊病人要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大，频繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困难及紫绀等，以便及时抢救，待病人病情平稳后再进行有针对的重点检查。5.怀疑精神障碍有脑器质性基础时，神经系统检查应特别仔细的反复进行。并将
5、变化情况进行动态比较。 6.精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多做解释说明，尽可能设法取得患者的理解和配合，必要时可以根据具体情况预先使用某些镇定类药物。但患者不能耐受长时间检查时，也可根据轻重缓急情况分段检查。三、 辅助检查1. 神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊液检查及神经心理学检查等方法，临床上因根据病情需要进行合理选择。2. 神经系统影像学检查包括头颅平片，脑血管造影，电子计算机断层摄影，磁共振成像等，可以提供神经系统形态或功能等方面的信息，对颅脑外伤，脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等诊断具有重要的价值。3.脑生物检测包括脑电图、脑
6、电地形图、脑诱发电位，脑磁图，肌电图等。可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图的检查可以为癫痫的诊断提供重要的信息。4.经颅多普勒超声检查能无创性的穿透颅骨，直接获得颅内动脉的血流动态信息，对诊断脑血管病、研究脑循环具有独特的价值。5.脑脊液常规检查、生化检查及特殊检查通过测定脑脊液压力与组成成分的变化，能诊断中枢神经系统的感染等提供重要的依据。6.对辅助检查接结果，临床医生应结合临床实际进行综合分析。四、临床表现临床上脑器质性精神障碍除具有原发脑病的临床体征外，精神障碍主要表现在意识障碍，遗忘综合征，智能障碍、精神病性症状、情感障碍、神经症样症状、人格改变等。1、智能障碍 （1）至
7、少有下列症状之一 A、抽象概括能力明显减退，如难以解释成语、谚语、使用词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的特征。 B、判断能力明显减退，对于同类事物之间的差异不能做出正确的判断。 C、轻度认知障碍 （2）社会适应能力降低 A、轻度：工作、学习和社交能力下降，但尚能保持独立生活的能力。 B、中度：除进食、穿衣、大小便尚可自理外，其余生活需他人帮助。 C、重度：个人生活不能完全自理。（3）以上表现不仅见于意识障碍期。（4）病程持续至少4个月。2、遗忘综合征（1）以短程记忆障碍为主要表现，也可有长程记忆缺损，但瞬间记忆无障碍。（2）无意识和智能的普遍障碍（3）症状至少持续1个月。3
8、、意识障碍（1）感觉迟钝、对外界刺激反应减弱（2）注意力转移，集中和持久的能力减弱。（3）定向障碍，可为瞬间、地点、人物。（4）至少有下列特征之一 a、错觉会幻觉 b、理解困难或错误 c、言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题 d、精神运动兴奋或迟滞，或出现紧张综合征e、睡眠节律紊乱、失眠或嗜睡。f、瞬间记忆障碍或回忆困难。（5)起病急，症状在一天内可有波动，缓解后对病中经历部分遗忘或全部遗忘。4、人格改变 （1）以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现，至少下述情况之一。 a、情绪不稳，心境有正确可突然转变为抑郁、焦虑或易激惹 b、反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显著不相称。 c、
9、明显的情感淡漠，对周围的事情不关心。 d、社会性判断明显受损 e、偏执、多疑。（2）病程至少持续两个月（3）年龄已满18岁5、精神病性症状（1）至少有以下表现之一 a、妄想b、持久或反复出现的幻觉或错觉。c、紧张性兴奋或抑郁症状 （2）现实检查能力严重受损，自制力不完整（3）以上症状并非有意识障碍和智能障碍所引起。（4）以上症状至少持续一周6、情感障碍(1） 有一下标下之一a、情感明显低落，达到抑郁发作的诊断标准 b、 情绪明显高涨，达到躁狂发作的诊断标准 c、以上症状混合形式 d、社会功能明显减低(2） 上述表现至少持续一周7.神经症样症状（1）以下情况之一为主要表现 a、神经衰弱症状 b、
