1、颈部疾病,淮河医院乳腺甲状腺外科 马明德 主任医师 09/8/16,颈部疾病,甲状腺疾病,原发性甲状旁腺功能亢进,颈淋巴结结核,颈部肿块,重点,了解,了解,熟悉,第一节甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,甲状腺功能亢进,甲 状 腺 炎,甲 状 腺 腺 瘤,甲 状 腺 癌,重点,重点,重点,了解,掌握,一、甲状腺的解剖和生理概要,1.甲状腺有右叶和左叶，中间有峡部联接。甲状腺的正常重量是 1030 克。查体时它不易被触及。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍 2.峡部60%有椎体叶，可与舌骨相连。,颈部疾病,左甲状腺,右甲状腺,颈部疾病,前面观，后面观,颈部疾病,颈部疾病,甲状腺位置,3.甲状腺由两层被膜包裹
2、； (1)内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连， (2)外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。 手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。,甲状腺位置,4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。 因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,甲状腺位置异常,舌骨甲状腺肿 易被误切，造成严重后果 胸骨后甲状腺肿 因较早出现压迫症状，易恶变 主张早期手术切除,意义,病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关 注意：甲状腺
3、癌晚期次活动亦丧失,意义,甲状腺的血液供应,血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 1.甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。,甲状腺的血液供应,2.甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。,甲状腺的血液供应,3.甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导入颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导入颈内静脉；下干数目较多，在气管前导入
4、无名静脉。,甲状腺的淋巴,甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。,甲状腺的淋巴,分六组:下颌下颈动脉鞘内上1/3颈动脉鞘内中1/3颈动脉鞘内下1/3气管食道旁沟胸骨上,甲状腺的神经,1.喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内,交错于甲状腺下动脉的分支之间。 2.喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，分布至环甲肌。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。（或在包膜内结扎甲状腺下动脉） 预先解剖出喉
5、返神经。,合成,贮存,分泌,甲状腺的功能,颈部疾病,甲状腺的功能,甲状腺素主要包括 四碘甲状腺原氨酸（T4） 三碘甲状腺素原氨酸（T3）。 T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。,甲状腺分泌功能的调节,一 下丘脑-垂体-甲状腺轴 1 TSH促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成和释放。 2 TSH持续增强，可致甲状腺明显增生而肿大。 3 TSH受到TRH的控制。 4 血清FT3、FT4对垂体分泌TSH有负反馈作用， 对下丘脑有正反馈作用。,甲状腺分泌功能的调节,二 甲状腺碘摄入自主调节 1 饮食缺碘：甲状腺加强碘摄取
6、，并合成较多的T3（用碘少而活性高）。 2 碘摄入量过多：甲状腺摄碘降低（碘阻断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。,垂体前叶,下丘脑,甲状腺,二.单纯性甲状腺肿 Endemic goiter,病因和发病机制,病因可分为三类： 碘缺乏：山区/高原地区（地方性甲状腺肿）非山区/高原地区（青春期/妊娠期/哺乳期甲状腺激素需要量增加，甲状腺生理性肿）致甲状腺肿物质：硫脲类、硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等，碘过多（高碘性甲状腺肿）甲状腺激素合成/分泌障碍,病理,早期：滤泡上皮细胞增生、肥大，甲状腺均匀，弥漫性增大。后期：滤泡上皮细胞不规则增生，多结节性甲状腺肿。,临床表现,正常位置甲肿：质软，无压痛,无
7、症状；病情 发展，可扪及结节，甚至引起压迫气管等症状。有些 继发甲亢或恶变成人 异位：如胸骨后甲状腺肿：可使头、颈、上腔静 脉回 流受 阻面部青紫、浮肿、颈、胸部浅表静脉扩张，抬高 手臂，阻塞表现加重。,甲状腺肿大婴幼儿 呆小病表现,压迫症状,气管,食管,颈深部大静脉,喉返神经,诊断（1）病因及触诊（2）检查显像（131I或99mTc）（3）BUS检查（4）X线：发现胸骨后甲状腺肿、钙化结节、气管移位、狭窄（5）细针穿刺 细胞学检查,治疗,1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。 220岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制
8、垂体前叶促甲状腺激素的分泌。,治疗,3如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。 已发展成结节性甲状腺肿者 有压迫症状者。胸骨后甲状腺肿。 巨大甲状腺肿，影响工作生活者。 继发有功能亢进者。 疑有恶变者。,颈部疾病,甲状腺机能亢进的外科治疗,分类,原发性(Graves病)继发性高功能腺瘤,概述,毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合症，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病 多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。 甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代
9、谢症。,颈部疾病,甲状腺机能亢进的临床表现,脱发(斑秃),突眼,口干、多饮,甲状腺肿大,心动过速、房颤、心脏扩大,体重下降,皮肤潮红、怕热多汗,手指震颤,多尿,腱反射亢进,胫前粘液水肿,男性乳房发育,收缩压增高、脉压差增大,杵状指、指甲剥离症,肌肉萎缩无力、周期性麻痹,烦躁易怒、性格改变,多食易饥、便次增多,黄疸、肝功异常,多语、多动,临床表现,男:女=1:46，以2040岁为多见，起病缓慢，典型病例有三组症状，即：T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼。一、甲状腺素分泌过多症群（一）高代谢症群：T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .
10、,（二）神经系统：T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。,（三）心血管系统： 1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征。,（四）消化系统：食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。营养失调+T3、T4升高肝肝肿大、GPT升高、黄疸。（五）运动系统： T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢
11、性肌病周期性麻痹 。 总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。,（六）生殖系统：月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降二、甲状腺肿大双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤及血管杂音、胸骨后甲状腺肿，可不大。,诊断,（一）具有诊断意义的临床表现 特别注意怕热、多汗、激动、食欲亢进伴消瘦、 静息时心率过速、 特殊眼征、 甲状腺肿大等。 甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。,甲亢常用的特殊检查方法如下,一、基础代谢率测定：可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测定器测定。后者较可靠，但前者简便。常用计算公式为：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。测
12、定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为此10%；增高至+20%30%为轻度甲亢， +30%60%为中度，+60%以上为重度,二、血清甲状腺素测定 1.FT3和FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难。是诊断甲亢的首选指标。 2. TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血症。 3.TT3，正常值100150mg/dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标 ，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。 4.血清反T3（rT3） rT
13、3是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标,三、甲状腺吸131I率测定 甲状腺摄131碘率的测定：正常甲状腺24小时内摄取的131碘量为入体总量的30%40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过入体总量的25%，或在24小时内超过入体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。甲亢时：2h25%，24h50%，高峰前移。 符合率：90%假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前12个月要停药。禁忌：孕妇，哺乳期。,同位素检查,
14、高功能腺瘤,超声检查,超声检查,手术治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，能使90%95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%。手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%5%的病人术后甲亢复发，也有少数病人术后发生甲状腺功能减退。 1)适应证 继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产、早产等），而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。,（一）术前准备及其重要性：,甲亢病人在
15、基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。,颈部疾病,1病人的思想准备 消除病人的顾虑和恐惧心理。精神紧张、不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药。已发生心力衰竭者，应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者，可给与心得安或奎尼丁治疗。,颈部疾病,2术前检查准备： 除全面的体格检查外，还应包括： 测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。在有增高的病人须定期复查。 喉镜检查，确定声带功能。 心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。 有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。,颈部疾病,3药物准备： 是术前用于
16、降低基础代谢率的重要环节。有两种方法： 可先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服12周的碘剂，再进行手术。 由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。,也可开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分以下，基础代谢率+20% ），便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后
17、，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂12周，再进行手术。 需要说明：碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。以后逐日每次增加一滴，至每次16滴。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此，一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严
18、重，因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。 （服碘剂时间 4周）,对于常规应用碘剂或合并应有硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。普萘洛尔是一种肾上腺素能受体阻滞剂，能控制甲亢的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。 普萘洛尔因能选择性地阻断各种靶器官组织上的受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应而改善甲亢的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次2060mg，一般47日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末一次口服普萘洛尔要在术前12
19、小时；术后继续口服普萘洛尔47日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。,（二）手术时机的选择：,经上述药物准备2-3周后，达到以下条件： 1.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加）。 2. 脉率稳定在每分钟90次以下，早、中、晚脉率波动不超过10次分。 3.基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。 4. 腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。,（三）手术和手术后注意事项 1、麻醉 全麻(或局麻) 2、手术轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺、喉返神经及喉上神经,注意心率。还应注意： （1）充分暴露甲状腺腺体。应紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动静脉，以避免损伤喉
20、上神经；如要结扎甲状腺下动脉，则要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。 （2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。通常需切除腺体的80%90%，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约34g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（粘液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分（下图），以免损伤喉返神经和甲状旁腺。 （3）严格止血。对较大血管（如甲状腺上动静脉，甲状腺中、下静脉），应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。手术野应常规放置橡皮片引流2448小时，并随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起窒息。 （4）生命体征观察，
