1、第七章 四诊参伍,素问脉要精微论素问 平人气象论素问疏五过论,第一节 素问脉要精微论篇第十七,篇解,脉，脉诊。这里泛指诊法。要，要领、大要之意。精微，精湛微妙。本篇论述了望、闻、问、切四种诊察疾病的方法及要领，提出将各种诊察所得的资料综合分析、以决死生的合参诊法原则。由于重点论述了脉诊的精深原理和微妙的诊法，其道理至精至微，故名“脉要精微”。,主要内容,1、论述了脉诊的最佳时间。2、论述了脉诊与其他各种诊法相配合。3、论述了脉象与四时的关系。4、论述了脉象主病和脉色合参。5、论述了尺肤诊法。,学习要求,1掌握平旦诊脉的原理及意义。2掌握五脏“失守”的临床表现及诊断意义。3掌握“五脏者，中之守也
2、”、 “五脏者，身之强也”、“春应中规 ”等以及“知内者按而纪之，知外者终而始之”等词句。4理解四诊合参的重要意义。5熟悉尺肤诊法的内容和意义。,原文,黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。,诊病的原则和方法。按原文“诊法常以平旦”，诊法在此当指诊脉。,太阳刚升出地平线之时，即清晨、早晨。,平旦之时，人刚刚醒寤，尚未进食和劳作，体内阴阳之气未动未散，处于相对平静状态。,指有病变的脉象。 过，过失、异常。,指体内气血未受到疾病以外因素的干扰，其盛衰状态能够真实地反映出来。,切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不
3、足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。,动静言脉象的变化。,指瞳神。,错综此验，相参互证。张介宾：“参伍之义，以三相较谓之参，以五相类谓之伍。盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓。”,分析,一、本节原文指出了脉诊以“平旦”为最佳。1. 平旦诊病的原理“ 阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”,未劳于事，阴气未受扰动，阳气尚未耗散阴阳保持原有状态,未进饮食，经脉未为谷食之气所充盛，络脉调匀，气血亦未受扰动,阴阳气血未受外界因素影响,“诊法常以平旦”,根本意义：“持脉有道，虚静为保。” 说明诊病必须排除外界因素对病人的影响，以获得准确的病情资料
4、，对疾病做出正确的诊断。 保持患者体内外环境相对稳定,让病人在安静的状态下接受诊查。 医生应当心平气和，全神贯注。 就诊环境应安静。 平旦固然是诊病的最佳时机，但只要病人能处于安静状态，亦就不必拘于平旦。,2四诊合参 诊法包括切脉、视精明、察五色、观五脏六腑之强弱及形之盛衰等，但基本原则在于全面运用各种诊病方法，即四诊合参，综合分析，才能正确诊断疾病，认知病情轻重及预后。,原文,夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。上盛则气高，下盛则气胀。,脉，指脉道，是气血运行的通道。因为气血在脉道中运行，所以说脉为血之府。,长，指脉显部位长，超过本位。治，言正常平调。气治，指气血平和无
5、病。,短，指脉显部位短，不及本位。气病，指气血不足之病。,脉象过大，说明疾病正在发展。大，指大脉，其象满指而大。,上，指寸口脉的近腕部，下，指寸口脉的远腕部。谓上部脉搏过盛，表明患者有因气逆于上而造成的喘满之症；下部脉搏过盛，表明患者有因气滞于下而造成的腹胀之症。,代则气衰，细则气少，濇则心痛。浑浑革至如涌泉，病进而色弊；绵绵其去如弦绝，死。,代，指代脉，表现为动而中止，不能自还，良久复动，止有定数。此言脉来缓弱而有规则的间歇，主脏气衰弱。,言脉细如丝，主诸虚劳损，血气衰少。,濇，“涩”的异体字，指涩脉。脉往来涩滞，主气滞血瘀，故见心痛之症。,“浑浑”，同“滚滚”，水流盛大貌。革，急也。谓脉来