10、癔症样症状 c、疫病症状 d、强迫症状 e、其他神经症样症状（2）病程至少持续一月五、诊断1、从病史、体格检查、实验室及其他辅助检查，可以找到脑器质性疾病的证据。2、精神障碍主要变现：智力障碍、疑病综合症，意识障碍，人格改变，精神病性症状3、精神病的发生和病理与脑器质性疾病相关。4、严重程度至少符合下述之一，现实检查能力减退、社交功能减退。六、治疗原则1.对任何以精神症状为主要临床表现的患者，诊断上均应首先排除神经系统疾病。2.对疑似脑器质性疾病的患者，应积极按脑器质性疾病施治，以免耽误病情。3.脑部原发疾病急性期，或病情危重，应以脑部原发疾病为主。4.精神药物的使用应充分考虑病人对药物的耐受
11、能力，以短期、速效、小量为主，同时应积极治疗原发的神经系统疾病。第二节 病毒性脑炎所致精神障碍颅内感染伴发精神障碍是由病毒、细菌或其他病原微生物直接侵犯脑组织引起的精神障碍，常见的有各种病毒性脑炎所致的精神障碍，结核性脑膜炎所致的精神障碍，麻痹性痴呆等。其中，病毒性脑炎所致精神障碍是最常见的类型。一、病史采集1. 病毒性脑炎常常以急性及亚急性起病，大多在两周左右的时间内症状达到高峰。2、在弥漫性脑损害症状体征出现之前，部分病例有上呼吸道感染会消化道症状，如头痛、轻中度发热、咽喉疼痛、鼻塞流涕或恶心、厌食、呕吐、腹泻等，因而，询问病史时，因注意了解这些前驱症状。3、精神症状的出现率可高达80%以
12、上，可出现在疾病的各个阶段，甚至构成本病的主要临床相，这些症状主要包括：意识障碍、精神分裂样症状，智能障碍、记忆障碍，疾病恢复阶段可出现脑衰弱综合征。4、本病平均死亡率可达30%，但多数病例预后较好，后遗症轻微。少数患者可遗留脑衰弱综合征，智能障碍，运动和言语障碍、抽搐发作、行为及人格改变，持续数月至数年不等。二、体格检查1.神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接前驱症状出现。2.颅神经损害常常表现为中枢性面瘫，视乳头水肿，患者出现鼻唇沟不对称，张口或伸舌时出现偏斜。3.相当部分的患者以偏瘫发作起病，其中尤以大发作多见，其次是局灶性发作和肌阵挛性发作。4.肌张力增高，减反射异常，病
13、理反射、各种不自主运动也较为常见。5.常见轻至中度脑膜刺激征，病人表现颈部抵抗感、克尼格氏征阳性。6.植物神经功能障碍明显，患者表现汗多、唾液分泌增多，颜面潮红、面部油脂分泌增多、心率增快等，其中，出汗增多被认为是本病的特征性表现之一，提示下丘脑受损，病情较轻。7.排便机能障碍引起大小便失禁也相当突出。三、辅助检查1.若怀疑病毒性脑炎，除非存在禁忌症，应做腰穿取脑脊液进行常规、生化及某些特殊项目的检查，脑脊液检查科发现白细胞增高，分类一淋巴细胞为主，蛋白轻至中度增高，糖及氯化物正常，这些结果对本病的诊断举有重要价值。2.血清及脑脊液中可能监测出导致脑炎的病毒抗体，有条件者，可行病毒分离。3.脑
14、电图异常率很高，主要为弥漫性高波幅慢波，也可在弥漫性异常的基础上出现局限性改变加重，有时出现棘波、尖波或棘慢综合征等，但这些改变缺乏特异性。4.脑CT检查脑实质内可见弥漫性多发性边界不清的糟，但多无特异性。四、诊断及鉴别诊断诊断的主要依据如下：1.急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史。2.在运动性兴奋会运动型抑郁的同时，有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深。3.精神症状及神经系统症状体征，特别是肌张力增高的椎体外系体征，多汗、小便失禁等症状的出现。4.脑脊液压力、白细胞及蛋白轻度增高或正常。5.脑电图有弥漫性异常。排除以下疾病：化脓性、结核性脑膜炎、颅内占位性病变，构端螺旋
