1、麻醉药品临床应用指导原则 前 言 药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。 麻醉药品 是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。 这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。 根据国际麻醉药品单一公约，对于麻醉药品的医疗
2、和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。 为加强对我国麻醉药品的管 理，国务院于 1987 年颁布了麻醉药品管理办法，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。 2005 年 8月，国务院重新修订并颁布了麻醉药品和精神
3、药品管理条例，于 2005 年 11 月 1 日起施行。根据麻醉药品和精神药品管理条例第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。 受卫生部委托，中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和 中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了 麻醉药品临床应用指导原则。麻醉药品临床应用指导原则 选取了 2005 年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定， 指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。 中华医学会
4、 中国医院协会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 概 述 麻醉药品临床应用指导原则收录的药品系 2005 年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药 品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写。本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。 一、疼痛治疗的基本原则 规范的疼痛处理（ Good Pain Management ， GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。 （一
5、）明确治疗目的： 缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。 （二）疼痛的诊断与评估： 1掌握正确的诊断与评估方法：疼痛是第 五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录，应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（ 1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。（ 2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（ 3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（ 4）有目的进行体格检查。（ 5）疼痛性质和程度的评估。 疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者
6、的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。 2. 定期再评价： 关于再评价的时间，根 据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价 1 次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。 凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。 （三）制定治疗计划和目标： 规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。 规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度
7、小于 3 或达 到 0； 24 小时内突发性疼痛次数小于 3次。 治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。 （四）采取有效的综合治疗： 采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度 疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常
8、用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于 -肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体 NMDA 的药物。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（ WHO）提出的三阶梯镇痛原则。 非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。 （五）药物治 疗的基本原则： 1. 选择适当的药物和剂量。应按 WHO 三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。 2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽
9、困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口 服后的镇痛作用可在用药后 1小时出现， 2 3小时达高峰，持续作用 12 小时；而静脉用吗啡，在 5分钟内起效，持续 1 2 小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在 6 12 小时起效，持续 72小时，每 3 天给药 1次。故定时
10、给药是非常重要的。 4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的 25% 50%，最多不超过 100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物 剂量，一般每天减少 25% 50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药 1 2次，再将剂量减少 50% 70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。 5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿
11、片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导 致的严重呼吸抑制，应立即注射 0.4 mg 纳络酮，如果 20 分钟内呼吸仍无改善，可能是由于 0.4 mg 的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。 6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜
12、炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨 转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。 总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。 二、 WHO 癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 根据 WHO 癌痛三阶梯治疗指南 ,癌症疼痛治疗有五项基本原则 : (一 )首选无创途径给药 :如口服 ,芬太尼透皮贴剂 ,直肠栓剂 ,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。 (二 )按阶梯给药
13、:指镇痛药物的选择应依疼痛程度 ,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。 轻度疼痛 :首选第一阶梯非甾体类抗炎药 ,以阿司匹林为代表 ; 中度疼痛 :选弱阿片类药物 ,以可待因为代表 ,可合用非甾体类抗炎药 ; 重度疼痛 :选强阿片类药物 ,以吗啡为代表 ,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果 ,减少阿片类药物的用量。 三阶梯用药的同时 ,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。 (三 )按时用药 :是指止痛药物应有规律地按规定时间给予 ,不是等患者要求时给予。使用止痛药 ,必须先测定能控制患者疼痛的剂量 ,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时 ,可
14、按需给予止痛药控制。 (四 )个体化给药 :阿片类药无理想 标准用药剂量 ,存在明显个体差异 ,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物 ,应从小剂量开始 ,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量 ,即为个体化给药。 (五 )注意具体细节 :对使用止痛药的患者 ,应注意监护 ,密切观察疼痛缓解程度和身体反应 ,及时采取必要措施 ,减少药物的不良反应 ,提高镇痛治疗效果。 三、镇痛治疗中医师的权力和责任 （一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。 （二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用 强