6、滚滚而急，如泉水急促上涌，盛于指下。脉经、千金要方“革”下并重“革”字，“至”字属下读。可参。,气色败坏。,绵绵，指脉细微欲绝之象。弦绝，弓弦断绝。为脏气衰竭，生机已尽，故主死。,二、脉象主病,1诊脉原理 -内经诊脉之法，就是通过诊脉动之象以候“脉气”的盛衰变化、五脏的生理病理变化。,“脉者，血之府”,（1）经络系统是脉象形成的器官（2）气血是脉象的物质基础和动力 （3）脏腑与脉象的关系,分析,2脉象主病,长则气治：长脉为气血充盛，运行正常 之像，故谓“气治”。 短则气病：短脉显示气血虚少，故为“气病”。数则烦心：数而有力为实热，数而无力 为虚热，热扰心神故“烦心”。,大则病进：实大有力为邪盛
7、，虚大无力为 正虚而邪未退，邪气方盛，病 情将继续发展。上盛则气高：上部脉盛大，乃上焦（心 肺）邪热壅盛，故气逆喘促。下盛则气胀：下部脉盛大，为邪阻下焦， 下焦气化不利，故腹部胀满。,代则气衰：代则脉气不相连续，为气虚 无力推动血行，故为气衰。细则气少：脉体细小乃气血虚少，不能 充脉，故主气少。涩则心痛：脉涩为气滞血少，血不养 心，故心痛。,浑浑革至如涌泉，病进而色弊： 脉来滚滚急迫，乃邪盛极，病情急剧发展，正气将受邪气严重耗伤而绝，色乃气之华，故色弊（败）。绵绵其去如弦绝，死： 脉来绵绵无力，去如琴弦断绝，乃心气衰竭，阳气将绝，故主死。,3.诊脉要领 （1）注意脉动的频率快慢 “ 数则烦心”
8、； （2）注意脉搏的节律齐差 “ 代则气衰”； （3）注意脉象的体态 “ 长则气治，短则气病”；“大则病进”；“上盛则气高，下盛则气胀”；“细则气少，瀒则心痛”；“浑浑革至如涌泉”；“绵绵其去如弦绝”。其中上、下、长、短是论脉位，浑浑、绵绵、大脉是论脉势，细、涩论脉形，细脉论脉体的阔狭，涩脉论脉中气血运行的流利程度。这就为后世识别和分析脉象提供了重要理论依据。,原文,夫精明五色者，气之华也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。,两目神气和面部五色，为五脏精气表露于外的征象。,白，通帛，白色的丝织物。朱，朱
9、砂。即白里透红。,赭，代赭石，其色赤而晦暗不泽。,青色的玉石。,草名，干后变暗蓝色，可加工成靛青，作染料。,为黄中透红之色。罗，丝织物的一种。,土黑色，为晦暗枯槁的黑色。,重，反复。漆器反复上漆，黑而深亮。,五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。,五脏脏真之色外露，败象显现。见，同“现”。,1.望色察目原理-“夫精明五色者，气之华也。” 颜面之色泽与两目之神采是脏腑气血精华反映于外的征象。灵枢邪气藏府病形：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”灵枢大惑论：“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精。”
10、观察面目的神色变化可以测知人体脏腑气血的盛衰及预测疾病的顺逆。,分析,三、视精明、五色（望色察目）,2五色的善恶,帛裹朱砂之赤 鹅羽之白 苍璧之青 罗裹雄黄之黄 重漆之黑,预后良好,明润含蓄有泽-正气未败-胃气尚充沛,善,恶,晦暗枯槁暴露-正气衰败-胃气枯绝,代赭石之赤盐之白蓝草之青黄土之黄地仓之黑,五色精微象见矣-其寿不久也-,真藏色,预后不良,3望精明,两目无神，视物大小相混，黑白青红不辨,精气未衰,精气衰竭,两目有神，视物清晰，辨色准确,原文,五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。,中，指体内，守，一为职守，说文解字：“守，守官也。”二用作名词，为“藏守之处
11、”。此言五脏在体内藏精藏神，为精神藏守之处，并各有一定的职守。,中，体内，内脏。盛，邪气炽盛。藏满，内脏之气胀满，即气机壅滞。据后文“藏”指脾脏。,气胜，指上句内脏之气胀满。意指脾脏功能失调而善伤于恐。恐为肾志，取土克水之义。另一说“气胜伤恐者”为衍文。,指患者说话声音沉闷而重浊。,中气，此指脾胃。中土壅滞，水湿不运，湿邪内蕴。,言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。,语声低微，气不接续，很长时间才能说下一句话，是气被劫夺所致。,衣服穿着，衣冠。“被”(b)，同“襞”，下裳，裙。,偏义词，偏“恶”义，谓(言语)错乱，胡言乱语。,正气被劫夺、耗伤,仓廩不藏者