21、预防甲亢危象,术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化；预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人彩半卧位，以利呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共1周左右；或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。,甲状腺大部切除术 保留甲状腺体的背面部分,颈部疾病,颈部疾病,颈部疾病,（五）术后主要并发症,1术后呼吸困难和窒息： 这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为 切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。 喉头水肿。主要是由于手
22、术操作创伤或气管插管损伤所引起。 术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。,（五）术后主要并发症,术后呼吸困难和窒息的临床表现 为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。,（五）术后主要并发症,2喉返神经损伤： 主要是 手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。,一侧喉返神经损伤所
23、引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。 两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。,（五）术后主要并发症,3喉上神经损伤： 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。 损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。,（五）术后主要并发症,4手足搐搦： 手术时甲状旁腺被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足
24、搐搦。 轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。 血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。,（五）术后主要并发症,手足搐搦治疗： 发作时立即静脉推注10葡萄糖酸钙或氯化钙。 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D3以促使其在肠道吸收。 最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。 同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。,（五）术后主要并发症,5甲状腺危象： 是手术时过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。 甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌
25、不足引起的，甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速。 由于术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至。,（五）术后主要并发症,甲状腺危象临床表现 多于术后1236小时内发生高热(39 )， 脉快而弱（每分钟120次）， 病人烦燥、谵妄，甚至昏迷， 呕吐和水泻。,本病是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象，若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%30%.治疗措施包括:,（1）肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平12mg肌注或胍乙啶1020mg口服。前者用药4 8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5%10%葡萄糖溶液100ml静
26、脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。 （2）碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为35ml，或紧急时用10%碘化钠510ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血液中甲状腺素水平。抑制TH释放 （3）氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。 （4）镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂号半量，肌肉注射68小时1次。 （5）降温：用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37左右。 （6）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。 （7）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,（五）术后主要并发症,6术后复发： 造成术后复发的常见
27、原因是： 未切除甲状腺峡部或锥体叶； 切除的腺体不够，至残留的腺体过多， 甲状腺下动脉未予结扎等。 对复发的甲亢，一般以非手术治疗为主。,（五）术后主要并发症,7甲状腺功能减退（Hypothyroidism)：由于腺体切除过多所引起。表现轻重不等的粘液性水肿：皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。,四.甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 病 因：病毒感染后引起部分甲状腺滤泡破坏，胶体外溢引起甲状腺异物反应，炎性浸润。 临床表现：甲
28、状腺肿大，硬，吞咽困难，疼痛，发热，血沉快 诊 断：上感病史，基础代谢率高，摄碘率低。激素治疗有效。 治 疗：激素治疗+甲状腺素片,慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺肿 概述 慢性淋巴细胞性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎或桥本病 病因： （1）自身免疫性疾病，甲状腺被大量 淋巴细胞纤维细胞浸润 （2）血清中多种抗体存在，抗微粒体，抗球蛋白抗体抗甲状腺细胞表面抗体,病理 淋巴细胞/浆细胞浸润以及纤维化临床表现 女性多见，起病缓慢，早期乏力，甲状腺肿大，无痛，质硬，时有结节，疾病后期，表现甲减。,诊断与鉴别诊断诊断：中年妇女、甲状腺肿大，TGAb/TPOAb穿刺活检鉴别：甲状腺癌、亚甲炎治疗 1.TH治
29、疗：亚临床甲减、甲减、甲状腺肿 2.伴甲亢者：抗甲状腺药物治疗，剂量宜小 3.伴疼痛者：短期应用糖皮质激素。压迫症状者:减轻或手术排外恶变,五. 甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。,甲状腺腺瘤1病理及临床特点：,甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者较常见。切面呈淡黄色或深红色，具有完整的包膜。后者较前者少见，特点为乳头状突起形成。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤1病理及临床特点：,(1)患者多为女性，年龄常在40岁以下 (2)一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。 (3)瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体
30、内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动， (4)生长缓慢，大部分病人无任何症状。 (5)乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤 2诊断及鉴别诊断：,以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考： (1)儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。 (2)甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。甲状腺腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时上下活动度大，生长缓慢，多无颈部
