1、第十章 内分泌系统疾病,制作人：崔茂香,沧州医专病理教研室,学习纲要1.掌握非毒性甲状腺肿、毒性甲状腺肿的病理变化2.熟悉非毒性甲状腺肿的病因和发病机制3.了解甲状腺炎的病因及病理变化4.了解糖尿病的分型、病因、发病机制及病变特点,内分泌系统包括内分泌腺和散在于各系统或组织的内分泌细胞。内分泌腺主要包括垂体、甲状腺及胰岛等。当内分泌系统的组织和细胞发生增生、炎症或肿瘤时，可引起激素分泌增多或减少，导致功能的亢进或低下，使相应靶器官出现增生、肥大或萎缩，称内分泌疾病。本章主要介绍甲状腺疾病和糖尿病。,内分泌系统,独立的内分泌腺（甲状腺、垂体等）,内分泌组织（胰岛等）,散在的内分泌细胞（APUD
2、细胞）,摄取胺前体脱羧细胞（嗜银细胞）,分泌激素,内分泌器官病变（炎症、肿瘤、等）,相应靶器官增生肥大或萎缩,内分泌激素,调控,内分泌系统疾病,第一节 甲状腺疾病,一、甲状腺肿甲状腺肿（goiter）是由于体内缺碘或某些致甲状腺肿因子引起的甲状腺非肿瘤性增生、肿大的一类疾病。根据有无甲状腺功能亢进，可将甲状腺肿分为非毒性甲状腺肿和毒性甲状腺肿。,（一）非毒性甲状腺肿非毒性甲状腺肿（nontoxic goiter）是由于缺碘使甲状腺素分泌减少，促甲状腺激素（TSH）分泌过多，甲状腺滤泡上皮增生，滤泡内胶质堆积而使甲状腺肿大。因不伴有甲状腺功能亢进，故又称单纯性甲状腺肿。根据流行病学可分为地方性和
3、散发性两种，地方性甲状腺肿多见于我国远离海岸的山区或半山区，如云南、贵州、山西、陕西、宁夏等地；散发性甲状腺肿见于全国各地，女性多于男性。一般无临床症状，后期部分病人可出现吞咽困难、呼吸困难或声音嘶哑等压迫症状。,1病因和发病机制（1）缺碘：缺碘是引起甲状腺肿的主要原因。地方性甲状腺肿是由于水、土壤和食物中缺碘，散发性甲状腺肿多见于青春期、妊娠和哺乳期，由于对碘的需求量增加而相对缺碘。由于水、土壤和食物中缺碘，碘摄入不足，导致甲状腺素合成减少，通过负反馈机制，使垂体促甲状腺素分泌增多，促使甲状腺滤泡上皮持续增生并合成大量甲状腺球蛋白，而由于缺碘，合成的甲状腺球蛋白不能充分碘化，致使大量胶样物质
4、堆积在滤泡腔中，使滤泡扩张，甲状腺体积因而增大，形成甲状腺肿。,（2）致甲状腺肿因子的作用：水中大量钙和氟可引起甲状腺肿，因其既可影响肠道碘的吸收，又可使甲状腺滤泡上皮细胞膜的钙离子增多，进而抑制甲状腺素的分泌，从而引起甲状腺肿；硫氢酸盐、过氯酸盐等可妨碍碘向甲状腺聚集，进而影响甲状腺素的合成；长期大量食用某些食物如卷心菜、木薯、菜花、大头菜等可引起甲状腺肿，如卷心菜中的有机氰化物可影响碘化物的氧化，使甲状腺素合成受到影响，继而引起甲状腺代偿性增大，木薯中含有氰化物，食后产生硫氰酸盐，阻止甲状腺摄取碘；久服某些药物如对氨水杨酸、保泰松、磺胺及硫脲类药物等，能妨碍甲状腺激素的合成和释放，结果导致
5、血中甲状腺素减少，引起甲状腺肿大。,（3）其它因素：高碘：常年饮用含高碘的水，因碘摄入过多，过氧化酶的功能基团过多的被占用，影响了酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺呈代偿性肿大。遗传：家族性甲状腺肿的原因是激素合成中的有关酶的遗传性缺乏，如能使碘化物氧化为碘的过氧化酶，能使单碘酪氨酸进一步缩合的酶等，从而影响了甲状腺素的合成，造成甲状腺增生、肿大。,2病理变化（1）增生期 又称弥漫性增生性甲状腺肿（diffuse hyperplastic goiter）。肉眼观 甲状腺弥漫性对称性中度增大，表面光滑无结节。镜下观 甲状腺滤泡上皮增生呈立方或低柱状，伴新生的小滤泡形成，滤泡内胶质含量少，