12、，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。,脾胃不能藏纳水谷，门户失去约束，大便泄泻不止。为脾脏失守,气虚不能收摄所致。仓廩，粮仓，此喻肠胃。门户，指幽门、阑门、魄门等。“要”，通“约”。,谓小便失禁。水泉，比喻小便。,指五脏能够藏守精、神，发挥正常的功能，即忠于职守。得，能够。,四、五脏失守病候及其诊病意义（闻声问疾）,1原理- “五藏者，中之守也”五脏居于身中，固藏精气-中之守 五脏功能正常-精气内守而不耗亡-得守 五脏功能失常-则精气耗散败亡-失守,“得守者生，失守者死。”,分析,2.应用要点（1）从语言和声音的异常判断疾病的性质（闻诊）“声如从室中言”声音重浊脾滞湿
13、盛；“言而微，终日乃复言”语声低微，言语断 续重复 心气大衰；“衣被不敛、言语善恶不避亲疏”衣冠不整，言语错乱、不知远近亲疏心神被扰,（2）从二便异常来阐述五脏（脾肾）失守的表现（问诊）“仓廪不藏，门户不要”滑泄甚则大便失禁脾胃失守“水泉不止”小便失禁肾虚致膀胱失守（3）指出五脏内守的重要性。,原文,夫五藏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。,身，指形体。全句意为五脏是身形强健的基础。说明五脏是身形的根本，五脏精气旺盛，身体各部分得到滋养则健康强壮。,精气神明。一说指目。,即头低垂不能举，目深陷而无光。是髓海不足，神气衰微的表现。,张志聪：“心肺
14、居于胸中，而俞在肩背，故背为胸中之府。”,随，同垂。即背屈曲不能直，肩下垂不能举。是脏气精微不能营于肩背，心肺失强的败坏之象。,腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。,犹败，衰竭之意。,指身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。偻，身体屈曲不伸；附，行动不便，必依附于他物而行。,振颤摇摆。,五脏精气旺盛，则身体强健，谓之“得强”，故生。若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”则死。,分析,1.原理-“夫五藏者，身之强也” 五脏内藏精气，外养形体，所以脏气充盛，则形体强健，五脏精气衰败，则身体败坏，强调
15、了五脏是形体强健的根本。,五、五脏失强体征及其诊病意义（观形诊病）,“得强则生、失强则死 ”,2.应用要点：从望形态的异常测知内脏的病变。 头倾视深（头为精明之府）精神将夺也 （五脏精气衰败） 背屈肩随（背为胸中之府）府将坏矣 （心肺之气衰败） 转摇不能（腰者，肾之府）肾将惫矣 （肾气衰败） 屈伸不能，行则偻附（膝者，筋之府）筋将惫矣 （肝气衰败） 不能久立，行则振掉（骨为髓之府，肾主骨）骨将惫矣 （肾精衰败，骨髓空虚）,原文,帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？,据针灸甲乙经卷四应为“有”。,同“作”。说文解宁曰：“作，
16、起也。”此指疾病的发生。,岐伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下，,其，指脉。大，广博精深。全句言脉象的变化与天体运转的规律相应，有同样广博精深的道理。,指上、下、东、南、西、北六个方位之间。,唐王冰：“春暖为夏暑，言阳生而至盛。”为，发展，转为。,说文解字曰：“忿，悁也。”集韵线韵曰：“悁，躁急也。”指秋气肃杀劲急之势。,指冬寒凛冽，北风怒号之势。,春夏秋冬四季气候的运动变化，脉象也随之发生相应变化。上下，指脉象的波动。,以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。,形容春脉流畅圆滑，如规之象。规，作圆之
