1、呼和浩特市饮水型地方性氟中毒、砷中毒流行现状及其防治,梁秀芬 2017年3月,前言,为了巩固“十一五”时期取得的地方病防治成果，有效预防和控制地方病的流行，维护病区群众身体健康，促进病区经济社会协调发展，国务院办公厅于2012年转发了卫生部、发展改革委、财政部联合制定的全国地方病防治“十二五”规划（国办发2012）3号）。“十二五”期间，中央财政通过医改重大专项地方病防治项目共投入资金9.29亿元，继续开展地方病监测工作，落实综合防治措施，改善地方病病区生态环境，加快了地方病防治工作进程。截止2015年底，各省份均开展了规划目标完成情况的自评工作，国家也对部分省份进行了抽查复核，看到了“十二五
2、”取得的成绩，同时也发现了一些存在的问题。“十三五”期间，必须围绕目前存在的主要问题，有针对性地开展防治工作，同时充分发挥地方病防治规划、地方病防治工作规范、地方病标准体系以及重点地方病控制和消除评价办法的协同作用，形成规范、精准的地方病防治新模式。,呼和浩特市饮水型地方性氟中毒,呼和浩特市是饮水型地方性氟中毒流行较为严重的地区之一，所辖9个旗县区，除新城区外，其余8个旗县区均有不同程度的流行。各级政府对地方性氟中毒的防治工作高度重视，投入了大量人力物力开展地方性氟中毒的研究与防治，工作取得了显著成绩，特别是近年来“中央补助地方公共卫生专项资金地方病项目”更加大了病区防治措施的落实。,呼和浩特
3、市地方性氟中毒流行状况,1、病区分布情况：呼和浩特市饮水型地方性氟中毒始于二十世纪七十年代，根据水质监测和流行病学调查结果，呼和浩特市水氟含量超标地区主要分布于110国道以南、黄河以北、和林格尔丘陵区以西广大地区及阴山以北，武川县丘陵区的低洼地区，面积约4000平方公里。历史病区涉及土默特左旗、托克托县、和林格尔县、清水河县、武川县、回民区、玉泉区、赛罕区8个旗县区40个乡镇707个自然村，病区人口45.6万。氟斑牙患者299，574人，氟骨症患者52，290人。历史病区分布范围较广，病情比较严重。近些年，由于历史变迁、人口外流、城镇化建设、撤乡并镇并村，以及移民政策的实施，使得氟中毒病区村也
4、发生了变化，截止2015年底呼和浩特市饮水型地方性氟中毒病区分布在8个旗县区32个乡镇633个自然村，病区人口35万。,表1 呼市饮水型氟中毒病区分布,呼和浩特市地方性氟中毒流行状况,2、“十一五”期间：为了掌握我市地方性氟中毒现状，落实防治措施，实现全国重点地方病防治规划（2004-2010年）的目标，我们于2005-2010年在呼和浩特市的所辖旗县区开展了地方性氟中毒防治项目工作。对呼和浩特市的8个旗县区（土默特左旗、托克托县、和林县、武川县、回民区、玉泉区和赛罕区）689个自然村进行了水氟含量筛查，检井2601口，检出超标井1056口，占检井数的40.60%；检出超标村323个，占检测村
5、数的46.88%。水氟最高检出浓度12.08mg/L。受威胁人口为105793人。在托克托县、和林县、武川县和清水河县选择235个病区自然村，对8-12岁儿童氟斑牙和成人度氟骨症进行了调查。儿童氟斑牙总检出率为20.65%，四个旗县检出率分别是托克托县54.21%，和林县22.09%，清水河县17.36%，武川县15.70%，病情均以极轻和轻度为主。成人度氟骨症总检出率为1.94%，四个旗县检出率分别是托克托县16.38%，和林县1.29%，武川县0.47%，清水河县未检出。调查结果说明，我市四个病区旗县居民目前仍然没有摆脱高氟水的危害。,呼和浩特市地方性氟中毒流行状况,为了更进一步掌握我市地