31、淋巴结肿大。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤 2诊断及鉴别诊断：,(3) 131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。 (4)手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤,六.甲状腺癌,1病因：甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。 2病理分类及生物学特性：不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同 。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,(1)乳头状癌：约占甲状腺癌的60，青年人发病
32、较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。,甲状腺肿瘤,甲状腺乳头状癌,甲状腺癌,(2)滤泡状癌：约占甲状腺癌的20，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。,甲状腺肿瘤,各种甲状腺癌占的比例,甲状腺癌,(3)髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占510。细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5羟色胺和降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为
33、双侧叶同时受累。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,(4)未分化癌：约占甲状腺癌的1015，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,(5)鳞状细胞癌：少见，约占0.82.2，多见于老年人，与性别无明显关系，其可能是鳞状甲状腺滤泡上皮化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,3临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的
34、结节，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,3临床表现： 有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。,甲状腺肿瘤,临床分期(分化型)： 分期 44岁以下 45岁以上 期 任何TNM0 T1N0M0 期 任何TNM0 T2
35、N0M0 T3N0M0 期 T4N0M1 任何TN1M0 期 任何TNM1,甲状腺癌,4诊断： 甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约1020为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。 穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,最
36、后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,5治疗： 手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，
37、也不需颈淋巴结清除。 髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治放疗，再行手术治疗。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的乳
38、头状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120160毫克(或左旋甲状腺素钠片）。 放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放射治疗。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,131碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶，也可用于治疗不能手术和或手术切除不完全的原发癌。131碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。,甲状腺肿瘤,七.甲状腺结节的诊断和处理,诊断 1. 病史(儿童、男性恶性可能大.；短期增大：腺瘤出血
39、、癌) 2.体格检查(结节：多发良性，单发腺瘤、癌) 3.血清学检查 4. 核素扫描(热结节高功能腺瘤 温结节结节性甲状腺肿、腺瘤 冷结节囊变、癌、腺瘤) 5.超声 6.针吸(诊断正确率80%)治疗：针吸 （ + ）或可疑手术(术中冰冻恶性范围不够者，扩大切 除)囊性腺瘤摘除/腺叶大部切除,实性腺叶大部/腺叶切除（距离1cm) 针吸 （ - ） 核素扫描冷结节服用甲状腺素片 3月增大手术 不变或变小(较小可服用甲状腺素片抑制生长),“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,甲状腺结节功能判别标准,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,甲状腺结节功能判别标准,“冷结节”：放射性密度和本
40、底放射性相近,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,甲状腺结节功能判别标准,第二节 原发性甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺分上下两对共四个腺体。上甲状旁腺由第四对腮囊发育而成；而第三对腮囊随胸腺下降发育成下甲状旁腺。甲状旁腺通常位于甲状腺的外科囊内，紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆开、质软。每个甲状旁腺的体积长56，宽34，厚约2，重3045，总重量约150 200。甲状旁腺的血液供应80%来自甲状腺下动脉，静脉回流至甲状腺下静脉，其神经支配和淋巴回流同甲状腺。,甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），其生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺对血
41、钙的调节主要是通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当它们在血中的浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH能通过加强远端肾小管对钙的回吸收但抑制近端肾小管对磷的回吸收，致尿磷排出增多，血磷降低，因此当发生甲状旁腺功能亢进时，临床上表现为高血钙、高尿钙、低血磷和高尿磷。相反，在动物或人体切除甲状旁腺后，血钙即降低，血磷随之增高；同时，尿钙和尿磷的排出量都降低。 甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生一种拮抗甲状旁腺素的“降钙素”，能抑制破骨细胞活动和骨质溶解，同时作用于肾，增加尿中钙、磷排出量，而使血钙降低。,PTH和降钙素都为受垂体控制，
42、而与血钙离子浓度之间存在反馈关系。血钙过低可刺激甲状旁腺素释放和抑制降钙素合成，使血钙增高、血磷降低；反之，血钙过高，则抑制甲状旁腺素释放和刺激降钙素合成，血钙转向骨骼，从而调节钙、磷代谢的动态平衡。 原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism）中，约80%由单发甲状旁腺腺瘤引起，约12%由于多发的腺瘤或甲状旁腺增生，约1%由于腺癌。约30%病例是型多发性内分泌腺瘤综合征（MENS- I）的表现之一。当甲状旁腺分泌过多PTH，骨钙溶解入血，引起血钙增高时，因肾小管对磷的回吸收减少，使尿磷增加、血磷降低。由于腺瘤的自主性，使血钙对PTH释放的反馈调节丧失，致血
43、钙持续增高（图）。,图 原发性甲状旁腺功能 亢进的病理生理,甲状旁腺腺瘤,尿路,甲状旁腺功能亢进在临床上，可分为三种类型,1、肾型：约占70%，主要表现为尿路结石。与甲状旁腺功能亢进时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强、有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石病的患者中，约4%发现有甲状旁腺腺瘤。 2、骨型：约占10%，表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称为全身性纤维性骨炎（von Recklinghausen病）。X线片显示骨质稀疏、变薄、变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨如股骨、胫骨、盆骨、腰椎常感疼痛，呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；容易发生病理性骨折。 3、肾骨型：约20%，为二者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。,病人中，约10%因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分病人可因胰石梗阻继发胰腺炎。 诊断：上述临床表现加血钙3.0mmol/L，血磷 0.65 0.97 mmol/L，血中碱性磷酸酶增高；尿钙排出量增高。作低钙试验，限制钙入量3. 75 mmol/d，35天，尿钙排出量高于5 mmol/24h便可确诊。还可行PTH测定帮助诊断。 治疗：早期病例及时手术切除甲状旁腺腺瘤，疗效良好；对晚期病例，由于钙盐沉积引起肾严重损害，疗效较差。术中B型超声检查有助于定位。,