6、间质充血。（2）胶质储积期 又称弥漫性胶样甲状腺肿（diffuse colloid goiter）。由于长期缺碘，滤泡上皮持续增生，合成的大量甲状腺球蛋白不能碘化而以胶质堆积在滤泡腔内，使甲状腺进一步肿大。肉眼观 甲状腺弥漫性、对称性显著增大，重达200300g，表面光滑无结节，切面棕褐色，半透明胶冻状。镜下观 部分滤泡增生，部分滤泡扩张，腔内充满大量浓稠胶质，上皮因受压而变扁平。,胶样甲状腺肿（大体）,胶样甲状腺肿,非毒性甲状腺肿,（3）结节期 又称结节性甲状腺肿（nodular goiter）。本病后期，由于甲状腺内不同部位滤泡上皮增生与复旧变化不一致，而形成不规则结节。肉眼观 甲状腺不对
7、称性、结节状增大，结节大小不一，切面结节分界清楚，但无完整包膜，部分区域由于生长过快，营养相对不足，可继发出血、囊性变或钙化。镜下观 滤泡大小不一，部分滤泡上皮增生呈柱状甚乳头状增生，腔内充满胶质；部分滤泡上皮萎缩；间质纤维组织增生，包绕滤泡形成大小不等的结节状病灶。,结节性甲状腺肿（大体）,Diffuse colloid goiter,结节性甲肿,3临床病理联系早期无临床症状，后期由于肿大的甲状腺压迫气管、食管和喉返神经，病人可出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑。一般无功能异常，少数结节性甲状腺肿可发生癌变。,（二）毒性甲状腺肿,毒性甲状腺肿（toxic goter）是指甲状腺肿大的同时伴有甲
8、状腺功能亢进，临床上又称甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），简称“甲亢”，多见于2040岁女性，临床除甲状腺肿大外，表现为心悸、多汗、多食、消瘦、脉搏快、手震颤等症状，部分病人眼球突出，故又称突眼性甲状腺肿（exophthalmic goiter）。,1病因和发病机制目前认为本病可能与自身免疫有关，因患者血中免疫球蛋白增高，并有多种抗甲状腺的自身抗体，有些抗体如甲状腺刺激免疫球蛋白、甲状腺生长刺激免疫球蛋白，有类似促甲状腺素的作用，可引起甲状腺滤泡上皮增生、甲状腺素分泌过多，从而引起毒性甲状腺肿。本病患者多有家族史，提示可能与遗传有关。,2病理变化肉眼观，甲状腺对称性、弥漫性肿
9、大，体积可达正常的24倍，质较软，切面灰红，分叶状，胶质含量少，状似肌肉。镜下观，滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头状增生突入滤泡腔内，也可见小滤泡形成；胶质稀少，靠近滤泡边缘有许多大小不一的吸收空泡；间质血管丰富、充血，淋巴组织增生并可形成淋巴滤泡；病程长者，间质可有纤维组织增生。以上是未经治疗的典型病变，如经碘剂治疗，滤泡扩大，腔内胶质明显增多，上皮细胞矮小，间质血管减少，充血减轻，淋巴细胞减少；如经硫脲嘧啶治疗后，滤泡上皮细胞增生更加明显，胶质减少，甚至缺如。,弥漫性毒性甲肿,低倍镜,弥漫性毒性甲肿2,高倍镜,毒性甲状腺肿,除甲状腺病变外，患者可有全身淋巴组织增生、胸腺和脾脏增大，心脏肥大
10、、扩张，心肌、肝细胞可出现变性、坏死及纤维化，部分病例出现不同程度的眼球突出。,3临床病理联系临床上患者主要表现为甲状腺肿大，甲状腺功能亢进和眼球突出三大症状。（1）甲状腺肿大：是由于甲状腺滤泡上皮增生所致。严重时，可出现压迫症状。（2）甲状腺功能亢进：由于患者血中T3、T4增高，致使基础代谢率和中枢神经兴奋性增高，出现心悸、多汗、多食易饥、消瘦、脉搏加快、手震颤、易激动等症状。（3）眼球突出：这是由于眼外肌水肿、球后纤维脂肪组织增生、淋巴细胞浸润所致。,二、甲状腺炎甲状腺炎（thyroiditis）种类较多，一般可分为急性、亚急性、慢性三种。急性甲状腺炎多由化脓菌及其它细菌感染引起的急性化脓