6、方性氟中毒病区病情流行情况，2007年在托克托县、和林县、武川县和土默特左旗的氟病区自然村中采用分层随机抽样的方法抽出轻病区村、中病区村、重病区村进行氟中毒病情调查，结果显示：8-12岁儿童氟斑牙检出率分别是托克托县68.26%（6个重病区村）、和林县23.68%（3个重病区村）、土默特左旗（3个中病区村）和武川县（3个轻病区村）均未检出患者，只有可疑病例；氟斑牙流行指数分别是托克托县为1.19，流行强度属于中等；和林格尔县为0.63，流行强度属于轻微；土默特左旗为0.17，流行强度属于阴性；武川县为0.09，流行强度属于阴性。成人临床氟骨症检出率分别是托克托县60.42%、和林格尔县13.1
7、4%、土默特左旗1.61%、武川县14.15%。成人氟骨症X线检查阳性率分别是托克托县50%、和林县15%、土默特左旗25%、武川县20%。监测结果表明：呼和浩特市地方性氟中毒轻、中病区病情确实得到了一定控制，但重病区病情仍然很严重。,呼和浩特市地方性氟中毒流行状况,3、 “十二五”期间：为动态监控我市饮水型地方性氟中毒病区病情变化趋势，按照内蒙古饮水型地方性氟中毒监测方案（试行）要求在我市托克托县3个病区村组织开展了连续的监测工作，3个监测村全部进行了改水，8-12岁儿童氟斑牙检出率分别为2011年43.48%、2012年50%、2013年55.56%、2014年23.81%、2015年10
8、.17%，该监测结果说明儿童氟斑牙检出率在改水措施落实后有下降的趋势。 2015年，为动态监控改水工程落实的进度和质量，了解饮水型地方性氟中毒病区的病情变化趋势，正确开展地方性氟中毒病区控制评价工作，掌握全市地方性氟中毒防治“十二五”规划目标完成情况，组织开展了病区控制评估和项目监测工作，对所有改水的病区村进行8-12岁儿童氟斑牙检查，共检查儿童数为7412人，儿童氟斑牙检出率为5.99%。其中正常人数为6318人，占85.24%；可疑人数为650人，占8.77%；极轻人数为291人，占3.93%；轻度人数为134人，占1.81%；中度人数为19人，占0.26%；没有发现重度患者。本次调查结果
9、显示，呼和浩特市儿童氟斑牙检出率远远低于“地方性氟中毒控制标准”（30%）。氟斑牙指数为0.13，流行强度属于阴性，说明呼和浩特市氟中毒病区儿童氟斑牙病情得到了较好控制。,呼和浩特市地方性氟中毒的防治,1、地方性氟中毒的防治：饮水型地方性氟中毒的根本防治措施是改水，就是寻找氟含量符合国家生活饮用水卫生标准的水源。多年来，在国家发改委、水利部、卫生部的大力支持和自治区各级政府的努力下，呼和浩特市先后实施了人畜饮水380工程、主席改水工程、国债防病改水项目、应急改水项目、安全饮水工程等，让大部分病区群众喝到了符合国家卫生标准的饮用水，病情在一定程度上得到了缓解与遏制。随着降氟改水工程的不断推进，病
10、区村居民饮水状况有了极大的改善，氟中毒病情及流行强度得到了有效的控制，氟中毒病区的分布也发生了改变，过去的病区村现在可能已不是病区。,呼和浩特市地方性氟中毒的防治,2、病区改水进度：呼和浩特市防氟改水工程于八十年代陆续开始进行， “十一五”期间，呼和浩特市有76.27%的病区村实施了改水降氟防治措施。各旗县防氟改水完成情况为：（1）土默特左旗病区村改水率为78.44%。（2）托克托县病区村改水率为86.51%。（3）和林格尔县病区村改水率为49.17%。（4）武川县病区村改水率为61.05%。（5）清水河县病区村改水率为83.58%。（6）回民区、玉泉区和赛罕区改水率均为100%。“全国重点地