15、体脑动脉炎及其他各种急性感染中毒性脑病等。五、治疗原则病毒性脑炎所致精神障碍以病因治疗为主，在此基础上进行对症治疗。1.一般支持治疗，应鼓励病人进食或鼻饲高质量蛋白质食物，应补充足够的补充维生素C及B族维生素，及时纠正水、电解质及酸碱平衡失调，防治褥疮及肺部、泌尿系感染。2.抗病毒治疗，可试用抗病毒药物如阿糖胞苷、阿糖腺苷、无环鸟苷及金刚烷胺、吗啉胍、大蒜素、板蓝根等。3.使用肾上腺素皮质激素：肾上腺皮质激素具有减轻炎症，抑制自身免疫反应，维持血脑屏障的完整性，稳定溶酶体膜，不使细胞自溶或坏死，以及降低毛细血管的通透性，减轻脑水肿，降低颅内压等作用，因而使用激素不仅能缓解全身中毒症状，而且更重
16、要的是能够减轻神经组织的损害，常用的皮质类固醇如地塞米松，每天5到10毫克（急性期或病情严重者每天可用至30毫克），静脉点滴，每天一次，7-10天后减量，切忌不可突然停药，症状改善后，可改为口服强的松，每次10毫克，每天3次，一个疗程1到2个月。使用激素时应该注意禁忌症及副作用，继发细菌感染时可适当加用抗生素。4.神经细胞活化剂的应用，如胞二磷胆碱500到1000毫克加入5%的葡萄糖溶液中静脉滴注，每天一次，同时、还可辅以ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷、脑活素等。5.对症治疗：高热者可采用物理降温，颅内压增高者可使用高渗性脱水剂如甘露醇，每次125毫克，静脉快速静注，每天3到4次，必要时也可
17、肌肉或精美注射尿素，每次20到40毫克，每天2到4次，抽搐者应予以脱水、止痉，激素，必要时进行人工冬眠治疗。精神症状明显者，可给予小剂量的抗精神病药物。7.其他：中医中药治疗。高压氧治疗等，慢性期及后遗症期应进行特殊教育，劳动训练和功能锻炼，以促进康复。第三节 颅脑创伤所致精神障碍颅脑创伤所致精神障碍是由于各种外力损害大脑功能和结构而出现的精神障碍。一、病史采集1、 有名确的颅脑外伤史，即头部遭受外力打击。2、 颅脑外伤所致的急性精神障碍包括：（1）意识障碍：常见于闭合性颅脑损伤 ，常伴呕吐、抽搐及脑膜刺激症状。（2）记忆障碍：意识恢复后，常不能回忆受伤前后经过。（3）急性外伤后精神病：严重颅
18、脑损伤后常出现一段较迁延的意识错乱期，可伴有幻觉、片段妄想、定向障碍、情绪不稳和行为紊乱。3、颅内创伤所致的慢性精神障碍包括：（1）脑震荡后综合征：由脑震荡引起的后遗精神症状，如神经症样症状、认知障碍、人格改变等，称为脑震荡后综合征。（2）脑挫裂伤后综合征：脑挫裂伤时头颅受外力直接作用产生的器质性损伤，其特征为严重持久的意识障碍时间在30分钟以上。一圈脑损伤症状为主，并可有局灶性症状、继发蛛网膜下腔出血，或颅内血肿。由脑挫裂伤导致的后遗精神症状，如神经症样症状、认知障碍、人格改变、以及精神病性症状等，称为脑挫裂伤后综合征，程度较重。1）神经症样症状：表现在创伤后的恢复期出现头昏、头痛、注意力不
19、集中、记忆力减退、对声音或光线敏感、睡眠障碍、情绪不稳等症状。2）持久性认知功能障碍：其严重程度可从轻微智能缺损到明显痴呆。3）人格改变：患者丧失原有的性格特征，变得情绪不稳、易激惹、好与人争吵、自我控制能力减退、性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心，甚至干扰家庭及危害社会。4）精神病性症状：常见精神分裂样综合征，外伤为直接致病因素。5）外伤性癫痫：有的患者在创伤后可产生继发性癫痫（包括癫痫的精神运动性发作）。4.收集病史时，应重点询问外力的性质，作用的方式、时间、受力部位、范围、外伤后有无呕吐及意识障碍。5.应注意了解呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、骨关节系统等情况，以便及时发现合
20、并损伤。二、体格检查对疑为颅脑损伤所致急性精神障碍患者，体格检查应重点注意神经系统损害的表现，尤其注意生命体征包括意识状态、体温、血压、呼吸、脉搏，还要注意观察头痛与呕吐情况包括呕吐物的性状、瞳孔改变、脑膜刺激征、肢体运动情况，警惕脑疝形成而危及生命。此外，应特别注意复合损伤（如合并肝、肾、肺等）的可能，不要漏诊。 对疑为颅脑所致慢性精神障碍的患者，体格检查时既要注意神经系统损害遗留的表现。又要仔细检查远近记忆、智能以及知觉、思维、情感反应等，还要注意了解患者的社会功能状态。三、辅助检查急性期根据病情需要可作脑超声检查、脑电图检查、颅脑X线检查、脑CT检查、核磁共振检查；后遗症期还可作多种神经