17、器，取其圆滑之象。中，合也，下同。,形容夏脉洪大来盛去衰，如矩之象。矩，作方之器，喻棱角分明。,形容秋脉浮毛微涩而散，如衡之象，有取平之意。衡，秤杆。,形容冬脉沉石内伏，如权之状，呈下沉之势。权，秤锤。,是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。,冬至一阳生，故冬至后四十五日至立春，自然界阳气逐渐盛长，阴气逐渐消减。,夏至一阴生，故夏至后四十五日至立秋，自然界阴气渐盛，阳气逐渐消减。,阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分。分之有期，故知死时。,期：合也。,微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜。补泻勿失，与天地如一，得一之
18、情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。,纲领、要领。,法则，义理。,玉篇，义部曰：“度，尺曰度。”即计算长短的标准和器具。此引申为标准。,即掌握了人与天地如一之理。,张介宾注：“声合宫商角徵羽，色合金木水火土，脉合四时阴阳。虽三者若乎有分，而理则一也。”,分析,1. 脉时相应的机理-“四时之变，脉与之上下”。四变之动，指春夏秋冬四季的变动。上下，指脉象的浮沉变化。此言自然界有春、夏、秋、冬四时的变化，人体脉象也随之有春弦、夏洪、秋毛、冬石的变化，说明了人体脉象受四时的影响。,六、脉应四时,春应中规-肝气所主，脉端直以长，若夏应中矩-心气所主，脉来盛去衰，若冬应中权-肾气所主，脉沉坚，
19、若秋应中衡 -肺气所主，脉轻虚如羽，若,脾属土，位居中央，旺于四时，故脾脉主代，蕴于四脉中，具有缓和之象。,微弦,微钩,微石,微浮,四时脉象-微弦、微钩、微毛、微石的同时-兼有从容和缓之象-四时平脉。,2. 脉时相应的意义 “阴阳有时，与脉为期 ”生理上脉应随四时阴阳而周期性变化。 “期而相失 ”若脉象不应四时而变化。 “知脉所分”通过错乱之脉判断病发脏腑。 “分之有期，故知死时”分析判断脉象变化有一定的尺度，由此可进一步推测疾病的预后吉凶。,由上可知，脉时关系在说明生理、阐释病理、帮助诊断及判断预后等方面具有一定的意义。正是因为察脉有助于临床诊断，所以可以指导临床治疗，如原文指出：“补泻勿失
20、，与天地如一”，将脉诊与治疗紧密结合，充分体现了天人相应的思想和因时制宜的原则。,原文,是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼；阴阳俱盛则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕；,王冰注：“阴为水，故梦涉水而恐惧也。”,王冰注：“阳为火，故梦大火而燔灼也。”燔，烧。,高世栻注：“阴阳俱盛，则水火亢害，故梦相杀毁伤。相杀，争战也。毁伤，俱败也。”,高世栻注：“上盛则气并于上，故梦飞。飞者，肝藏魂而上升也。下盛则气并于下，故梦堕。堕者，肺藏魄而下降也。此水火阴阳，木浮金沉之义。”,甚饱则梦予，甚饥则梦取；肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭；短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。,送物于人。,谓夺人之物。,指短
21、小的寄生虫。此指蛲虫。,指蛔虫。,分析,1.释梦诊病的原理及意义梦与人体的生理、病理密切相关，是体内脏腑经络、气血盛衰变化的反映，可通过询问解析患者所述的梦境，推断其脏腑功能强弱、邪气之盛衰和病变的部位。 从古到今，人们关于梦对疾病和祸福的预兆作用一直在积极研究。近年来，科学家在探索“梦境”的奥秘时，惊奇地发现经常做奇特而惊险的噩梦，常可提示人体内存在着某些隐匿性疾病。,七、释梦诊病,因此，梦的内容可成为发病前的征兆，是疾病的客观反映，重复出现的梦境，往往是疾病的预兆，对诊断疾病有一定参考价值，这在医学上称为“预兆梦”。,2释梦诊病举例运用类比法论梦定病性：如阴盛梦水、阳盛梦火、阴阳俱盛梦争斗