11、性炎症，很少见；亚急性甲状腺炎一般认为与病毒感染或感染后的变态反应有关；慢性甲状腺炎（尤其慢性淋巴细胞性甲状腺炎）目前认为是一种自身免疫性疾病。,分类,急性甲状腺炎,亚急性甲状腺炎,慢性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,纤维性甲状腺炎,（一）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）是一种与病毒感染有关的肉芽肿性炎症，又称肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。本病多见于2050岁的女性。临床上起病急，主要表现为发热、甲状腺肿大伴有压痛，严重者可有甲状腺功能低下，病程一般为6周至半年，多数为23个月，可自行缓解痊愈。少数患者可复发。肉眼观，甲状腺呈不均匀性结节状轻度肿
12、大，质地较硬，与周围组织常有粘连；切面灰白色或灰黄色，可见坏死或纤维化病灶。镜下，部分滤泡上皮变性、坏死，胶质外溢，刺激局部异物巨细胞反应，形成类似结核结节的肉芽肿病变，并有多少不等的中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。愈复期巨噬细胞消失，滤泡上皮再生，间质纤维化及瘢痕形成。,（二）慢性甲状腺炎慢性甲状腺炎（chronic thyroiditis）可分为两种类型，慢性淋巴细胞性甲状腺炎和纤维性甲状腺炎。1. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）也称桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis），是一
13、种自身免疫性疾病，患者血清中可检出高效价的抗甲状腺自身抗体。本病中年女性较多见，患者常有甲状腺肿大，晚期有甲状腺功能低下的表现。肉眼观，双侧甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质韧如橡皮，有时可稍呈结节状肿大，切面呈灰白或灰黄色。镜下，受累的甲状腺滤泡萎缩、破坏，间质内有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润，形成淋巴滤泡。病变晚期甲状腺组织内有明显的纤维组织增生。,桥本氏甲状腺炎,间质内有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润，形成淋巴滤泡,2. 纤维性甲状腺炎纤维性甲状腺炎（fibrous thyroiditis）也称Riedel甲状腺肿，本病较罕见，主要见于中年女性，病因目前尚不清楚，一般认为可能与甲状腺滤泡炎症性破坏有
14、关。本病进展缓慢，早期症状不明显，晚期甲状腺功能减退，由于纤维组织增生及瘢痕形成可出现声音嘶哑、呼吸或吞咽困难等压迫症状。肉眼观，病变可累及一侧甲状腺或甲状腺的一部分，表面呈结节状，质硬似木样，与周围组织明显粘连，切面为灰白或浅红色。镜下，甲状腺滤泡明显萎缩，大量纤维组织增生，伴有玻璃样变性，并有少量淋巴细胞浸润。,甲状腺滤泡明显萎缩，大量纤维组织增生，伴有玻璃样变性，并有少量淋巴细胞浸润。,亚急性甲状腺炎 慢性淋巴甲状腺炎 纤维性甲状腺炎,病因 可能与病毒感染有关 自身免疫病 病因不明,又名 肉芽肿性甲状腺炎 桥-本氏甲状腺炎 Riedel甲状腺炎 巨噬细胞性甲状腺炎,镜下,1、有破裂坏死的
15、滤泡2、类似结核结节的肉 芽肿（异物反应）及 维化,1、滤泡破裂、萎缩 （小叶结构保存）2、大量淋巴细胞浸 润形成淋巴滤泡及 巨噬 细胞,1、滤泡少、明显萎 缩 （小叶结构消失）2、纤维结缔组织明显 增生玻璃样变，少 量淋巴细胞浸润,肉眼,1、不均匀轻度肿大 常为不对称2、与周围有黏连3、质硬、有压痛,1、对称弥漫肿大2、表面光滑、少有黏连 包膜完整3、质硬、橡皮样有压痛,1、不对称性肿大2、浸润甲状腺包膜 及周围组织3、质木样硬、无压 痛,第二节 糖 尿 病,糖尿病（diabetes mellitus）是一种体内胰岛素相对或绝对不足及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷，