21、心理测验，如以及测验、智力测验等。四、诊断与鉴别诊断根据外伤史、神经精神症状及辅助检查结果，诊断多无特殊困难。15 但需要注意的是，脑外伤可以诱发其他精神疾病如精神分裂症、情感性精神障碍等，也可以作为一种刺激因素，引起急性心因性精神障碍。另外，某些特殊心理状态（如赔偿心理等）也会影响神经精神症状的表现形式。这些情况均需要进行明确区分。五、治疗原则1. 严重颅脑外伤急性期治疗以外科治疗为主，烦躁不安突出时，可适当给予抗焦虑药物。2. 急性期过后，可根据病情需要选用大脑代谢调节药物如喜得镇、脑复康、脑复新、都可喜、石杉碱甲等，也可试用脑循环改善药物，如脑益嗪、适脑脉-30，川穹嗪、丹参、地巴唑等精
22、神症状明显时，可根据具体症状分别选用抗焦虑剂、抗精神病药等。由于脑部存在器质性损害，对精神药物比较敏感、因而用药剂量宜小，加量速度宜慢，用药时间宜短，所用药物副作用宜轻，尽量单一用药。3. 其他：饮食疗法、运动疗法、理体疗法、中医中药治疗、心理治疗等。 第四节 癫痫所致精神障碍一、病史采集1. 癫痫是一种慢性发作性神经系统疾病，临床表现具有发作性、突然性、短暂性和反复性等特点，长期反复发作，常常可以伴发各种精神症状。因而，癫痫性精神障碍的诊断必须以癫痫的诊断为基础。2. 癫痫的表现形式多种多样，可以是部分性发作，也可以是全身性发作（如大发作、失神发作、强直性发作、阵挛性发作等）。3. 精神障碍
23、大多在癫痫反复多次发作后出现，主要表现为：精神运动性发作，自动症，朦胧状态、漫游症，癫痫性慢性妄想状态，癫痫性记忆障碍，癫痫性智能障碍，癫痫性人格障碍等。4. 临床症状的特点是发作性病程，突然发生，骤然结束，持续时间短暂。5. 应根据具体情况，了解母亲怀孕期间健康情况与服药问题，出生时是否难产，有无宫内窒息史，婴幼儿时期患病与生长发育情况，有无高热惊厥史、以及既往有无各种颅内感染、外伤、脑血管疾病、中毒等病史。二、体格检查若为原发性癫痫，临床上多无特殊阳性体征；若为继发性癫痫，则常有原发疾病的临床表现。精神检查常有短暂意识障碍、记忆障碍、精神自动症、精神病性症状，长期反复发作可导致人格改变、智
24、能障碍等。精神检查时往往有相应的阳性发现。三、辅助检查1. 脑电图检查对癫痫的诊断具有重要的参考价值。但脑电图检查结果正常，并不能排除癫痫性精神障碍的可能。必要时可做24小时动态脑电图。脑电图异常主要表现为：大发作表现为两侧同步性、对称性阵法高波幅慢波，棘波或不规则慢波。典型小发作时脑电图改变为3周/秒棘慢综合波，波幅可高达500微伏以上。精神运动性发作则多在颞部可记录到负性棘波，发作间期可见棘波、尖波、棘慢波、平顶波、阵发慢波异常。对任何疑为癫痫的患者，只要有条件，均应行脑电图检查。2. 颅脑CT、脑血管造影等对症状性癫痫的诊断具有一定的价值。3. 脑脊液检查多无特殊阳性发现。四、诊断及鉴别
25、诊断1. 癫痫性精神障碍诊断的主要依据是病史尤其是发作当时的临床表现。2. 脑电图检查结果可作为重要的参考指标，必要时可做24小时动态脑电图。3. 癫痫大发作需与癔症时抽搐发作相鉴别，癫痫睡行症与睡眠障碍的睡行症相区分，癫痫性病理性情绪恶劣需要与情感障碍鉴别，癫痫伴幻觉妄想或呈木僵状态时要与精神分裂症鉴别，癫痫性谵妄则须与感染中毒时的谵妄状态相鉴别。五、治疗原则1. 若系症状性癫痫。应积极针对病因进行治疗。2. 使用抗癫痫药物，积极控制癫痫发作。抗癫痫药物使用原则如下：（1）根据发作形式先选择一种药物，逐渐减量，并依据发作情况调节药物的剂量、次数及时间，直到发作得到控制，然后维持在副作用最少的
26、最小的有效剂量。（2）若一种药物不能有效的控制发作（至少观察两个月），可合并另一种药物，一般不宜超过三种药物同时使用。若无效，可更换药物。（3）更换另一种药物时，宜缓慢减量，不应突然停药，以防发生癫痫持续状态。（4）如出现药物中毒症状则停药，但也应逐渐减量，换用其他药物。（5）发作控制后，一般需要积蓄服药巩固两三年，然后在半年至一年左右的时间内逐渐停药。一般来说，即使发作得到控制，但脑电图仍有严重异常者不应停药。（6）怀孕最初三个月内宜减少药量，以防畸胎。（7）用药期间应注意监测血象、肝肾功能和血药浓度，及时处理药物毒副作用。（8）根据发作形式选择药物：大发作宜选苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、