11、方病防治规划（2004-2010年）”要求2010年防氟改水率达到75%，我市基本完成了该目标，但改水任务仍然很艰巨。 截止“十二五”项目结束，呼和浩特市氟中毒病区村改水率得到了完全提升，据统计有92.89%的病区村实施了改水降氟防治措施，改水工程正常使用率为71.77%，末梢水氟含量合格的工程占86.60%。其中回民区、玉泉区 、赛罕区、土左旗、清水河县基本完成了改水工程建设，且90%以上的改水工程保持良好的运行状态，完成了“十二五”规划预期目标。托克托县、和林格尔县、武川县未完成“十二五”规划预期目标。说明我市饮水型地方性氟中毒的危害依然没有得到有效的控制。,表2 呼市饮水型氟中毒改水情况
12、,呼和浩特市控制评价县级自查结果,根据饮水型地方性氟中毒病区控制标准判定，呼和浩特市氟中毒病区村达到控制标准的有434个，占68.56%；未达到控制标准的有199个，占31.44%。达到控制标准的旗县区是回民区（改水率和正常使用率均为100%）、玉泉区（改水率和正常使用率均为100%），赛罕区（改水率和正常使用率均为100%），土默特左旗（改水率为99.39%，正常使用率为98.78%），清水河县（改水率为96.43%，正常使用率为100%）。,内蒙古控制评价县级自查结果,根据本次控制评价自查工作结果，自治区11个盟市85个旗县10134个病区村，其中改水村7461个，改水率73.18%，改水
13、村中改水工程正常运转的村6699个，占改水村的90.33%。改水工程正常运转且水氟含量合格的村5124个，合格率68.68%。全自治区共检查8-12岁儿童81484人，其中正常68742人，可疑5194人，极轻度1982人，轻度5073人 ，中度461人，重度32人，共检出氟斑牙病例7548人，氟斑牙检出率9.26%。氟斑牙检出率30%的村共6697个，占全部病区村的66.08%。,我国饮水型地方性氟中毒现状,我国饮水型氟中毒病区村改水率为81.5%，病区村改水工程正常使用率为84.11%。我国饮水型氟中毒病区8-12岁儿童氟斑牙患病率30%的村占自查完成村数的77.2%，超三分之二的饮水型地
14、方性氟中毒病区病情得到有效控制。,呼和浩特市地方性氟中毒的防治,3、地方性氟中毒的健康教育：通过多种途径多种方式向社会、家庭和个人传播饮水型地方性氟中毒防治的有关知识，提高病区居民的思想意识，改变不良生活习惯，促进健康行为的形成，提高自我防病能力，自觉采取措施，预防和减少地方病的危害。在已改水的病区，让广大居民自觉饮用安全卫生的水，充分发挥改水工程的社会效益，尽量避免因为水费或其他原因而放弃使用改水工程的现象出现，同时要做好安全饮水工程能够正常运转的思想保证。,呼和浩特市饮水型地方性砷中毒,呼和浩特市是饮水型地方性砷中毒流行较为严重的地区，始于20世纪90年代初，病区村主要分布在土默特左旗和托
15、克托县2个旗县区，受威胁人口5万余人。多年来，各级政府投入大量资金采取改水措施和防控措施的落实，使得砷中毒病情得到了有效的控制。 “十一五”和“十二五”时期，各地区、各部门齐抓共管，社会广泛参与，加大综合防治力度，基本健全了地方病防治监测体系，地方病严重流行趋势总体得到控制，防治工作取得了显著成效。截止2015年底，全市饮水型地方性砷中毒病区村改水率达到了100%，改水工程建设不断进行了完善。,呼和浩特市地方性砷中毒流行状况,（1）1990-2000年：这一时期虽然流行病学调查的范围很局限，但病情比较严重。 1990年，在呼和浩特市所辖旗县土默特左旗的只几梁乡只几梁村发现了掌跖角化过度及躯干部