16、引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性慢性代谢性疾病，以持续血糖升高和糖尿为主要特征，故称糖尿病。临床上主要表现多饮、多食、多尿和体重减轻等症状，严重者出现酮症酸中毒、肢体坏疽，甚至失明和肾功能衰竭。,一、病因和发病机制糖尿病按其病因分原发性糖尿病（primary diabetes mellitus）和继发性糖尿病（secondary diabetes mellitus）两大类。原发性糖尿病（即日常俗称的糖尿病）多见，又分为胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病两种。1. 原发性糖尿病 胰岛素依赖型，又称型或幼年型，约占10%，多见于青少年，起病急，病情重，进展快，有明显的遗传倾向。其发病
17、可能是在遗传易感性的基础上，由于病毒感染或某些化学毒物所引起的自身免疫反应，使胰岛B细胞损伤，胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。该型糖尿病血中胰岛素显著降低，易发生酮症酸中毒，治疗依赖胰岛素。非胰岛素依赖型，又称型或成年型，约占90%，多见于中老年，起病缓慢，病情较轻，进展较慢。其发病可能与肥胖致胰岛素分泌相对不足有关，或组织对胰岛素不敏感而发病。另外，营养过剩、缺乏运动、手术、感染、妊娠及精神刺激等均可成为本病的诱因。,2. 继发性糖尿病 指由于胰腺的炎症、肿瘤、坏死等已知疾病引起胰岛破坏或某些内分泌腺疾病（如肢端肥大症、甲亢）影响胰岛的功能状态所致，此类少见。,二、病理变化,1. 胰岛病变
18、主要为胰岛的退行性改变，包括胰岛变小、数目减少、B细胞出现空泡变性及数量减少、胰岛淀粉样变，以及淋巴细胞浸润、胰岛纤维化。2. 血管病变 糖尿病患者从毛细血管到大中动脉均有不同程度病变。如毛细血管和细、小动脉的内皮细胞增生，基底膜明显增厚，致血管壁增厚、管腔狭窄，形成细、小动脉硬化，有的血管壁发生纤维素样坏死；大中动脉粥样硬化，比非糖尿病人出现得早而严重，可能与糖尿病伴发高胆固醇血症有关，可引发冠心病、肢体坏疽等。3. 肾病变 肾小球毛细血管壁和系膜区出现玻璃样物质沉积（彩图10-1），进而导致肾小球硬化；此外，肾小管上皮细胞内糖原沉积，肾间质水肿、淋巴细胞和浆细胞等浸润，肾乳头坏死等。4.
19、视网膜病变 早期表现微小血管瘤形成和视网膜小静脉扩张，继而出现水肿、出血、微血栓形成等病变。视网膜病变可造成白内障或失明。5. 神经系统病变 由于血管病变导致周围神经缺血性损伤，出现肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等症状。,糖尿病型-胰岛水肿、淋巴细胞浸润,糖尿病肾病,三、临床病理联系糖尿病的典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿和体重减轻。多尿是由于血糖过高，超过肾糖阈值而引起糖尿，造成渗透性利尿所致；多饮是由于多尿造成水份丢失过多，血浆渗透压升高，刺激下丘脑口渴中枢引起；多食则由于糖代谢障碍，引起脂肪和蛋白质分解代谢加强，以及血糖过高刺激胰岛素分泌，使患者产生饥俄感和食欲亢进所致；消瘦、体重下降、疲乏无力，是由于糖代谢障碍、ATP生成减少和负氮平衡所致。晚期患者常因心肌梗死、肾功能衰竭、脑血管意外或合并感染而死亡。,谢 谢 ！,