22、，上盛梦飞、下盛梦堕，饱则梦予、饥则梦取等。根据发病脏腑的生理特点论梦定病位：如肝气盛梦怒、肺气盛梦哭。 素问方盛衰论 灵枢淫邪发梦,原文,是故持脉有道，虚静为保。春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密，君子居室。,虚静，清虚安静。保，通宝，重要。此句言诊脉时保持清虚宁静的状态是至关重要的法则。,春季之脉虽浮动而未全出，如鱼游在水波之中。,形容夏季脉象浮于肤表，盈满指下而洪大。泛泛乎，众盛貌。,下肤，指脉象由浮趋沉，在皮肤之下；蛰虫，指藏伏土中越冬的昆虫；去，藏也。,形容冬日阳气潜藏，脉沉在骨，如蛰虫潜藏、君子居室不出。周，太素作“固”，宜从。,
23、故曰：知内者，按而纪之；知外者，终而始之，此六者持脉之大法。,欲知内脏的变化情况，可通过切脉进行推求，找出头绪。内，指内脏；纪，丝缕的头绪。,欲知经脉的变化情况，可据经脉终始循行部位进行诊察。外，指经脉。,指春、夏、秋、冬、内、外六种脉法。一说指诊法常以平旦、四诊合参、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知外六种持脉大法。,分析,1.诊脉的基本要求“持脉有道，虚静为保”是对诊脉的基本要求，与“诊法常以平旦”前后呼应。这一基本要求意义有三：一是诊脉时医生应清虚安静，排除杂念，全神贯注，才能辨识复杂的脉象。二是诊脉时患者要清虚安静，排除各种干扰因素，如精神紧张、劳累、饱食等。三是诊脉时周围环境要肃静
24、。如此，才能体察出四季脉象微妙的病理变化，从而据此进一步判断病情。,八、诊脉的基本要求及持脉方法,2.持脉方法具体的持脉方法有六，即春、夏、秋、冬、内、外。“春日浮”、“夏日在肤”、“秋日下肤”、“冬日在骨”几句原文，不仅形象地描述了四时的正常脉象特征，还说明了根据季节变化及脉位的深浅，在诊脉时运用指力的大小及深浅度。如春季之脉显现部位浅，着力要轻。冬季之脉脉位深在，需重按至骨，余仿此。在诊察出病理之脉后，究其病位所在，原文说：“知内者按而纪之，知外者终而始之”，内脏在脉诊部位上各有所主，因而通过切脉可以确定其病变所在的部位。经脉起止循行有周期性的变化规律，病变中常可出现某脏腑经脉循行部位上的
25、症状，因此通过在经脉的起止循行部位进行切按诊察，便可了解其经脉的变化情况。,原文,尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾；,尺内，即尺肤之内，指前臂内侧自腕横纹至肘横纹(尺泽)间的皮肤，两傍，指两臂尺肤部位的尺侧部分。,又名季肋、软肋，相当于侧胸第十一、第十二肋软骨部分。,尺外，指尺泽部的外侧，即桡侧。候，诊察。此言尺外诊察肾脏。,尺里，指尺泽部的中间处。此言尺里诊察腹部。,指尺肤部的中段。将尺肤分为三段，近腕部三分之一为上段，近肘部三分之一为下段，中间三分之一为中段。,指左、右手，下同。,上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以
26、候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。,指尺肤部的上段。,前，谓尺肤部的前面，即臂内阴经之分，前部候胸腹部的病变；后，谓尺肤部的后面，即臂后阳经之分，后部候背部的病变。,竟，尽也。上竟上为上部尽处再向上的部位，即尺肤近腕部向上直达鱼际部。王冰注：“上竟上，至鱼际也。”,谓下部尽处再向下的部位，即尺肤近肘部向下直达肘窝处。,分析,1概念：尺肤诊法，即通过观察、触按尺肤的大小、缓急、滑涩及温度变化，以了解病变的寒热、虚实、表里以及脏腑定位等要素。 2 尺肤诊法的分部原则：上以候上，下以候下；前以候前，后以候后。,九、尺肤诊法,3 尺肤诊法的临床价值： 有
27、助于确定病位。尺肤诊判定病变部位的方法是将尺肤部位分成内外、左右、中附上、上附上、上竟上、下竟下等不同部分，分别对应人体的头、咽喉、心、肝、肺、脾、肾、腰、足等，提示尺肤与寸口、舌、鼻、目、耳郭等部位一样，也是整个人体身形的缩影，这种诊法体现了部分与整体相对应的关系。部分是整体的缩影，以及不同系统之间有相似性联系等生物全息思想，也是中医学整体观念的反映。,可判断病因病性。如灵枢论疾诊尺云：“尺肤滑，其淖泽者，风也；尺肉弱者，解，尺肤滑而泽脂者，风也；尺肤涩者，风痹也；尺肤粗如枯鱼之鳞者，水泆饮也。” 尺肤与脉诊互参，全面认识疾病。如灵枢论疾诊尺云：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也，其脉盛而滑者，病