16、皮肤色素异常表现的首批病人，随之又查明附近的郭家铁门更村也有同样疾患，且有皮肤癌、脏器癌高发，危害已近半个世纪。对该地区居民进行病情普查，砷中毒病人检出率为12.70%。调查时该地区居民饮用的水源为压把井，深度为4-10m，砷中毒患者饮水井砷含量为0.12-0.95mg/L。这一时期，呼和浩特市共发现饮水型砷中毒病区村6个，其中3个重病区，3个轻病区，分布在土默特左旗的只几梁乡和塔布赛乡。1991年对上述6个砷中毒流行村常住人口3409人进行调查，发现典型砷中毒患者197例，患病率为5.8%，病情非常严重。在所有的病例中，中、重度病例约占一半，而轻度病例较少。,呼和浩特市地方性砷中毒流行状况,
17、之后，为探明高砷水分布区域和富砷成因，在土默特左旗进行了水砷含量监测和水文地质资料分析。共监测15个乡62个自然村355眼水源井水砷含量，水砷含量最高检出值为1.86mg/L，水砷超标率为22.82%，其中深层井超标率为54.55%。调查结果证实浅层富砷井主要分布在山前倾斜平原的扇前洼地及与扇前洼地相接壤的冲湖积平原，呈不连续局灶状分布，面积较深层水略小，约600平方公里，深层富砷井的分布，只在呼和浩特的山前断陷性湖相沉积盆地内被检出，呈连续性大片状分布，面积在1000平方公里以上。,呼和浩特市地方性砷中毒流行状况,（2）2001-2010年：这一时期，在全国范围内开展了几次大规模的病区调查和
18、高砷水源的筛查工作，通过这些年的调查，使呼和浩特市病区范围逐渐明确，结果显示新发现的病区病情比较轻。 虽然呼和浩特地区在砷中毒发现初期病情比较重，但其病区的影响范围、暴露人口、砷中毒患者数均不十分清楚，2000年以后通过参加全国范围的几次大规模调查，尤其是中国与联合国儿童基金会合作项目（减轻砷危害，2001-2007）和中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目（2004-2010）是其中规模比较大的两次调查，呼和浩特市地方病专业机构在这两个项目的资助下，对所属旗县区进行了大规模的高砷水源筛查，并对筛出的部分高砷村进行了水砷和病情的普查，基本上摸清了高砷水和砷中毒病区的分布范围，确定了呼和浩特
19、地区饮水型地方性砷中毒主要分布于盆地中西部，110国道以南的土默特左旗大部、托克托县北部、和林格尔县北部，波及面积约3500平方公里，人口约50万。从地形地貌角度来看，三个旗县相接壤，地方性砷中毒村庄基本上分布在地势低洼处。,呼和浩特市地方性砷中毒流行状况,综合几次项目调查数据，结果显示：到2010年调查工作结束，对呼和浩特市所辖旗县区795个自然村进行了水砷含量筛查，检井6537口，检出超标井1843口，占检井数的28.19%；检出超标村153个，占检测村数的17.09%。水砷最高检出浓度为0.424mg/L。分布在土默特左旗、托克托县、和林格尔县，其余旗县区到目前为止还没有发现饮水砷超标的
20、村庄。在其中的81个高砷自然村进行了地方性砷中毒病情调查，共检查37196人，检出砷中毒表现者4845人，检出率为13.03%。检出的地方性砷中毒表现者中，可疑占44.15%；轻度占48.57%；中度占6.48%；重度占0.80%；无皮肤癌病例。可疑与轻度病例占到总检出数的92.71%，临床表现以色素脱失为主，掌跖角化次之，说明呼和浩特市的砷中毒病情不如90年代初发现时那么严重。 2010年以后经过调查确认，呼和浩特市新旧高砷村与病区村共有159个，其中土默特左旗89个、托克托县55个、和林县15个。和林格尔县的高砷村是在2004以后逐渐筛查出来的。呼和浩特市地方性砷中毒情况经判定：潜在病区村