27、丙戊酸钠；失神小发作宜选乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝安定；肌阵挛发作可选丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝安定；单纯局灶性发作宜选苯妥英钠、卡马西平、扑痫酮、苯巴比妥；复合局灶性发作宜选用卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；弛缓性发作可选用丙戊酸钠；精神运动性发作宜选用苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮；婴儿痉挛可使用ACTH、类固醇、硝基安定、氯硝安定等；癫痫持续状态 时宜选用安定或氯硝安定静脉注射。3. 精神障碍治疗：一般来说，癫痫若能得到良好控制，则精神症状也能获得一定程度的缓解。若精神症状明显，可使用氟哌啶醇、氟奋乃静等。某些症状性癫痫，或者药物治疗无法控制发作时，可考虑外科治疗。4. 应把防治本病
28、的知识告诉患者及其家人，应高嘱患者按时按量的服药，不可自行减药或突然停药，禁止饮酒，不宜从事高空、炉旁、水上或水边、机床旁作业以及驾驶车辆等，以免发生意外。 第五节 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍是由于各种中毒、感染、内脏器官疾病、内分泌代谢疾病、营养缺乏、结缔组织疾病、血液疾病、恶性肿瘤等疾病，引起大脑功能紊乱而出现的精神障碍，精神症状是在躯体疾病的基础上产生的，属于原发躯体疾病全部症状中的一个组成部分。一、病史采集1.首先必须确定原发疾病是属于躯体疾病还是属于脑器质性疾病，精神障碍是由何种原因所致。2.确定精神障碍的特点，明确属于那种精神障碍综合征。3.明确精神症状与躯体疾病之间
29、的时间关系，即，精神症状是否继发于躯体疾病之后。但应注意某些躯体疾病可以以精神症状为首发症状，此时极易误诊为其他精神疾病。4.观察躯体疾病的病情与精神障碍严重程度之间的关系，视其消长是否平行。5.确定精神障碍的特点和性质，是外因性、心因性，还是内因性。6.详细了解躯体疾病的发生、发展和病程演变过程，既往有无精神疾病和神经疾病病史、家族遗传史、颅脑外伤史、服用毒物或药物中毒史，以及病前有无精神刺激因素。二、体格检查及精神检查1. 应进系统体格检查和神经系统检查，排除脑器质性疾病，明确躯体疾病的性质、损害的部位、严重程度等。2. 精神检查应重点注意有无领悟迟钝、注意集中困难、定向力障碍，判断有无意
30、识障碍。另外，还要注意是否伴有幻觉、妄想、抑郁、焦虑、遗忘等精神症状。三、辅助检查根据不同原发躯体疾病诊断的需要，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便、脑脊液等的检查，心电图、脑电图、超声波、核素及放射影像学检查等，确定原发疾病的部位、性质、严重程度、对脑功能的影响等。四、诊断及鉴别诊断躯体疾病所致精神障碍因原发病的不同，精神症状的表现形式也有差异，但仍具有以下特点：1.躯体疾病发生在前，精神障碍出现在后。2.精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上常有平行关系。3.不论什么躯体疾病，伴发精神障碍时往往起病较急， 急性期大多以意识障碍为主要表现或抑制等。4.精神症状在整个躯体疾病的病程中，常有波动
31、，可从一种形式向另一种形式移行，常反复多次，且往往交织出现，错综复杂。躯体疾病所致精神障碍的诊断主要依据上述特点作出。临床上应与脑器质性精神障碍、各种功能性精神障碍相鉴别。五、治疗原则1、病因治疗：积极治疗原发躯体疾病，一般在采取相应的病因疗法后精神障碍可得到缓解。2、对症治疗：精神药物治疗，剂量宜小，增量宜慢，应充分考虑药物的副反应和禁忌症，选用副反应较少者，在精神症状缓解后即停药。3、包括能量供给，维持水、电解质平衡、维生素的补充。4、心理治疗：一般在意识障碍恢复后，患者能接受心理治疗时，在上述治疗基础上同时进行。心理治疗方法应视具体精神障碍而定。5、护理：良好的护理直接关系到躯体性精神障