28、且出也。尺肤寒，其脉小者，泄，少气。” 素问 平人气象论：“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。”有助于温热病的诊断。温热病以热盛伤阴为特点，通过诊察尺肤的寒热滑涩，可测知机体津液的盈亏，有助于温病预后的判断。,思考题,1、平旦诊脉的原理及其意义是什么？2、如何理解“精明五色者，气之华也”？ 3、举例说明“五脏者，中之守也”、“五脏者，身之强也”的诊法意义？4、你对“四变之动，脉与之上下”的涵义及意义是如何理解的？5、你对“持脉有道，虚静为保”的涵义及意义是如何理解的？,第二节 素问 平人气象论,篇解,平人，即阴阳协调、气血平和、健康无病之人；气，指经脉之气；
29、象，指脉体形象。本篇从“平人之常气禀于胃”的道理出发，强调脉以胃气为本，进而对脉息动数变化和四时五脏的平脉、病脉、死脉的脉象予以对比分析，作为诊断疾病，推断预后的依据，因此取名“平人气象论”。,主要内容,1、指出脉搏与呼吸的密切关系，并说明正常人的脉息至数，以及平息调脉的诊断方法； 2、强调脉以胃气为本，以胃气的多少来判断四时五脏平脉、病脉、死脉和真藏脉，即强调了“胃气”在脉诊中的重要意义； 3、论述虚里诊病的原理； 4、列举了水肿、黄疸、胃疸的诊断要点和妊娠脉的诊察要点。,学习要求,1掌握健康人的脉象。2掌握“以不病调病人”的诊法原理及“平息调脉”诊脉法。3掌握“脉以胃气为本”及有胃之脉的特
30、点。4理解“虚里诊法”的原理及诊病意义。5了解四时五脏平、病、死脉的判断标准。6了解水肿、黄疸、胃疸的病机和妊娠脉的特点。,原文,黄帝问曰：平人何如？岐伯对曰：人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。平人者，不病也。常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。,指两次呼吸之间的间歇。张介宾注：“出气为呼，入气曰吸，一呼一吸，总名一息呼吸定息，谓一息既尽，而换息未起之际也。”,正常呼吸之外，间有一较长呼吸。闰，余也。,不病，即无病健康之人。谓以健康之人的呼吸来诊测病人的脉象。调，计算，在这里是测度、诊测的意思。,谓调摄呼吸使之平静调匀。,衡量病人的脉息至数。,人一呼
31、脉一动， 一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。,正气虚衰。,急也。,尺肤发热提示外感温病。,风为阳邪主动，气血迫急则脉滑；风性开泄，汗出热散，故尺肤不热。,脉忽快忽慢，为阴阳败乱无主，后天化源已绝，故为死脉。,一、本段论“以不病调病人”的诊法原理，提出“平息调脉”诊脉方法,1.平人脉息 人一呼脉再动，一吸脉亦再动一息四至 呼吸定息脉五动，闰以太息偶尔一息五至 4至/息17-18息/分钟70-75至/分钟,二,分析,2.诊法原理 以不病调病人，即以平人气息测算病人的脉率3.诊脉方法平息调脉:医
32、不病，故为病人平息以调之为法。意义:(1)在没有精确计时器械的条件下的一大发明。(2)医生在平息过程中达到静心凝神的状态，更有利于疾病的诊断。,4.“以不病调病人”的诊脉举例（脉诊与尺肤诊法合参）,原文,平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死。,正常人的脉气来源于胃气。常气，指正常的脉气。,胃气是健康人的正常脉气。表现为脉来流畅，从容和缓，节律均匀。,春季的正常脉象是有胃气而略带弦象。,脉见弦急为主，缺少柔和从容之胃气，此为肝病的表现。,脉象弦急而毫无柔和从容之象，是春季胃气已绝，肝之真脏脉现，故预后不良。,胃而有毛曰秋病，毛甚曰今