21、86个、轻病区村69个、中病区村1个、重病区村3个，中、重病村主要分布在土默特左旗和托克托县。呼和浩特市高砷饮水村与病区村人口近13万。,表2 呼市饮水型砷中毒病区村和高砷村分布,呼和浩特市地方性砷中毒流行状况,（3）“十二五”期间按照重大公共卫生服务项目内蒙古地方性砷中毒防治项目实施方案的要求和安排在我市159个病区村和高砷村随机抽出了7个自然村进行了水砷含量和改水工程运行状况及病情的连续监测工作。结果显示：2011年监测村改水工程正常运转，水砷含量合格工程占80%，砷中毒患者检出率为6.93%；2012年监测村改水工程正常运转，水砷含量合格工程占60%，砷中毒患者检出率为5.67%；201
22、3年监测村改水工程正常运转，水砷含量合格工程占80%，砷中毒患者检出率为6.60%；2014年监测村改水工程正常运转，水砷含量合格工程占60%，砷中毒患者检出率为6.53%。连续监测的结果说明改水后砷中毒病情确实得到了控制，砷中毒患者检出率处于稳定状态。,改水情况,呼和浩特市防砷改水工程于九十年代中期陆续开始进行，截止到“十一五”项目结束，呼和浩特市有89.31%的高砷村和病区村已经实施了改水降砷防治措施，其中，中、重病区村改水率为100%。 呼和浩特市各旗县防砷改水完成情况为：（1）土默特左旗改水率为80.90%，正常使用率为65.28%；（2）托克托县改水率为85.45%，正常使用率为27
23、.66%；（3）和林格尔县改水率为60%，正常使用率为100%。 截止“十二五”项目结束，呼和浩特市砷中毒病区村和高砷村改水率得到了完全提升，据统计100%的病区村和高砷村实施了改水降砷防治措施。改水工程正常使用为84.71%。,表3 呼市砷中毒地区改水情况,内蒙古饮水型地方性砷中毒现状,改水情况：目前，406个病区村已全部完成改水工作，改水率为100%。改水工程能够正常使用的病区村有392个，占病区村总数的97.03%。病情调查：病情调查工作在水砷含量合格的392个病区村中进行。本次病情调查工作共调查暴露人口49735人，砷中毒患者检出率为9.96%。其中，可疑患者检出率为4.07%；轻度患
24、者检出率为5.06%；中度患者检出率为0.69%；重度患者检出率为0.13%。皮肤癌和鲍文氏病患者2人，检出率为0.01%。总体情况 ：根据饮水型地方性砷中毒病区消除标准判定，内蒙古自治区饮水型地方性砷中毒达到消除标准的病区村有14个，占全区病区村总数的3.43%。内蒙古自治区饮水型地方性砷中毒病区共包含13个旗县，目前内蒙古所有病区旗县均未达到消除标准。,我国饮水型地方性砷中毒现状,我国饮水型砷中毒病区村改水率为95.3%，病区村改水工程正常使用率为93.3%，基本达到了规划目标要求。全国饮水型砷中毒病区和高砷区未见有新发现砷中毒病例，饮水型地方性砷中毒危害得到有效控制。,防治对策,1、地方
25、性砷中毒的预防 饮水型地方性砷中毒的根本防治措施是改水，就是寻找砷含量符合国家生活饮用水卫生标准的水源。我地区自发现砷中毒以来，在国家发改委、水利部、卫生部的大力支持和自治区各级政府的努力下，先后实施了人畜饮水380工程、主席改水工程、国债防病改水项目等，使部分病区群众喝到了符合卫生标准的饮用水，病情在一定程度上得到了缓解与遏制。,防治对策,2、地方性砷中毒的治疗 地方性砷中毒治疗的关键在于停止砷接触，亦即“饮水型”地方性砷中毒患者必须停止饮用高砷水，在此基础上投用药物驱砷及对症治疗方有实际意义，否则只是徒劳无意之举。 由于目前尚无特效的地方性砷中毒患者治疗药物，也未开展现患的治疗工作，为了探