32、碍的预后和结局。既要注意对躯体疾病的护理，又要做好精神科的特殊护理。对有意识障碍的患者特别要注意安全护理，以防其自伤、摔倒、冲动、毁物等，对抑郁患者应警惕其自杀企图。第二章 精神分裂症及其它精神病性障碍 第一节 精神分裂症一、病史采集病史采集的内容包括一般资料，主诉、起病时间、病程特点、病前因素、主要临床相，间歇期有否残存症状，共患病情况，过去治疗效果，既往重要病史、个人史、病前性格特点及家族史等发面。除按病例书写规范要求外，还应注意：1早期症状：了解有否性格变化，类神经官能症症状，强迫症状的表现。主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精炼，具体的描述症状发生发展的过程，需区别不同症状
33、群的表现特点，在病史中描述出带有特征性的症状，是以阳性症状或是以阴性症状为主，症状的轻重缓急，症状之间的相互关系，症状与病前因素的关系，与其他因素有关的重要症状，曾经进行过的诊治情况，是否精神病后抑郁情况，与其它精神疾病有鉴别意义等情况。前驱期症状：多种多样，一般与起病有关，以性格改变或类神经官能症症状最为常见。可持续数周或数年，故在询问病史时切忌忽略。精神病病期：一般指存在精神病性症状的时期。慢性病期：一般是指起病后至少过一次抗精神病药物的系统治疗不佳，精神症状持续存在三年以上。缓解期：精神症状消失，自知力或社会功能恢复至少以3月。残留期：急性症状已经消失，但尚未痊愈，留有少数症状。精神残疾
34、：精神症状持续一年未愈，社会功能明显受损。2.间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，因了解认知功能有否受损。二、体格检查和神经系统检查按体格检查和神经系统检查要求进行检查。三、精神症状检查除按病例书写规范要求外，应着重了解如下方面：1、特征性症状和其他常见的症状的发生，结构、内容、出现的频率、持续时间、症状之间关系，病人对其的反映，什么是突出的症状。2、有否阴性症状或精神病后抑郁。3、有否与此病不一致的临床表现，若有，与此病有关系：并存、短或长于此病持续时间等。四、辅助检查1、必查项目（1）安全风险评估评估项目：自杀风险、攻击冲动风险、跌到风险、噎食风险等风险评估。评估时间：自杀风险、攻击冲动
35、风险入院后前7天每天评估1次（有风险者需要连续评估至级后3天，即重点观察患者每天评估至连续3天评估为级取消重点观察为止）。以后每周复查1次，视情况可增加评估次数；出院前评估1次。跌倒风险、噎食风险结合临床随时评估。实验室、电生理及影像学检查检查项目：血细胞分析、尿液检查、粪常规；血生化（肝功能、肾功能、血脂、血电解质、血糖）；内分泌检查（甲状腺功能系列、性激素系列）；感染性疾病筛查（甲型、乙型、丙型、戊型肝炎，梅毒，艾滋病毒）；电生理检查（心电图、脑电图/脑电地形图）；影像学检查（腹部B超、胸部X线正位片、头颅CT）。复查内容及时间：复查项目。血细胞分析、尿液检查、血生化（肝功能、肾功能、血脂
36、、电解质、血糖）泌乳素、心电图。复查时间。入院前3周每周复查1次：入院3周后每2周复查1次，出院前复查1次（注：出院前7天内未复查者）。（3）心理检测：选择进行标准化诊断性精神检查工具，精神症状评估量表及有关心理测查量表的检查。测查项目：临床评估。临床总体印象量表、药物副作用量表、精神科护理观察量表、阳性和阴性精神症状评定量表/简明精神病评定量表、症状自评量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表。社会功能评估。社会功能缺陷筛选量表、日常生活能力评定量表。社会心理因素评估，即生活事件评定量表。人格评定。明尼苏达多相个性测验/艾森克个性测验/卡特尔16种人格测验。复查项目及时间：临床总体印象量表、
37、药物副作用量表、精神护理观察量表、阳性和阴性精神症状评定量表/简明精神病评定量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表每周复查12次；日常生活能力评定量表每周复查1次，社会功能缺陷筛选量表入、出院各评1次。2选查项目 依据病情确定选查项目实验室及影像学检查：肌钙蛋白、心肌酶、心脏彩超、颅脑磁共振扫描、胃镜检查、血药浓度测定、动脉血气分析、凝血检查、血氨、同型半胱氨酸、铜蓝蛋白、葡萄糖耐量测定、血清胰岛素测定、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白、抗“O”、抗核抗体检查等。心理测查及相关检查：精神科特殊检查。眼动检测、睡眠脑电分析、套瓦注意力竟量测试、尿MHPG测定、脑功能检查。临床评估：汉密顿焦虑量表、