33、病。脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。,脉虽有胃气，但兼见秋季之毛脉，是春见秋脉，可预测秋季将发病。,肝脉兼见明显的毛脉，是木被金伤而即时发病。,五脏精气春季布散于肝。藏真，指五脏所藏的真气。散，以应肝气疏散之性。“藏真通于心”、“藏真濡于脾”、“藏真高于肺”、“藏真下于肾”皆此涵义。高世栻注：“盖肝主疏泄，故曰散。心主血脉，故曰通。脾主灌溉，故曰濡。肺位居上，故曰高。肾为水脏，故曰下也。”,夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。脏真通于心，心藏血脉之气也。,夏季主脉，即洪大脉，来盛去衰，如钩端微曲之象。,长夏胃微耎弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死，软弱有石曰冬
34、病，弱甚曰今病。脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”,指柔和而不劲急的脉象，为脾脏主脉。耎，同“软”。,软弱之极。,甲乙经、千金方卷十五均作“石甚”。张介宾注：“石为冬脉属水，长夏阳气正盛而见沉石之脉，以火土气衰，而水反乘也，故至冬而病。弱，当作石。长夏石甚者，火土大衰，故不必至冬，今即病矣。”,秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。脏真高于肺，以行营卫阴阳也。,秋季主脉，似浮脉。王冰注：“谓如物之浮，如风吹毛也。”,冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。,冬季主脉，脉来沉而实，如石沉水中。,二、脉以胃气
35、为本,胃气:节律调匀、从容和柔(与生理上的“胃气”既有联系又有区别) 人以水谷为本,平人之常气禀于胃人无胃气曰逆,逆者死。 脉气亦禀于胃，脉之胃气是整体胃气的反映脉失从容和缓之象脉无胃气逆，死(说明胃气衰竭，化源枯绝),分析,脉以胃气为本,1、脉气根于五脏六腑，胃为之本。2、脉中血气乃胃所化之水谷精微变化而来。3、肺气附于胃气，推动脉气运行。肺主气，“诸气者皆属于肺”，脉气亦离不开肺气，然肺气能行于血脉之中，常依附于胃化生的水谷之气；4、胃气运脏真之气于脉中。脏真之气即五脏之先天真气，然其必依赖胃气才能行于经脉之中，在全身发挥其应有的功能。,“所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也” 内经指出，
36、人的脉气由脏真之气（即先天精气）和胃气两部分组成。无胃气的脉（真脏脉）就是脉气中仅剩下脏真之气的脉象，其特点为：坚硬而不柔和，急促而不从容，涩滞而不流畅。患者出现真脏脉，其预后多较差，故曰：“人无胃气曰逆，逆者死。” “脉无胃气亦死。”,三、四时五脏平、病、死脉,1.四时五脏平病死脉：以胃气有无、多少区分(病脉以脉合四时阴阳与否分) 胃气的多少是辨别四时五脏平脉、病脉、死脉的重要依据。四时五脏之脉均应以胃气为本，兼见五脏应时之象。 各脏所主时令的平脉，都是胃脉与本脏之脉相兼； 如果本脏之气偏盛，而胃脉冲和之象较少则为病脉； 若只见本脏之脉，而毫无和缓从容之胃气则为真脏脉，是胃气已竭、五脏精气外
37、泄不藏的危候，为死脉。,四时五脏平、病、死脉,2.真藏脉,真藏脉即无胃气之脉(无从容和柔之象) 如(春,肝)但弦无胃,(冬,肾)但石无胃(脏真之气毕露) 肝(春)不弦,肾(冬)不石(脏真之气全无) 真脏脉的诊病意义:说明胃气枯竭,五脏真气失养,衰败外露或耗绝预后不良(死),原文,胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；,是足阳明胃经除丰隆外的又一大的络脉，其脉从胃贯穿膈膜络于肺，出于左乳下。后世亦将心尖搏动处，谓之虚里。,以手触按虚里，可以诊察宗气的盛衰。衣，甲乙经作“手”，宜从，方与后文之“其动应衣”显示出程度的不同。脉，用作动词，诊也。,指虚里搏