15、阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。 （三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊 1 次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。 （四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过 8周。 （五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。 由于吗啡的耐受性特 点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药 (如吗啡 )，无极量限制，即应根据个体对吗
16、啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方 1 次不超过 3 日用量，控（缓）释制剂处方 1 次不超过 15 日剂量，其他剂型的麻醉药品处方 1次不超过 7日用量。 （六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。 四、随着社会的发展，科技的进步，麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各 方面都发生了新的变化，促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果，使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量。另一方面，医
17、院麻醉药品管理的形势日趋严峻。具体表现为：麻醉药品品种和剂型不断增加；麻醉药品用量急剧增加；因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是，近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大。 2004 年全国登记在册的吸毒人员达 114 万多人，涉毒县市 2148 个，药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度，要求医疗机 构一方面用好麻醉药品，另一方面，应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品，防止非医疗目的的滥用和流失。医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规，加强管理，保证正确使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓
18、解疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛的理想目标。 可卡因 （ Cocaine） 【概述】 别名古柯碱，人类发现的第一种具有局麻作用的天然生物碱 (C17H21NO4)，为长效酯类局麻药，脂溶性高，穿透力强，对神经组织亲和性良好，产生良好的表面麻醉作用。其收缩血管的作用，可能与阻滞神经末梢对 去甲肾上腺素的再摄取有关。毒性较大，小剂量时能兴奋大脑皮层，产生欣快感，随着剂量增大，使呼吸、血管运动和呕吐中枢兴奋，严重者可发生惊厥；大剂量可引起大脑皮层下行异化作用的抑制，出现中枢性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭。可卡因从所应用部位（粘膜和胃肠道）吸收，在肝和血浆经酯酶水解代谢，代谢物经肾脏排出
19、，部分还可通过乳汁排泄。本品可通过血脑屏障，并在中枢神经系统蓄积，急性中毒时脑中的药物浓度高于血药浓度，本品还可通过胎盘屏障。因其毒性大并易于成瘾，近来已被其他局麻药所取代。临床上常用其盐酸盐制剂。 【适应证 】 各种手术的局部麻醉， 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、阴道等手术麻醉。 【应用原则】 表面麻醉。 【使用方法】 配制成 1 10水溶液，表面麻醉、喷雾、填塞粘膜表面，极量 30 mg/次。 【慎用及禁忌】 严重心血管疾病、高血压、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。 【不良反应】 小剂量应用能兴奋大脑皮层，产生欣快感，具有很强的药物滥用潜力和依赖性。 大剂量应用可使呼吸、心血管和呕吐中枢兴奋，
20、严重者可发生惊厥，最后由兴奋转为抑制，出现呼吸抑制，心衰，甚至死亡。 可引起典型的变态反应。 对组织有一 定刺激性，可致角膜浑浊或溃疡，眼压可增高。 【注意事项】 毒性大，不宜注入体内；遇热分解失效，不宜煮沸消毒；不宜与肾上腺素合用，有增加心律失常和高血压危象的可能；对角膜有很强的损害作用，已不再作为眼科使用；有较强药物滥用潜力，可产生依赖性；本品按麻醉药品管理。 阿片 （ Opium） 【概述】 系来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有 25 种以上的生物碱，按化学结构分为菲类和异喹啉两大类，前者如吗啡，可待因，具有镇痛作用；后者如蒂巴因、罂粟碱等有松弛平滑肌扩张血管的作用。阿片含吗啡
21、(按无水吗啡计算 )不少于 9.5%。本品主要作用于中枢神经系统的阿片受体，从而解除疼痛及合并的情绪反应；通过兴奋迷走神经和对平滑肌的直接作用改变肠蠕动的生理功能而止泻；通过直接抑制咳嗽反射中枢发挥镇咳的药理效应。本品吸收后可迅速分布于机体各器官组织，口服 10 30 分钟即可显现药理效应， 30 60 分钟镇痛效果达到高峰，药物半衰期 2 3 小时，可通过胎盘屏障，主要在肝脏代谢，由肾脏排出，少量由乳汁排泄。临床制剂主要有阿片片（含无水吗啡 9.5% 10.5%）、阿片酊（含无水吗啡 0.95 1.05，乙醇 41% 46%）以及复方制 剂阿桔片、复方甘草片、复方樟脑酊等。 【适应证】 主要
22、用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。 【应用原则】 镇痛、镇静、镇咳、止泻。 【使用方法】 阿片片：口服 0.03 0.1 g/次， 0.1 0.4 g/日，极量 0.2 g/次， 0.6 g/日。 阿片酊：口服 0.3 1 ml/次， 1 4 ml/日，极量 2 ml/次， 6 ml/日。 【慎用及禁忌】 肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品，肝肾 功能不全者慎用。 【不良反应】 1偶见过敏、皮疹、瘙痒、眩晕、嗜睡、注意力分散、视力下降、恶心、呕吐、出汗、便秘、口干、排尿困难等。 2
23、罕见体位性低血压及呼吸抑制等。 3长期使用可产生耐受性和药物依赖性。 【注意事项】 本品有药物依赖性，应严格按麻醉药品管理条例规定管理和使用。 吗啡 （ Morphine） 【概述】 常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱，为阿片受体激动剂。药理作用：（ 1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效，对持续性钝痛 效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（ 2）在镇痛的同时有明显的镇静作用，改善疼痛病人的紧张情绪。（ 3）可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（ 4）可抑制咳嗽中
24、枢，产生镇咳作用。（ 5）可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。（ 6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。（ 7）有镇吐、缩瞳等作用。 本药口服后自胃肠道吸收，单次给药镇痛作用时间可持续 4 6小时。 皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射 30分钟后即可吸收 60%，血浆蛋白结合率为 26% 36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘，仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢， 60% 70%在肝内与葡萄糖醛酸结合， 10%脱甲基为去甲基吗啡， 20%为游离型。主要经肾脏排泄
25、，少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为 1.7 3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长， 2 3小时，峰浓度较低，达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为 3.5 5小时。 【适应证】 1镇痛：短期用于其他 镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛。 2心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。 3心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。 4麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。 【应用原则】 1本药为麻醉药品，必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用。 2疼痛原因未明确前，不使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。 3本药连续使用 3 5 日即产生耐受性， 1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼 痛。对于晚期癌症病人重