38、汉密顿抑郁量表、蒙哥马利抑郁评定量表、杨氏躁狂评定量表、贝克-拉范森躁狂量表、艾森贝格抗抑郁药不良反应量表、不自主运动评定量表、迟发运动障碍评定量表、锥体外系不良反应量表、慢性精神病标准化评定量表、强迫症状问卷、标准化现状检查、阳性症状评定量表、阳性症状评定量表、复合性国际诊断问卷、现状精神病症状检查、成年人孤独症诊断量表等。社会心理因素评估：应对方式问卷、社会支持评定量表等。人格评定：气质量表、思维型艺术型测定、催眠感受性的测定、16种人格问卷等。认知功能检查：事件相关电位、听觉刺激、常识注意测验、瞬时记忆测查、长谷川痴呆测验、小学生推理能力测定、注意广度测定、注意分配测定、短时记忆广度测定
39、、瞬时记忆广度测定、检查空间位置记忆广度测定、再认能力测定感统量表、智力成就责任问卷、丹佛小儿智能发育筛查表、比奈智力测定（10岁以下）、绘人智力测定、老年人认知功能量表、布雷德痴呆评定表、简明智能测查（SM能力测查）、图片词汇测验、格式塔测验、本顿视觉保持测定、瑞文智力测定、各种个别能力测验、成年人韦氏记忆测验、临床记忆测验、韦氏智力测验、神经心理测验、科立方体组合测验、808神经类型测验、比奈智力测定（10岁以上）、韦氏智力测定（学前、学龄）、儿童发育量表等。行为量表：艾森贝克行为量表、专家系统行为观察诊断量表、儿童内外控量表、儿童孤独行为检查量表、康奈儿童行为量表、阿成贝切儿童行为量表等
40、。有临床意义的异常项目：结合临床随时复查。五、治疗原则：精神分裂症的治疗目前仍以抗精神病药物治疗为主，且剂量和疗程足够。必要时可进行电抽搐治疗，控制紧张症状群和兴奋冲动。在缓解期需加强心理和康复治疗，以增加患者对治疗的依从性和对疾病的认识，促进患者的社会功能康复，使患者及早回归社会。（一）、治疗目标：1、急性期治疗：（1）缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。（2）为恢社会功能、回归社会做准备。（3）预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。（4）将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、
41、抗胆碱能意识障碍等。2、恢复期（巩固期）治疗：（1）防止已缓解的症状反复，或进一步提高控制症状的疗效。（2）促进恢复社会功能，回归社会。（3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。（4）预防自杀。（5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。3、维持期（康复期）治疗：（1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化，进一步缓解症状。（2）提高药物维持治疗的依从性。（3）恢复社会功能，回归社会。（4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激。（二）药物治疗：基本原则：有效性：首先实践证明有效且疗效肯定的药物。安全性：了
42、解药物的安全性，毒副作用，对人体是否引起严重损害，因根据患者个体差异选择药物。价 格：药物在有效、安全的前提下，也应考虑患者及家属的经济承受能力。1、抗精神病药物治疗原则：（1）一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，优先选用第二代（非经典）抗精神病药物作为一线药物。可选择一种非典型药物如利培酮、奥氮平、奎硫平、齐拉西酮或阿立哌唑，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经6-8周疗效不佳，也可选用非典型抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。急性发作病例，包括复发和病情恶化的患者，根据既往用药情况继续使用原有效药物，剂量低于有效治疗剂量者，可增加至治疗剂量