38、动盛大急促，且时有歇止，反映胸中之心肺有疾。喘，形容脉之搏动急促。数，屡次之意。绝，断绝，指搏动停止。,结而横，有积矣；绝不至，曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也。,指虚里搏动迟缓，时动时止，横挺于指下，表明气机阻滞，故有积聚之患。结，脉来迟，时一止，止无定数。横，有充满、坚硬之意；积，指积聚之证。,即虚里搏动中断，绝而不复，乃宗气衰竭，故死。,虚里搏动明显，外应于衣，是宗气外泄所致。,分析,四、虚里诊法1虚里：心尖博动处，胃之大络所注入处（命名为“胃之大络”） 脉宗气所发出处 2虚里诊法：触按虚里，观察博动状态 了解虚里博动的强弱和节律 了解宗气的盛衰、藏泄 诊断疾病及预后,3病理举例：盛喘数
39、绝（心尖博动急促并且频有间歇）病在中（胸中心肺有病）结而横（博动较慢而有力，偶有不规律的间歇） 有积（内有积聚）绝不至（跳动中断，绝而不复） 死（预后差）其动应衣（博动剧烈） 宗气泄（预后亦差）,脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。脉得四时之顺，曰病无他；脉反四时及不间藏，曰难已。,原文,谓传其所克之脏,原文,颈脉动喘疾咳，曰水。目裹微肿，如卧蚕起之状，曰水。溺黄赤安卧者，黄疸。已食如饥者，胃疸。面肿曰风；足胫肿曰水。目黄者曰黄疸。妇人手少阴脉动甚者，妊子也。,颈部脉搏动过甚，并见喘咳之症状，主水病。颈脉，即人迎脉，属足阳明胃经。动，搏动明显、亢盛之义。,上下眼睑。,病证名。以身黄、目黄、小便
40、黄为主症，多由湿热或寒湿内阻中焦迫使胆汁不循常道所致。湿热下注，尿黄赤；湿困肌肉，故安卧。,病名，即中消。疸，与“瘅”通，热也。王冰注：“是则胃热也。热则消谷，故食已如饥也。”,手少阴心经神门穴处。,分析,五、水肿、黄疸、胃疸的诊察要点水肿为体内水液不化而郁积、泛滥所致，病多在肺脾肾。其诊察要点有三：一察人迎，若“劲脉动喘疾咳”，为水气上犯的特征之一。二察眼睑，若“目裹微肿，如卧蚕起之状”，是水肿病早期诊断的依据之一。三察部位，作为辨证治疗的依据，“面肿”是风邪上受，治当以疏风利水为主；“足胫肿”为水湿下注，治宜温阳化气利水为主。,黄疸以目黄、身黄、小便黄为主症，由湿邪内蕴、肝失疏泄、胆汁外溢
41、所致。胃疸即中消，以多食易饥、消瘦为主症，由阴虚燥热、胃热炽盛所致。,妇人手少阴脉动甚者，妊子也。手少阴脉，指神门穴部位。手少阴脉属心经，心主血脉。妇女妊娠时，月经闭止，聚血养胎，故脉盛而动甚。这种判断妊娠的方法有待于进一步研究。一说指两手寸口脉的尺部。素问阴阳别论：“阴搏阳别，谓之有子。”,六、妊娠脉的诊断要点,原文,脉有逆从四时，未有脏形。春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治，命曰反四时也。,逆从，偏义复词。此谓脉逆四时。,未见本脏应四时的正常脉象。脏形，即五脏应四时的正常脉象。,脉沉细小之义。,马莳注：“此言脉与病反者，是亦
42、脉与时反之意也。病由风热，脉宜浮大而反沉静，则阳病见阴脉也。泄利脱血二证，脉宜沉细而反实大，则阴病见阳脉也。病在中者，脉为有力，则中气方盛，今脉反虚；病在外者，脉宜浮虚，则表病易痊，今脉反涩坚，是皆难治之证，犹脉之反四时也。”,分析,本段经文论述了脉逆四时的表现及其意义。脉象应四时，脉象与证候相符，为脉之从，说明人体正气不衰，自我调节能力较强，人体脏腑气血活动与自然界四时阴阳变化规律相适应，既病易治，预后良好；脉象与四时不应，脉象与证候不符，如出现“风热而脉静，泄而脱血脉实”等，为脉之逆，常常说明患者正气虚衰，难以应时，病情复杂严重而难治，预后不良。,七、脉逆四时,人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。所谓无胃气者，但得真藏脉，不得胃气也。所谓脉不得胃气者，肝不弦，肾不石也。,原文,八、论真藏脉,真藏脉即无胃气之脉(无从容和柔之象)，如(春,肝)但弦无胃,(冬,肾)但石无胃(脏真之气毕露)等。 由于病情严重，胃气与脏气俱衰，不仅胃气不能显现于手太阴，脏气也不能至于寸口。如肝(春)不弦,肾(冬)不石(脏真之气全无)。张介宾所说：“肝无气则不弦，肾无气则不石。”,1、说明“以不病调病人”的诊法原理和“平息调脉”诊脉方法。2、如何理解“脉以胃气为本”？其脉象特点是什么？3、何谓真藏脉？4、何谓虚里？虚里诊病的原理如何？举例说明其宗气盛衰诊法。,思考题,