26、索和研究有效的治疗药物和治疗方法，以减轻现患的痛苦，提高其健康水平，我们曾对部分掌跖角化和皮肤癌病人进行过试探性治疗，效果显著。 虽然地方性砷中毒发病机制不清楚，但是其具有潜伏期和远期的毒作用已经被流行病学调查所证实。呼和浩特病区的调查资料表明，饮水型砷中毒病区改水后，病区仍有病情加重的病例和癌症病例出现。因此，在采取切断砷源根本措施的同时，还要对砷中毒患者采取治疗措施，改善临床症状，控制砷致肿瘤的发生。,防治对策,3、地方性砷中毒的健康教育 加大宣传教育力度，让防病意识深入人心，在已改水的病区宣传地砷病防治知识，让病区群众自觉饮用安全卫生的水，充分发挥改水工程的社会效益，尽量避免由于饮用改水
27、工程的水要收水费而放弃使用改水工程的现象出现，做好饮水安全工程长久良好运转的思想保证。在未改水病区做好健康教育工作，调动群众的改水热情，争取早日改水，短期内水利部门不能改水的，要指导群众饮用水和生活用水分开，饮用水一定要安全卫生，生活用水可以用高砷水，做到真正有效落实防治措施。,存在的问题及对策,1、目前，我市已初步形成由政府领导、部门各负其责、全社会共同参与的地方病防治工作格局，但是相关部门间主动沟通意识有待加强。尤其是涉及改水工程验收、水质监测、改水效果评估的相关部门间急需建立有效的沟通机制，加强联系，互通改水工程和病情流行状况及信息，才能充分发挥改水工程的效应，保证改水工程真正使百姓受益
28、。2、各级地方病防治机构建设有待加强。一是基层地方病防治经费不足，硬件设施差、仪器设施落后，制约了地方病防治工作的开展。二是基层地方病防治专业队伍能力严重不足。地方病防治工作难度大、条件艰苦，各旗县区专职从事地方病防治的人员少、专业知识短缺，流动性大、专业队伍不稳定，难以保证工作质量，严重制约了防治工作的进一步发展。所以，要提高基层地方病防治人员的待遇，加强对他们的培训，建设一支强有力的专业队伍；同时对基层实验室及其他辅助设施进行必要的装备，提高基层地方病防治机构的防治能力，进而推进全市地方性氟中毒的防治工作，提高防治水平。,存在的问题及对策,3、我市改水工程于上世纪八十年代陆续开始进行，但随
29、着时间的推移、地质微地貌的变迁及成井技术不高等原因使得一些改水工程水氟、水砷含量回升，还有些工程由于使用年限长也已报废。因此急需建立工程档案记录改水工程的使用情况，加强对改水工程的经常性监测与后期管理、维护和维修。只有加强改水设施的使用管理,才能完全控制饮水型地方性氟中毒、砷中毒的流行，持续巩固防治成效。4、开展广泛的健康教育，提高病区群众的防病意识。少数农村、边远地区群众健康意识和地方病防治知识依然薄弱，要不断提高人民群众的健康防病意识，使群众养成良好的生活习惯，自觉、主动预防地氟病、地砷病，为此各部门要在政府的支持下，利用各种宣传媒体，扩大病区地氟病、地砷病健康教育知识宣传工作的辐射面，深
30、化地氟病、地砷病的危害，形成共同控制和防治地氟病、地砷病的发生和发展的新局面。,我国重点地方病“十三五”展望,回首“十二五”，我国地方病防治工作取得稳步进展，为2020年实现全面小康社会奋斗目标做出了贡献。在“十三五”期间，地方病防治工作要认真遵循“创新、协调、绿色、开放、共享”的五大发展理念，做到依法依规科学防治地方病，建立长效持续消除地方病防治机制。各级政府和部门应在地方病防治“十三五”规划的统领下，认真开展地方病防控工作；各级卫生计生、疾病防控以及医疗机构一定严格按照地方病防治工作规范的要求，各司其职地开展地方病防治管理工作；地方病防治研究机构应围绕地方病防治重大科学问题，联系多学科，开展科研攻关，为精准防控地方病提供科学支撑；进一步完善地方病标准和规范性技术文件体系，为科学评价地方病防治工作提供技术依据；认真落实重点地方病控制和消除评价方法，有序开展地方病控制和消除的考核评价工作，真正实现病区的精准化管理，做到精准防控和可持续发展。,谢谢！,