43、继续观察；如果已达治疗剂量仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物，仍以单一治疗为主。治疗个体化，因人而异。（2）经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适；达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。（3）从小剂量起始逐渐嫁到有效推荐剂量，药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并需足疗程治疗。（4）积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。（5）根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会治疗规则系统的建议，一般推荐第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、奎硫平等作为一线
44、药物选用。第一代及第二代抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，典型药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作为首选药物选用。氯氮平在国内应用比较广泛，医生有一定的临床用药经验，但考虑氯氮平诱发不良反应较其他抗精神病药物多见，特别是粒细胞缺乏症及致痉挛发作，建议谨慎使用。 2、抗精神病药物的种类：（1）第一代抗精神病药物：通常包括吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和苯甲酰胺类。A、吩噻嗪类：以往常作为首选药物，包括氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪、硫利达嗪及氟奋乃静等，适用于妄想幻觉、兴奋躁动、思维障碍等阳性症状。严重兴奋冲动、拒绝服药者可肌注或静
45、脉点滴氯丙嗪。有效剂量200-600mg/d，奋乃静20-60mg/d。B、硫杂蒽类：主要是氯普噻吨、氯噻吨、三氟噻吨。目前已很少作为首选药物使用。泰尔登有效剂量200-600mg/d。C、丁酰苯类：较常用的是氟哌啶醇，有口服和注射两种剂型。主要适用于精神分裂症的阳性症状和兴奋、激越等行为异常。有效剂量6-20mg/d。D、苯甲酰胺类：代表药物是舒必利，该药低剂量时有一定抗焦虑和抗抑郁的作用，高剂量有控制幻觉妄想的作用，静脉滴注能有效缓解紧张的症状。有效剂量800-1600mg/d。第一代抗精神病药物的副反应甚多。神经系统常见的不良反应有：帕金森综合症、静坐不能、急性肌张力障碍和迟发型运动障碍
46、等锥体外系症状，过度镇静和癫痫等。抗胆碱能样副反应有：口干、便秘、排尿困难、心悸和视力模糊等。治疗初期可见体位性低血压。长期用药可致泌乳、闭经、体重增加。少见的严重不良反应有药源性恶性综合征、肝功能损害、粒细胞减少等。如有副反应发生，应对治疗需要及不良反应的严重程度做权衡，根据具体情况，采取减量、停药、更换药物、继续观察、对症处理乃至紧急处理。（2）第二代抗精神病药物：临床上已越来越多的应用新一代的抗精神病药物。包括氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平。该类药物除适用于妄想幻觉、兴奋躁动等阳性症状外，还对情感淡漠、社会退缩等阴性症状有一定疗效，对认知功能有一定的改善作用。治疗剂量一般为：氯氮平200-600mg/d，利培酮2-6mg/d，奥氮平5-20mg/d,奎硫平300-800mg/d，阿立哌唑10-30mg/d。总体而言， 第二代抗精神病药物较第一代抗精神病药物的副反应少一些，轻一些，特别是锥体外系不良反应较少发生。值得注意的是，氯氮平可能引起粒细胞减少或缺乏，在治疗前及治疗中应定期监测血象，如有异常结果应立即停药，并对症处理。附：临床路径中-“三、治疗方案的选择”根据国内外精神疾病防治指南临床诊疗指南-精神病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、中国精神疾病防治指南（实用版）（北京大学
